PUTRI MEILISSA AJENG

POMR (Problem Oriented Medical Record) PERMATA SARI

Nama : Ny. PR Tanggal Masuk : 12 Desember 2017, 12.50 WIB 201620401011143

Usia : 22 tahun Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga KELOMPOK E-27 RSUD JOMBANG
Alamat : Kwaring Gajan, Ngoro, Jombang

SUMMARY OF DATA CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Ny. PR, 22 tahun - Ny. PR, 22 1. Post date G1 P0000 UK USG - Pro SC + IUD - Keluhan utama - Menjelaskan
KU: Kenceng kenceng tahun 2. Obese 40/41 minggu NST - VS (TD, N, S, kepada
- Kenceng gr.III THIU + Letkep RR) pasien dan
RPS: kenceng 3. Tak inpartu + post date + - His keluarga
- Kenceng kenceng sejak - His (+) 4. HbsAg (+) Obese gr.III + - DJJ tentang
3 hari yang lalu hilang - Post date HbsAg (+) + situasi yang
timbul, kenceng (40/41 TBJ 3200gr terjadi, yaitu
kenceng semakin minggu) kehamilan
dirasakan tadi subuh - Obese gr.III dengan usia
jam 04.30 hingga - HbsAg (+) kehamilan
sekarang. Frekuensi - LI : TFU 33 yang
sering, setiap jam cm, bulat, berlebih,
terasa kenceng selama lunak. kehamilan
1 menit. - LII : dengan
- Keluar cairan/ lendir/ Punggung kiri, keadaan ibu
darah dari jalan lahir (- DJJ : yang
). 146x/menit mengalami
- Demam (-) - LIII : kelebihan
- HPHT: 01 Maret 2017 keras,bulat, berat badan
- HPL: 08 Desember belum masuk (Obese
2017 PAP. gr.III), dan
- UK: 40/41 minggu - LIV : bagian kehamilan
RPD: bawah kepala, dengan
- DM (-) 1/5 HbsAg (+).
- HT (-) - VT : Ø (-)/eff - Menjelaskan
- Asma (-) 0%/ bagian tentang
- Alergi Makanan (-) terendah janin planning
- Alergi obat (-) masih tinggi/ diagnosis
- Penyakit lain (-) H I/ ket (+) yang akan
RPK: (-) dilakukan
RPSos: (-) yaitu USG
R. Persalinan: untuk
1. Hamil ini menentukan
R. Pernikahan: besar janin,
1. 1 kali, lama 9 bulan denyut
R. KB: jantung
Belum pernah memakai janin,
KB keadaan dan
R. ANC: derajat
9 kali di Bidan, 5 kali di placenta,
RSUD Jombang jumlah
R. Menstruasi: amnion, dan
- Menarche usia 13 kualitas air
tahun ketuban.
- siklus 28 hari NST untuk
- lama haid 5-6 hari melihat
Pemeriksaan Fisik: kesejahteraan
GCS 456 janin.
KU: Cukup - Menjelaskan
TD: 110/70 mmHg tentang
Nadi: 80 x/menit planning
Suhu : 37,4 C terapi yang
RR : 20 x/ menit akan
BB: 94 kg dilakukan
TB: 152 cm yaitu, pasien
BMI: 40,49  Obese g. harus
III menjalani
- K/L : a/i/c/d : -/-/-/- operasi SC
Pembesaran KGB (-), dikarenakan
JVP flat keadaan ibu
- Thorax : pulmo ves mengalami
+/+, rh -/-, wh -/-, obesitas yang
cor S1 S2 tunggal, merupakan
murmur (-), gallop (-) indikasi
- Abdomen : supel. absolut
LI : TFU 33 cm, bulat, dilakukan
lunak. operasi SC.
LII : Punggung kiri, DJJ - Menjelaskan
: 146x/menit tentang
LIII : keras,bulat, belum planning
masuk PAP. terapi
LIV : bagian bawah tentang
kepala, 1/5 pemasangan
VT : Ø (-)/ bagian KB IUD
terendah janin masih yang
tinggi merupakan
- Pemeriksaan Lab KB non-
Hb : 11,2 hormonal
Leukosit : 7.500 yang paling
Trombosit : 385.000 cocok
Hematokrit : 30,1 dipasangkan
Diff count kepada
Eosinofil: - keadaan
Basofil: - pasca-SC.
Batang: - - Menganjurka
Segmen: 65 n keluarga
Limfosit: 29 untuk
Monosit: 6 memberikan
GDS: 97 dukungan
HbsAg (+) kepada
pasien setiap
situasi.