Autor(es)
Maria Lucia Gomes Ferraz1
Set-2010
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Professora Adjunta da Disciplina de Gastroenterologia da UNIFESP.
O tratamento é feito com interferon (IFN) por seis meses, não sendo necessária a associação
com ribavirina. O IFN convencional é empregado na dose de 5 MU diários, via SC, diariamente,
durante um mês. A seguir o tratamento é complementado com 5 MU 3 vezes/semana por mais
5 meses. No caso do IFN peguilado (PEG-IFN), a dose é de 180 mcg/semana de PEG-IFN
alfa-2a, ou 1,5 mcg/Kg peso de PEG-IFN alfa-2b, por seis meses. Este tratamento previne a
evolução para cronicidade em mais de 90% dos casos.
10 - Há necessidade de dieta na hepatite aguda C?
Não há evidência científica que justifique a adoção de dieta específica na hepatite aguda de
qualquer etiologia. A dieta deve ser voluntária, ou seja, o paciente deve ingerir aquilo que
desejar e que não provoque sintomas indesejáveis. Não há necessidade de restringir a gordura
ou de intensificar a ingestão de açúcar. A única restrição que se recomenda é a de bebidas
alcoólicas, que devem ser evitadas durante a fase aguda da doença e até seis meses após a
resolução do quadro.
11 - Quais os sintomas da infecção crônica pela hepatite C?
A infecção crônica pelo vírus C ocorre com muita frequência após o contágio e a característica
clínica da fase crônica é ser assintomática durante muitos anos. O paciente não tem qualquer
sintoma e, na maior parte das vezes, o diagnóstico da hepatite C é feito de forma casual, em
doação de sangue, exames de check-up, ou investigação de outras condições frequentemente
associadas à hepatite C crônica, como a plaquetopenia.
12 - Se a doença é assintomática, como identificar os portadores?
A maior parte dos portadores crônicos do vírus C ainda não foi identificada. A triagem
sorológica, com pesquisa de anticorpos anti-HCV, deve ser feita não seguintes situações:
• todas as pessoas que receberam transfusões de sangue ou seus derivados antes de
1992;
• pacientes submetidos a transplantes de órgãos neste mesmo período;
• pessoas com ALT alterada sem etiologia;
• usuários de drogas intravenosas lícitas ou ilícitas;
• indivíduos com promiscuidade sexual;
• indivíduos que apresentam doenças sabidamente associadas ao vírus C:
crioglobulinemia, linfomas, glomerulonefrites, entre outras.
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RNA positivo e aqueles que tiveram uma infecção no passado e se curaram têm somente anti-
HCV positivo, com HCV-RNA negativo. Uma vez detectada a presença de HCV-RNA, o
paciente deve ser submetido à avaliação bioquímica, com dosagem de ALT e AST, além de
avaliação de função hepática. A indicação de tratamento passa pela avaliação histológica do
fígado, com realização de biópsia hepática.
O PEG-IFN é empregado em associação com a ribavirina, uma droga com ação antiviral. O IFN
deve ser administrado por via subcutânea, em doses de 180 mcg/semana, no caso do PEG-
IFN alfa-2a, ou 1,5 mcg/Kg peso, no caso do PEG-IFN alfa-2b, ambos associados à ribavirina,
em doses diárias de 1.000 mg (até 75 kg) a 1.250 mg (>75 kg), por via oral. A duração do
tratamento deve ser estabelecida de forma individualizada, após análise do dos fatores
preditivos de resposta.
17 - Quais são os principais fatores preditivos de reposta ao tratamento?
Algumas características do hospedeiro e do vírus C conferem ao paciente maior chance de
responder ao tratamento. Foram identificados alguns fatores preditivos de resposta favorável
ao tratamento: genótipo 2 ou 3, carga viral baixa (< 400.000 UI/mL), sexo feminino, idade
inferior a 40 anos e baixo grau de fibrose no estudo histológico (fibrose ausente ou restrita ao
espaço porta). Esses fatores preditivos de resposta têm norteado as estratégias de tratamento.
18 - Qual o papel dos genótipos do vírus C?
Existem seis genótipos do vírus C, numerados de 1 a 6. No Brasil o genótipo 1 é o mais
frequente (60-70%), seguido do genótipo 3 (20-30%) e genótipo 2 (10%). Estudos
multicêntricos de tratamento de hepatite C, envolvendo grande casuística, demonstraram que o
genótipo do HCV é um dos principais fatores determinantes da taxa de resposta. Pacientes
infectados pelos genótipos 2 ou 3 apresentam taxa de resposta significativamente mais alta
que os pacientes com infecção pelo genótipo 1. Assim, podem ser tratados por períodos mais
curtos (24 semanas), em contraste aos portadores de genótipo 1, que devem receber terapia
por pelo menos 48 semanas.
No Brasil, os pacientes com genótipos 2 e 3 são tratados com IFN convencional, na dose de
4,5 ou 5 milhões de unidades, 3 vezes/semana, por via SC, associado à ribavirina, devido à
maior facilidade de obtenção de resposta. Os portadores de genótipo 1 são tratados com PEG-
IFN e ribavirina e devem ser avaliados, quanto à carga viral do HCV-RNA na 12ª. semana
(resposta precoce). Caso haja resposta favorável ao tratamento (negativação do HCV-RNA ou
queda de pelo menos 2 logs, ou 100 vezes, na carga viral), o tratamento deve ser continuado
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até a 48ª. semana. Se o HCV-RNA não tiver alcançado o nível de queda mencionado na carga
viral, o tratamento deve ser interrompido, dado o alto valor preditivo negativo do HCV-RNA na
semana 12.
19 - Como é feito o acompanhamento durante o tratamento?
Atualmente, muito valor tem sido dado à cinética de reposta nas primeiras semanas de
tratamento. A pesquisa do HCV-RNA na 4ª semana, caso apresente resultado negativo
(resposta rápida), tem alto valor preditivo positivo e tem sido utilizada na tentativa de encurtar o
tratamento (de 48 para 24 semanas em portadores de genótipo 1 e de 24 para 12 ou 16
semanas para pacientes com genótipos 2 e 3). Da mesma forma, é possível identificar, em
portadores de genótipo 1, a resposta lenta, que é caracterizada por queda de 2 logs na 12ª
semana, porém sem negativação do HCV-RNA, seguida de negativação na 24ª semana. Os
pacientes assim caracterizados como “respondedores lentos” se beneficiam de mais 24
semanas adicionais de tratamento, completando um período de 72 semanas de terapia.
20 - Como é avaliada a resposta ao tratamento?
Na hepatite C, o melhor parâmetro de resposta é a resposta virológica sustentada,
caracterizada pela persistência de HCV-RNA negativo até 6 meses após o fim do tratamento.
Nos casos com resposta virológica, não é necessária a repetição da biópsia hepática após o
tratamento. A resposta sustentada corresponde, geralmente, à erradicação da infecção pelo
vírus C e tem excelente prognóstico. Estudos que avaliaram a evolução em longo prazo dos
casos com resposta sustentada observaram que esses pacientes geralmente mantêm ALT
normal e HCV-RNA indetectável no soro e no parênquima hepático, e a maioria apresenta
melhora histológica.
21 - Existem outros fatores que interferem na resposta ao tratamento?
Algumas características do hospedeiro interferem diretamente na chance de responder ao
tratamento. A raça negra responde pior à terapia do que caucasianos. Esta diferença de
resposta parece estar relacionada à expressão de um polimorfismo do gene da IL28, que difere
entre negros e brancos. A resistência insulínica também interfere de maneira relevante na
resposta ao tratamento.
22 - Quais os principais efeitos colaterais do interferon no tratamento da hepatite C?
O IFN pode causar grande diversidade de efeitos colaterais. No início do uso, é muito frequente
o aparecimento de sintomas que se assemelham aos de um quadro gripal, com febre, cefaleia,
mialgia, anorexia e prostração. Esses sintomas tendem a se reduzir e a desaparecer com o uso
continuado, raramente persistindo após o terceiro mês de tratamento. A utilização de uma
droga com ação antitérmica e analgésica, como o paracetamol, pouco antes da aplicação do
IFN, pode atenuar esses sintomas.
O IFN pode ainda causar efeitos colaterais em quase todos os aparelhos e sistemas, mas
esses efeitos são raros e geralmente reversíveis com a suspensão da medicação. Entretanto, é
fundamental que sejam identificados precocemente, o que ressalta a importância de se manter
os pacientes sob cuidadosa monitorização e valorizar qualquer sintoma ou sinal clínico que
surja durante o tratamento. Os efeitos colaterais graves mais frequentemente descritos são
citopenias (principalmente plaquetopenia e leucopenia), indução ou exacerbação de auto-
imunidade pelo efeito imunomodulador e depressão (inclusive com ideação suicida).
23 - Qual o principal efeito colateral da ribavirina?
O principal efeito colateral da ribavirina é a indução de hemólise, que ocorre em quase todos os
pacientes. Embora frequente, a hemólise habitualmente é bem tolerada, por ser de leve
intensidade e reversível com a suspensão da medicação. A queda dos níveis de hemoglobina
geralmente se inicia nas primeiras semanas, atinge o máximo de redução (geralmente <3 g/dL)
por volta da quarta semana e posteriormente tende a se manter estável. A terapia adjuvante
com eritropoetina pode aumentar a tolerância ao tratamento e está indicada quando a
hemoglobina atingir 10 g/dL ou houver redução maior que 3 g/dL nos níveis de hemoglobina. O
tratamento deve ser suspenso se a hemoglobina atingir níveis inferiores a 8 g/dL. Outros
efeitos colaterais mais raros descritos com a ribavirina são: tosse, insônia e prurido.
24 - Existem contra-indicações ao tratamento?
São contra-indicações ao tratamento: distúrbios psiquiátricos graves, doença hepática
descompensada, gravidez (a ribavirina é teratogência), neoplasias, diabetes mellitus
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descompensado e insuficiência cardíaca grave. Doenças autoimunes podem piorar e devem
ser avaliadas cuidadosamente antes do tratamento.
Jaeckel E, Cornberg M, Weemeyer H et al. Treatment of acute hepatitis C with Interferon alfa-
2b. N Engl J Med 2001;345:1452-57.
McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML et al. Peginterferon alfa-2a or alfa-2b with ribavirin for
the treatment of hepatitis C infection. N Engl J Med 2009;361:580-93.
McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ, et al. Telaprevir for previously treated chronic HCV
infection. N Engl J Med 2010;362:1292-303.
Medina M; Schiff ER. Hepatitis C: diagnostic assays. Semin Liver Dis 1995;15:33-40.
Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with
chronic hepatitis C. Lancet 1997;349:825-832.
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Thompson AJ, McHutchison JG. Review article: investigational agents for chronic hepatitis C.
Aliment Pharmacol Ther 2009;29:689-705.
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