Anda di halaman 1dari 161

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PASIEN NYERI SENDI

LEMBAR TUGAS KELOMPOK

OLEH :

KELOMPOK 03

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2017
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PASIEN NYERI SENDI

LEMBAR TUGAS KELOMPOK

NAMA KELOMPOL

Brahmayda Wiji L 151.0006

Difta Nadila S. P 151.0010

Fernanda Wike W 151.0018

Ika Yulia Hadinata 151.0021

Rizky Novitasari S 151.0048

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2017
KASUS 1

Ny. S umur 67 tahun, berasal dari suku jawa dan beragama katolik. Ny. S
dulunya seorang penari dan suaminya seorang dalang. Ny. S menderita reumatik
karena kebisaan mandi malam ketika masih muda. Ny. S mengatakan lututnya
terasa nyeri dan ngilu ketika digerakkan. Ny. S mengatakan tidak kuat untuk
berjalan. Ny. S mengatakan kaku pada tekuk lehernya dan jika lutut pasien terasa
nyeri pasien biasa mengoleskan minyak angin pada area lutut yang nyeri sambil di
pijat-pijat. Ny. S tampak meringis saat memijat lututnya, pasien mengatakan
mandi 2x sehari. Dari hasil pengkajian didapatkan data sebagai berikut : KU :
Composmetis (CM), TD : 130/90 mmHg, N : 70 x/menit, RR : 18 x/menit, S “
36,8oC, skala nyeri 6 (0-10), pasien tampak gemuk, banyak bekas luka gerakan
pada area lengan dan paha.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma :- Tanggal Pengkajian : 09 November 2017

1. IDENTITAS :
KLIEN

Nama : Ny. S

Umur : 67 th

Agama : Katolik

Alamat asal : Surabaya

Tanggal datang : 09 Oktober 2017 Lama Tinggal di Panti : 30 hari

2. DATA :
KELUARGA

Nama : Tn. D

Hubungan : Suami

Pekerjaan : Dalang

Alamat : Surabaya Telp : 031-80xxx

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama :

Pasien mengeluh lututnya nyeri dan ngilu ketika digerakkan dan tidak kuat untuk berjalan.
Pasien juga mengeluh kaku pada tekuk lehernya.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :

Ketika lutut pasien terasa nyeri pasien biasanya mengoleskan minyak angina pada area
yang nyeri sambil dipijat-pijat.

Obat-obatan:

Pasien mengatakan tidak ada obat-obatan khusus lainnya selain di oles minya angin

.
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES
MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum

Ya Tidak

Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : Normal

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

2. Integumen

Ya Tidak

Lesi / luka : √ (di area lengan dan paha)

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawata

3. Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. : √
limfe

Anemia : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan


4. Kepala

Ya Tidak

Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. Mata

Ya Tidak

Perubahan penglihatan : √

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

6. Telinga

Ya Tidak

Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √ (2x seminggu)


Dampak pada ADL : Tidak ada

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

7. Hidung sinus

Ya Tidak

Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

8. Mulut, tenggorokan

Ya Tidak

Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : 3x sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan


9. Leher

Ya Tidak

Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

10. Pernafasan

Ya Tidak

Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Kardiovaskuler

Ya Tidak

Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal nocturnal : √

Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan


12. Gastrointestinal

Ya Tidak

Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu makan : √

Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : 1x sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

13. Perkemihan

Ya Tidak

Dysuria : √

Frekuensi : ±4 gelas aqua kecil

Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Nyeri berkemih : √

Pola BAK : 5x sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

14. Reproduksi (laki-laki)


Ya Tidak

Lesi :

Disharge :

Testiculer pain :

Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi (perempuan)

Lesi : √

Discharge : √

Postcoital bleeding : √

Nyeri pelvis : √

Prolap : √

Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan sudah menopause sejak 10 tahun yang lalu.

Aktifitas seksual : √

Pap smear : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan


15. Muskuloskeletal

Ya Tidak

Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √

Pola latihan : Pasien mengatakan tidak ada pola latihan khusus setelah ia
pensiun dari pekerjaannya.

Dampak ADL : Pasien mengatakan nyeri dan sulit untuk berjalan karenya nyeri
sendinya.

KETERANGAN : Nyeri akut

16. Persyarafan

Ya Tidak

Headache : √

Seizures : √

Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak

Cemas : √

Depresi : √

Ketakutan : √

Insomnia : √

Kesulitan dalam : √
mengambil keputusan

Kesulitan konsentrasi : √

Mekanisme koping : Klien mampu menyelesaikan masalahnya


dengan cara berdiskusi bersama
suaminya.

Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan tidak ada yang


mengetahui kematian selain Allah SWT

Dampak pada ADL : Tidak ada

Spiritual

 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan tetap beribadah sesuai


dengan jadwalnya
 Hambatan : Klien mengatakan membutuhkan waktu
yang lama untuk sampai di tempat ibadahnya dikarenakan
nyeri di lututnya dan membutuhkan seorang teman

KETERANGAN : Ansietas

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : bersih, tertata dengan rapi, pencahayaan baik, tidak ada debu.
 Kamar mandi : WC jongkok, bersih, lantai tidak licin, tertata dengan rapi,
pecahayaan baik.
 Dalam rumah.wisma : pemanfaatan ruangan baik, perabotan rumah yang
aman bagi lansia.
 Luar rumah : banyak tanaman hias, dan ada halaman untuk bersantai
bersama keluarga.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES


1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 5
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 70

Kategori :

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Rabu
Musim : Panas Bulan :
September
Tanggal : 20 September 2017
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Werda
Propinsi: Jawa Timur Wisma :
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bulpoin
2). Buku
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 20 September 2017 13,5 detik

Rata-rata Waktu TUG 13,5 detik

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun


waktu 6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan


dalam mobilisasi dan melakukan
ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &


Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 6
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 2
memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
7. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 2

Ny. A umur 65 tahun datang ke RSi Nurhidayah dengan keluhan ngilu


yang sering dirasakan pada lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah
dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu, namun Ny. A tidak memperdulikannya.
Ketika memeriksakan diri ke dokter Ny. A dianjurkan untuk tes darah dan rongent
kaki. Hasil rongent menunjukan bahwa Ny. A menderita osteoporosis diperkuat
lagi dengan hasil BMD T-score -3. Pasien mengalami menopause sejak 6 tahun
yang lalu. Menurut pasien dirinya tidak suka minum susu sejak usia muda dan
tidak menyukai makanan laut. Pasien beranggapan bahwa keluhan yang
dirasakannya karena usianya yang bertambah tua. Riwayat kesehatan sebelumnya
diketahui bahwa pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti DM dan
hipertensi dan tidak pernah di rawat di RS. Pasien banyak beraktivitas duduk
karena dulu dirinya bekerja sebagai staf administrasi dan tidak suka olahraga
karena tidak sempat.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma :- Tanggal Pengkajian : 15 November 2017

2. IDENTITAS :
KLIEN

Nama : Ny. A

Umur : 65 th

Agama : Islam

Alamat asal : Surabaya

Tanggal datang : 15 Oktober 2017 Lama Tinggal di Panti : 30 hari

2. DATA :
KELUARGA

Nama : Tn. D

Hubungan : Suami

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Surabaya Telp : 031-80xxx

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama :

Pasien mengeluh ngilu di lutut sejak 3 bulan yang lalu.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :

Pasien mengatakan tidak pernah di beri obat-obatan khusus untuk mengurangi rasa ngilu
lututnya.

Obat-obatan:

Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan khusus.


4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES
MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum

Ya Tidak

Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : Normal

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

2. Integumen

Ya Tidak

Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawata

3. Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. : √
limfe

Anemia : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan


4. Kepala

Ya Tidak

Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. Mata

Ya Tidak

Perubahan penglihatan : √

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

6. Telinga

Ya Tidak

Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √ (1x seminggu)


Dampak pada ADL : Tidak ada

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

7. Hidung sinus

Ya Tidak

Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

8. Mulut, tenggorokan

Ya Tidak

Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : 2x sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

9. Leher

Ya Tidak
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

10. Pernafasan

Ya Tidak

Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Kardiovaskuler

Ya Tidak

Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal nocturnal : √

Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

12. Gastrointestinal

Ya Tidak
Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu makan : √

Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : 1x sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

13. Perkemihan

Ya Tidak

Dysuria : √

Frekuensi : -

Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Nyeri berkemih : √

Pola BAK : 5x sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak

Lesi :
Disharge :

Testiculer pain :

Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi (perempuan)

Lesi : √

Discharge : √

Postcoital bleeding : √

Nyeri pelvis : √

Prolap : √

Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan sudah menopause sejak 10 tahun yang


lalu.

Aktifitas seksual : √

Pap smear : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan


15. Muskuloskeletal

Ya Tidak

Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √

Pola latihan : Pasien mengatakan tidak ada pola latihan khusus setelah
ia pension dari pekerjaannya.

Dampak ADL : Pasien mengatakan nyeri dan sulit untuk berjalan karenya
nyeri sendinya.

KETERANGAN : Nyeri akut

16. Persyarafan

Ya Tidak

Headache : √

Seizures : √

Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak

Cemas : √

Depresi : √

Ketakutan : √

Insomnia : √

Kesulitan dalam mengambil : √


keputusan

Kesulitan konsentrasi : √

Mekanisme koping : Klien mampu menyelesaikan masalahnya


dengan cara berdiskusi bersama
suaminya.

Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan tidak ada yang mengetahui


kematian selain Allah SWT

Dampak pada ADL : Tidak ada

Spiritual

 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan tetap beribadah sesuai dengan


jadwalnya
 Hambatan : Klien mengatakan membutuhkan waktu yang lama
untuk sampai di tempat ibadahnya dikarenakan ngilu di lututnya dan
pasien takut terjatuh jika tidak ditemani

KETERANGAN : Ansietas

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : bersih, tertata dengan rapi, pencahayaan baik, tidak ada debu.
 Kamar mandi : WC jongkok, bersih, lantai tidak licin, tertata dengan rapi,
pecahayaan baik.
 Dalam rumah.wisma : pemanfaatan ruangan baik, perabotan rumah yang
aman bagi lansia.
 Luar rumah : banyak tanaman hias, dan ada halaman untuk bersantai
bersama keluarga.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES


8. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 5
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 8
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 73

Kategori :

9. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Rabu
Musim : Panas Bulan :
September
Tanggal : 20 September 2017
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Werda
Propinsi: Jawa Timur Wisma :
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
2) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bulpoin
2). Buku
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

10. Tes Keseimbangan


Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 20 September 2017 13,5 detik

Rata-rata Waktu TUG 13,5 detik

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun


waktu 6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan


dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

11. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 5
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
12. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 2
memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

13.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

1 Foto Rontgen Agustus Osteoporosis

2 BMD T-score Agustus -3


14. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 3

Ny.S berusia 67 tahun, tinggal di Surabaya dengan anaknya. Ny. S


mengatakan setiap pagi ketika bangun tidur merasa cekot-cekot atau linu pada
daerah jari kakinya. Untuk aktivitas sehari-hari Ny.S tampak berhati-hati dan
terlihat membatasi rentang geraknya. Pasien juga mengatakan mengalami
penurunana nafsu makan semenjak kakinya bengkak kemerahan. Saat dikaji
keluarga Ny.S mengatakan bahwa Ny.S mempunyai riwayat penyakit Gout atritis
atau asam urat sejak 2 bulan yang lalu. Hasil pengkajian yang didapat TD: 130/90
mmHg , Suhu : 36°C, RR : 20 x/ menit, Nadi: 88 x/menit dan Asam urat 9,4
mg/dl.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian : 14 November 2017

1. IDENTITASKLIEN :
Nama : Ny.S
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Wonokromo, Surabaya
Tanggal datang : Lama Tinggal di Panti :
2. DATA KELUARGA :
Nama : Ny.T
Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Guru
Alamat : Wonokromo Telp : 085707688907
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Ny.S mengatakan saat ini merasakan nyeri/ cekot-cekot pada jari kaki kanan

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:


Ny.S mengatakan mengetahui nyeri yang dirasakan saat ini adalah akibat dari kadar asam
urat yang tinggi

Obat-obatan:
Allupurinol 100 mg ; Glumepirid 2 mg

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)


:
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : Normal / Tanpa
bntuan
KETERANGAN : Pasien mengatakan nyeri pada jari kaki sebelah kanan
tetapi masih dapat berjalan
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Diwajah pasien terdapat hiperpigmentasi atau bercak
kehitaman
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ad masalah

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √

Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Pasien menggunakan kacamata ketika membaca koran
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan :
membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada masalah
KETERANGAN : Pasien masih mampu untuk mendengar secara normal
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : 2 x / hari
KETERANGAN : Px mengatakan terkadang tidak merasakan masakan
asin
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 2 hari sekali
KETERANGAN : Pasien mengatakan nafsu makan menurun karena nyeri
yang dirasakan pada kaki
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 1500 cc
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : 5-6 x / hari
KETERANGAN : Pasien mengatakan sering pipis jika minum banyak air

14. Reproduksi (laki-laki)


Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan sudah Menopause
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Pasein mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
papsmear

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Aktif & Pasif
Dampak ADL : Ketika berjalan pasien nampak terlihat menyeringai dan
tidak dapat berjalan dengan jarak jauh
KETERANGAN : Pasien mempunyai riwayat penyakit Gout astritis

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Pasien mengatakan bahagia karena
anaknya sangat mendukung untuk
kesembuhan Ny.S

Persepsi tentang kematian : Pasien mengatakan selalu berdoa dan


memasrahkan setiap kondisi kesehatan kepada Tuhan

Dampak pada ADL : Pasien mampu berinteraksi dengan keluarga maupun


masyarakat

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Pasien mengatakan setiap hari beribadah
walaupun biasanya dengan posisi duduk

 Hambatan : Merasa nyeri ketika kaki dalam keadaan dilipat


atau ketika gerakan sholat
KETERANGAN : Pasien masih mampu beribadah walaupun terkadang
merasakan nyeri pada kaki

6. LINGKUNGAN :
 Kamar : Bersih, tertata rapi , terdapat 2 kamar didalam rumah, lantai bersih
dan berkeramik, terdapat ventilasi berupa jendela
 Kamar mandi : Bersih, Bak mandi berukuran 2 x 1 m, tidak ada pegangan,
lantai berkeramik dan menggunakan WC jongkok
 Dalam rumah.wisma : Barang-barang tertata rapi dan terdapat penerangan
lampu yang cukup
 Luar rumah : Tidak ada tangga dan tidak ada pegangan untuk lansia,
lingkungan tampak bersih, kondisi rumah berdekatan dengan tentangga

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 10
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori :

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari :
Selasa
Musim : Hujan Bulan :
November
Tanggal : 14
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia Panti :
Propinsi : Jawa Timur Wisma :
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian
ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja
3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari
i 100 kemudia kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4).
72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiappoinnilai
1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1). Kertas
2). Lampu
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Klien menjawab : tidak ada, dan, jika
atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah


berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Pasien tidak memiliki gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 14 November 2017  30 detik
2
3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil: Pasien diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi
dan melakukan aktivitas sehari-hari
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi : Pasien mempunyai mekanisme koping yang baik
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1 Asam urat 14 November 9,4 mg/dl
2017

7. Fungsi sosial lansia


APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 5

Seorang nenek berusia 75 tahun merupakan pensiunan PNS mengeluhkan


nyeri pada persendian. Awalnya nyeri terasa pada lutut kiri, namun sekarang
berkembang ke pergelangan kaki sebelah kiri dan jari-jari tangan sebelah kiri.
Nyeri terasa terutama pada saat bergerak. Sering juga terjadi kekakuan terutama
setelah immobilisasi seperti duduk dari kursi atau setelah bangun dari tidur. Pada
waktu berjalan terasa nyeri jadi klien berjalan pincang. Lutut kiri, pergelangan kiri
dan jari tangan sebelah kiri terlihat membengkak, kemerahan dan teraba panas.
Pada saat bepergian klien lebih suka menggunakan bus umum . BB: 77 kg dan
TB: 149 cm.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian : 15 November 2017

2. IDENTITASKLI :
EN

Nama : Ny.T

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Alamat asal : Surabaya

Tanggal datang : Lama Tinggal di


Panti:

2 DATA :
. KELUARGA

Nama : Ny.M

Hubungan : Anak kandung

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Surabaya Telp: 085789045321

3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :


.

Keluhan utama:

Ny.S mengatakan bahwa pergelangan tangan kanannya sering sakit, dan sempat
pernah bengkak kemerahan.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Pasien mengatakan pernah memeriksakan kondisi tangannya ke RSAL dan


dinyatakan terkena asam urat

Obat-obatan :

Ketoprofen 25 mg
4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES
MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum

Ya Tidak

Kelelahan : 

Perubahan BB : 

Perubahan nafsu makan : 

Masalah tidur : 

Kemampuan ADL : 

KETERANGAN : Pasien mampu melakukan aktivitas dengan normal

2. Integumen

Ya Tidak

Lesi / luka : 

Pruritus : 

Perubahan pigmen :  

Memar : 

Pola penyembuhan lesi : 

KETERANGAN : Pada pergelangan tangan pasien tampak memar


karena asam urat

3. Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : 

Pembengkakan kel. : 
Limfe

Anemia : 

KETERANGAN : Tidak ada masalah

4. Kepala

Ya Tidak
Sakit kepala : 

Pusing : 

Gatal pada kulit kepala : 

KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. Mata

Ya Tidak

Perubahan penglihatan : 

Pakai kacamata : 

Kekeringan mata : 

Nyeri : 

Gatal : 

Photobobia : 

Diplopia : 

Riwayat infeksi : 

KETERANGAN : Pasien dapat melihat dengan normal dan tiak


mempunyai masalah dengan sistem penglihatan

6. Telinga

Ya Tidak

Penurunan pendengaran : 

Discharge : 

Tinitus : 

Vertigo : 

Alat bantu dengar : 

Riwayat infeksi : 

Kebiasaan membersihkan : 
telinga

Dampak pada ADL : Ketika berbicara dengan pasien harus dengan nada
yang lebih keras

KETERANGAN : Pendengaran telinga kanan mengalami penurunan,


tampat banyak serumen pada kedua telinga

7. Hidung sinus

Ya Tidak

Rhinorrhea : 

Discharge : 

Epistaksis : 

Obstruksi : 

Snoring : 

Alergi : 

Riwayat infeksi : 

KETERANGAN : Tidak ada masalah

8. Mulut, tenggorokan

Ya Tidak

Nyeri telan : 

Kesulitan menelan : 

Lesi : 

Perdarahan gusi : 

Caries : 

Perubahan rasa : 

Gigi palsu : 

Riwayat Infeksi : 

Pola sikat gigi : 2 x /hari setiap mandi

KETERANGAN : Keluarga pasien mengatakan Ny.T terkadang tidak


dapat merasakan asin

9. Leher

Ya Tidak

Kekakuan : 
Nyeri tekan : 

Massa : 

KETERANGAN : Tidak ada masalah

10 Pernafasan
.

Ya Tidak

Batuk : 

Nafas pendek : 

Hemoptisis : 

Wheezing : 

Asma : 

KETERANGAN : Tidak ada masalah

11 Kardiovaskuler
.

Ya Tidak

Chest pain : 

Palpitasi : 

Dipsnoe : 

Paroximal nocturnal : 

Orthopnea : 

Murmur : 

Edema : 

KETERANGAN : Tidak ada masalah

12 Gastrointestinal Ya Tidak
.

Disphagia : 

Nausea / vomiting : 

Hemateemesis : 

Perubahan nafsu makan : 


Massa : 

Jaundice : 

Perubahan pola BAB : 

Melena : 

Hemorrhoid : 

Pola BAB : 2 hari sekali

KETERANGAN : Pasien tidak BAB setiap hari melainkan 2-3 hari


sekali

13. Perkemihan

Ya Tidak

Dysuria : 

Frekuensi : 1800 cc

Hesitancy : 

Urgency : 

Hematuria : 

Poliuria : 

Oliguria : 

Nocturia : 

Inkontinensia : 

Nyeri berkemih : 

Pola BAK : 5-6 x / hari

KETERANGAN : Pasien mengatakakn sering pipis ketika minum


banyak air putih

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak

Lesi :

Disharge :

Testiculer pain :
Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)

Lesi : 

Discharge : 

Postcoital bleeding : 

Nyeri pelvis : 

Prolap : 

Riwayat menstruasi : Menopause

Aktifitas seksual : 

Pap smear : 

KETERANGAN : Pasien mengatakan sudah menopause ketika umur 52


tahun

15. Muskuloskeletal

Ya Tidak

Nyeri Sendi : 

Bengkak : 

Kaku sendi : 

Deformitas : 

Spasme : 

Kram : 

Kelemahan otot : 

Masalah gaya berjalan : 

Nyeri punggung : 

Pola latihan : Berjalan, ROM aktif pasif


Dampak ADL : Pasien mampu beraktivitas dengan normal

KETERANGAN : Pasien mengalami nyeri pada pergelangan tangan


karena penyakit asam urat yang diderita

16. Persyarafan

Ya Tidak

Headache : 

Seizures : 

Syncope : 

Tic/tremor : 

Paralysis : 

Paresis : 

Masalah memori : 

KETERANGAN : Pasien masih mengingat anggota keluarga maupun


tetangganya

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak

Cemas : 

Depresi : 

Ketakutan : 

Insomnia : 

Kesulitan dalam : 
mengambil
keputusan

Kesulitan : 
konsentrasi

Mekanisme koping : Pasien mengatakan mensyukuri hidupnya walaupun


saat ini mengalami asam urat

Persepsi tentang kematian : Pasien mengatakan memasrahkan umur dan


kesehatan kepada Allah SWT dan selalu berdoa untuk kesembuhannya
Dampak pada ADL : Pasien mampu berinteraksi dengan keluarga dan
masyarakat

Spiritual

 Aktivitas ibadah : Pasien mengatakan setiap hari beribadah


walaupun biasanya dengan posisi duduk
 Hambatan : Pasien mengatakan terkadang tidak kyusu’ dalam
beribadah karena merasa nyeri pada tangan saat beribadah
KETERANGAN : Pasien mampu melakukan ibadah walaupaun tangannya
merasa nyeri

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Bersih, tertata rapi , terdapat 3 kamar didalam rumah, lantai bersih
dan berkeramik, terdapat ventilasi berupa jendela
 Kamar mandi : Bersih, Bak mandi berukuran 1,5 x 1 m, tidak ada pegangan,
lantai berkeramik dan menggunakan WC jongkok

 Dalam rumah.wisma : Barang-barang tertata rapi dan terdapat penerangan


lampu yang cukup
 Luar rumah : Tidak ada tangga dan tidak ada pegangan untuk lansia,
lingkungan tampak bersih, kondisi rumah berhimpitan dengan tetangga

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

8. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 15
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori : Pasein mampu melakukan kegiatan secara mandiri

9. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nila Kriteria


o Kognitif maksim i
al Klie
n
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :2017 Hari : Rabu
Musim : Hujan Bulan :
November
Tanggal : 15
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti :
Propinsi: Jawa Timur Wisma :
Kabupaten/kota : Bojonegoro
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
2) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatiandankalku 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
lasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpad
apoinke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1).Cincin
2). Penghapus
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi “
Klien menjawab :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
Total nilai 30 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :Tidak ada masalah keperawatan

10. Tes Keseimbangan

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 15 November 2017 13, 5 detk

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil  13,5 detik

Interpretasi hasil: Pasien memiliki resiko tinggi jatuh

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:


>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun


waktu 6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan


dalam mobilisasi dan melakukan
ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &


Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

11. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu halsi ee
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi : Pasien mempunyai mekanisme koping yang baik
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

12. Status Nutrisi


Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

13.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
14. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Kasus 4 :
Ny.T berusia 65 tahun berasal dari Surabaya tinggal dengan anak dan
menantunya. Ny.T mengatakan bahwa pergelangan tangan kanannya sering sakit,
dan sempat pernah bengkak kemerahan. Sebelunya pasien pearnah memeriksakan
kondidi pergelangan tangannya di RSAL dan di dapatkan Ny.T menderita asam
urat. Ny.T juga mengatakan jika pergelangan tangannya bengkak terasa nyeri
dengan skala 6 dan tidak dapat beraktivitas normal seperti biasanya. Selain itu
Ny.T mengalami penurunan pendengaran dan jika membaca koran harus
menggunakan kacamata. Keluarga mengatakan jika Ny.T sering BAK 5-6 x /hari
dan BAB 2-3 hari sekali. Hasil TTV didapatkan : TD : 130/ 80 mmHg ; N : 87x/
menit ; RR : 19 x/ menit ; S : 37,5o C.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian : 13 November 2017

3. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny K
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Tambaksari Surabaya
Tanggal datang : 13 November 2017 Lama Tinggal di Panti :
2. DATA :
KELUARGA
Nama : Tn H
Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Tambaksari Surabaya Telp : 081331917111
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: pasien mengatakan nyeri pada lutut kiri. Nyeri terasa ketika bergerak

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:


Pasien mengatakan hanya mengolesi balsem pada lututnya
Obat-obatan:
-
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES
MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : V
Perubahan BB : V
Perubahan nafsu makan : V
Masalah tidur : V
Kemampuan ADL : Ketika pagi pasien merasa mengantuk
KETERANGAN : ......................................................................................................
......................................................................................................
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : V
Pruritus : V
Perubahan pigmen : V
Memar : V
Pola penyembuhan lesi : V
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
3. Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : V

Pembengkakan kel. : V
limfe
Anemia : V

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : V
Pusing : V
Gatal pada kulit kepala : V
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. Mata

Ya Tidak

Perubahan penglihatan : V

Pakai kacamata : V

Kekeringan mata : V

Nyeri : V

Gatal : V

Photobobia : V

Diplopia : V

Riwayat infeksi : V

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

6. Telinga

Ya Tidak

Penurunan pendengaran : V

Discharge : V

Tinitus : V

Vertigo : V

Alat bantu dengar : V

Riwayat infeksi : V

Kebiasaan : V
membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada dampak pada ADL
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

7. Hidung sinus

Ya Tidak

Rhinorrhea : V

Discharge : V

Epistaksis : V

Obstruksi : V

Snoring : V

Alergi : V

Riwayat infeksi : V

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

8. Mulut, tenggorokan

Ya Tidak

Nyeri telan : V

Kesulitan menelan : V

Lesi : V

Perdarahan gusi : V

Caries : V

Perubahan rasa : V

Gigi palsu : V

Riwayat Infeksi : V

Pola sikat gigi : 2 kali sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan


9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : V
Nyeri tekan : V
Massa : V
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
10. Pernafasan

Ya Tidak

Batuk : V

Nafas pendek : V

Hemoptisis : V

Wheezing : V

Asma : V

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Kardiovaskuler

Ya Tidak

Chest pain : V

Palpitasi : V

Dipsnoe : V

Paroximal nocturnal : V

Orthopnea : V

Murmur : V

Edema : V

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

12. Gastrointestinal

Ya Tidak

Disphagia : V

Nausea / vomiting : V

Hemateemesis : V

Perubahan nafsu makan : V

Massa : V
Jaundice : V

Perubahan pola BAB : V

Melena : V

Hemorrhoid : V

Pola BAB : 2 hari sekali

KETERANGAN : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : V
Frekuensi : Sekitar 4 gelas aqua kecil
Hesitancy : V
Urgency : V
Hematuria : V
Poliuria : V
Oliguria : V
Nocturia : V
Inkontinensia : V
Nyeri berkemih : V
Pola BAK : Tidak menentu
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

14. Reproduksi (laki-laki)


Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : V
Discharge : V
Postcoital bleeding : V
Nyeri pelvis : V
Prolap : V
Riwayat menstruasi : menopause
Aktifitas seksual : V
Pap smear : V
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : V
Bengkak : V
Kaku sendi : V
Deformitas : V
Spasme : V
Kram : V
Kelemahan otot : V
Masalah gaya berjalan : V
Nyeri punggung : V
Pola latihan : Aktif. Tetapi jika dibuat jalan lutut terasa sakit
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ....................................................................................................
.......
....................................................................................................
.......

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : V
Seizures : V
Syncope : V
Tic/tremor : V
Paralysis : V
Paresis : V
Masalah memori : V
KETERANGAN : ....................................................................................................
.......
....................................................................................................
.......

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


.
Psikososial YA Tidak
Cemas : V
Depresi : V
Ketakutan : V
Insomnia : V
Kesulitan dalam mengambil : V
keputusan
Kesulitan konsentrasi : V
Mekanisme koping :
................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian : klien menganggap kematian adalah hal yang wajar

Dampak pada ADL : tidak ada dampak khusus pada ADL

Spiritual
 Aktivitas ibadah : klie beragama islam. Klien melakukan ibadah 5 waktu meskipun
kadang tidak tepat waktu
 Hambatan : tidak ada hambatan

KETERANGAN : tidak ada masalah

6. LINGKUNGAN :
 Kamar : kamar klien berukuran 3 x 4 meter dengan 1 pintu dan 1 jendela

 Kamar mandi : kamar mandi rumah klien terdapat keset dan tidak
membahayakan lansia

 Dalam rumah.wisma :dalam rumah klien terdapat beberapa mesin besar yang
merupakan pekerjaan sang anak

 Luar rumah : jarak rumah klien dengan jalan raya sekitar 15 meter. Rumah
klien sangat dekat dengan tetangga sebelahnya

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

15. Kemampuan ADL


Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 80

Kategori : menurut Shah Dkk : Dependen Sendang

16. Aspek Kognitif


MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : senin
Musim : hujan Bulan : november
Tanggal : tidak dapat menyebutkan tanggal
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: jawa timur Wisma : -
Kabupaten/kota : surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
3) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). lemari
2). bantal
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 24
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada ganguan kognitif

17. Tes Keseimbangan


Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

3
Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

18. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

19. Status Nutrisi


Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 2
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2 0
tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4 0
makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 1 0
kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2 0
untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 5
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

20.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

21. Fungsi sosial lansia


APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 6

Seorang nenek I berusia 65 tahun merupakan seorang janda


mengeluhkan nyeri pada lututnya. Sakitnya sudah berlangsung sekitar 1 tahun
yang lalu. Lutut kiri terlihat membengkak dan teraba panas. Selama ini Nenek I
hanya pergi ke puskesmas dan mendapatkan obat untuk linunya disana. Ia
mendapatkan Vit B1, Na-Diklofenac, CTM. Akibat dari linu lutut yang sering
dirasakan klien jarang untuk melakukan jalan pagi (olahraga).
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

4. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny I
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Wonokritri Surabaya
Tanggal datang : 13 November 2017 Lama Tinggal di Panti
2. DATA :
KELUARGA
Nama : Tn A
Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Wonokitri Surabaya Telp : 08980600974
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: Ny I mengatakan terasa linu-linu pada area lutut

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:


Ny I mengatakan tidak mengerti penyebab linu-linu yang dirasakan dilututnya. Yang Ny I
ketahui mungkin itu karena factor usi yang sudah tua. Tindakan yang dilakukan Ny I untuk
mengurangi linu adalah dengan meminum obat yang diberikan oleh puskesmas, Ny I
tidak tau lagi cara mengurangi sakit linunya. Akibat linu yang dirasakannya Ny I sudah
jarang untuk jalan pagi atau berolahraga.
Obat-obatan:
Vit B1 diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan
Na-Diklofenac diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan
CTM diminum malam hari satu jam setelah makan

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES


MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : v
Perubahan BB : V
Perubahan nafsu makan : V
Masalah tidur : V
Kemampuan ADL : Bebas
KETERANGAN : ..................................................................................................
....
..................................................................................................
....
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : V
Pruritus : V
Perubahan pigmen : V
Memar : V
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : ..................................................................................................
........
..................................................................................................
........
3. Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : V

Pembengkakan kel. : V
limfe
Anemia : V

KETERANGAN : ................................................................................................
.....

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : V
Pusing : V
Gatal pada kulit kepala : V
KETERANGAN : .................................................................................................
.............................
.................................................................................................
.............................
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : V
Pakai kacamata : V
Kekeringan mata : V
Nyeri : V
Gatal : V
Photobobia : V
Diplopia : V
Riwayat infeksi : V
KETERANGAN : .................................................................................................
...................
.................................................................................................
..................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : V
Discharge : V
Tinitus : V
Vertigo : V
Alat bantu dengar : V
Riwayat infeksi : V
Kebiasaan : V (2 minggu sekali)
membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : V
Discharge : V
Epistaksis : V
Obstruksi : V
Snoring : V
Alergi : V
Riwayat infeksi : V
KETERANGAN : .................................................................................................
..................
.................................................................................................
..................
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : V
Kesulitan menelan : V
Lesi : V
Perdarahan gusi : V
Caries : V
Perubahan rasa : V
Gigi palsu : V
Riwayat Infeksi : V
Pola sikat gigi : 2 kali perhari
KETERANGAN : .................................................................................................
.......
.................................................................................................
.......
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : V
Nyeri tekan : V
Massa : V
KETERANGAN : .................................................................................................
........................
.................................................................................................
........................
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : V
Nafas pendek : V
Hemoptisis : V
Wheezing : V
Asma : V
KETERANGAN : .................................................................................................
..................
.................................................................................................
..................
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : V
Palpitasi : V
Dipsnoe : V
Paroximal nocturnal : V
Orthopnea : V
Murmur : V
Edema : V
KETERANGAN : .................................................................................................
..............
.................................................................................................
..............
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : V
Nausea / vomiting : V
Hemateemesis : V
Perubahan nafsu : V
makan
Massa : V
Jaundice : V
Perubahan pola BAB : V
Melena : V
Hemorrhoid : V
Pola BAB : Sehari sekali setiap pagi
KETERANGAN : Tidak ada masalah

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : V
Frekuensi : Sekitar 3 gelas aqua
Hesitancy : V
Urgency : V
Hematuria : V
Poliuria : V
Oliguria : V
Nocturia : V
Inkontinensia : V
Nyeri berkemih : V
Pola BAK : Normal
KETERANGAN : Tidak ada masalah

14. Reproduksi (laki-


laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : V
Discharge : V
Postcoital bleeding : V
Nyeri pelvis : V
Prolap : V
Riwayat menstruasi : Menopause
Aktifitas seksual : V
Pap smear : V
KETERANGAN : .................................................................................................
..........
.................................................................................................
..........

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : V (lutut kaki)
Bengkak : V
Kaku sendi : V
Deformitas : V
Spasme : V
Kram : V
Kelemahan otot : V
Masalah gaya berjalan : V
Nyeri punggung : V
Pola latihan : Saat berjalan Ny kadang merasakan nyeri di lututnya
Dampak ADL : Ny I jarang mengikuti jalan pagi(olahraga pagi)
KETERANGAN : .................................................................................................
..........
.................................................................................................
..........

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : V
Seizures : V
Syncope : V
Tic/tremor : V
Paralysis : V
Paresis : V
Masalah memori : V
KETERANGAN : Tidak ada maslaah keperawatan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak
Cemas : V
Depresi : V
Ketakutan : V
Insomnia : V
Kesulitan dalam mengambil : V
keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : -
Persepsi tentang kematian : lklien mengatakan suatu hari nanti ia akan mati.
Siap tidak siap manusia akan mati

Dampak pada ADL : tidak ada dampak khusus terhadap ADL


Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien beragama islam. Tetapi kadang ia tidak
melakukan sholat 5 waktu

 Hambatan : tidak ada hambatan

KETERANGAN : tidak ada msalah keperawatan

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : klien berukuruan 2x4 meter


kamar
 Kamar mandi : kamar mandi klien terpisah dari rumah. Harus melewati
sumur belakang rumah dengan resiko terpeleset karena kadang lantainya
basah dan sedikit berlumut

 Dalam rumah.wisma : rumah klien rapi tidak ada barang berserakan kecuali
bagian depan karena dimanfaatkan sebagai warung kelontong

 Luar rumah : jarak rumah klien dengan jalan raya sekitar 6 meter. Jarak
rumah klien dnegna tetnagganya sangat berdekatan

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

22. Kemampuan ADL


Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori :

23. Aspek Kognitif


MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : senin
Musim : hujan Bulan : november
Tanggal : 13
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: jawa timur Wisma : -
Kabupaten/kota : surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
4) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). bulpoin
2). sepatu
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, da, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 26
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif
24. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

25. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

26. Status Nutrisi


Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2 0
tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

27.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

28. Fungsi sosial lansia


APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 7

Ny.S umur 78 tahun datang ke rumah sakit di Surabaya dengan keluhan nyeri
kaki dan kuku dibagian sendi jari-jari tangan dan pergelangan tangan serasa seperti
ditusuk-tusuk, sulit digerakan, kurang nafsu makan mual dan muntah, pasien tampak
gelisah dan susah bergerak. Pemeriksaan fisik di dapatkan TD : 110/70 mmHg, N :
60x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37oC.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

5. IDENTITASKLIEN:
Nama : Ny.S
Umur : 78 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Pesapen, Surabaya
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di
Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA:

Nama : Ny.M
Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pesapen Telp : 085731128765
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Ny.P mengtakan nyeri kaki dan kuku dibagian sendi jari-jari tangan dan
pergelangan tangan serasa seperti ditusuk-tusuk, sulit digerakan, kurang
nafsu makan mual dan muntah, pasien tampak gelisah dan susah
bergerak.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:


Terkadang pasien hanya mengolesi dengan balsem.

Obat-obatan:
Asame fenamat

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES


MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu: √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : Normal / Tanpa bntuan
KETERANGAN : Pasien mengatakan nyeri
pada tangan bagian kanan
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan: √
lesi
KETERANGAN : Diwajah pasien terdapat
hiperpigmentasi atau bercak
kehitaman
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel.: √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit: √
kepala
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN :
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan:
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada masalah
KETERANGAN : Pasien masih mampu untuk mendengar
secara normal
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGA : Tidak ada masalah
N
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : 2 x / hari
KETERANGAN : Px mengatakan terkadang tidak merasakan
masakan asin
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANG : Tidak ada masalah
AN
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGA: Tidak ada masalah
N
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu: √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola: √
BAB
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 2 hari sekali
KETERANGAN : Pasien mengatakan nafsu makan menurun karena
nyeri yang dirasakan pada kaki

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 1600 cc
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : 5-6 x / hari
KETERANGAN : Pasien tidak mampu mengontrol buang air kecil.

14. Reproduksi (laki-


laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : √

Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √

Prolap : √
Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan sudsh Menopause

Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Pasein mengatakan suami pasien sudah
meninggal

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan: √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Aktif & Pasif
Dampak ADL :
KETERANGAN : Hambatan Mobilitas fisik

16.Persyarafan

Ya Tidak

Headache :
Seizures :

Syncope :

Tic/tremor :

Paralysis :

Paresis :

Masalah :
memori
KETERANGA: ...............................................................................................
N ............
...............................................................................................
............

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil: √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Pasien mampu menghadapi masalah
dengan baik.
Persepsi tentang kematian : pasien mengatakan bahwa dia siap menghadapi
kematian kapanpun, karena semua orang pasti akan kembali kepadaNYA.

Dampak pada ADL : pasien agak terbatas aktivitasnya.

Spiritual
 Aktivitas ibadah :pasien terbatas dalam melaksankan ibadah.

 Hambatan :tidak dapat melakukan aktivitas.


KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Tertata rapi, tempat tidur berukuran 2 x 1 meter

 Kamar mandi : Bersih, Wc jongkok, bak mandi berukuran 3 x 1 meter

 Dalam rumah.wisma : Bersih dan tertata rapi. lantai bersih dan tidak
licin.
 Luar rumah : Terdapat tangga, terdapat pegangan lansia.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

29. Kemampuan ADL


Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah

Kategori :

30. Aspek Kognitif


MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimaKlie
l n
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Selasa
Musim :Hujan Bulan : November
Tanggal : 14
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara:Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timmur Wisma :-
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakankepadaklien,
menjawab :
5) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkula 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
si kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 2 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapo
inke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1).Bulpoin
2). Buku
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut


yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 24
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : px mampu mengikuti arahan yang diperintahkan

31. Tes Keseimbangan


Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,
Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

32. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 0


melakukan sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0 0


anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0


13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0

14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0

Jumlah 0
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

33. Status Nutrisi


Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1.Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 0
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2.Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3.Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4.Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5.Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2 1
tidak dapat makan makanan yang keras
6.Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4 0
makanan
7.Lebih sering makan sendirian 1 0
8.Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 1 0
kali atau lebih setiap harinya
9.Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam 2 0
bulan terakhir
10.Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2 0
untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 1
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

34.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

35. Fungsi sosial lansia


APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATIO 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu N
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERS 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan HIP
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 8
Ny. Pumur 75 tahun, beragama islam, suku jawa, alamat bangkingan-
surabaya. Ny.P mengeluh nyeri pada persendian lutut kiri dan kanannya. Nyeri
seperti tertimpa benda berat, nyeri timbul ketika mau berdiri setelah duduk,
skala nyeri 4-6 yang mengganggu aktivitas fisik, lama nyeri ±5 – 8menit.
Pasien mengatakan menderita rheumatoid artritis sejak ±2 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan pernah periksa di puskesmas pada tanggal 26-11-2017
dengan keluhan nyeri pada persendian lutut kaki kiri dan kanan, nyeri paa
telapak kaki kiri dan kanan. Nyeri terasa pada saat mau sujud. Pemeriksaan
fisik di dapatkan TD : 120/70 mmHg, RR : 20x/menit, S : 36,2 oC, N : 86
x/menit.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

6. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny.P
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Bangkingan, surabaya
Tanggal datang :-

2. DATA KELUARGA
Nama : Ny. S
Hubungan : anak kandung
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Bangkingan, surabaya.

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :


Keluhan utama:

Ny.P mengeluh nyeri pada persendian lutut kiri dan kanannya.


Nyeri seperti tertimpa benda berat, nyeri timbul ketika mau
berdiri setelah duduk, skala nyeri 4-6 yang mengganggu aktivitas
fisik, lama nyeri ±5 – 8menit.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Ny.P memberi olesan balsam ketika nyeri pada lututnya.

Obat-obatan:

Minyak oles/balsem.
Asame fenamat.
4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT
PROSES MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : Normal / Tanpa
bntuan
KETERANGAN : Pasien mengatakan nyeri pada jari kaki
sebelah kanan tetapi masih dapat berjalan
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan : √
pigmen
Memar : √
Pola : √
penyembuhan lesi
KETERANGAN : Diwajah pasien terdapat hiperpigmentasi atau
bercak kehitaman
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan : √
abnormal
Pembengkakan : √
kel. limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ad masalah

4 Kepala
.

Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5 Mata
.

Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √

Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Pasien menggunakan kacamata ketika
berpergian keluar rumah
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada masalah
KETERANGAN : Pasien masih mampu untuk
mendengar secara normal
7 Hidung sinus
.
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

8 Mulut, tenggorokan
.
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : 2 x / hari
KETERANGAN : Tidak ada masalah

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √ √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 2 hari sekali
KETERANGAN : Pasien mengatakan nafsu makan
menurun karena nyeri yang
dirasakan pada kaki

13. Perkemihan
Ya Tid
ak
Dysuria : √
Frekuensi : 1500 cc
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : 5-6 x / hari
KETERANGAN : Pasien mengatakan sering pipis jika minum
banyak air

14. Reproduksi (laki-laki)


Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan sudsh
Menopause
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Pasein mengatakan suami pasien
sudah meninggal

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya : √
berjalan
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Aktif & Pasif
Dampak ADL : Ketika berjalan pasien
nampak terlihat
menyeringai dan tidak
dapat berjalan dengan
jarak jauh

KETERANGAN : Hambatan mobilitas Fisik

Reiko Jatuh.

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Pasien mengatakan terkadang sering lupa
menaruh barang yang disimpan sendiri.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : .pasien mampu mengahadapi masalah
yang dihadapi dengan baik .
Persepsi tentang kematian :pasien mengatakan bahwa semua orang yang
hidup didunia ini akan mati.

Dampak pada ADL : pasien agak terganggu ketika lututnya sakit.

Spiritual

 Aktivitas ibadah : pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu .

 Hambatan : Tidak ada hambatan.

KETERANGAN : Tidak ada masalah

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Tertata rapi, tempat tidur berukuran 2 x 1 meter


 Kamar mandi : Bersih, Wc jongkok, bak mandi berukuran 3 x 1 meter
 Dalam rumah.wisma : Bersih dan tertata rapi. lantai bersih dan tidak
licin.
 Luar rumah : Terdapat tangga, terdapat pegangan lansia, rumah
menanjak ±15

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

36. Kemampuan ADL


Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
N Kriteria Denga Mand Skor
o n iri Yang
Bantua Didap
n at
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5-10 15 15
atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10 10
menyeka tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
1 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
0
Jumlah 95

Kategori :

37. Aspek Kognitif


MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nila Kriteria


o Kognitif maksi i
mal Klie
n
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Selasa
Musim :Hujan Bulan : November
Tanggal : 14
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara:Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timmur Wisma :-
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian
ditanyakankepadaklien, menjawab :
6) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatiandankal 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 2 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyek
padapoinke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1).Bulpoin
2). Buku
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah


berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30 24
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : px mampu mengikuti arahan yang diperintahkan

38. Tes Keseimbangan


Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun


waktu 6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan


bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,


Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

39. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
N
Pertanyaan Y Td Hasil
o
a k
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 0
melakukan sesuatu hal
1 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan 1 0 0
0. ingatan anda
1 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
1.
1 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
2.
1 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
3.
1 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
4.
1 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri 1 0 0
5. anda
Jumlah 0
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
40. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
N Indikators score
Pemeriksaan
o
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 0
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2 1
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4 0
makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 1 0
3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam 2 0
bulan terakhir
1 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2 0
0. untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 1
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

41.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
42. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATIO 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu N
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI2
membicarakan sesuatu dengan saya dan P
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH 2
saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION 2
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 9

Ny.M berusia 54 tahun, tinggal di Sidoarjo dengan anaknya. Ny. M


mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan dan kiri serta
pergelangan tangan kiri dan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Pasien
juga mengatakan nyerinya timbul pada malam dan pagi hari saat bangun tidur dan
nyeri bertambah saat bergerak. Selain itu pasien juga mengalami masalah tidur
karena nyerinya,memakai kaca mata dan penurunan pendengaran. Hasil
pengkajian yang didapat TD: 130/90 mmHg , Suhu : 36.5°C, RR : 20 x/ menit,
Nadi: 85 x/menit.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

7. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. M
Umur : 54 th
Agama : Islam
Alamat asal : Sidoarjo
Tanggal datang : Lama Tinggal di Panti:

2 DATA KELUARGA :
Nama : Nn. A
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Pegawai Bank
Alamat : Sidoarjo Telp : 0812323xxxxx

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :


Keluhan utama: pasien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut
kanan dan kiri serta pergelangan tangan kiri dan nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan hilang timbul. Pasien juga mengatakan nyerinya timbul pada malam dan
pagi hari saat bangun tidur dan nyeri bertambah saat bergerak.
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Pasien
mengatakan biasanya diurut dengan minyak
Obat-obatan: Asam Mefenamat

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES


MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu makan : 
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN :
2 Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan lesi : 
KETERANGAN :
3 Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN :

4 Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit kepala : 
KETERANGAN :
5 Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : 
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri :
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 

Riwayat infeksi : 
KETERANGAN :

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan : 
pendengaran
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan : 1x/seminggu
membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Keluarga pasien harus berbicara dengan
keras
KETERANGAN :
7 Hidung sinus
.
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN :
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 2x/sehari.
KETERANGAN :
9 Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN :
10 Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN :
11 Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN :
12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : 1x/sehari
KETERANGAN :

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : Lebih dari 3x sehari
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK :
KETERANGAN :

14. Reproduksi (laki-


laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi :
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN :

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya : 
berjalan
Nyeri punggung : 
Pola latihan : .
Dampak ADL : Gangguan saat berrjalan jauh
KETERANGAN :

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 

Seizures : 

Syncope : 

Tic/tremor : 

Paralysis : 

Paresis : 

Masalah memori : 

KETERANGAN :

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL:


Psikososial Ya Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : ..........................................
......................................
..........................................
......................................
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan bahwa kematian itu hal yang mutlak, semua
orang pasti akan mati, tinggal bagaimana manusia itu mempersiapkannya.

Dampak pada ADL :

.........................................................................................................
................
Spiritual
 Aktivitas ibadah : sholat 5 waktu di atas tempat tidur
..................................................................................................
..............

 Hambatan :.................................................................................................
...............
...................................................................................................
...............
KETERANGAN :............................................................................................................
................

...........................................................................................................................................
................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : kamar dengan ukuran 3x4 dengan pencahayaan cukup namun


perabotan terlihat berserakan, ventilasi cukup. Jarak kamar tidur dengan
kamar mandi 2 meter. Dan ada kursi roda disamping tempat tidur klien

 Kamar mandi kamar mandi tampak bersih, tidak licin, air cukup dan bersih,
terdapat keset di depan pintu kamar mandi

 Dalam rumah.wisma : pencahayaan cukup, lantai bersih dan tidak licin,


perabotan rumah sedikit berantakan,

 Luar rumah : rumah daerah perumahan dengan tetangga yang berdempetan,


halaman rumah tampak bersih, luas rumah 6x10m
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

43. Kemampuan ADL


Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori :

44. Aspek Kognitif


MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nila Kriteria


o Kognitif maksi i
mal Klie
n
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………
………….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian
ditanyakankepadaklien, menjawab :
7) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatiandankal 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyek
padapoinke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah


berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………..

45. Tes Keseimbangan


Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun


waktu 6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan


bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,


Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

46. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 6
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

47. Status Nutrisi


Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaa
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

48.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
49. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
KASUS 10

Tn. R berusia 65 tahun berasal dari Sidoarjo tinggal dengan istrinya. Tn. R
mengatakan bahwa mengeluh sering sakit dan nyeri didaerah lutut dan sendi-sendi
di telapak kaki. Sebelunya pasien pernah periksa ke puskesmas dan di dapatkan
Tn. R menderita asam urat. Biasanya Tn. R mengatasi keluhan dengan diurut
dengan minyak. Selain itu Tn. R mengalami masalah tidur dan jika membaca
koran harus menggunakan kacamata. Keluarga mengatakan jika Ny.T sering BAK
5-6 x /hari. Hasil TTV didapatkan : TD : 110/ 90 mmHg ; N : 83x/ menit ; RR : 19
x/ menit ; S : 37,5o C.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

8. IDENTITASKLIEN :
Nama : Tn. R
Umur : 65 th
Agama : Islam
Alamat asal : Sidoarjo
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di
Panti ...................................................

2. DATA KELUARGA :
Nama : Ny. I
Hubungan : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sidoarjo Telp : 0812323xxxxx

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :


Keluhan utama: pasien mengatakan mengeluh sering sakit dan nyeri didaerah lutut
dan sendi-sendi di telapak kaki
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: pasien mengatakan
biasanya diurut dengan minyak
Obat-obatan:
4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES
MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Pasien mengatakan masih beraktivitas dirumah seperti biasa

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan : 
pigmen
Memar : 
Pola : 
penyembuhan
lesi
KETERANGAN :
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan : 
abnormal
Pembengkakan : 
kel. Limfe
Anemia : 
KETERANGAN :

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit kepala : 
KETERANGAN :

5 Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : 
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 

Riwayat infeksi : 
KETERANGAN :
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 1 mgg 1x
telinga
Dampak pada ADL : Anggota keluarga lain harus berbicara keras.
KETERANGAN : ..................................................................................
........

..................................................................................
........
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : .........................................................................................................
..........

.........................................................................................................
..........
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 2x/sehari
KETERANGAN : ...............................................................................................
.........

...............................................................................................
.........
9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGA : ..............................................................................................................
N ...........

..............................................................................................................
...........
10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGA : .........................................................................................................
N
..........

.........................................................................................................
..........
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal : 
nocturnal
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : .....................................................................................................
..........

.....................................................................................................
..........
12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : 1x/sehari
KETERANGAN : ..................................................................................................
.........

..................................................................................................
.........

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : >3x/sehari
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK :
KETERANGAN : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-


laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah :
sex
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ......................................................................................................

......................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya : 
berjalan
Nyeri punggung : 
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : Aktivitas terhambat
KETERANGAN : ......................................................................................................

......................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : ......................................................................................................

......................................................................................................

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


.
Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : ..................................................................
..............

..................................................................
..............
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan bahwa kematian itu hal yang
mutlak, semua orang pasti akan mati, tinggal bagaimana manusia itu
mempersiapkannya

Dampak pada ADL: Seluruh aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
menggunakan alat

Spiritual

 Aktivitas ibadah : sholat 5 waktu diatas tempat tidur


.....................................................................................
...........................

 Hambatan :....................................................................................
............................
......................................................................................
............................
KETERANGAN :...............................................................................................
.............................

..............................................................................................................................
.............................

6. LINGKUNGAN :

Kamar : kamar dengan ukuran 3x4 dengan pencahayaan cukup namun


perabotan terlihat berserakan, ventilasi cukup. Jarak kamar tidur dengan
kamar mandi 2 meter. Dan ada kursi roda disamping tempat tidur klien

 Kamar mandi : kamar mandi tampak bersih, tidak licin, air cukup dan
bersih, terdapat keset di depan pintu kamar mandi

 Dalam rumah.wisma : pencahayaan cukup, lantai bersih dan tidak licin,


perabotan rumah sedikit berantakan,
Luar rumah : rumah daerah perumahan dengan tetangga yang
berdempetan, halaman rumah tampak bersih, luas rumah 6x10m

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

50. Kemampuan ADL


Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 85

Kategori :

51. Aspek Kognitif


MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nila Kriteria


o Kognitif maksi i
mal Klie
n
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari :Rabu
Musim : Dingin Bulan : November
Tanggal : 15
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara:Indonesia Panti :
………………………………..
Propinsi: Jawa Timur Wisma :.
Kabupaten/kota : Sidoarjo
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
8) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatiandankal 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyek
padapoinke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah


berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………..

52. Tes Keseimbangan


Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun


waktu 6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan


bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,


Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991).

53. Kecemasan, GDS


Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 8
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

54. Status Nutrisi


Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaa
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

55.Hasil pemeriksaan Diagnostik


No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
56. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
SKORING MENURUT Ervin, 2002

Diagnosa keperawatan pada Pentingnya penyelesaian Perubahan positif Penyelesaian untuk Total
lansia masalah untuk penyelesaian di peningkatan kualitas score
1 : rendah komunitas hidup
2 : sedang 0 : tidak ada 0 : tidak ada
3 : tinggi 1 : rendah 1 : rendah
2 : sedang 2 : sedang
3 : tinggi 3 : tinggi

Nyeri akut b.d agen cidera 3 3 3 9


fisik

Hambatan mobilitas fisik b.d 2 2 2 6


kaku sendi

Resiko jatuh ditandai dengan 1 0 1 2


1. Pasien mempunyai riwayat
penyakit gout astritis
osteoastritis, reumathoid
astritis
2. Adanya gangguan
mobilitas fisik
3. Pasien beraktivitas secara
berhati-hati
4. Penurunan kekuatan
ektremitas bawah
5. Kesulitan berjalan
ANALISIS DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : pasien mengatakan Agen cidera fisik Nyeri akut
merasakan linu/nyeri pada (osteo arthritis, gout
daerah persendian. Dan arthritis, rheumathoid
bengkak pada persendian arthritis)
Keluarga pasien
mengatakan adanya
perubahan aktivitas pada
pasien ketika pagi hari

DO
- Persendian
(lutut/pergelangan
tangan/jari kaki)
bengkak
- Pasien tampak
meringis ketika
bergerak
- Kaku sendi
- Pasien mencari posisi
yang nyaman ketika
bergerak agar tidka
yeri

2 DS : pasien mengatakan Kaku sendi Hambatan mobilitas


persendian sakit ketika fisik
bergerak

DO :
- Pasien meringis ketika
berjalan
- Adanya keterbatasan
rentang gerak
- Rasa tidak nyaman
ketika bergerak
- Pasien bergerak secara
berhati-hati

3 DS : pasien mengatakan Resiko jatuh


bergerak secara perlahan
dan berhati-hati dalam
beraktivitas

DO :
- Pasien mempunyai
riwayat penyakit gout
astritis osteoastritis,
reumathoid astritis
- Adanya gangguan
mobilitas fisik
- Pasien beraktivitas
secara berhati-hati
- Penurunan kekuatan
ektremitas bawah
- Kesulitan berjalan
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri Akut (00132) NOC : NIC

Domain 12 : kenyamanan Kepuasan : Manajemen nyeri (3016) 1400 Manajemen Nyeri

Kelas 1: kenyamanan fisik


Definisi Definisi :

Tingkat persepsi positif terhada perawatan Pengurangan atau reduksi nyeri


Definisi : untuk mengurangi rasa sakit sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien.
Rentan terhadap peningkatan risiko
jatuh, yang dapat menyebabkan Kriteria hasil :
bahaya fisik dan gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
kesehatan selama 3x24 jam, tingkat n yeri pada komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi,
pasien berkurang dengan indikator/kriteria frekuensi, kualitas, intesitas atau
Batasan Karakteristik :
hasil : beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
- Keluhan tentang intesitas 1. Nyeri terkontrol 2. Observasi adanya petunjuk
menggunakan standar skala 2. Tingkat nyeri dipantau secara nonverbal mengenai
regulere ketidaknyamanan terutama pada
nyeri 3. Efek samping obat terpantau mereka yang tidak dapat
- Perubahan posisi untuk 4. Mengambil tindakan untuk berkomunikasi secara efektif.
mengurangi nyeri 3. Dorong pasien untuk memonitor
menghindari nyeri. 5. Mengambil tindakan untuk nyeri dan menanganinya ddengan
memberikan kenyamanan
6. Informasi diberikan untuk tepat.
mengelola obat-obatan 4. Berikan informasi yang akurat
- Perubahan selera makan
7. Mempertimbangkan pilihan untuk meningkatkan pengetahuan
- Ekspresi wajah nyeri (mis, individu dan respon keluarga terhadap
8. Memberikan pilahn untuk pengalaman nyeri
mata kurang bercahaya,
manajemen nyeri 5. Dorong pasien untuk
tampak kacau, gerakan mata 9. Memberikan informasi tentang menggunakan obat-obatan
pembatasan aktivitas penurunan nyeri yang adekuat.
terpancar atau tetap pada
10. Masalah keamanan ditangani
satu fokus, meringis) dengan penggunaan obat nyeri.
2 Hambatan Mobilitas fisik (00085) NOC NIC

Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat 02000 Ambulansi 0221 Terapi latihan : Ambulansi


Kelas 2 : Aktivitas / Olahraga
Definisi :
Definisi : Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan
fisik/satu atau lebih ekstremitas Tindakan personal untuk berjalan dari satu Peningkatan dan bantuan berjalan
secara mandiri dan terarah tempat ke tempat lain secara mandiri dengan untuk menjaga atau mengembalikan
atau tanpa alat bantu fungsi tubuh otonom dan folunter
selama pengobatan dan pemulihan
Outcome
Batasan karakteristik dari penyakit atau cidera
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Penurunan waktu reaksi
Hambatan Mobilitas Fisik pasien teratasi
- Kesulitan membolak- balik
dengan kriteria hasil: Aktivitas-aktivitas
posisi
- Melakukan aktivitas lain sebagai 1. Berjalan dengan langkah yang pelan (4) 1. Bantu pasien untuk duduk di
pengganti pergerakan (mis., 2. meningkatkan mobilitas (4) tempat tidur maupun di kursi
2. Konsultasikan dengan tim
meningkatkan perhatianpada 3. meningkatkan kemandirian. (4)
fisioterapi untuk merencanakan
aktivitas orang lain, 4. Memperkuat kontraksi otot (3) latihan
5. Mengontrol pergerakan (4) 3. Pastikan alat bantu dalam kondisi
mengendalikan perilaku, fokus
6. Menyeimbangkan pergerakan (4)
baik
pada ketunadayaan/ aktivitas 7. Keseimbangan (4)
4. Sediakan alat bantu ambulasi
8. Koordinasi (4)
sebelum sakit) seperti walker (alat bantu jalan)
9. Berjalan(4)
- Dispnea setelah beraktivitas 5. Jelaskan pada pasien tentang
keamanan berpindah posisi serta
- Perubahan cara berjalan teknik ambulasi
- Gerakan bergetar 6. Bantu pasien untuk berdiri dan
mempertahankan jarak langkah
- Keterbatasan kemampuan
pada setiap ambulasi
melakukan keterampilan 7. Tingkatkan ambulasi secara nandiri
motorik halus dengan sedikit bantuan

- Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan 0224 Terapi latihan : Mobilitas

motorik kasar (Kurang pergerakan) sendi

- Keterbatasan rentang pergerakan


sendi
Definisi :
- Tremor akibat pergerakan
- Ketidakstabilan postur Penggunaan gerakan tubuh baik aktif
- Pergerakan lambat maupun pasif untuk meningkatkan
- Pergerakan tidak terkoordinasi atau memelihara kelenturan sendi.
Faktor yang berhubungan
- Intoleransi aktivitas
- Perubahan metabolisme
Aktivitas-aktivitas :
seluler
- Ansietas 1. Tentukan pembatasan pergerakan
- Indeks masa tubuh diatas dan efeknya
persentil ke-75 sesuai usai 2. Jelaskan kepada pasien / keluarga
- Kontraktur tujuan dan rencana untuk berlatih
- Kepercayaan budaya tentang 3. Monitor ketidaknyamanan atau
aktivitas sesuai usia rasa sakit selam aktivitas
- Fisik tidak bugar 4. Posisikan pasien seoptimal
- Penurunan ketahanan tubuh mungkin dalam melakukan
- Penurunan kendali otot pergerakan aktif dan pasif
- Penurunan massa 5. Lakukan latihan PROM atau
- Penurunan kekuatan otot bantu latihan AROM
- Kurang pengetahuan tentang 6. Instruksikan pasien atau keluarga
nilai aktivitas fisik bagaimana cara yang sistematis
- Keadaan mood depresif melaksanakan PROM atau AROM
- Keterlambatan 7. Dorong pasien untuk mencoba
perkembangan menggerakkan badan sebelum
- Ketidakyamanan mulai ROM
- Disuse 8. Motivasi untuk tetap melakukan
- Kalu sendi pergerakan walaupun di tempat
- Kurang dukungan tidur atau diatas kursi dorong
lingkungan (mis., fisik atau ambulasi, jika mampu
sosial) 9. Evaluasi kemampuan untuk
- Keterbatasan ketahanan melakukan mobilisasi secara aman
kardiovaskuler
- Kerusakan intregitas struktur
tulang
- Malnutrisi
- Gangguan muskuloskeletal
- Nyeri
- Agens obat
- Program pembatasan gerak
- Keengganan memulai
pergerakan
- Gaya hidup monoton
- Gangguan sensori preseptual
3 Resiko Jatuh (00055) 6490 Pencegahan Jatuh

Domain : 11 Keamanan Kriteria hasil :

Kelas : 2 Cidera Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Definisi :


selama 3x24 jam diharapkan klien mampu
Definisi Melaksanakan pencegahan khusus
untuk :
dengan pasien yang memiliki resiko
Rentan terhadap peningkatan resiko
1. Keseimbangan : kemampuan untuk cidera karena jatuh
jatuh, yang dapat menyebabkan
mempertahankan ekuilibrium
bahaya fisik dan gangguan
2. Gerakan terkoondinasi : kemampuan otot
kesehatan.
untuk bekerja sama secara volunteer Aktivitas-aktivitas :
untuk melakukan gerakan yang bertujuan
1. Identifikasi kekurangan baik
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan
Faktor resiko kognitif atau fisik dari pasien
individu atau pemberi asuhan untuk
yang mungkin meningkatkan
1. Dewasa meminimalkan faktor resiko yang dapat
potensi jatuh pada lingkugan
- Usia 65 tahun atau lebih memicu
tertentu.
- Riwayat jatuh 4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
2. Identifikasi perilaku dan faktor
- Tinggal sendiri 5. Pengetahuan : pemahaman pencegahan
yang mempengaruhi resiko jatuh
- Prosthesis ekstremitas bawah jatuh pengetahuan : keselamatan anak
3. Identifikasi karakteristik
- Penggunaan alat bantu (missal : fisik
lingkungan yang dapat
walker, tongkat) 6. Pengetahuan : keamanan pribadi
meningkatkan potensi untuk jatuh
- Penggunaan kursi roda 7. Pelanggaran perlindungan tingkat
(missal : lantai yang licin dan
kebingungan akut
2. Anak 8. Tingkat agitasi tangan terbuka)
- Usia dua tahun atau kurang 9. Komunitas pengendalian resiko 4. Monitor gaya berjalan (terutama
- Tempat tidur yang terletak 10. Gerakan terkoordinasi kecepatan), keseimbangan dan
didekat jendela tingkat kelelahan dengan
- Kurangnya penahan pengekang ambulansi
kereta dorong 5. Dukung pasien untuk
- Kurangnya/longgarnya pagar menggunakan tongkat atau alat
pada tangga pembantu jalan
- Kurangnya penghalang atau tali 6. Ajarkan pasien bagaimana jika
pada jenela jatuh untuk meminimalkan cidera
- Kurangnya pengawasan orang 7. Hindari meletakan sesuatu secara
tua tidak teratur dipermukaan lantai
- Jenis kelamin laki-laki yang 8. Sediakan pegangan pada tangga
berusia <1 tahun dan pegangan tangan yang dapat
- Bayi yang tidak diawasi saat dilihat pasien.
berada di permukaan yang 9. Sediakan permukaan lantai yang
tinggi (missal : tempat tidak licin dan antiselip
tidur/meja) 10. Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor resiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana
3. Kognitif keluarga bisa menurunkan resiko
- Penuruna status mental ini
4. Lingkungan
- Lingkungan yang tidak
terorganisasi
- Ruang yang memiliki
pencahayaan yang redup
- Tidak ada materi yang antislip
di tempat mandi pancuran
- Pengekangan
- Karpet yang tidak rata/terlipat
- Ruang yang tidak di kenal
- Kondisi cuaca (missal : lantai
basah, es)

5. Medifikasi
- Penggunaan alcohol
- Inhibitor enzyme pengubah
angiotensin
- Agen anti ansietas
- Agen anti hipertensi
- Deuretik
- Hipnotik
- Narkotik/opiate
- Obat penenang
- Antidepresan trisiklik

6. Fisiologis
- Sakit akut
- Anemia
- Arthritis
- Penurunan kekuatan ekstremitas
bawah
- Diare
- Kesulitan gaya berjalan
- Vertigo saat mengekstensikan
leher
- Masalah kaki
- Kesulitan mendengar
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan mobilitas fisik
- Inkontinensia
- Neoplasma (missal : letih,
mobilitas terbatas)
- Neuropati
- Hipotensi ortostatik
- Kondisi postoperative
- Perubahan gula darah
postprandial
- Deficit proprioseptif
- Ngantuk
- Berkemih yang mendesak
- Penyakit vaskuler
- Kesulitan melihat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

1 15 November 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif


2017 yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
3. Menganjurkan pasien untuk memonitor
nyeri dan menanganinya ddengan tepat.
4. Memberikan informasi yang akurat untuk
meningkatkan pengetahuan dan respon
keluarga terhadap pengalaman nyeri
5. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
obat-obatan penurunan nyeri yang adekuat.
2 15 November 1. Membantu pasien untuk duduk di tempat

2017 tidur maupun di kursi


2. Mekonsultasikan dengan tim fisioterapi
untuk merencanakan latihan
3. Memastikan alat bantu dalam kondisi
baik
4. Menyediakan alat bantu ambulasi seperti
walker (alat bantu jalan)
5. Menjelaskan pada pasien tentang
keamanan berpindah posisi serta teknik
ambulasi
6. Membantu pasien untuk berdiri dan
mempertahankan jarak langkah pada
setiap ambulasi
7. Meningkatkan ambulasi secara nandiri
dengan sedikit bantuan
8. Menentukan pembatasan pergerakan dan
efeknya
9. Menjelaskan kepada pasien / keluarga
tujuan dan rencana untuk berlatih
10. Memonitor ketidaknyamanan atau rasa
sakit selam aktivitas
11. Meposisikan pasien seoptimal mungkin
dalam melakukan pergerakan aktif dan
pasif
12. Melakukan latihan PROM atau bantu
latihan AROM
13. Meinstruksikan pasien atau keluarga
bagaimana cara yang sistematis
melaksanakan PROM atau AROM
14. Mendorong pasien untuk mencoba
menggerakkan badan sebelum mulai
ROM
15. Memotivasi untuk tetap melakukan
pergerakan walaupun di tempat tidur atau
diatas kursi dorong ambulasi, jika
mampu
16. Meevaluasi kemampuan untuk
melakukan mobilisasi secara aman dan
berikan alat bantu berjalan
3 15 November 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif
2017 atau fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada lingkugan
tertentu.
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi untuk
jatuh (missal : lantai yang licin dan tangan
terbuka)
4. Memonitor gaya berjalan (terutama
kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulansi
5. Mendukung pasien untuk menggunakan
tongkat atau alat pembantu jalan
6. Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan cidera
7. Menganjurkan pasien menghindari
meletakan sesuatu secara tidak teratur
dipermukaan lantai
8. Menganjurkan keluarga pasien untuk
menyediakan pegangan pada tangga dan
pegangan tangan yang dapat dilihat pasien.
9. Menganjurkan keluarga pasien untuk
menyediakan permukaan lantai yang tidak
licin dan antiselip
10. Mengajarkan anggota keluarga mengenai
faktor resiko yang berkontribusi terhadap
adanya kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan resiko ini
EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1. 15 November S : Pasien mengeluh nyeri pada persendian


2017 (lutut/pergelangan tangan/jari kaki)

- Terdapat bengkak pada persendian

- Skala nyeri ketika dipakai berjalan


adalah 4

O:

P : daerah persendian ada yang di lutut


pergelangan tangan, jari-jari kaki

Q : seperti kaku sendi

R : di sekitar persendian

S : 4 (1-10)

T : pagi hari

- Pasien tampak meringis saat berjalan


atau bergerak

A: Masalah klien belum teratasi.

P: Intervensi nomor 2,3,5 dilanjutkan

2. 15 November S : Pasien mengatakan persendian masih sakit


2017 ketika bergerak jadi kalau bergerak haru hati-
hati

O:

- Pasien kesusahan untuk mobilisasi


terutama jika nyeri sendi lutut

- Pasien tampak berhati-hati ketika


bergerak
A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
3. 15 November S : Pasien mengatakan berhati-hati ketika
2017 bergerak

O:

- Pasien meringis ketika bergerak

- Pasien jalan menggunakan alat bantu

- Saat dirumah pasien dan keluarga sudah


mulai berhati-hati ketika meletakkan
barang agar tidak berserakan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan