Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN KESEHATAN K.A.

1
PUSKESMAS SEPAUK No. Indeks :

KARTU ANAK

Nama Anak : Tgl. Lahir Jenis L No. KTP

Kelamin P

Alamat : Berat waktu lahir :

Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :


Nama Ibu : Pekerjaan Ibu :

PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK


K.A.2
Tgl Makanan Anak Gejala Nasehat Pengobatan Paraf
PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

K.A.2
Tgl Makanan Anak Gejala Nasehat Pengobatan Paraf
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEPAUK
Jalan Manunggal AMD XXXIV – KODE POS 78662

KARTU RAWAT JALAN


Nama KK : ………………………………….……. Alergi Terhadap
Nama : ……………………………………….. L/P Pekerjaan : …………………………...…
Tgl.Lahir : ……..………. (… Th/ ..Bln) Alamat : ………………………………
Alamat : …………………. No.KTP/KK/Akta Lahir/Jamkesmas

Tanggal SOA P Paraf


Tanggal SOA P Paraf
No Reg TGL :…………………. No Reg TGL :………………….
Nama : ………………………. Wil/L Wil :…………………. Nama : ………………………. Wil/L Wil :………………….
Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :…………………. Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :………………….
KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS
Alamat : ………………………. KASUS B / L Alamat : ………………………. KASUS B / L
KUNJ B / L KUNJ B / L
Pengobatan: DIAGNOSA : Pengobatan: DIAGNOSA :
R/ R/

Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter

No Reg TGL :…………………. No Reg TGL :………………….


Nama : ………………………. Wil/L Wil :…………………. Nama : ………………………. Wil/L Wil :………………….
Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :…………………. Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :………………….
KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS
Alamat : ………………………. KASUS B / L Alamat : ………………………. KASUS B / L
KUNJ B / L KUNJ B / L
Pengobatan: DIAGNOSA : Pengobatan: DIAGNOSA :
R/ R/

Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter

No Reg TGL :…………………. No Reg TGL :………………….


Nama : ………………………. Wil/L Wil :…………………. Nama : ………………………. Wil/L Wil :………………….
Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :…………………. Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :………………….
KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS
Alamat : ………………………. KASUS B / L Alamat : ………………………. KASUS B / L
KUNJ B / L KUNJ B / L
Pengobatan: DIAGNOSA : Pengobatan: DIAGNOSA :
R/ R/

Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter

No Reg TGL :…………………. No Reg TGL :………………….


Nama : ………………………. Wil/L Wil :…………………. Nama : ………………………. Wil/L Wil :………………….
Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :…………………. Umur : …………thn/bln, L / P Um/Kia/Gigi :………………….
KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS KK : ………………………. U/ASK/JAMKESMAS
Alamat : ………………………. KASUS B / L Alamat : ………………………. KASUS B / L
KUNJ B / L KUNJ B / L
Pengobatan: DIAGNOSA : Pengobatan: DIAGNOSA :
R/ R/

Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter