Anda di halaman 1dari 20

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Bayi : Y, bayi Ny P (0001654032) Tanggal dirawat : 19-12-2-17


Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 20-12-2017
Tanggal lahir / Usia : 19-12-2017/4 hari BBLSR (Berat Badan Lahir Sangat
Diagnosa Medis :
Nama Orang Tua : Utep Rendah)
Pendidikan : SMA
Usia Orang Tua : 25 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp, Cikopo RT/RW 02/08, Soreang, Kabupaten Bandung

Riwayat Bayi
APGAR Score : 1” : 6 5” : 8
Usia Gestasi : 31 Minggu
Berat Badan : 1000 gr Panjang Badan : 37 cm
Lingkar Kepala : 27 cm LILA : 4,75 cm
( ) Ada (+) Tidak Ada
( ) Aspirasi Mekonium ( ) DJJ Abnormal
Komplikasi Pesalinan :
( ) Ketuban Pecah Dini ( ) Prolaps Tali Pusar / Lilitan tali pusar
Masalah Lain : Tidak ada masalah persalinan
Riwayat Ibu
Gravida :3 Partus :2 Abortus :0
Jenis Persalinan : ( ) Pervaginam (+) Section Cesarea Alasan : gawat janin disertai
(+) Ada ( ) Tidak Ada impending eklamsi
( ) Perawatan Ante Natal ( ) Rupture Plasenta / Plasenta Previa
Komplikasi Kehamilan : ( ) Preeklamsia ( ) Suspect Sepsis
( ) Persalinan Prematur ( ) Persalinan Postmatur
Masalah Lain : Hipertensi

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS


TTV : RR : 65 x/m HR : 160 x/m Suhu : 35,8
Tingkat Kesadaran : Sadar aktif Nyeri (0 – 10) : 1/7 = tidak nyaman (Neonatus Infant Paint Scale)
Kepala / Leher
(+) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
Fontanel Anterior :
( ) Cekung ( ) Menonjol
(+) Tepat ( ) Terpisah
Sutura Sagitalis :
( ) Menjauh ( ) Tumpang Tindih
Molding : ( ) Caput Succedaneum ( ) Cephalhematoma (+) Normal
Gambaran Wajah : (+) Simetris ( ) Asimetris
(+) Bersih ( ) Sekresi
Mata :
Sclera : Tidak ikterik (Kuning) Jarak Interkantus : 2,5 cm
Bibir : (-) Labioschizis (-) Palatoschizis (-) Labiopalatoschizis
Telinga : (+) Normal ( ) Abnormal
(+) Simetris ( ) Asimetris
Hidung :
( ) Sekresi ( ) Napas Cuping Hidung
Thoraks : (+) Simetris ( ) Asimetris
( ) Vesikuler ( ) Ronkhi (+) Grunting
Suara Nafas :
( ) Sama Ka-ki ( ) Tidak sama Ka-ki Lingkar Dada : 26 cm
Respirasi : (+) Spontan ( ) Tidak Spontan
( ) Nasal Kanul (+) O2 / Incubator
Alat bantu nafas :
Konsentrasi O2 : cpap PEEP 7 FIo2 30% liter / menit
(+) Sinus Rhythm ( ) Murmur ( ) PMI, Lokasi :
Jantung :
Capillary Refill : < 3 detik
( ) Lunak (+) Datar Lingkar Perut : 28 cm
Abdomen :
( ) Tegas ( ) Cembung
Liver : ( ) Teraba (+) Tidak teraba
Kulit
Warna : (+) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
Sianosis pada : ( ) Kuku ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh
Kemerahan (rash) : (+) Ada ( ) Tidak ada
Lanugo : ( ) Tidak ada ( ) Banyak (+) Sedikit
(+) Perempuan Normal ( ) Laki-laki Normal
Genital :
( ) Abnormal Sebutkan :
Anus : (+) Paten ( ) Imperforate
Ekstremitas : (+) Gerakan Bebas ( ) ROM Terbatas
Refleks : (+) Rooting (-) Sucking
(+) Grasping (+) Moro

Riwayat Sosial

Struktur Keluarga 3 generasi :


Suku : Sunda Agama : Islam Bahasa Utama : Indonesia
Masalah sosial yang penting : Penerimaan Ibu terhadap kondisi
Perencanaan makanan bayi : Susu Formula & ASI
anaknya
Hubungan Orang Tua dan Bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
(-) Menyentuh (-)
(-) Memeluk (-)
(+) Berbicara (+)
(+) Berkunjung (+)
(+) Memanggil Nama (+)
(-) Kontak Mata (-)
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayahnya
Orang Tua berespon terhadap penyakit : (+) Ya ( ) Tidak Respon : Kooperatif
Orang Tua berespon terhadap Hospitalisasi : (+) Ya ( ) Tidak Respon : Kooperatif

Riwayat anak lain


No Jenis kelamin anak Riwayat kelahiran Riwayat imunisasi
1 Laki-laki Normal Imunisasi lengkap
Pemeriksaan diagnostic : Menunggu hasil
Analisa Data

Symptom Etiologi Problem


Ds : Bayi lahir premature Ketidakefektian bersihan
Do : (BBLSR, BB = 1000 gr) jalan nafas
- Bayi tampak sesak 
nafas Prematuritas
- RR : 65 x/m 
- Terlihat retraksi pada Fungsi organ” belum baik
dinding epigastrium 
- Terpasang O2 dengan Paru
CPAP PEED FIO2 
30% Imaturitas paru
- Saturasi Oksigen : 
99% Surfaktan belum terbentuk

- Suara nafas : Grunting 

- Slem (+) Inadekuat surfaktan

- Warna secret : bening 

bercampur hitam Kolaps alveoli



Ventilasi menurun

Ekspansi paru menurun

Penumpukan secret di saluran
pernapasan

Suara nafas grunting

Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Ds : Bayi lahir premature Hipotermi
Do : (BBLSR, BB = 1000 gr)
- Keadaan bayi terlihat 
lemah Prematuritas
- Nadi : 160 x/m 
- RR : 65 x/m Kulit
- Suhu : 35,8°C 
- Teraba akral dingin Jaringan lemak subkutan tipis
- Lemak subkutan 
kering Kehilangan panas melalui kulit
- Ditempatkan di 
incubator dengan suhu Hipotermi

33°C

Ds : Bayi lahir premature Ketidakseimbangan


Do : (BBLSR, BB = 1000 gr) nutrisi kurang dari
- Bayi terlihat menangis  kebutuhan tubuh
lemah Prematuritas
- Tonus otot lemah 
- Mukosa bibir kering Fungsi organ” belum baik
- Terpasang OGT 
- BB : 1000 gr Otak
- LILA : 4,75 cm 
- Panjang badan : 37 cm Imaturitas sistem syaraf
- Lingkar kepala : 27 cm 
- Diit ASI/PASI dengan Reflex menelan belum

OGT sempurna

Intake inadekuat

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Ds : Hospitalisasi Gangguan rasa aman :
- Keluarga klien  cemas orang tua
mengatakan khawatir Perawatan ekstra di ruang
dengan keadaan perinatology
bayinya 
Do : Bonding attachment tidak
- Ekspresi wajah terjadi
ayahnya tampak cemas 
- Ayah klien sering Koping keluarga tidak efektif
bertanya-tanya 
mengenai kondisi Cemas
bayinya ketika 
menjenguk bayinya di Gangguan rasa aman : cemas

ruang perawatan orang tua

Ds : Bayi lahir premature Resiko infeksi


Do : (BBLSR, BB = 1000 gr)
- Terpasang alat 
invasive (IV) Prematuritas
- Imunosupresi 
Fungsi organ” belum baik

Pemasangan alat bantu invasive
& penggunaan imunosupresi

Resiko infeksi
Rencana Tindakan Keperawatan

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakeefektifan bersihan Tujuan panjang : pola nafas - Kaji frekuensi dan pola - Biasanya cepat pada bayi
jalan nafas berhubungan efektif pernafasan, perhatikan BBLSR
dengan tidak adekuatnya Tujuan Pendek : setelah adanya dispnea - Memudahkan proses
ekspansi paru-paru ditandai dilakukan tindakan keperawatan - Posisikan bayi pada pernapasan dan
dengan adanya suara nafas selama 3x24 jam ada perbaikan abdomen atau posisi menurunkan periode apnea
tambahan pola nafas dengan terlentang dengan gulungan - Perbaikan kadar oksigen
Kriteria Hasil : pernel di bawah bahu untuk dan karbondioksida dapat
- Frekuensi nafas normal menghasilkan sedikit meningkatkan pernapasan
(40-60 x/m) ekstensi - Membantu proses
- Suara nafas normal - Berikan oksigen sesuai penyembuhan
- Tidak ada retraksi dinding indikasi
epigastrium - Berikan obat sesuai indikasi
1. Ampicilin 2x50 mg
antibiotic IV
2. Gentamicin 1x8 mg
antitibiotik IV
3. Aminofilin 8 mg
bronkodilator IV
2. Hipotermi berhubungan Tupan : tidak terjadi penurunan - Tempatkan bayi pada - Menjaga suhu tubuh bayi
dengan penurunan lemak suhu tubuh incubator tetap dalam kondisi normal
tubuh subkutan ditandai Tupen : setelah dilakukan - Atur suhu udara sesuai - Menjaga suhu tubuh bayi
dengan suhu tubuh (35,8°C) tindakan keperawatan selama kebutuhan tetap dalam kondisi normal
3x24 jam suhu tubuh klien - Monitor suhu setiap satu - Indikator keberhasilan
kembali normal dengan jam intervensi
Kriteria hasil :
- Suhu tubuh normal (36,6 -
37°C)
- Akral teraba hangat
3. Ketidakseimbangan nutrisi Tupan : kebutuhan nutrisi - Lakukan pemberian - Untuk memenuhi kebuthan
kurang dari kebutuhan tubuh seimbang ASI/PASI nutrisi dan memperkuat
berhubungan dengan reflex Tupen : setelah dilakukan - Timbang berat badan setiap sistem imun
menghisap tidak adekuat tindakan keperawatan selama hari - Sebagai indikator
3x 24 jam nutrisi klien - Kolaborasi dengan ahli gizi perkembangan intervensi
terpenuhi dengan dalam penentuan dosis - Salahnya dosis yang
Kriteria hasil : asupan diberian bisa menjadi faktor
perburukan buat klien
- Pasien dapat minum
ASI/PASI
- Pasien telihat rileks
- Berat badan optimal
4. Gangguan rasa nyaman : Tupan : orang tua tidak merasa - Edukasi kesehatan pada - Membantu orangtua dalam
cemas orang tua cemas orang tua memahami konsdisi
berhubungan dengan koping Tupen : setelah dilakukan - Fasilitasi pertanyaan kepada anaknya
keluarga tidak adaftif tindakan keperawatan selama perawat - Tidak semua orangtua
ditandai dengan kecemasan 1x15 menit perasaan cemas - Kolaborasi dengan tim paham hanya dengan satu
pada raut wajahnya orang tua terhadap kondisi medis lain dalam edukasi kali penjelasan
anaknya bisa berkurang dengan kepada keluarga - Ahli gizi dan dokter
Kriteria hasil : orangtua tampak
rileks ketika melihat kondisi
anaknya
5. Resiko infeksi berhubungan Tupan : tidak terjadi infeksi - Pertahankan teknik aseptif - Bisa menimbulkan infeksi
dengan prosedur infasif & Tupen : setelah dilakukan - Batasi pengunjung bila - Dengan seperti itu
imunosuoresi ditandai tindakan keperawatan selama perlu penyebaran kuman dari luar
dengan terpasangnya alat-alat 7x24 jam tidak terdapat tanda- - Cuci tangan sebelu dan area bisa di hindari
invasif pada tubuh klien tanda infeksi pada tubuh dan sesudah tindakan
keperawatan
area sekitar pemasangan - Gunakan sarung tangan - Tangan adalah sumber yang
prosedur invasif sebagai alat pelindung paling mudah dalam
- Inspeksi kulitdan mukosa penyebaran bakteri
terhadap kemerahan, panas, - Meminimalisir kontak
dan drainase langsung dengan bayi
- Berikan obat antibiotic - Memantau tanda-tanda
1. Ampicilin 2x50 mg terjadinya infeksi
antibiotic IV - Menjaga tubuh dari
2. Gentamicin 1x8 mg penyebaran luas bakteri
antitibiotik IV dalam tubuh

Implementasi

Penatalaksanaan
Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Jam Paraf
Implementasi Respon
Rabu/20-12- 10.00 - Mengkaji frekuensi dan pola - Bayi merengek lemah
Dx1 2017 pernafasan, perhatikan adanya
dispnea
- Bayi merengek lemah
- Memosisikan bayi pada
abdomen atau posisi terlentang
dengan gulungan pernel di
bawah bahu untuk
menghasilkan sedikit ekstensi - Bayi Nampak tenang
- Memberikan oksigen sesuai
indikasi - Bayi tampak merengek
- Memberikan obat sesuai lemah
indikasi
1. Ampicilin 2x50 mg
antibiotic IV
2. Gentamicin 1x8 mg
antitibiotik IV
3. Aminofilin 8 mg
bronkodilator IV
Dx 2 Rabu/20-12- 10.00 - Menempatkan bayi pada - Bayi terlihat tenang
2017 incubator
- Mengatur suhu udara sesuai - Bayi terlihata tenang
kebutuhan
- Bayi merengek lemah
- Melakukan monitor suhu setiap
satu jam
Dx 3 Rabu/20-12- 10.00 - Melakukan pemberian - Bayi tampak tenang
2017
ASI/PASI dan mengantuk
- menimbang berat badan setiap - Bayi merengek lemah
hari
- Berkolaborasi dengan ahli gizi - Bayi tampak tenang
dalam penentuan dosis asupan
Dx 4 Rabu/20-12- 10.00 - Melakukan edukasi kesehatan - keluarga tampak
2017
pada orang tua memperhatikan
- memfasilitasi pertanyaan kepada - keluarga bertanya
perawat
- berkolaborasi dengan tim medis - keluarga terlihat
lain dalam edukasi kepada memerhatikan
keluarga
Dx 5 Rabu/20-12- 10.00 - Mempertahankan teknik aseptif - Bayi tampak merengek
2017
lemah
- Membatasi pengunjung bila - Bayi tampak merengek
perlu lemah
- Mencuci tangan sebelum dan - Bayi tampak merengek
sesudah tindakan keperawatan lemah
- menggunakan sarung tangan - Bayi tampak merengek
sebagai alat pelindung lemah
- melakukan inspeksi kulit dan - Bayi tampak merengek
mukosa terhadap kemerahan, lemah
panas, dan drainase
- Memberikan obat antibiotic - Bayi tampak merengek
3. Ampicilin 2x50 mg lemah
antibiotic IV
- Gentamicin 1x8 mg antitibiotik
IV

Catatan Perkembangan / Evaluasi

Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal Jam Evaluasi (SOAPIER) Paraf


Dx 1 Kamis / 21- 08.30 S:-
12-2017 O:
- Sesak mulai berkurang
- RR : 56 x/m
- Tidak terlihat retraksi dinding epigastrium
- Terpasang O2 dengan CPAP PEED FIO2 30%
- Saturasi Oksigen : 99%
- Suara nafas : vesikuler
- Slem (+)
- Warna secret : bening bercampur hitam
A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P:
- Kaji frekuensi dan pola pernafasan, perhatikan adanya
dispnea
- Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang
dengan gulungan pernel di bawah bahu untuk
menghasilkan sedikit ekstensi
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi
1. Ampicilin 2x50 mg antibiotic IV
2. Gentamicin 1x8 mg antitibiotik IV
3. Aminofilin 8 mg bronkodilator IV
I:
- Mengkaji frekuensi dan pola pernafasan, perhatikan
adanya dispnea
- Memosisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang
dengan gulungan pernel di bawah bahu untuk
menghasilkan sedikit ekstensi
- Memberikan oksigen sesuai indikasi
- Memberikan obat sesuai indikasi
1. Ampicilin 2x50 mg antibiotic IV
2. Gentamicin 1x8 mg antitibiotik IV
3. Aminofilin 8 mg bronkodilator IV
E:
- Terpasang O2 dengan CPAP PEED FIO2 30%
- Slem (+)
- Warna secret : bening bercampur hitam
R : lanjutkan intervensi
Dx 2 Kamis / 21- 08.30 S:-
12-2017 O:
- Suhu : 36°C
- Akral hangat
- Ditempatkan diinkubator dengan suhu lingkungan 33°C
A : Masalah hipotermi teratasi sebagian
P:
- Atur suhu udara sesuai kebutuhan
- Lakukan monitor suhu setiap satu jam
I:
- Mengatur suhu udara sesuai kebutuhan
- Melakukan monitor suhu setiap satu jam
E:
- Suhu : 36°C
R : Intervensi di modifikasi
Dx 3 Kamis / 21- 08.30 S:-
12-2017 O:
- Masih terpasang OGT dengan dekompresi
- BB : 1150 gr
- Bayi tampak menangis lemah
- Mukosa bibir lembab oleh cairan di mulut
- Tonus otot masih lemah
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P:
- Lakukan pemberian ASI/PASI
- Timbang berat badan setiap hari
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam penentuan dosis
asupan nutrisi
I:
- Melakukan pemberian ASI/PASI
- Menimbang berat badan setiap hari
- Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam penentuan dosis
asupan
E:
- BB : 1150
- Tangisan bayi lemah
- Tonus otot lemah
R : Lanjutkan intervensi
Dx 4 Kamis / 21- 08.30 S : Keluarga mengatakan sudah memahami kondisi
12-2017 anaknya
O:
- Keluarga tampak tenang dengan keadaan anaknya
A : Masalah gangguan rasa nyaman : cemas orang tua
teratasi
P : Hentikan intervensi
Dx 5 Kamis / 21- 08.30 S:-
12-2017 O:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Terpasang peralatan invasive
A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi
P:
- Lakukan inspeksi tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
I:
- Melakukan inspeksi tanda-tanda infeksi
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotic
E : pantau terus alat-alat invasif
R : Intervensi di modifikasi