PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMA NEGERI 1 SURAKARTA
Jl. Monginsidi No. 40. Telp.(0271) 652975 Fax.(0271) 635227
E-mail : surat@sman1-slo.sch.id

28 Oktober 2015
No : 02/PBN/X/2015
Perihal : Permohonan Izin

Yth. Bapak/Ibu Wali Kelas X

SMA Negeri 1 Surakarta
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Adiwiyata kami selaku panitia memohon
izin untuk tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar pada :
hari, tanggal : Rabu, 28 Oktober 2015
waktu : 08.00 -12.00
tempat : Multimedia
perihal : Mengikuti Kegiatan Adiwiyata
Kami berjanji untuk bertanggung jawab atas izin yang telah diberikan dan tidak
mengganggu kegiatan belajar kelas lain.
Demikian surat ini kami buat, atas izin yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Wakasek Kesiswaan

Drs.Imron
NIP. 19620510 198903 1 010
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 1 SURAKARTA
Jl. Monginsidi No. 40. Telp.(0271) 652975 Fax.(0271) 635227
E-mail : surat@sman1-slo.sch.id

Lampiran

DAFTAR SISWA IZIN MENINGGALKAN PELAJARAN

No. Nama Kelas

1 Hanifan Muhayat X.IPA.1

2 Margaretha Rosa Febryana X.IPA.1
3 Muhammad Affan Al Faridzi X.IPA.1
4 Rizal Valentino X.IPA.1
5 Bagas Febrianto X.IPA.2
6 Febrina Risky Putri X.IPA.2
7 Maryam Yasmin X.IPA.2
8 Sandien Wahyu Anggoro X.IPA.2
9 Fadhilah Dwitiya Putri X.IPA.3
10 Farizqinanda Agfiansyah X.IPA.3
11 Gangga Parameswara X.IPA.3
12 Massinangku Al Egsa X.IPA.3
13 Abdilla Fi Qisthy Wibowo X.IPA.4
14 Alfiah Eka Sulistyowati X.IPA.4
15 Narendra Asha Kusuma Negara X.IPA.4
16 Zaidan Alvin Al Hanif X.IPA.4
17 Anisa Ayu Solikah X.IPA.5
18 Firda Isnaini X.IPA.5
19 Itsnainingrum Sekar Wijaya X.IPA.5
20 Jasmine Yuvarizky X.IPA.5
21 Aditya Arfan Nugraha X.IPA.6
22 Arya Surya Pradana Putra X.IPA.6
23 J. Rona Laily Amin X.IPA.6
24 Mustika Padmaningrum X.IPA.6
25 Dyah Ayu Nurrahma Arya Putri X.IPA.7
26 Fitria Puspita Rachmandita X.IPA.7
27 Muhammad Biharul Anwar X.IPA.7
28 Muhammad Hafidz Pramono X.IPA.7
29 Addra Febriana Lukitasari X.IPA.8
30 Diah Karunia Meilia Putri X.IPA.8
31 Mellnia Putri F X.IPA.8
32 Rahmawati Widyasari X.IPA.8
33 Annisa Rakhmawati X.IPA.9
34 Meidita Latifah Putri Rengganis X.IPA.9
35 Prasasti Mahanani Niken Pinakesti X.IPA.9
36 Robby Furqon X.IPA.9
37 Alvia Rahmawati X.IPS.1
38 Fadhlurrohman Azhari X.IPS.1
39 Asparingga Vandyah Ayu P X.IPS.2
40 Ferina Rindhi Kartikasari X.IPS.2
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 1 SURAKARTA
Jl. Monginsidi No. 40. Telp.(0271) 652975 Fax.(0271) 635227
E-mail : surat@sman1-slo.sch.id