Anda di halaman 1dari 75

YEDOMAN PELAYANAN KALIBRASI

PERALATAN KESEHATAN

r I .

DEPARTEMEN KESEHATAN RI w -
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN h E D I K
Dircktorat Instalasi Medik
Tahun 1992
PEDOMAN PELAYANAN KALIBRASI
PERALATAN KESEHATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instaiasi Medik
Tahun 1992
KATA PENGANTAR

Disadari bahwa peralalan kcsehatan adalah salxh satu faktur )an:


mcncnrukar-i hrisil :ikhir s u m pemeriksaan. pcmuli11;u: ataupun pcnyenl-
buhan bagi pct1derit:i:'pasien. m:ika upaya pemanrauan dan pengendalian
korldisi tisih. hcltlrtran (ok~lpu!)dan aspek keselamatan bapi peralatan
k c ~ c h a i mdirasakarl pcilu segcr;! dilaksanakan. Kcgiatan ini n~erupakan
t:::lihrasr Icr!~ad:~y? pcraiarari \.snz clipak~! dalam peiayanan kcschatm.
Ri>i.ti~sark~~!l pi.r!i~nbar.rg;tn tcrsebut dan dalanl rarlgka pen~binaan
i-.o!i!!~-as1 pcralrtr.in kcschci~an.maka bcrdasarkm Surat Kcputusan Direktur
~ ~ I I Dcp;inc~ncn Kc.c:eh;itan RI No. .: 613/Yamncd/
J C - I I ~ C T ;PLcI ~ ; L > . ; I Ib1~Clik
lil.;~lncd/SD.If!V!lj! Q9l lcnr:tr!S pcnibenlukan Tim Penyusunan Pedoman
f-'cla):anarl Ka1ibr:isl Pcralatan Kcsehatan. Direktorat lnstalasi Mcdik
rncnyusun buk~uPedornan Pcirtyan;un Kalibrasi Peralatan Kesehatan. Buku
r?r.<cbut dihnrapkan dapat dipcrgunakan scbagai pedoman atau acuan bagi
j);'Iugas d ; ~ nseniilrt yang ~crkaildi drtlrzm ~nelaksanakxikegiatan kalibrasi
prralcitan kesehala~l.
Bahasan dl dalan~buku mi iidalah heisifat umum menpinsat c u k u ~
banyak lcnis pralatan yang memiliki perbedaan sistem/teknologi saru ter-
hridap yang lain. Oleh karena itu pctugas kdibrasi diharapkan juga memper-
hatikrul pctunjuk operasional, petunjuk pcrneliharaan dan petunjuk kalibrasi
yang ada pada setiap alat.
Kami menyadari dalam buku pedoman ini tcrdapat beberapa keku -
rangan untuk itu kami mengharapkan saran dan kritikan demi kesempur-
naan buku ini.

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JE

( IR. SUDIMAN )
NIP.: 140018756
SURAT KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
NO. 623/YANMED/Instmed /SDII/VII/1992

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN


PEDOMAN PELAYANAN KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN MEDIK


DEPARTEMEN KESEHATAN RI

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk mempertahankan tetap berfungsinya


peralatan kesehatan perlu dilakukan kegiatan kali-
brasi peralatan kesehatan secara berkala.
2. Bahwa kalibrasi peralatan keseharm merupakan
salah satu u n s x yang penting dalam menunjang
terselenggaranya pelayanan kesehatan kepada
masy arakat.
3. Bahwa untuk pelaksanaan kegiatan kalibrasi kese-
hatan diperiukan pedoman pelayman kalibrasi
peralatan kesehatan.
4. Bahwa untuk memenuhi butir 3 di atas perlu
dibentuk Tim Penyusunan Pedoman Pelayanan
Kalibrasi Kesehatan.
5. Bahwa petugas yang nama-narnanya tersebut ddarn
susunan tim ini dianggap cakap untuk melak-
sanakan tugasnya
MENGINGA'I' : 1. Surat Keputusan Presiden RI No. 29 Tahun 1984
tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatam dan
Belanja Negara.
2. Daftar Isian Kegiatan Direktorat Jendaral Pe-
layanan Medik Departemen Kesehatan R.I. tahun
1991 / 1992, m.a. 10.1.1. 1373.24.04.001.5250
Sebapaimana diketahui bahwa peralatan kesehatm a d d d l msru-
pakan salah satu fakror penunjang yang penting dalam penyelen,,~uaraan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. baik di Rumah Sakit maupun
di Instansi pelayanan kesehatan lainnya. Untuk nlernpenahankan kehan-
dalan dan kelaikan alat serta menjaga agar peralatan kesehatan dapat
menghasiikan keluaran yang setepat mungkin, maka perlu dilakukan
kalibrasi secara berkala dan berkesinanibungan.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehstan No. 282/Menkes/
SKAV192 tanggal 7 April 1992, Balai Pengan~anan Fasilitas Kesehatan
(BPFK) dirunjuk sebagai suatu Balai yang berwenang melaksanakan
pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan. Dengan dilaksanakan program
kalibrasi akan diketahui kondisi fisik, nilai keluaran. aspek keselamatan
I safety aspec) d m prosedur penzgunaan alat.
Kalibrasi peralatan keseha~an)ang dilaksanakan secara berkala dan
berkesinambungan akan menghasilkan kondisi peralatan sebagaimana
yang kita harapkan. Dengan diterbitkannya Buku Pedon~an Pelayanan
Kalibrasi Peralatan Kesehatan ini. maka diharapkan agar senlua petugas
yang ditunjuk dan pihak yang terkait mernpunyai pedoman sena men-
jadikan buku in1 sebasai petunjuk dalanl pelaksanaan program kegiatan
kalibrasi.
Kami harapkan kepada scinua pemilik/pemakai alat baik dil~ng-
kungan instansi pemerintah maupcn s w a m agar rnuidl melakukan kali-
brasi atas semua peralatan yang mer!jadi tangpng jawabnya secara berkala
sesuai prosedur yang tercantum dalarn buku pedoman ini.
Akhimya karni harapkan agar Tim penyusun secara berkesinam-
bungan dapat menyernpumakan buku pedoman ini. seirinz dengan perkem-
bangan teknologi peralatan kesehatm.
DEPARTEMEN KESEHATAN Rl

NIP. 140 022 724


MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Membentuk Tim Penyusunan Pedoman pelayanan Kalibrasi
Peralatan Kesehatan, dengan susunan sebagai berikut :
Penasehat : 1. Dr. Broto Wasisto, MPH
Direktur Jenderal Pelayanan Medik
2. Ir. Sudiman
Kepala Direktorat Instalasi Medik
Ketua Sudjarwo, BE, SE
Sekretaris Hilman Hamid, BE
Anggota : 1. Erwin Mulyono, BE, AIM
2. Ign. Prastowo
3. Gunawan, BE
4. Wahyu Hidayat, BE, AIM
5 . Thomas Patria, BE
6 . Sudiono, BE
7. Sukaryanto, BE
8. Bob Yudibowo, BE
9. Sri Nurismiyati, BE
10. Siagian B. Sc.

Sekretariat : 1. Drs. Winih Winardi


2. A. Suyud D, SH
3. Darningsih
4. Sugeng Margiono
5. Haryanto.

Kedua : Tim bertugas menyusun Buku Pedoman Pelayanan Kalibrasi


Peralatan Kesehatan.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya :
v
1. Ketua Tim dapat mengangkat petugas-petugas yang diper-
lukan dan mengundang nara surnber
2. Tim dapat melakukan rapt-rapat pembahasan, memanggil
nara sumber, mengujungi beberapa mmah sakit untuk
mencari data.
Keempat : Hasil kegiatan Tim tersebut di atas dilaporkan kepada Direktur
Jenderal Pelayanan Medik selambat-lambatnya satu bulan
setelah masa kerja Tim berakhir.
Kelima : Biaya yang diperlukan dalam melaksanakan tugas tersebut di-
atas dibebankan kepada anggaran rutin Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik tahun anggaran 1991/ 1992, m.a.
10.1.1.1373.24.04.001.5250.
Keenam : Kepada anggota panitia tidak diberikan honorarium.
Ketujuh : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal'ditetapkan
dan berakhir pada tanggal 31 Maret 1992 dan apabila dikemu-
dian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki seperlunya.

Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 22 Juli 1991

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

NIP. 140 022 724

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Sekretaris Jenderal Depanemen Kesehatan RI di Jakarta
2. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan RI di Jakarta
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Membentuk Tim Penyusunan Pedoman pelayanan Kalibrasi
Peralatan Kesehatan, dengan susunan sebagai berikut :
Penasehat : 1. Dr. Broto Wasisto, MPH
Direktur Jenderal Pelayanan Medik
2. Ir. Sudiman
Kepala Direktorat Instalasi Medik
Ketua Sudjarwo, BE, SE
Sekretaris Hilman Hamid, BE
Anggota : 1. Erwin Mulyono, BE, AIM
2. Ign. Prastowo
3. Gunawan, BE
4. Wahyu Hidayat, BE, AIM
5. Thomas Patria, BE
6. Sudiono, BE
7. Sukaryanto, BE
8. Bob Yudibowo, BE
9. Sri Nurismiyati, BE
10. Siagian B. Sc.

Sekretariat : I. Drs. Winih Winardi


2. A. Suyud D, SH
3. Darningsih
4. Sugeng Margiono
5. Haryanto.

Kedua : Tim bertugas menyusun Buku Pedoman Pelayanan Kalibrasi


Peralatan Kesehatan.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya :
Ketua Badan Pengawas Keuangan di Jakarta
Kepala Biro Keuangan. Setjen Depkes RI di Jakarta
Sekretaris Ditjen Pelayanan Medik, Depkes RI di Jakarta.
Kepala Bagian Keuangan Ditjen Yanmed Depkes RI di Jakarta
Kepala Direktorat Instalasi Medik Ditjen Yanmed Depkes RI di
Jakarta
Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Pertinggal
Halaman

SAMBUTAN .................................................................. iii


SURAT KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
MEDIK ........................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang .......................................... 1
2 . Pernasalahan .......................................... 1
3 . Maksud dan Tujuan .................................... 3
4 . Manfaat Pelayanan Kalibrasi Peralatan Kesehatan 4
5. Ruang Lingkup ........................................ 4
6 . Kebij aksanaan .......................................... 5
7. Langkah-langkah ....................................... 5
BAB I1 BATASAN DAN PENGERTIAN
1. Alat Kesehatan ........................................ 6
2 . Kalibrasi Alat Kesehatan ............................ 6
3. Alat Ukur Standard .................................... 6
4 . Pengukuran ........................................... 6
5. Keluaran ................................................. 6
6. Keluaran yang Memadai .............................. 6
7. Parameter ................................................ 7
8. Setting Parameter ..................................... 7
9. Faktor Koreksi .......................................... 7
10. Dosis .................................................... 7
11. Adjustment ............................................. 7
12. Laik Pakai .............................................. 7
13. Petugas Kalibrasi ..................................................... 7 .
14. Alat Ukur ................................................................. 8
15. Norma Keselamatan Kerja .......................... 8
16. Kebocoran Arus Listrik .............................. 8
17. Telaahan Teknis ....................................... 8
1 8. Ambang Batas .......................................... 8
19. Kondisi Fisik ..........................................8

BAB 111. TUGAS . TANGGUNG JAWAB DAN LkEWENANG


.A . Tugas dm Tanggung Jawab ........................... 9
.4 I . Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan ...... 9
.A2 . Direktorat Instalasi Medik ...................... 9
A3 . Kantor Wilayah Departemen Kesehatan ...... 9
.A4. Dinas Kesehatan ...................................10
'45 . Pen~ilikPeralatan Kesehatan ..................... 10
B . U'ewenang ...............................................10
B 1. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan ...... 10
B7 . Direktorat Instalasi Medik ...................... 11
B3 . Kantor Wilayah Departemen Kesehatan ..... 1 1

BAB 1V. TATACARA PENGELOLAAN PELAYANAN KALI-


BRASIPERALATAN KESEHATAN
1 . Peralatan Kesehatan yang dikalibrasi ............... 12
3 . Kalibrasi Peralatan Kesehatan ........................12
3 . Lanzkah-langkah Pelayanan Kalibrasi Peralatan
Kesehatan ................................................... 12
3.a. T a h a p Persiapan Pelaksanaan Pelayanan
Kalibrasi Peralatan Kesehatan .................. 12
a.b. Tahap Pelaksanaan Pelayanan Kalibrasi Per-
alatan Kesehatan .................................. 13
3.c. Evaluasi Hasil Kalibrasi dan Telaahan Teknis
Peralatan Kesehatan ................................. 18
3 .. Pelaporan Pelaksanaan Pelayanan Kalibrasi
pcralatan kesehatan ...............................24
BAB 1
PENDAHULUAN
1 . Latar Belakang

Peralatan kesehatan selalu berkernbang pesat dari waktu ke waktu


baik dari jenis system maupun prinsip kerjanya, seiring dengan ken~ajuan
ilnlu pcngetahuan dan teknologi.
Ssbagaimana diketahui bahiva pcralaran kesehatan yang ada di
Indonesia dari tahun ke tahun selalu bertambah jurnlahnya. semenrara
unruk mengetahui kondisi peralatan tersebut belum sepenuhnya diketahui
recara pasti. Oleh karena itu perlu dilakukan pengelolaan yang baik dan
berkesinambungan.
Dalanl upaya mempcnahankan fungsi dan keandalan a l a ~nlaka
dipcrlukan penleliharaan yang dilaksanakan oleh petugas. inslansi yanp
bzrsr-lngkutan maupun pihak lain secara rerprozram d m berkesinam-
bunzan. Untuk nlencapai fungsi dan keandalan alat tersebut selain
dilakukan perneliharaan juza perlu dilaksanakan kalibrasi secara
berkala.
Untuk n1enJukuns lerseleng~aran!,a kegia~anpelaksanaan pelayanan
ka11bra.1 peralatan kesehatan secara benar dan teratur, maka Balai
Pensamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sebagai suatu lembaga yang
benugas melaksanakan pelayanan kalibrasi era la tan kesehatan dan
menlpersiapkan pedoman-pedoman rentanp kalibrasi peralatan kese-
hatan.

2. Permasalahan -
Peralatan kesehatan !,an2 dipergunakan untuk pelayanan kesehatan
tcrdiri dari berbagai macam peralatal dengan kualitas yang berbeda. dan
selalu berkembang pesat dari u.akw ke waktu baik dari segi jenis maupun
prinsip kerjanya seiring dengan kemajuan ~eknologi.
Peralatan kesehatan mempunyai ciri-ciri khusus sehubungan dengan
disain, rancangan. pengembangan, produksi dan pemakaianya, sebagai
berikut :
1
- Peralatan kesehatrtn direncanakan dan diciptakan untuk penlakaian \an;
khusus serta terbatas.
- Menggunakan konlponen-komponen yang hhusus baik d a r ~ kualitas
maupun jenisnya.
- Produksi yang terbatas.

Sebagai akibat dari kekhususan tersebut, nlaka akan menimbul-


kan: -
- Tenaza teknik yang dapat nlenanganinya terbatas
- Suku cadang (Spare parts) sangat terbatas dan sulit diperoleh pada pusar
umum.
- Harga alat menjadi sangat mahal.
Selain ha1 tersebut. peralatan kesehatan di da1.m penggunrtann!.a
kepada penderita baik yrtng langsung maupun tidak 1angc;un~tujuan
aeirflya adalah untuk menyelmatkan jiwa manusra. Oleh karena rtu
peralatan kesehatan harus mempunyai persyaratan teknrs yang ketat antard
I a ~ n ketelitian (accuracy). kepekaan (sensitifity), reproduksib~l~tasdan
asp& keselamatan (safety aspec).
Kelancaran dan kearnanan pengoperasian merupakan hlli j'3ng
mutlak perlu' pada peralatan kesehatan. untuk itu semua peralatan kese
hatan yang menyangkut pelayanan kesehatan kepada manusialpenderita
perlu dipertahankan keandalan dan kelaikannya serta kondisi fisik dari
alat tersebut.
Permasalahan yang sering ditenlui saat ini yaitu:
a. Peralatan y ~ mempunyai
g keluaran tidak tepat, sehingga akan meri:,.c-
babkan kurang tepamya hasil diagnosa dan dosis therap!,.
b. Pcralatan kesehatan yang telah dipergunakan dalanl kurun waktu
lenentu dan tidak pemah dilakukan pemeliharaan. sehinzga menye-
babkan turunnya tingkat keandalan peralatan. keamanan tidak terjamin
dan kondisi t'isik alat tidak terkontrol.
c. Carti daya yang disediakan untuk operasional peralatan tidak sesuai
dcngan kebutuhan sehingga peralatan tidak berfungsi secara opti-
mal.

Sehubungan dengan adanya permasalahan tersebut maka akan


membahayakan pasien dan tidak menlberikan jaminan keselamatan serta
hukum pada user. Oleh karena itu perlu dilakukan beberapa upaya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan \rang optimal salah satu card adalah
densan nlelaksanakan PELAYANAN KALIBRASI PERALATAN KE-
SEHATAN.
3. 'blaksud d a n T u j u a n
Maksud dan tujuan Pedoman Pelayanan Kalibrasi Peralatan Kese-
t.dtan ini adalah :
3. Mernberikan petunjuk untuk melakukan pemeriksaan pengukuran dan
oengujian laik pakai peralatan kesehatan.
b. ? !i.mpersiapkan metode kalibrasi yang berdasarkan norn~a-normadalam
pci,:\-sanaan kalibrasi peralatan kesehatan.
c. S e l u n h alat kesehatan yang digunakan di Indonesia secara benahap
mendapatkan pelayanan kalibrasi sesuai dengan kebutuhannya. -

Pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan hasilnya akan menentukan


kelaikan dan sebagai panduan bagi tenaga operator dalam mengoperasikan
peralaian.
Norma keselamatan kerja yang dipakai dalam buku pedoman ini
mengacu kepada ketentuan yang dikeluarkan oleh Badan Intemasional
dalam bidang peralatan kesehatan.
3
Dengan demikian Depanemen Kesehatan meniandang perlu untuk
menerbitkan buku Pedo~nanPelayanan Kalibrasi Pcralatan Kesehatan.

4. hlanfaat Pelayanan Kalibrasi Peralatan Kesehatan.

Dalani rangka memenuhi norma keselanlatan kerjrl. keandalan tehrl~s


dan kelaikan peralatan maka diperlukan pelayanan kaiibras~. Densan
adanya pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan. n ~ a k a akw drpcroleh
manfaat. sebagai berikut:
a. Diketahui nilai keluaran yang setepat mungkin dan terkendali
- Dapat n~enghasilkandiagnosa yang benur dan penlbcrisrl d m i s !,any
Lepat.
- Efisiensi biaya. waktu dan tenaga.
- Masa pakai alat menjadi lebih paniang ilifc sen8icc)

b. Diketahui tingkat keselamatan kerja :


- Peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
- Menekan effek saniping dalam pengyunaan alat kesehatrin.
- Keselamatan pasien, operator dan peralatan terlindungi.

c. Kondisi fisik terkontrol :


- Kondisi fisik tidak mengganggu kegiatan operasional alat.

d. Kondisi hubungan pentanahan untuk alat terpasang.


e. Adanya dokumen kalibrasi
- Merupakan bahan untuk meniberikan jaminan kepastian hukum bila
te rjadi kegagalan pelayanan kesehatan.

5. R u a n g Lingkup.

Instansi yang terkait dalam kegiatan pelayanan kalibrasi adalah:


a. Rumah Sakit venikal. Propinsi/Kabupaten/Kotamadya.
4
b. Direktorat Instalasi h4edik.
c. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan rRPFK).
d. Kantor Wilayah Depanemen Keseharar I
e. Dinas Kesehatan.
f. Instansi Kesehatan lainnpa sepeni. f:,llai Pengawasan Obat Dan
hiakanan (POblj, Balai Laboratoriunl Kc\ehatan (BLK). Klinik Kese-
hatan, Rumah Sakit Khusus. Rum& 5;lkit Swasra, Rumah Sakit
B LiMK, Rumah Sakit ABRI, Pusat Kesc:!;l:an blasyarakat (Puskesmas).
Prakrek Dokrer. I..abcratorium Klinik, Ol~lrk.Salon Kecantikan. Klinik
Fisiotherapy. iapplicr/agen peralatan kcxhatan.

6 . Kebijaksanaan.
Kegiatan kalibrasi peralatan keseh;~l;~nhams dilakukan secara
berkala. s e h i n g p dapat dicapai pelayanan h~~sehatan
yang optimal. Oleh
karena itu diharapkan peran aktif dari p111ipinan unit kerja yang ber-
sangkutan untuk memprogramkan kalibrav perdaran kesehatan yang
dimilikinya secara berkala dan berkesinariii~ungan.

a. Menunjuk Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sebagai


pelaksana kalibrasi.
b. Melengkapi BPFK dengan sarana kerja u111ukkegiatan kalibrasi secara
benahap.
c. Memenuhi dan meningkatkan k e m a m p u ; ~tenaga
~~ fungsional.
d. Menyusun kebutuhan biaya operasional
e. Menjalin kerja sama antar~lintas s e k t o ~ ; ~secara
l Nasional maupun
Intemasional.
f. Melakukan iventarisasi dan pendaftaran lerhadap peralatan milik Pe-
merintah ataupun Swasta.
g.
u
Menyebar luaskan dan membudayakan kalibrasi peralatan kesehatan.
h. Menghimpun data-data alat, spesifikasi. circuit diagram.
5
BAB I1
BATASAN DAN PENGERTIAN
Dalam buku pedoman ini dipergunakan istilah dan batasan \ebagai
berikut:

1. ALAT KESEHATAN
Adalah alat yang dirdncang. dibuat dan d igun;tkan untuk
keperluan pemeriksaan (diagnostic). peniulihan c rehabil irarion).
pencegahan (preventive). penyembuhan (thcrapj,) 3cnA penclitian
(research) dalam bidang kesehatan.

2. I< 4LIBRASI ALAT KESEHA'TAN.


Adalah kegiatan yang dilakukan untuk nicnscraliui d:~n atau
mengembalikan kondisi keluaran (outputj scna mengziahu iiOinIL1
keselamatan (safety aspect! yan? dihasilkan olsh .;u:i~u a];[; k c c -
hatan untuk menentukan krciena laik pakai.

3. ALAT UKUR ST..\KL)AKD


Xdaiah art! ukur 4arrg tzr-clapat dl B ~ r o,:~rcrn~clonal.
<a!1rgh:ir
alat sejenis dan setara (jar1 rtandar-standdr In1 tcrdapar dlt)crl?.~g~!~
Negara

4. PENGUKURAN
Adalah suatu kegiatan untuk mengetahui besaran fisis d;ilam
batasan tertentu.

5. KELUARAN
Adalah suatu nilai keluaran atau besaran fisis dari suatu alat
kesehat;:n.

6. KELUARAN YANG MEMADAI


A d d a h suatu nilaibesaran fisis yang masih dapat drman-
faatkan untuk pelayanan kesehatan dengan tidak menimbulkan efek
yang merugikan pasien dart petugas.
6
7. PARAMETER
Addah bagian dari suatu a i a ~yang menunjukkan bcsaran fisis
dari alar kesehatm.

8. SETTIIVG PARAMETER
Adalah suatu kegiatan mengatur parameter dari suatu alat
kesehatan untuk mendapatkan nilai yang dikehendaki.

9. FAKTOR KOREKSI
Addah suatu nilai indeks yang dipakai untuk mengembalikan
nilai output kepada nilai yang sebenamya.

10. D O S I S
Adalah suatu nilai oitput yang dihasilkan oleh suatu alat
kesehatan untuk keperluan pelayanan kesehatan.

11. ADJUSTMENT
Adalah suatu kegiatan pengaturan pada komponen atau bagian
dari alat untuk mencapai nilai tertentu.

12. LAIK P A K M
Adalah kondisi suatu alar kesehatan. yang telah memenuhi
ketentuan : fisik baik, nornla keselamatan k e j a , keandalan output
dan memiliki izin operasional yang dikeluarkan oleh instansi
benvenang.

13. PETUGAS KALIBRASI


Adalah petugas yang telah mengikuti pelatihan dalam bidang
teknis kalibrasi alat kesehatan yang diadakan oleh Balai Peng-
arnanan Fasilitas Kesehatan i BPFK ) dan memiliki sertifikat yang
dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan memperoleh ke-wenangan
untuk melalukan kalibrasi. -
Adalah alat yang digundkan untuk nlengetahui besaran fisis
Fang nlengacu kepada alar ukur standar.

15. NORMA KESELAhI.4T.AN KERJ.4

v Adalah ketentuan vans harus dinliliki oleh suatu alal ~ c Y : -


hatan meliputi aspek keselanatan di anrara lain : mekanik. l i h ~ r ~ l ; .
frequency, temperatur. radias~.uap. gas d m udara tekan. Schlngg:t
dalam opzrasionalnya tidak meninlbulkan bahaya. baik bapi pctugas.
pasien. linpkungan maupun peralatan itu sendiri.

16. KEBOCORAN ARUS LISTRIK


Adalah kebocoran arus listrik yang tinlbul akibat terjadlnya
kegagalan isolasi pada peralatan dan nilainya dapat dideteksi uengrln
alat ukur.

'7. TELAAH-AN TEKNIS


Adalah kegiatan yang dilakukan oleh petugas kalibrasi untuk
inemberikan rekomendasi hasil kalibrasi.

Adalah nilai maksimunl dari aspek keselamatan kerja jVanp


direntukan oleh Badan Intemasional sebatas tidak menlmbulkan
bahaya bagi manusia sesuai aspek-aspek sang bemubungan dengan
peralatan kesehatan.

19. KONDISI FISIK


.\dalah kondisi alat yanp dapat dinilai secara visual meliputi.
badan d a t dan perlengkapannya. saluran transmisi. tomb01 sena
indika~or.
BAD 111
TUG AS, TXSGGLTNG J.17'I'AB DAN WEIl'EK.4NG

. ?lslatisa~iakanrck;ilibraii icrh~dapperalatan ukur yang diguiiakan


vntuk kalibrasi psrslsran kesehatan.
(:.. Jlclakukan e\,aluasi rcrlisdsy hasil pela>anan k.alibrasi peralatan
kssshsran.
2. .\l~ri!.usun laporan program pcla\.anw, kalibrasi.
1. Jlersncanakan peningk~tandan pengembangan BPFK dalam aspek
ketenagaan. sarana. prasarana. peralatan sena nomla-nornla dan
srandardisasi.
2. Direkrorat Instalasi hledik
a. Melakukan evaluasi terhadap hasil pelayanan kalibrasi peralatan
kesehatan yang dilaksanakan berdasarkan program BPFK. Kanwil
Depkes d m permintaan pemilik peralatan kesehatan.
b. h,len~berikan bimbingan teknis pelaksanaan pelayanan kalibrasi
peralatan kesehatan.
3. Kantor Wilayah Departemen Kesehatan.
a. hkrencanakan pro2ral.n kegiatan pelayanan kalibrasi peralatan
kcsehatan di wilayahnya tem~asukpenyediaan amgarannya.
b. h,len~mtau kepiatan pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan di
wilajrahnya yang dilaksanakan oleh BPFK.
c. Melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pelayanan kalibrasi
peralatan kesehatan di wilayahnya yang dilaksanakan oleh BPFK.
d. hlembuat laporan hasil evaluasi pelayanan kalibrasi peralatan kesc-
hatan kepada Direktorat Instalasi Medik.
e. Mengusulkan/mempersiapkan anggaran penyempumaan untuk ka-
librasi peralatan kesehatan, sebagai rindak lanjur hasil pelayanan
kalibrasi yang dilaksanakan oleh BPFK.
4. Dinas Kesehatan.
a. Melakukan evaluasi terhadap laporan kegiatan pelayanan kalibrasi
peralatan kesehatan di wilayahnya yang dilaksanakan oleh RPFK.
b. Mengusulkan/mempersiapkan anpgaran penyempurnaan u n ~ u k ka-
librasi peralatan kesehatan, sebagai tindak lanjut hasii pelayanan
kalibrasi yang dilaksanakan oleh BPFK.
5. Pemilik Peralatan Kesehatan
a. Merencanakan anggaran untuk kegiatan kalibrasi
b. Untuk instansi pemerintah, peml~ntaanpelzyanan kalibrasi peralalar:
kesehatan kepada BPFK diajukzn melalui Kanwi:/Dinkes.
c. Untuk instansi laimya kalibrasi perala~ankeh?iiz!~ii: dni>at t~iajlik.1n
langsung kepada BPFK.
d. Mempersiapkan peralatan keseh:itan yang a ~ a ndikalibrasi.
e. Mempersiapkan tenaga operator dm rekqisi Jjang akan mendarnpingi
Tim kalibrasi.
f. Mengajukan usul/mempersiapkan biaya sebrlgai ~indaklmjur dari
nasil pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan yang membutuhkan
penyempumaan.

B. Wewenang.

1. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan.


a. Menyatakan peralatan kesehatan laik pakai atau tidak laik pakai.
10
b. Menyatakan laik pakai terhadap peralatan ukur yang digunakan
untuk kalibrasi peralatan kesehatan.
c. Melakukan pengendalian terhadap berlakunya masa kalibrasi.
d. Menyusun program pelatihan bagi petugas kalibrasi.
e. Menyelenggarakan pelatihan bagi petugas kalibrasi.

2. Direktorat Instalasi Medik.


a. Membentuk tim pembantu pelaksana pelayanan kalibrasi peralatan
kesehatan di masing-masing propinsi.
b. Melakukan pembinaan terhadap selumh kegiatan pelayanan kalibrasi
peralatan kesehatan yang dilaksanakan oleh Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan.
c. .Menerbitkan sertifikat bagi petugas kalibrasi.
4. Kantor Wilayah Depanemen Kesehatan.
a. Mempersiapkan dan mengusulkan tenaga pembantu pelaksana pela-
yanan kalibrasi peralatan kesehatan di wilayahnya.
b. Melakukan pemantauan terahdap berlakunya masa kalibrasi per-
alatan kesehatan di wilayahnya.
c. Mengkoordinasi Tim pelaksana kalibrasi pada saat pelaksanaan
pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan.
BAB IV
TATA CARA PENGELOLAAN
PELAYANAN KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN
Peralatan yang digunakan pada fasilitas kesehatan baik paalaran
elektromedik, elektrik niaupun ri~ekanik harus dikalibrasi secara ber-
kala.
F
1. Peralatan kesehatan yang di kalibrasi adalah :
a. Peralatan dalam keadaan operasional.
b. Semua peralatan yang telah selesai di instalasi.
c. Peralatan yang telah selesai diperbaiki.
d. Peralatan yang telah selesai niasa kalibrasinya.
e. Walaupun masa kalibrasi beluni habis karena terjadi kelainan.
pemilik peralatan kesehatan dapat niengajukan kalibrasi ulang kepada
BPFK.
2. Kalibrasi peralatan kesehatan, terdiri dari :
a. Aspek keselamatan kerja.
b. Aspek keluaran yang dihasilkan.
Setiap aspek dari hasil yang diukur dan penilgian kondisi fisik
peralatan merupakan bahan untuk nienentukan kelaikan. alat.
Alat ukur yang dipergunakan untuk kegiatan pelayanan kalibrasi
peralatan kesehatan hams mempunyai tingkat presisi tinggi dan mempu-
nyai senifikat resmi yang masih berlaku.
3. Langkah-langkah pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan.

Untuk menjamin agar kegiatan pelayanan kalibrasi peralatan kese-


hatan dapat r.,e3ncapai hasil yang optimal perlu diperhatikan langkah-
langkah sebag- krikut:
a. Tahap persapan pelaksanaan pelayanan kalibrasi peralatan -kese-
hatan.
a. 1. Persiapan administrasi.
Kegiatan ini dimaksudkan agar semua instansi terkait mengetahui
akan dilaksanakan pelayanan kalibrasi peralats:: kesehatan. de-
ngan demikian semua instansi dapat n~en~per.iapkanlangkah-
langkah sesuai tugas dan tanggung jawab masing-masing.
Selain kegiatan tersebut di atas, perlu dipersiapkan :
- Surat Tugas.
- Fomulir kalibrasi,
-- Label hasil kalibrasi,

d.2. Persiapan teknis


Kegiatan ini terdiri. dari :
- Pcrsiapan peralatan ukur dan manualnya sertu brihan opcru-
sional yang diperlukan.
- Persiapan Tool set.
- Persiapan wiring dan skemalik diagram dari pcrulatan );ins
akan dikalibrasi.
3 Persiapan Tim Kalibrasi.
%.
- Jumlah pelaksana tin1 kalibras~ disesuaikan dengan macam
dan jenis peralatan yang dikalibrasi.
- Sekurang-kurangnya satu orang anggola Tim Kalibrasi hams
mempunyai/telah memiliki sertifikat sebagai penanggung jawab
Tim Kalibrasi.
b. Tahap Pelaksanaan Pelayanan Kalibrasi Peralatan Kesehalan.
Pelapanan kalibrasi peralalan kesehatan dilaksanakan dalam
beberapa tahap, sebagai berikut :
- Pemeriksaan kondisi fisik alat.
- Pengukuran keluaran.
- Pengukuran dan pengamatan aspek keselarnatan kerja.
13
Data hasil penilaian kondisi fisik. pengukuran keluaran dan aspek
keselamatan kerja dituangkan pada f o m ~ u l i rkalibrasi.
Berikut ini adalah alur diagram pelaksanaan pelayanan kalibrasi
peralatan kesehatan :

Alur (1) Perneriksaanlpengamatan kondisi fisik alat.

KONDISI FISIK
1
TIDAK B.-SIK LEBlH TINGGI

I
TlDAK
LAIK P-I

ADJwrn4Eh-r

OPERASIOSAL
FAKTOR KOREKSI OPERASIONAL
FAKTOR KOREKSI
Alur (3) Pengukuran dan pengarnatan aspek keselamatan kerja.

:C I K I C H L

TIDAK
SIEhIENLTHI NORM4

ELUJTRlCAL SAFETY TEWAHAN


TEKhTS
DINYATAKAN BAIK

YA /',USULAh
PERB AIKAN TIDAK

r]
TIDAK

TIDAK LAIK PAIWI


+
TIDAK LAIK PAKAI
Alur (4) hasil akhir.

HASlL KELUARAN SESUAI ELECTRICAL SAFETY BALK

I
h I K PAM[

ADJUSTSIEhT
B. DIPERB.AM1 KELUARAN LEBIH RENDAlI KELCAMN LEBM TKGGI

TlDAK DAPAT
DIPERBAMI

CIl
TlDAK LAIK P A M 1
c. Evaluasi Hasil Kalibrasi dan Telaahan Teknis Peralatan Kesehatan.
Dalam melakukan penilaian/evaluasi hasil kalibrasi, memperhati-
kan:
- Tabel penilaian kondisi fisik (tabel c.1)
- Penilaian keluaran (tabel c.2).
- Nilai arnbang batas yang diizinkan (tabel c.3.)
- Tabel evaluasi (tabel c.4).
Tabel c. 1 . Pcriilaian Kondisi tisik.

Xu. KOJ-PONES.?rL.?rT ASPEK 1'ANG qONDISI


DIPERIKSA

1. S:llui.:ln Tmnsmisi - Kabel catu daya - Isci..,i tidak terkelupris


(powercord! . - TidS. putus
- Kabel pasien - Pos~slkabel lid& meng-
- Kabel elektrode ganggu kondisi ker,ia
- Kelengkapan unit
2. Ke1cngk;lp;ln - Lengkap. balk 8( berfunssi

. 1ndk:lror - Tainpilan - Menyala


- Menunjuk sesuai keluaran
- Nilai penunjukan masih
dapat d l b a c ~ .

1. To~nhol/s:kcIar - Fungsi - Tidak pecah


- Tidak longgar
- Tidak mudah terlepas

5. Bahan alat - Tidak ada bagian yang


rajarn karena kerusakan.
a. Tidak bergerak - Penutup/cover terpasang
dengan baik.
- Tidak patahtretak.
- Fixasi bak.

b. Berperak - Mudah diaturtdigerakkan


- Setimbang.

6. Keadltrln alat - Kondisi bahan - Tidak korosharat


No HASIL KELUARAN PENJELASAN KELUARAN KETERANGAN

1. Baik Keluaran dinyatakan baik jika :


a. Sesuai kapasitas
b. Sesuai setting kelauran
c. Keluaran memakai untuk
pelayanan.
2. Tidak baik Keluaran dinyatakan tidak baik
jika :
a. Keluaran lebih rendah &ri
setting
b. Keluaran lebih memadai un-
tuk pelayanan tertentu
c. Penyimpanggan nilai ke-
luaran di luar yang tersebut
dalam kelompok keluaran le-
bi mudah 8 kelallran lebih
tinggi.
3. Lcbihrcndah Keluarandinyatakan kbihmudah, - Untuk peralatan
jia : yang keluarnnya
(a) keluuan lebih mudah dari set- diatur
ting
(b) kelwan masih mem& un-
tuk pelayanan tertentu

4. Lebih tinggi K e l u ~ dinyatakan


n lebih tinggi. - idem
jia :
(a) keluaran lebih tinggi dari u t -
tins
(b) keluaran masih memadai un-
a p e h y ~ S lkftClltU
l
Tabel c.3. Nilai Ambang Batas Yang Diizinkan

ASPEK KESELAM.4TAN NIL41 KETERANGAN


RERJA AMBAh'G BATAS

- Kebocoran arus listrik pada 500 PA


chasis.
Untuk peralstan kzschat:m yang
tidak konrak langsung dcnp;\n
pasien.

- Kebocoran sms listrik pad:] I ' ( I pA


elektroda.

- Kebocoran arus I ~ s ~ r ipada


k 100 FA
chasis.

- Kebocoran ruus lisuik pnda lead 10 pA


elektroda. (ECG)

- Kebocoran arus lislrik pada 10 p.4


elektroda.

- Beda porensial yang diizinkan 50 V ac - Berlaku untuk


perugasimasya-
rakat (bukan
pasien).

24 V as - Berlaku unruk
pasien.

30 V dc - BerIaku untuk
pasien.

- Impedansikabel pentanaban. 0.15 Ohm - Berlaku


untuk
semua perala-
tan.
- 21
ASPEK KESELAMATAN NILAl KETERANGAN
KERJA AMBANG BATAS

- Nilai hubungan pentanahan. 0.2 Ohm

- Nilai hubungan pentanahan. 5 Ohm - Berlaku per-


alsran kesehat-
- an yang tidak
konrak Iang-
sung dengsn
pasien.
t
No, KELUARAN ELECTRICAL KONDISI HASIL KETERANGAN
SAFETY FISK
-I. Baik Baik Baik Laik pakai -
2. Raik Baik TidA bbaik Tidaklaikpakai - Perbikan fisik I

3.
4.
Baik
B3k
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Tidak iaikpakai
TiJklaikpaki
I - I'erbaikm safety
-. Perbsikan safcty 1
I
I
d m fisk
5. Tidak baik Baik Baik Tidak laikpaki - Perbiikm keluaran
6. Tidak haik Tidak h i k Baik Tidak laikpakai - Perbaikm keluvan
d m safety
7. Tidak baik Raik TidJ b i k Tidiklaikpikai - I'erbaikm kcluxan
fisik
8. Lebih linggi T i d k baik Tidak b i k Tidiklaikpakai - Perbikvl keluvan
dnn safcty d m fisik.
9. Lebih tinggi Baik Balk - - Pcrhatikail hasil
pengukuran/faktor
korcksi, selanjutnya
perlu pcrbaikan ke-
luamn.
10 Lebih tinggi Baik Tidak baik Tidaklaikpakai - Perbaikan keluaran
d m fisik.
1 1. Lebih ~inggi Tidak baik Baik Tidaklaikpakai - Perbaikan keluaran
d m safety
17. Lebih tinggi Tidak baik Tidak b i k Tidaklaikpakai - Perbaikankeluaran.
safety d m fisik
13. Lebih rendah Baik Baik - - Perhatikan hasil
pengukuranfFaktor
koreksi, selanjutnya
perlu perbaikan
keluaran.
14. Lebih rendah Baik Tidakbaik Tidaklaikpakai - Perbaikan keluaran
dan fisik
15 Lebih rendah Tidak baik Baik Tidak laikpakai - Perbaikan keluaran
dm safety
16. Lebih rendah
Tidak baik Tidak baik Tidaklaikp&G - Perbaikankeluaran,
safety dan fisik
Apabila dari hasil evaluasi tersebut di atas peralatan dinyatakan
tidak laik pakai, perlu dilakukan telaahan teknis dengan penimbangan
sebagai berikut:
- Apabila peralatan dapat diperbaiki dan menguntungkan dari aspek
pelayanan dan aspek ekonomi maka diusulkan untuk dilakukan per-
baikan.
- Apabila peralatan dapat memungkinkan untuk dilakukan perbaikan.
tetapi tidak menguntungkan dari aspek pelayanan dan aspek ekonon~i
nlaka dihapuskan.
- Apabila peralatan rusak berat dan n~ungkintidak dapat diperbaiki. maka
diusulkan, maka diusulkan untuk dihapuskan.

d. Pelaporan pelaksanaan pelayanan kalibrasi peralatan kesehatan.


Setelah selesai kegiatan pelaksanaan pelayanan kalibrasi peralatan
kesehatan, Tim kalibrasi hams menyusun laporan hasil yang diperoleh
terdiri dari :

d. 1. Rekapitulasi keluaran kegiatan pelaksanaan pelayanan kalibrasi


peralatan kesehatan.
d.2. Laporan hasil pelayanan kalibrasi untuk setiap peralatan yang
bersangkutan.
d.3. Saran perbaikan peralatan.
d.4. Saran penyempumaan sarana dan prasarana.
Laporan disampaikan kepada Instansi pemberi tugas, dengan tem-
busan kepada instansi terkait lengkap dengan lampiran.
BAB. V. PEKUTUP

Buku pedon~anini disusun sebagsi petunjuk bagi Instansi Kesehatan


yang terkait dsn petugas kalibrasi.
Mengingat banyaknya jenis peralatan, maka Buku pedoman ini
disusun secara umum untuk dapat dipcrgunakan pada semua jcnis peralatan
kesehatan.
Akan tetapi dalarn melakukan kalibrasi agar tetap mempefiatikan
buku petunjuk yang dikeluarkan oleh pabrik pembuat alat.
Dalarn kegiatan pelayanan kalibrasi agar menggunakan peralatan
kalibrasi yang memiliki tingkat presisi tinggi dan masih berlaku serti-
fikatnya.
Sebagai penutup diharapkan Instansi kesehatan yang tcrkait dan
petugas kalibrasi bekerja dengan penuh ketelitian sehingga dipcroleh h a i l
kalibrasi yang optimal.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat lnstalasi Medik
Balai Pengarnanan Fasilitas Kesehaian
JAKARTA.

REKAPITULASI HASIL PEL,.AYANAN KA1,IBKASI PERAI,AT.\N hlE1)IK

Propinsi
Rurnah S ; I ~ IUrnu~n
I :
.\lama1

Hasi! I'cngukuran
fifs~mp~iinn
. Jumla], Electric. Safe:\- KeIu"'"n
S.iK i U
Badi

1' > -l

!
1. tlec1rtr\t~r:1~31
Unit
I
! I
2. ElecrnwarJic~-
graph

3. Defibrillator

4. Shon Wa\:e
Diathermy

5. X-Ray Diag-
nostik
6. Suction Pump

7. Electrical Va-
cuum Exrraclor

8. Ventilator

I
26
r
Hasil Pengukuran
Kesirnpulan
No. Peralatan Julnlah Electric. S afep Keluuan
SARAN
Balk Tidak Baik Tidak Lalk Tidak.
Baik Balk Pakai Laik
I
Pakai

2 3 1 T
6
7
8 9 i0

,
i
I Spenrnphun-

' 1 ,
.2

I
I . -,
10.
meter

I-ln~pu Oprras: tI 1 I

! i
I
I I

I1 ;i :\naes~hezi
:\pp"alu,

in,u\li,n Pump
I
j
I
i
I

1 i
1 I

I I
I

II I
f
I 17. I I I L U ~ S I O ~ Bab!
I
14. Dcnlal Unit
I I
15. Syhygmon>nno-
meler
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
JAKARTA

. PELAYANAN KALIBRASI ELECTROSURGICAL UNIT

Propinsi Merk
Rumah Sakit Modelnype :
Lokasi~UPF/lnstalasi : No. Sen
Alamat Rumah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaian :

I. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL : . . . . .

11. PENGUKURAN.DENGAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.

1. Tegangan yang tersedia Volt.

2. Test kebocoran arus (leakage Current) pada chasis,


- Polaritas normal dengan ground p. Amper.
- Polaritas normal tidak dengan ground : . p. Amper.
--Polaritas terbalik dengan ground p. Amper.
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : p. Amper.

111. PENGUKURAN DAN KALIBRASI DENGAN ELECTRO SUR-


GERY UNIT ANALYZER.
No. SETTING PARAMETER NILAI YANG TERBACA KETE-
KELUARAN RANGAN
CUTTING COAGULATING

Posisi Setting.
1. Minimum. (Watt) Watt)
7
-.
.'r .
1.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Maximum.

Catatan: - Setting impedance beban pad3 cutting = 500 Watt - 400 Ohm
- Setting impedance beban pada coagulating = 300 B.att - 20@ Ohm.

2. Test Keluaran Frekuensi rendah,

SEl'TING PARAMETER NILAI YANG TERBACA


KETE-
KELUARAN C m I N G COAGLILATING RANGAN

Posisi Maximum : Watt.

Catatan; - Setting impedance beban pada cutting Watt - 400 Ohm 4,

- Nilai yang baik, adalah apabila nilai atau coaguIating


kurang dari 10 Watt.
3. Test isolaisi (isolation test).

SETTING NILAI KEROCORAN YXNG TERBACA


PARAMETER KETE-
KELUARAN CUTTING COAGULATING RANGAN

Chassis Patlent Xctiw Chassis ?a~lcllr ~ c t ~ ~ ~


plate electrode pLare elec~rodr.

, Posisi
maximum :
. . . . Watt

Catatan: Pembacaan pada skalr 50 b'rr~~.

I . Kondisi lisik alat : baik tidak brik.


2. Elecirical Safety : baik tidak baik.
3. Keluaran : scsuai parameter
tidak sesuai parameter tetapi n~eniildaiun-
tuk pelayanan

Q tidak sesuai parameter dan tidak meniadai


untuk pelayanan.

V. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai.

Peralatan tidak laik pakai.


VI. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. . . . . . . . . . . . .

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDER AL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanm Fasilitas Kesehatan
JAKARTA

PELAYANAN KALIBRASI ALAT ELECTROCARDIOGRAPH.

Propinsi blerk
Rumah Sakit ModelfType :
Lobsi/UPF/Insnlasi : No. Seri
Alamat Rumah Saki1 : Th. Pcngadaan :
Tclepon Th. Pcmasangan :

I. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL :

11. PENGUKURAN DENGAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.

1. Tegangan yang tersedia Volt.


3. Test kebocoran arus (leakage Current)
a. Kebocoran pada chasis.
- Polaritas normal dengan ground p. Amper.
- Polaritas normal tidak dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : p. Amper.
b. Kebocoran pada kabel pasien dengan polaritas
normal terhadap ground,
- RA - Ground p. Amper.
- LA - Ground p. Amper.
- RL - Ground p. Amper.
- LL - Ground p. Amper.
111. PENGUKURAN DAN KALIBRASI DENGAN ECG SIMULATOR1
ECG PLUS.
1. Frequensi ~espons(high end) kemampuan sampai dengan : Hz.
2. Frequensi respons (low end) kemampuan sampai dengan : Hz.
3. Stylus damping : baik tidak
4. Paper speed : [3 baik tidak baik.
5. Linearity : [3 baik tidak baik.
6. Sensitivity/Gain/Gain Drift : baik tidak baik.

IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1. Kondisi fisik alat : 0 baik tidak baih.


2. Electrical Safety : 0 baik tidak bait.
3. Keluaran : baik [3 tidak baik.
V. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai.

Peralatan tidak laik pakai.

1 SARAN
........................................................
.........................................................
.........................................................
..........................................................
.........................................................
.........................................................

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JETENDERAL PELAYAN.AN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanan Fasilitas Keseha~an
JAKARTA

ITopinsi 3lerk
Rumah Saki1 Modelflype :
LokasiiljPFIlns~alasi : KO. Seri
Xlarnat Runiah Saki1 : Th. Pcngadaari :
Telepon Th. Pcmakaian :

I. PENG.Ahl.4TXN KONDlSl FlSlK ALAT SECARA VISUAL :

11. PENGUKL'RAN DENGAN ELECTRIC.4L SAFETY ANALYZER


I . Tc_can,oanyang tersedia Volt

2. Tcst kcbocoran arus (leakage currenL) pada chassis.


- Polaritas normal dengan ground p. Arnpcr.
- Polariras normal tidak densan ground : p. Ampcr.
- Polaritas terbalik dengan ground 1.Aniper.
- Polaritas terbalik tidak dengan ~ r o u n d : p. Arnper.
111. PENGUKURAN DAN KALIBRASI DENGAN DEFIBRILLATOR
ANALYZER
NO. SETTlNG KELUARAN NILAI YANG TERBACA

1. Posisi dosis : (Joule). ( Joule).


2. Posisi dosis :
3. Pos~sidosis :
4. Posisi dosis :
5. Posisi dosis :
6. posisi dosis :
7. Posisi dosis :
IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1 . Kondisi fisik alat : ) baik tidak baik.


2. Electrical Safety : ) baik tidak baik.
3. Keluaran : sesuai paranieter
tidak sesuai parameter tetapi menladui un-
tuk pelayanan

) tidak sesuai parameter dan tidak memadai


untuk pelayanan.

V. KESlMPULAN : Peralatan laik pakai.

Peralatan tidak laik pakai.

VI. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. ...............

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT IENDERAL PELAYANAN MEDlK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatm
JAKARTA
PELAYANAN KALIBRASI S H O R T WAVE DIATHERMY.
Propinsi Merk
Rumah Sakit Modelnype :
Lokasi~UPF/Instalasi : No. Seri
Alamat Rumah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaian :

I. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL : . . .

11. PENGUKLIRAN DENGAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.


1. Tegangan yang tersedia Volt
2. Test kebocoran arus (leakage Current) pada chasis.
- Pnl,iritas normal dengan ground p. .41nper.
- Pol~irltahnormal tidak dcngan ground : p. A ~ i ~ p c r .
- Polarltas terbalik dengan ground p. ,Amper.
- Polaritas terbalik tidak dengan ground: p. Ampcr.
[II. PENGLrKURXN DENGAN DIATHERhIY .ANALYZER.

NO. SETTING PEMBACXr\N


I. Frecluznsi Keluuan MHz. hlHz.
-.
3 - . . . . . . . . . electrode. pad3 posisi
dosis : 1 (Watt).
-
3

-I
3
6
7
8
9
10

36
NO. SETTING PEMBACAAN

3. Frequensi Keluaran MHz. MHz.

- . . . . . . . . . electrode, pada posisi


dosis : 1 (Wal!).
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. - . . . . . . . electrode. pada posis~


dosis : 1 (Watt).
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1 . Kondisi fisik alat : baik tidak baik.


2. Electrical Safety : baik tidak baik.
3. Keluaran : sesuai parameter
tidak sesuai parameter tetapi memadai un-
tuk p e l a y m
37
u t i d a k sesuai parameter dan tidak memadai
untuk pelayanan

V. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai.

Peralatan tidat laik pakai.

VI. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. ...............

Staf RSU
DEPARTEIvIEN KESEHATAN RI
DIREKTOR.4T JEKDERAL PEL.4YANAN YIEDIK
Direlitorat 1nstalac;i 54zd1h
Balai Pcngmimman Fasilltx Keseharan
JAKARTA

PELAYANAN KALIBRASI PESA\\'AT RONTGEK

Propinsi
Rumah Sakit
LokasilUPFflnst alasi :
Alamat Rumah Sakit :
Telepon

1. PENCAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL : . . . . .


11. DATA PERALATAN.
1. M e r k
3. Modelrype
3. Nomor Seri
4. Tahun Pemasangan
5. Kapasitas,
KV maximum
mAs maximum
6. Beban Ke j a pemotretanhulan
7. Penampang kabel daya mm2.
111. PENGUKURAN DENCAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.
1. Tegangan yang tersedia Volt .
2. Test kebocoran arus (leakage current) pada chassis,
- Polaritas normal dengan ground p. Amper.
- Polaritas normal tidak dengan ground p. Amper.
- Polaritas terbalik dengan ground p. Amper.
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : p. Amper.

IV. PENGUKURAN DENGAN GROUND TESTER.


Resistance hubungan pentanahan. Ohm.
39
V. PENGUKURAN DENGAN DIGITAL MULTIMETER.
1. Pengukuran Intensitas Pemotretan.
I
No, PARAMETER SETTING HASIL
.- PENGUKUR AN
KV mAs ( mAs )

1.

2.

3.

2. Pengukuran tegangan jatuh (\,oltagc drop).

KONDISI PEMOTRETAN TEGANGAN (VOLT)


NO. PARAMETER
sec. Sebelurn Sdama D~~~
KV rnA
Pemotretan PernOKetan

1.

2.

3.

4.

5.
VI. PENGUKURAN DENGAN KVP METER.

SETTING HASIL
No. PARAMETER PENGUKURAS
KV mAs Waktu ( KVp )

1.

2.

3.

4.

- 5. I I

VII. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN :


1. Kondisi fisik alat : baik tidak baik
2. Intensitas pernotretan (mAs) : Ubaik tidak baik
3. Tegangan jatuh : baik tidak baik
4. K V : baik tidak baik

5. Electrical safety : baik tidak baik


6. Keluaran sesuai parameter

tidak sesuai parameter tetapi


memadai untuk pelayanan.

tidak sesuai parameter dan ti-


dak memadai untuk pelayanan

VIII. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai


Peralatan tidak laik pakai.
4I
IX. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. .....

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT ENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorar Instalasi hledik
Balai Pengamman Fasilitas Kesehatan
JAKARTA

PELAYANAN KALIRRAS! SUCTION t<IMP.

Propinsi Merk
Rurnah S k i t Modelrrype :
Lokas~PF~'Insta1asi : No. Seri
Alarnat Rurnah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaiarl :

1. PENCAMATAN KONDISl FISIK ALAT SECARA VISUAL : . . . . .

11. PENGUKURAN DENGAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.

I . Tegangan. yang tersedia Volt


2. Test kebocoran arus (leakage Currcnt) pada chasis.
- Polaritas normal dengan ground p. Amper.
- Polaritas nornlal tidak dengan grourici : p. Amper.
--- Polaritas terbdik dengan ground p. Amper.
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : p. Amper.

111. PENGljKURAh' DENGAN UNIVERSAL RI0,METER.


-- - -
I

NO. SETTING NEGATIVE PRESSURE


I
I
PADA UNIVERSAL
BIOMETER

I. ( mmHg.1
2.
3.
4.
5.
I . Fondisi fisih alx : baih Oticfak h:iik.
2. Electricd S a l l ! : baik ~ i d a kbiiik.
3. Keluaran : sesuai paramercr
tidah sssua! paran1ctc.r ~ c ' l ~!;IsI~I'I~:!I
p! UI:-
ruk ycla!.ann!~ lcncilru.

Pcraiaran ~ i d a klaik p a h i

V1. SARAS

................................................

Pelaksana Kalibrasi : 1. . . . . . . . . . . . . . .

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEH.4T.W RI
DIREKTORAT JEN3ER.U PELAY.WA?; hlEDIK
Direk~oraiInstilasi hIctdlh
Bdilai Ptngxnanrt~iFnsillr~sKebsharan
JAK.4RTA

PEL 4I'AN.A". li.4 LII{R.ASI ELECTRICAI, I'ACL'1;hl EXTR.-\C'TOU.

Propinsi llsrk
Ruinah Skir h10dcLType :
Lok:1sVZ'PFj'lnsta1as1 : No. Seri
XIa~nrttRumah Saki1 : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pzrnakaian :

I. PENGAMXT.4N KONDISI FISIK ALAT SECARA L'ISI!AL

I1 PESGUKURAN DESGAN ELECTRICAL SAFETY AKALJ'ZER.

1. T e g a n g ~ nyang tersedia Volt.


2. Test kebocoran arus (leakage Current) pada chasis.
- Polarltas nornlal dengan ground p. Ampcr.
- Polaritas normal tidak dengan zround : p. Ampcr.
-- Poiaritas terbalik dengan ground p. .4n1per.
- Pol aritas terbalik tidak dengan ground : p. Ampcr.

111, PENGUKURXK DENGAN UNIVERSAL BIOMETER

NO. SETTmG NEGATIVE PRESSURE NILAI Y ANG TERBACA


PADA UNIVERSAL
BIOMETER

1. ( mmHg.)
2.
3.
4.
3.

A4
IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

I . Kondisi fisik alat : baik tidak baik.


2. Electricl Safety : baik tidak baik.
3. Keluaran : sesuai parameter
tidak sesuai parameter tetapi nlenladrii un-
tuk pelayanan

tidak sesuai parameter dan tidak rnernadai


untuk pelayanan tertentu

V. KESIh,IPULAN : Peralatan laik pakai.

Peralaran ridak laik pakai.

VI. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. . . . . . . . . . . . . . . .

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengarnanan Fasilitas Kesehatm
IAKARTA.
PELAYANAN KALIRRASI VENTILATOR UKIT.
Propinsi Merk
K k q a h Sakit Modelnype :
Lokasi/UPF~lnstalasi : No. Seri
Alamat Rcmah Saki: : Th. Pengadam :
Telepon Th. Peniakaian :

! PENGAMATAN KONDISI FJSIK ALAT SECARA VISVAL


il, PENGUYURAK DENG A N ELECTRICAL SAFETI' ANALYZER.
1 . Tegangan y m g iersedia volt
2. T:.sI kebocorarr arus (leakage Current) pada chrisli.
- Polaritas nonna! d e n g m grourld p. Ampcr.
-- Polzritas normal tidak dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik dsngan ground p. Amper,
- Polar-itas terbzlik ~idaicdengnn ground : p. Amper.
11:. P E N G 2 K U R A N DAN K A L l B R A S l DENGAK V E N T I L h T 9 R
TESTER
IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN.
1. Kond~sifisik alat : baik tidak baik.
3. Electrical safety : baik tidak baik.
3. Ventilator tester.
2. Breath rate : C]sesuai parameter.
C]tidak sesuai parameter tetapi me-
nladai untuk pelayanan.
C]tidak sesuai parameter dan tidak
memadai untuk pelayanan
b. Tidal volume : sesuai parameter.
tidak sesuai paranleter letapi me-
,

m a d a ~untuk pelayanan.
tidak sesuai parameter dan tidak
memadai untuk pelayanan.
: C]sesuai parameter.
tidak sesuai parameter tetapi me-
madai untuk pelayanan.
tidak sesuai parameter dan tidak
memadai untuk pelayanan.

V. KESIMPULAN. Peralatan laik pakai.


C] Peralatan tidak laik pakai.
V1. SARAN

Pelaksana Kalibrasi

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAK MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
JAKARTA

PELAYANAN KALIBRASI SPECTROPHOTORIETER


Propinsi h,lerk
Rumah Sakit Modelnype :
Lokasi/UPF/Instalasi : No. Scri
Alamat Rumah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaian :

I. PENGAMATAN KONDISl FISIK ALAT SEC.4RA VISUAL : . . . . .

11. PENGUKLTRAN DENGAN ELECTRlCAL SAFETJ' .AN.4LYZER.


1. Tegangan yanp tersedia Volt
2. Test kebocoran arus (leakage Current) pada chasis.
- Polaritas nomlal dengan ground p. Amper.
- Polaritas normal tidak dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik tjdak dengan ground : p. Amper.

111. PENGETESAN KONDISI ABSORBANCE DAN TRANSMITANCE.


Posisi Wave Length pada 500 nanometer.
1. Posisi Translllitance = 0. : baik tidak baik.
2. Posisi transmitance = 100/Max. : baik tidak baik.
3. Posisi Absorbance = lOO/Max. : baik tidak baik.
4. Posisi Absorbance = 0. : baik 0tidak baik.
JV. PENGUKURAN DAN KALIBRASI DENGAN . . . . . . . . . FILTER.

No. Pemilihan Wave Len-gh Peak Wave Length yang Terbaca


1. / Posisi pada :
7
-. Posisi pada :
3. Posisi pada :

V. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1. Kondisi fisik alat : 0baik [ZI tidak baik


2. Electrical safety : biiik r j tidak baik
3. Keluaran : sesuai parameter
tidak sesuai parameter tetapi
nlemadai untuk pelayanan.

n tidak sesuai parameter dan ti-


dak meloadai untuk pelayanan

VI. KESIMPULAN : (Peralatan laik pakaj


Peralatan tidak laik pakai.
V11. SARAN
.........................................................
..........................................................

Pelaksana Kalibrasi : 1. ...............

Staf RSU '


DEPARTEMEN KESEHATAN R1
DIREKTORAT JENDERAL 'PELAYANAN MEDIK
Direktorat lnstalasi Medik
Balai Penganlanan Fasilitas Kesehatan
JAKARTA
PELAYANAN KALIBRASI LAMPU OPERASI.
Propinsi Merk
Rurnah Sakit Modelnype :
Lokasi/L1PF/Instalasi : No. Seri
Alamat Runiah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pernakaian :

I. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECXKA VISUAL : . .

11. PENGUKUR,AIV DENGAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.


1. Tegansan yang rersedia Volt
3. Test kebocomn arus (leakage Currenr I padu ciiusii.
- Polaritas normal dengan ground p. Amper.
- Polaritas normal tidak dengan ~ r o u n d: p. Amper.
- Polariras terbalik dengan ground p. Amper.
- Polaritas rerbalik tidak dengan ground: p. Arnper.
111. PENGL;KLrRAN DENGAN LUX METER.
No. S E T T I N G PE MB ACAAN
INTENSITAS PENERANGAN
1. ( Lux.)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
52
IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1. Kondisi fisik alat : D baik tidak baik.


2 lntensitas cahaya : 0 baik C] tidak baik.

V. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai.

VI. SARAN 0Peralatan tidak laik pakai

Pelaksana Kalibrasi : 1. .............

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Bdai Penganlanan Fasilitas Kesehatan
J ,4KART,4

PELAYANAK KALIBRASI ANAESTHESI UNIT


Propinsi Merk
Rumah Sakit Modelnype :
Lokasi~UPF/Instalasi : No. Seri
Xlamat Rumah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaian :

I. PENGAhlATAN KONDISI FlSIK ALAT SECARA V1SU.AL :

11. PENGUKURAN DENGAN ELECTRICAL SAFET)' ANAL)'ZEK


I . Tegangan yang tersedia Vol~
2. Test kebocoran ants (leakage Current) pada chasis.
- Polaritas normal dengan ground p. .Ampcr.
- Polaritas nomlal tidak dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik dengan ground p. Alnpcr.
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : p. Ampcr.

Ill. PENGUKURAN DENGAN ANAESTHESI ANALYZER

1. Konsentrasi gas Anaesthesi.


- Konsentrasi gas 02 9
- Konsentrasi gas N 2 0 R
- Konsentrasi gas H?lolliane 5i
- Konsentrasi gas Fluothme 5:
- Konsentrasi gas Ether R

2. Pengukuran pressure gas Anaesthesi.


- Pressure gas 02 Cm H20.
IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1. Kondisi fisik alat : baik tidak baik.


2. Electrical safety : baik tidak baik.
3. Flow rate : abaik tidak baik.

V. KESIMPULAfv : Peralatan laik pakai.


: Peralatan tidak laik pakai.

VI. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. . . . . . . . . . . . . . .

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
JAKARTA

PELAYANAN KALIBRASI INFUSION PUMP ELECTRIC


Propinsi Merk
Rumah Sakit Modeuype :
Lokasi/UPF/Instalasi : No. Sen
Alamat Rumah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaian :

I. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL:. .....

11. PENGUKURAN DENGAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.


1. Tegangan yang tersedia Volt
2. Test kebocoran arus (leakage Current) pada chasis
- Polaritas normal dengan ground P- Amper
- Polaritas normal tidak dengan ground : P- Amper
- Polaritas terbalik dengan ground P- Amper
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : P- Amper

No. SETTING FLOW RATE PEMBACAAN


-

1
2
3
4
5
6
7
8

56
IV. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1 . Kondisi fisik alat : baik tidak baik.


2. Electrical safety : baik tidak baik.
3. Flow rate : m,baik tidak baik.

V. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai.


: Peralatan tidak laik pakai.

VI. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. ...............

Staf RSU
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
JAKARTA

PELAYANAN KALIBRASI INCUBATOR BABY


Propinsi Merk
Rumah Sakit Modelnype :
Lokasi/UPF/Lnstalasi : No. Seri
Alarnat Rurnah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaian :

I. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL:. ... . .


11. PENGUKURAN DENGAN ELECTFUCAL SAFETY ANALYZER.
1. Tegangan yang tersedia Volt
2. Test kebocoran arus (leakage Current) pada chasis
- Polaritas nonnal dengan ground P. Amper
- Polaritas nonnal tidak dengan ground : P- A m ~ e r
- Polaritas terbalik dengan ground p. Amper
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : P. Amper

III. PENGUKURAN DENGAN THERMOMETER

No. SETTING NILAI YANG TERBACA


TEMPERATUR PADA THERMOMETER
1. "C "C
2.
3.
4.
5.

58
IV. PENGUKURAN DENGAN HYGROMETER

No. SE?TING NlLAI YANG TERBACA


KELEMB ABAN PADA HYGROMETER

% . 9c
1.
2.
3.
4.
5.

V. PENGUKURAN DENGAN OXYGEN MONITOR


Presentasi oxygen yang terbaca pada oxygen monitor : 8

VI. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN :


1. Kondisi fisik alat : baik q tidak baik.
2. Electrical safety : ubaik tidak baik.
X

3. Penunjukan putaran : baik q tidak baik.


4. Penunjukan tekanan : baik tidak baik.
5. Intensitas cahaya : baik tidak baik.
6. Keluaran : sesuai parameter.
tidak sesuai parameter tetapi
rnemadai untuk pelayanan

tidak sesuai parameter dan ti-


dak memadai untuk pelayanan

VII. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai.

: Peralatan tidak laik pakai.


VIII. SARAN

Pelaksana Kalibrasi 1. ...............

Staf RSTJ
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Direktorat Instalasi Medik
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
JAKARTA
PELAYANAN KALIBRASI DENTAL USIT.
Propinsi Merk
Rumah Sakit ModeljType :
Lokasi/UPF/Instalasi : No. Sen
Alamat Rumah Sakit : Th. Pengadaan :
Telepon Th. Pemakaian :

I. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL :

11. PENGUKURAN DENGAN ELECTRICAL SAFETY ANALYZER.


1. Tegangan yang tersedia Volt
2. Test kebocoran arus (leakage Current) pada chasis,
- Polaritas normal dengan ground p. Amper.
- Polaritas normal tidak dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik dengan ground : p. Amper.
- Polaritas terbalik tidak dengan ground : p. Amper.
111. PENGUKURAN DENGAN GROUND TESTER.
Resistance hubungan pentanahan Ohm
IV. PENGUKURAN DENGAN TACHOMETERISTROBOSCOPE
ANALYZER

No. PEMILIHAN KECEPATAN NILAI YANG TERBACA PADA


PUTARAN PADA DENTAL UNIT TACHOMETERJSTROBOSCOPE

1. Kecepatan I (RPM.
Kecepatan I1 : ( RPM.
2.
3. Kecepatan 111 :
4. Kecepatan N :
5. Kecepatan V :

61
IV. PENGt'RURXN UDARA TEKAN D.4RI KOhG'lPRESOR.
Tekanm !!aris rcrbaca Am?.
1' PENGVKL'R.-\N DENGAN LUX TESTER.
1nlcnsil:is c'aha!,n ?an$ [crbaca Lux
i H ,ASIL PEh'G.43l:\T,AY D.44' PENGCKL R A N

a tidak scsuai pariuneter ietspi


mcn~,idiii ~ ! i i ~pcia!
j\ :man.
a tidal; scsuai pvmrnc~crd m ti-
dak meniadsi untuk pelayanan
[? R m l a l a n laik pakai.
Peralatan ridak laik pakai.
VIII. SARAh

Pelaksana Kalibrasi : 1. . . . . . . . . . . . . . . .

Staf RSU
DEPARTEXIEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYAN.4!! MEDIK
Direktorat lnstalasi Medik
Bdilai Penpamanan Fasiliras Keset~a~an
JAKARTA

hlerk
Modelrypc :
No. Scr1
Th. Penpadaan :
Th. Pemakaian :

I. ' PEXG.4h4.4TAN KONDISI FlSIK AL.L\T SECARA VISUAL

I!. PENGEI_L;XRAN DAK KALIBRASI DE%G,AN UNIVERSAL BI-


@METER

Posisi awal air raksa/jarurn penunjuk. posisi pada

10 PEhlILlH.4N PARAMETER PRESSURE NIL,!,] ~ A N GE R B A C A

1 GAUGE PADA SPHYGMOMANO


METER
PADA UNIVERSAL
B IOMETER

!. . Posisi I : 60 (mmHg.)
1. Posisi I1 : 80
3. Posisi I11 : 120
3. Posisi IV : 160
5. Posisi V : 200
6. Posisi VI : 250

111. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN :

1. Kondisi fisik alat : rnbaik rn tidak baik.


2. Penunjukan tekanan : baik tidak baik.
: 1sesuai parameter
~ i d a ksesuai parameter rccapi memadai un-
tuk pelayanan

-
tldak sesuai p~irarl~r dan tidak memadai
untuk pelaj dnan.

IV. KESIMPULAN : Peralatan laik pakai

Peralatan tidak laik pakai.

V. SARAN

Pelaksana Kalibrasi : 1. . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
Staf RSU

Anda mungkin juga menyukai