Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE
DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojonggede-Kabupaten Bogor 16320 Telp. (021) 8781077

SURAT PERNYATAAN DOMISILI HAJI


Nomor : 450.1/…….../………/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bojonggede, Kecamatan Bojonggede,
Kabupaten Bogor, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Adalah benar nama tersebut Penduduk Desa kami yang berdomisili tersebut diatas, dan akan
menunaikan IBADAH HAJI.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bojonggede, ………………………..
Mengetahui Kepala Desa Bojonggede
Camat Bojonggede

.............................................. DEDE MALVINA