Anamnesis

Nombre:

Apellidos:

Fecha de nacimiento: Edad:

Sexo: Estado civil:

Hijos:

Ocupacion: Escolaridad:

Direccion:

Telefono: Correo:

Motivo de Consulta:

Utilizacion de su voz:

Voz hablada:_______Voz cantada:_____Voz Profesional:_______Voz Comunicacional:_________

Si consulta por voz cantada, ¿Qué tipo de repertorio practica?

Cual es su tipo de registro? (voz cantada) Bajo___ Baritono___ Tenor____ Contralto_____

Derivado:__________ Profesional:_______________ Iniciativa propia:_____________

Si es por iniciativa propia, porque consulta?

Si es derivado: conoce el diagnostico?

Si es derivaddo: se realizo exámenes

HISTORIA CLÍNICA

Cuál es el problema o molestia que le afecta?

Desde cuándo le afecta?

Es primera vez que ocurre? Sí No

Cómo comenzó su problema? Abruptamente Progresivamente

A qué lo atribuye?

, describa.Cómo le afecta?ComunicaciónTrabajoOtras actividades

Cuánto le afecta? Realmente nada Poco Mucho

SINTOMAS

Afonía Leve Moderada Severa

Alternancia entre registros gallos) Leve Moderada Severa

Constricción Leve Moderada Severa

Descarga posterior Leve Moderada Severa

Diplofonía (voz doble) Leve Moderada Severa

Disfonía Leve Moderada Severa

Dolor Leve Moderada Severa

Exceso de mucosidad Leve Moderada Severa

Fonastenia (fatiga vocal) Leve Moderada Severa

Irritación / quemazón Leve Moderada Severa

Picazón Leve Moderada Severa

Sensación de cuerpo extraño Leve Moderada Severa

Tensión cervical Leve Moderada Severa

Voz cortada Leve Moderada Severa

Voz grave Leve Moderada Severa

Voz ronca Leve Moderada Severa

Otros Cuáles

Se presentan mayormente durante: Mañana Tarde Noche Permanente

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Independiente al trastorno de la voz responda:

1. Ha consultado al medico el ultimo mes?
2. A que especialista acudió?
3. Le enviaron a realizar exámenes, CualeS?
4. Le dieron tratamiento medico?
5. Sabe el diagnostico?

CIRUGIAS

Que tipo de cirugía?

Hace cuanto tiempo?

Que tipo de anestesia fue utilizada?

MEDICAMENTOS:

Antialergicos como Ansioliticos Antitusivos Utiliza:

Como: Como:

Clorfenamina Diazepam Med. Con codeína Vitamina

Loratadina Lorazepam Noscapina Propoleo

Naztizol Alprazolam Otro Homeopatia

Otros: Clonazepam

Otros:
Existen problemas de voz en su familia Sí No Cuáles?

Presenta alguna enfermedad:

Patologia Si No Frecuencia
Faringitis
Amigdalitis
Laringitis
Bronquitis
Otras
Resfrios
Sinusitis

Que método utiliza para tratar el periodo de crisis:

Aparato Digestivo:

Describa el tipo de dieta que lleva

Digestion

Reflujo gastroesofágico

a. Pirosis: Sensacion de quemazón o dolor a nivel del esternón,

Aumenta tras comidas abundantes y si esta acostado
b. Hay regurgitación: Se devuelve material agrio en la boca
c. Dificultad para tragar o dolor torácico
d. Eructos
e. Dolor abdominal
f. Sensación de pezades
g. Siente presencia de cuerpo extraño
Reflujo Faringolaringeo

a. Sensación de nudo en la garganta.

b. Ronquera.
c.Tos crónica.
d. Acidez estomacal.
e. Dolor o irritación en la garganta.
f. Constante secreción en nariz y garganta.
g. Acumulación de moco y flemas.
h. Sensación de que los alimentos quedan “pegados” en la garganta (globus faringeo).
i. Dificultad para tragar.

ALERGIAS

Alergias ambientales:

Tipo

Frecuencia

ALERGIAS ALIMENTICIAS

Tipo Si No
Lácteos
Mariscos
Chocolates
Citricos
Huevos
Pescado
Otros

Problemas Emocionales

Si No Tratamiento
Antidepresivos
Tranquilizantes
Otros