Cuaderno Cirugía III-2

2017
CIRUGÍA Y
TRAUMATOLOGÍA
MAXILOFACIAL
IGNACIA VELÁSQUEZ S.
ODONTOLOGÍA UDD
Cirugía y Traumatología Maxilofacial

GENERALIDADES Y ANATOMÍA TRAUMATOLÓGICA

Objetivos de la Unidad
- Objetivo General: conocer la semiología de las lesiones traumáticas maxilofaciales
- Objetivos específicos: manejo general y local del politraumatizado
- Semiología y principios de tratamiento de fxs. de tercio medio y mandíbula.
- Semiología y tto de traumatismos dentoalveolares

*Semiología: signos y síntomas del paciente.

Traumatología Maxilofacial
- Tejidos blandos
- Tejido óseo
- Tejidos dentarios

Trauma
- Componente fisiológico
- Componente psíquico
- Componente social

Historia
- Egipto A.C.: primeros tratamientos de traumatismos faciales y dentarios
- Edad Media: primeras ligaduras de maxilares
- Siglo XIX: tratado de traumatología
- Después de I y II Guerra Mundial: gran avance, se inicia osteosíntesis interna (después de
esto se descubre la penicilina)
- En Chile, Profesor Leopoldo Pannat, Cátedra Traumatología Maxilofacial Hosp. J.J.
Aguirre Universidad de Chile (después de Ira guerra mundial)
- Desde los primeros intentos por tratar el trauma, existen los conceptos de:
o Reducción: colocar en posición anatómica las distintas partes óseas.
o Estabilización: mantener en posición para una correcta consolidación ósea
o Han cambiado los ttos, pero el marco semiológico es y seguirá siendo el mismo.
Las primeras fracturas se trataban con osteosíntesis internas de alambres. Luego llegaron las
placas de titanio.

Definición de Términos
- Fractura: solución de continuidad del hueso (término a la continuidad)
- Rasgo de Fractura: exteriorización radiológica de la fractura, cómo se ve en la radiografía
- Fragmentos: partes en que se divide un hueso fracturado
- Foco de Fractura: todo lo que rodea a la fractura, tejido blando y óseo
[Ignacia Velásquez S.] 2


- Diástasis: separación del hueso, fx maxilofaciales tienen movimiento,
se desplazan y cuando se separa es diástasis
- Cabalgamiento: cuando se superponen los fragmentos de la fx
- Fractura Conminuta: cuando hay más de 3 fragmentos

Todas las pifias que pueden quedar luego de un tratamiento, se ven en el cone
beam.

Desplazamiento de Fragmentos
1. Intensidad del agente injuriante
2. Acción de las fuerzas musculares (cuando los músculos traccionan los fragmentos)
3. Presencia y ausencia de dientes
4. Inclinación de los rasgos de fractura. Esta inclinación puede ser favorable o desfavorable,
dependiendo de la dirección de las fibras musculares insertadas en el fragmento, y la
dirección que tenga el rasgo de fractura.

Favorable Desfavorable

Clasificación de las Fracturas

Etiología
- Traumática (un golpe o accidente, puede ser un accidente quirúrgico)
- Quirúrgica (generada por el cirujano, intencionalmente)
- Patológicas (quiste por ejemplo)

Comunicación con el Medio Externo
- Cerrada: fractura de cóndilo por ejemplo, a menos que esté comunicada por una herida
- Expuesta o Abierta: por ejemplo una fractura del cuerpo mandibular. Si hay una fractura
de mandíbula pero que no hay una herida que se muestre, igual está comunicada por el
crévice del diente. Todas las fx que se relacionan con los dientes se consideran expuestas.


Número de Rasgos
- Única
- Doble
- Triple
- Conminuta
- Con pérdida de tejidos (balazos por ejemplo)

Extensión de la Fractura
- Un hueso
o Completas: compromete todo el
hueso
o Parciales: compromete solo una
parte del hueso, por ejemplo el apófisis coronoides.
o En tallo verde: cuando el hueso se dobla, característica de los niños. Es una fx
total, pero no se separan los fragmentos.
- Extendidas: comunica más de un hueso

Según la Aplicación de las Fuerzas
- Fx. Directa: se genera justo donde se recibe el impacto
- Fx. Indirecta: cuando hay una fx donde no fue el impacto, por ejemplo la fractura de
cóndilo cuando hay golpe del mentón

ANATOMÍA TRAUMATOLÓGICA

Tercio Superior: del nacimiento del pelo (trigion) hasta el arco supraorbitario

Tercio Medio: desde el arco supraorbitario hasta las caras
oclusales de los dientes maxilares
- Rico en anatomía
- Una de sus características es que aloja los órganos de
los sentidos (gusto, visión, olfación, audición)

Tercio Inferior: mandíbula
- Forma de herradura
- Se fractura



Osteoarquitectura
Distribuyen las fuerzas, dan volumen.

La temprana y total restauración de la forma y función debe ser el objetivo en el tratamiento del
trauma facial.
La reconstrucción facial debe basarse en el restablecimiento de los pilares y arcos que conforman
el macizo facial.

Si no restauramos adecuadamente habrá secuelas, dejando deformidad facial secundaria.

Pilares del Tercio Medio Facial
1. Pilares Superficiales:
a. Anterior (frontonasomaxilar)
b. Lateral (cigomaticomaxilar)
c. Posterior (frontopterigoesfenoidal)
2. Pilar Profundo
a. Medio: esfenoides, etmoides, vómer y tabique nasal

Arcos del Tercio Medio Facial
- Arco superior (reborde supraorbitario)
- Arco medio (reborde suborbitario)
- Arco inferior (rebordes alveolares)

Pilares Mandibulares
- Pilar parotídeo – basilar
- Pilar coronoídeo (línea oblicua int. / ext.)

Arcos Mandibulares
- Escotadura sigmoídea
- Reborde alveolar

Los pilares y arcos brindan:
- Distribución de las fuerzas masticatorias y de posible trauma
- Resistencia
- Volumen
- Morfología y forma
- Protección de los órganos de los sentidos



FRACTURA DE MANDÍBULA

Fracturas de Mandíbula
- Fx de rama mandibular
- Fx del cuerpo mandibular

Hueso único, conectado y relacionado con la base de cráneo a través de la ATM y el cóndilo
mandibular.
El cuello del cóndilo es una zona de menor resistencia, para que ante los golpes que tenga el
individuo en la zona del mentón, la energía no vaya a repercutir en la base de cráneo.

Regiones Mandibulares
- Región condilar
- Región coronoídea
- Región de la rama
- Región del ángulo
- Región del cuerpo (todo lo que está anterior a
la cara distal del último molar en boca)
- Región paramediana (entre el incisivos y
mesial del canino)
- Región sinfisiaria (unión de ambos lados)

Prevalencia de Fracturas Mandibulares
1. Lateral
2. Cóndilo
3. Ángulo
4. Mediana o sinfisiaria
5. Rama y coronoides

Estudio: En Dallas, 1985. Ten Years of Mandibular Fractures.

Examen Físico de Mandíbula
- Inspección:
o Asimetrías
o Cambios de coloración (hematomas, equimosis, etc).
o Otorragia
o Otorraquia (para verificar se usa el hemoglucotest, porque el LCR tiene glucosa),
esto significa que hay fractura de cráneo.
- Palpación:
o Bilateral
o Simétrica


o Dinámica
o Movilidad
- Auscultación (con un fonendo)
o Crepitación de cabos fracturados

Inspección:
- Recorrer los bordes basilares para buscar escalones óseos.
- Palpación al interior del conducto auditivo, cuando hay Fx de cóndilo, uno de ellos no se
mueve durante la apertura de boca.
- Mover el cuerpo, a ver si hay movilidad de los fragmentos
- Palpar la zona interna, buscando rasgos de fractura o escalones óseos
- Con un otoscopio se puede ver si el conducto auditivo está fracturado, si sangra o si hay
LCR

Lesiones Traumáticas de Rama Mandibular
- Lesiones ATM
- Fracturas de coronoides y rama (propiamente tal)

LESIONES ÓSEAS DE LA ATM

- Contusión Articular: por un golpe, dormir mal, etc. Hay una artritis de la articulación)
- Luxación Témporo – Mandibular: propio de la 3ra edad, con alteraciones sistémicas
como artritis reumatoídea, ante un evento cotidiano como bostezar o comer un hot dog,
el paciente tiene una luxación.
- Fracturas de Cóndilo Mandibular

Contusiones Articulares
- Ha sido traumatizada pero no fracturada
- Dolor
- Impotencia funcional
- Mordida abierta posterior (lado afectado)
- Desviación línea media a lado contralateral
- Hay un aumento de líquido (líquido sinovial o sangre) en la
cavidad, empujando la mandíbula hacia abajo. Esto se traduce en
la mordida abierta de ese lado y desviación de la mandíbula hacia
el lado contralateral.
- Tto: reposo articular, comer papilla, que no abra mucho la boca,
AINEs



Luxación Témporo Mandibular
- Dolor
- Boca abierta
- Contractura muscular de los maséteros
- Desviación mandibular hacia lado contralateral
- Inoclusión (uni o bilateral)
- Falso prognatismo (cuando hay luxación bilateral)
- Se abre la mandíbula, el disco se va hacia delante, por el músculo pterigoideo externo o
lateral, pasa algo por ejemplo que la cavidad es muy plana, y se pasa por la eminencia, sin
poder volver a su posición original.
- Factores predisponentes para la dislocación mandibular recurrente (Dr. Undt)
o Hipermovilidad
o Altura de la eminencia articular: cuando está muy plana o muy gastada
o Tensión muscular patológica:
§ Parkinsons
§ Medicación con drogas neurolepticas
§ Desórdenes motores
- Tratamiento:
o Tranquilizar al paciente y a uno mismo
o Sentarlo bien (45º)
o Ponerse guantes y enrrollarse los pulgares con gasa
o Tomar la mandíbula bilateralmente
o Movimientos fuertes
§ Abajo
§ Atrás
§ Por la fuerza muscular, la mandíbula sube sola
o AINEs + Régimen blando + suspender la atención

Fracturas de ATM
- Cavidad glenoídea (parte de la base de cráneo)
- Cóndilo mandibular

Fracturas de Cóndilo
- Cabeza de cóndilo (intracapsulares)
o Queda reducida por la cápsula.
o No se hace nada, solo AINEs + Kine.
- Cuello de cóndilo (extracapsulares)



Signos y Síntomas
- Dolor
- Edema localizado ATM
- Limitación de apertura bucal
- Limitación lateralidad hacia lado contralateral (pterigoídeo lateral) – signo
patognomónico
- Limitación protrusiva
- Desviación en apertura hacia lado fracturado (por disminución de la altura)
- Desviación línea media dentaria en oclusión hacia lado fracturado
- Silencio condíleo (al palpar en el CAE, o por fuera, no se siente el movimiento)
- Otorragia
- Otorraquia

Clínica
- Todas las fracturas de mandíbula se desvían hacia el lado fracturado.
- En una fractura bilateral de cóndilo, no se pueden hacer lateralidades.
- NO PALPAR EL CÓNDILO porque al paciente le duele infinito.
- Cuando se fractura la cabeza del cóndilo, hay menos sintomatología.

Complicación = Anquilosis à Organización del hemartro (sangre en la articulación) por no
tratamiento o mal tratamiento y transformación en tejido fibroso u óseo. La sangre se transforma
en tejido fibroso y óseo.

Etiología de Anquilosis
- Post traumático
- Post infeccioso
- Inflamatorio o reumático


Caso Clínico: Fractura de cavidad glenoídea, intrusión del cóndilo y se quedó atrapado.
- Acceso a la ATM: incisión por el borde anterior

Fractura de Rama y Coronoides
- Dolor
- Trismus
- Limitación de función mandibular
- Edema cigomático y retromotor
- Equimosis vestibular

Son muy poco frecuentes.

FRACTURA DEL CUERPO MANDIBULAR

1. Fracturas medianas o sinfisiarias
2. Fracturas paramedianas
3. Fracturas laterales
4. Fracturas de ángulo

Examen Facial
- Dolor (facies dolorosa)
- Presencia de escalones óseos a la palpación (signo patognomónico)
- Anestesia o hipoestesia del labio inferior (signo patognomónico) por el nervio alveolar
inferior à mandibular à del trigémino. Esto pasa cuando la fractura compromete el
recorrido del conducto. Todas las fracturas del cuerpo, inclusive la paramediana, tienen
este síntoma à Signo de Vincent (+) cuando está dormido el labio
- Cambios en el contorno facial
- Desviación del arco mandibular al lado de la fx
- Olor característico
- Edema, heridas, erosiones

Examen Intraoral
- Equimosis, hematoma de piso de boca (signo patognomónico)
- Hemorragia
- Desgarro de mucosas
- Desviación del arco dentario hacia el lado de la fx (si hay varias fx, es hacia la más
posterior)
- Deformación del arco dentario (cabalgamiento, diástasis)
- Tope en molares posteriores (contactos prematuros al cierre) à fx en la parte dentada
- Fx en 2 tiempos, si es que apreta fuerte y se aguanta el dolor, llega a MIC


- Equimosis trígono retromolar (signo patognomónico de fx de ángulo)
- Trismus

1. Fracturas Medianas o Sinfisiarias
Típico de la caída en bicicleta

Examen Facial
- Dolor en foco a la palpación
- Impotencia funcional mandibular (le cuesta abrir la boca)
- Palpación de escalones óseos (puede ser externo o interno)

Examen Intraoral
- Equimosis, hemtoma de piso de boca
- Desgarro de mucosa
- Hemorragia
- Deformación del arco dentario (cabalgamiento o diástasis)
- Cabalgamiento de la línea media
- No hay mucho desplazamiento, porque se mantiene la sinergia de la musculatura del lado
derecho e izquierdo

2. Fracturas Paramedianas

- Fracturas desde distal del ICI hasta distal del canino.
- Hay una curva
- Asociado a golpes laterales (fx de la región paramediana y del cóndilo contralateral)

Examen Facial
- Impotencia funcional mandibular
- Palpación de escalones óseos
- Desviación del arco mandibular hacia el lado fx, ya no hay sinergia de las musculaturas

Examen Intraoral
- Equimosis, hematoma de piso de boca
- Desgarro de mucosa
- Hemorragia
- Desviación de la línea media dentaria hacia el lado fx
- Deformación del arco dentario (cabalgamaiento o diástasis)

Podría haber signo de Vincent (+), la mayoría tiene.


3. Fracturas Laterales

Distal del canino hasta distal del segundo molar o tercer molar si está erupcionado.

Examen Facial
- Alteración del contorno facial en el lado fracturado
- Desviación del arco mandibular hacia el lado fracturado*
- Signo de Vincent (+)

Examen Intraoral
- Hemorragia
- Desviación de la línea media dentaria hacia el lado fracturado
- Mordida en 2 tiempos
- Tope molar posterior

Factores de Desplazamiento
- Intensidad del agente vulnerante: muy distinto una caída en bicicleta a un balazo
- Fuerza muscular
o Favorable
o Desfavorable
- Dirección del rasgo de fx
- Presencia de piezas dentarias: son un elemento de anclaje, si no hay dientes, se desplaza
más.
Favorable o desfavorable (para el paciente)

4. Fractura de Ángulo

Examen Facial
- Alteración del contorno facial en el lado fracturado
- Desviación del arco mandibular hacia el lado fracturado*
- Signo de Vincent (+)


Examen Intraoral
- Equimosis del trígono retromolar (signo patognomónico)
- Hematoma de piso de boca
- Hemorragia
- Desviación de línea media dentaria hacia el lado fracturado
- Mordida en 2 tiempos
- Tope molar posterior
- Trismus

El ángulo es más delgado, por lo que tiene menor resistencia. Las direcciones de los osteones
cambian, dejan de ser verticales y pasan a ser horizontales à zona de menor resistencia

FRACTURAS MANDIBULARES MÚLTIPLES

Ley de Newton: Inercia à KE = ½ mv2

Fracturas Mandibulares Dobles

La más común es la de cóndilo + paramediana del lado contralateral

1. Fx Cóndilo y Paramediana
- Dolor
- Edema localización ATM
- Limitación de apertura bucal
- Limitación lateralidad hacia lado contralateral
- Limitación protrusiva
- Desviación en apertura hacia lado fx
- Desviación línea media dentaria en oclusión hacia lado fx
- Silencio condíleo
- Otorragia
- Otorraquia

Examen Facial
- Palpación de escalones óseos en paramediana
Examen Intraoral
- Hemorragia


- Desviación de línea media dentaria hacia el lado de Fx de cóndilo

El hematoma de piso de boca, el paciente podría tener obstrucción de la vía aérea y asfixia.

La fx más grave es la paramediana bilateral à toda la zona de los dientes anteroinferiores se va
hacia atrás y el paciente se asfixia.



FRACTURAS NASALES Y NASO-ORBITO-ETMOIDALES

Fracturas del Tercio Medio
- Fractura nasal
- Fractura Naso – orbito – etmoidal (NOE)
- Fractura del complejo orbitocigomático
- Fracturas extendidas (Le Fort)
- Fractura palatina
- Fractura dentoalveolar
- Fractura panfacial

FRACTURAS NASALES
- Fracturas más frecuentes del territorio facial
- 50% de todas las fx faciales
- Alto porcentaje de secuelas (estéticas y funcionales obstructivos)
- Etiología: diversa

Anatomía Nasal

Porción Ósea
- Huesos propios
- Lámina perpendicular del etmoides
- Vómer
- Cornetes

Porción Cartilaginosa (2/3 del ápice nasal)
- Cartílagos: lateral superior, lateral inferior, septal, accesorios

Sistema Naso Lagrimal
- Saco lagrimal y conducto nasolagrimal
- Ostium sinusal
Contusiones - Hematomas
Tejidos Blandos Erosiones
Heridas
Trauma Nasal
Fracturas (adultos)
Esqueleto óseo o
cartilaginoso Piramidal o septal
Luxaciones (niños)



Etiología
- Accidentes de tráfico, laborales, deportivos
- Agresiones
- Caídas
- Trauma asociado a lesiones craneofaciales más graves

Clasificación de Rohrich
I. Fx simple unilateral
II. Fx simple bilateral
III. Fx Conminuta
a. Unilateral
b. Bilateral
c. Frontal
IV. Fx compleja (huesos nasales y septum)
a. Con hematoma septal
b. Con laceraciones nasales
V. Fracturas naso-orbito-etmoidales

Semiología
Anamnesis
- Historia del trauma (objeto, dirección e intensidad, dependiendo de la intensidad y del
agente causal, será el tipo de lesión que tendremos)
- Epistaxis: uni o bilateral (inmediata o tardía) si es tardía no es por lesiones a nivel nasal, si
no que a nivel maxilar, como por ejemplo en el seno maxilar.
- Dolor
- Epífora: lagrimeo constante por obstrucción del sistema de drenaje lácrimo nasal.

Examen Físico: Inspección
- Rinodeformación (asimetrías)
- Hundimiento puente nasal
- Heridas
- Edema y equimosis nasal y periorbitaria
- Epistaxis
- Equimosis ENA
- Equimosis y/o hematomas en el septum nasal (deben ser drenados inmediatamente). La
presión que ejerce sobre el vómero o sobre la línea media del esqueleto nasal, podría
generar necrosis del cartílago.
- Desgarros mucosas

Examen Físico: Palpación
- Dolor en foco
- Escalones óseos


- Crepitación
- Movilidad de fragmentos
- Enfisema (aire en los tejidos, suena como arrugar un papel celofán)

Imagenología
- Rx convencional, no entrega toda la información que nos gustaría
o Waters
o Lateral (HPN – huesos propios nasales)
- TAC, nos permite identificar cuánto desplazamiento, fragmentos involucrados,
desplazamiento de fragmentos a otras áreas, presencia de aire en los tejidos, etc.

Tto de Urgencia
Epistaxis: taponamiento
anterior
Heridas: aseos y sutura
Hematoma septal: drenaje y
taponamiento
Fx. Simple
Reducción cerrada
Medidas generales
Historia clínica
Examen físico Diagnóstico Control ORL: ¿Cx?
Imágenes
Medidas generales
Fx. Compleja Taponamiento anterior
Derivar ORL para reducción

Taponamiento Anterior o posterior en la Fx compleja

Cuando hay epistaxis, hay que determinar si es anterior o posterior.
- En la posterior el paciente traga sangre, no se ve el sangramiento a nivel de las fosas
nasales.
- El taponamiento posterior se entra a través de la nariz una sonda Foley (urinaria) y se
sacan por la boca (aparece en la faringe) y se lleva hacia delante. Ahí se toma una gasa y
se vuelve a traccionar la sonda hacia la zona posterior y se tapona. Se le pide al paciente
que trague y se posiciona la gasa. Se deja por un par de días.


- En la anterior se hace un taponamiento anterior, se pone un gasa siguiendo la dirección
de la o las fosas nasales para ejercer presión sobre la zona que está sangrando para
cohibir la hemorragia.

Drenaje de Hematoma: con un espéculo nasal, se hace una incisión en la zona más baja, se decola
la zona y se drena. Luego se hace un taponamiento anterior.

Tto Definitivo
- Reducción Cerrada
o Desimpactación de fragmentos
o Taponamiento anterior
o Inmobilización de la pirámide nasal mediante férulas
- Reducción Abierta
o Indicaciones
§ se hace cuando la reducción cerrada no es efectiva
§ Fx que requiere utilización de injertos y/o OTS con miniplacas
§ Fx inestables (con gran desplazamiento)
§ Fx con gran desplazamiento de fragmentos y extensión a huesos vecinos
o Vías de Abordaje
§ Rinoplastía abierta
§ Heridas faciales
§ Vías de abordaje para reducción de fracturas asociadas

Secuelas
- Rinodeformación
- Obstrucción resporatoria (esto lo maneja el otorrino)

FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDALES (NOE)
- Conjunto de fx en región central del tercio medio facial: “complejo naso orbito etmoidal”
(HPN, huesos lagrimales, proceso frontomaxilar, etmoides)
- Frecuentemente asociadas a fx orbitocigomáticas o fx panfaciales
- Interrelación compleja con estructuras de tejido blando altamente especializadas

Epidemiología
- 55.6% (cuando se juntan con las nasales)
- 2.6% (cuando se toman como fx por separado)
- 2.4% (como fx aislada, en UDD)

Anatomía
- Pared medial de la órbita
- Celdillas etmoidales
- Senos paranasales


- Pirámide nasal
- Conducto y sistema lacrimonasal
- Globos oculares
- Cantos (estructuras fibrosas que sirven de inserción para los párpados, relación con
muchos músculos tanto de la órbita como músculos secundarios, impide hasta cierto
modo se protruya, le da la tensión. Cuando no hay párpado, o canto, el ojo se protruye). Si
el canto se desinserta, es necesario reinsertarlo.
- Endocráneo (a través de la lámina cribosa del etmoides)

Consideración Importante à Región NOE tiene baja resistencia a impactos frontales à
impactación posterior y conminución etmoidal.

Se genera impactación y conminución de toda la zona, habiendo compromiso de toda la vía aérea
alta. Esto es por las características que tienen estos huesos, son muy blandos y tienen poca
resistencia al impacto.

Los 3 Tercios: La distancia entre los cantos es la misma entre los cantos internos.

Telecanto Traumático: lo normal es que mida entre 30 y 34 mm, en el telecanto puede haber
unos 40 mm.

Clasificación Markowitz y Manson
- NOE Tipo I: fragmento único central , preservada inserción del ligamento cantal medial.
Uni o bilateral (block).
- NOE Tipo II: conminución del fragmento óseo central, LCM adherida a algún segmento
óseo de buen tamaño, Uni o bilateral.
- NOE Tipo III: mayor conminución del fragmento óseo central, compromete inserción del
LCM, puede estar adherido o no a varios fragmentos pequeños.
Las 3 pueden ser uni o bilaterales.


Semiología

Inspección
- Depresión frontonasal
- Edema
- Heridas, contusiones
- Equimosis bipalpebral, bilateral
- Equimosis subconjuntival
- Diplopia
- Telecanto traumático (signo patognomónico)
- Enoftalmo (compromiso de alguna de las paredes de la órbita, el ojo se intruye)
- Exoftalmo (cuando hay fx en la zona posterior y se protruye por el edema)
- Epífora
- Epistaxis
- Rinodeformación
- Rinorraquia (por compromiso de la lámina cribosa del etmoides)

Palpación
- Escalones óseos
- Movilidad de los fragmentos
- Dolor
- Crepitación:
o Fragmentación ósea
o Enfisema

Imagenología
- Rx convencional
o Waters
o Frontal
o Lateral
- TAC Coronal, axial, lateral, 3D

Brecha Osteomeníngea: porque en fx de la lámina cribosa del etmoides, hace una comunicación
entre el endocráneo y el medio externo à se forma una fístula si no se tratan à podría haber
rinoraquia.

Tratamiento
- Evaluación neuroquirúrgica por la relación con el endocráneo
- Evaluación oftalmológica por el compromiso de la pared medial de la órbita y
compromiso lacrimonasal
- Lo más precoz posible, depende de evolución y/o del compromiso neurológico
- Objetivo: restaurar anatomía y función


o Aparato lagrimal
o Función ocular (cantos)
- Los pacientes pasan 1 semana en la UCI para que se estabilicen, evitando el tto precoz.
Esto hace que haya que tratar las secuelas.

Abordaje Coronal: Abordaje cómodo que permite hacer un abordaje frontal.

Se puede realizar un abordaje transcutáneo por las heridas.

Cantopexia: ubicar el canto no es fácil, hay que llevarlo a la línea media. Hoy en día se ubica el
canto, se inserta a alguna de las placas de titanio y se sutura. Luego esto se va a insertar solo en el
hueso.

Complicaciones/Secuelas
- Fístula meníngea/meningitis (4 – 10%)
- Telecanto traumático (cuando se separan/desinsertan ambos cantos)
- Enoftalmo
- Rinodeformación
- Obstrucción vía lagrimal



FRACTURAS CIGOMÁTICAS

La fx cigomática junto con las nasales son las más frecuentes del tercio medio facial. La fx
cigomática es más frecuente, porque los cigomas, que tienen connotaciones estéticas y
funcionales, también tiene connotación de parachoque natural de la cara.

El hueso cigomático o malar, está estrechamente relacionado con la órbita, la zona etmoidal y las
fisuras que están en la zona posterior alojan estructuras nobles como nervios y arterias.

Ubicación
- Zona lateral de la cara
- Arcos supraciliares
- Plano oclusal maxilar

FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMÁTICO

Prevalencia
1. Fx nasales
2. Fx de la región cigomática

- Zonas laterales de la cara, anatomía.
- 20 – 30% compromiso orbitario.
Siempre tener en cuenta que una fractura cigomática puede tener compromiso de órbita y puede
afectar al globo ocular.

CLASIFICACIÓN DE LAS FX DEL COMPLEJO CIGOMÁTICO

Clasificación de las Fx del Hueso Malar
- Fx sin desplazamiento
- Fracturas parciales
- Disyunción malar
- Fracturas conminutas
- Fracturas del malas asociadas a otros huesos

Fx del Malar
Zonas de Menor Resistencia
- Sutura frontomalar
- Unión al maxilar en reborde suborbitario
- Unión al maxilar en tuberosidad
- Con arco cigomático



Se palpa recorriendo el marco orbitario, buscando la presencia de escalones óseos. Palpar la
inserción del reborde con el cigoma, los huesos propios de la nariz, la unión del cigoma al maxilar,
etc.

Examen Clínico
- Escalones óseos
- Palpación bilateral de rebordes suborbitarios
- Rebordes supraorbitarios
- Apófisis frontomalar
- Surco nasogeniano
- Arco cigomático
- Aplanamiento del contorno facial, la curva cigomática
- Epistaxis tardía unilateral (compromiso de la mucosa sinusal, se produce una hemorragia
interna en el seno maxilar, evacúa por el meato medio hacia la nariz à epistaxis
- Limitación de la abertura bucal: la coronoides choca con el cigomático, antes pasaba por
el espacio que queda debajo del hueso. Se disyunciona el hueso malar y se va hacia dentro
- Hipoestesia geniana (signo patognomónico) nervio infraorbitario se compromete
- Enfisema geniano, puede palpar, suena como papel celofán.
- Equimosis periorbitario
- Enfisema palpebral y geniano

Examen Intraoral
- Vestíbulo, palparlo en la zona piramidal

Anestesia de la zona del nervio infraorbitario, (párpado inferior, región cigomática, ala de la
nariz).

Fx de Orbita
- 30 – 35% compromiso orbitario
- Anatomía: pirámide invertida
- Techo, piso
- Pared lateral y medial

Por los agujeros posteriores a la órbita pasa el nervio
óptico, entonces si la fx orbitaria compromete la zona
posterior y superior, hay riesgo de daño al nervio à
Síndrome de la Hendidura Esfenoidal o Fisura Orbitaria
Superior

Características
- Alteración de la visión
- Dinámica palpebral (III y VI par craneal)


- Estática ocular
Cuando el m. Recto inferior y los tejidos blandos de la zona inferior del ojo, el globo ocular no se
puede mover y habrá limitación de la visión hacia arriba.

Relaciones y Posibles estructuras Comprometidas en el Trauma
- Globo ocular
- Grasa periorbitaria, el globo descansa ahí
- Tendones y los músuclos intrínsecos
- Seno maxilar
- Base del cráneo
- Nervio óptico

Fx Blow Out: fracturas que comprometen el piso de la órbita, fracturas orbitaria de paredes
mediales, fractura naso-órbito-etmoidal pueden afectar en forma importante:
- Visión ocular
- Estética y dinámica palpebral
- Estética ocular
- Oculomotricidad
- Función del aparato lagrimal
- Interconsultas con oftalmólogos
Fx de órbita propia de los pelotazos, especialmente del tenis.

Al golpear el globo ocular, puede haber una hemorragia del humor vítreo, puede haber
desprendimiento de retina y el paciente quedar ciego o parcialmente ciego.

Características Clínicas
- Equimosis
- Quemosis subconjuntival (edema de la conjuntiva, hace que la cornea se vea amarilla)
- Enoftalmo / exoftalmo (el globo ocular puede estallar, y queda disminuido de tamaño)
- Diplopia (está atrapado el ojo) se le pide al paciente que mire hacia arriba y no puede à
signo de fractura
- Limitación de motilidad o excursión ocular
- Epífora: lagrimeo constante, cuando se tapa el conducto lacrimonasal,

Fx Blow Out
- Piso de órbita: zona de menor resistencia
- Muy frecuente
- Solo afecta el piso de órbita
- Impacto contundente
- Energía liberada por piso orbitario
El globo se deforma, y para que no se reviente, se fractura el piso de órbita que es muy delgada.
Así no estalla el globo ocular.


En fx extensas de la cara, se puede producir una hemorragia de la arteria o vena orbitaria, que
pasa por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Esta hace que el globo se vaya yendo
hacia delante gradualmente. Si no se drena esta hemorragia, hace que se estire el nervio óptico y
se puede degenerar.

Síndrome de la Hendidura Esfenoidal à muy grave!
- III: oculomotor
- IV: Troclear
- V1: Oftálmico
- VI: abducens

- Oftalmoplejia
- Ptosis palpebral
- Exoftalmia
- Iridoplejia (parálisis del iris)
- Anestesia globo ocular, párpado superior, raíz nasal y frente.

Hemorragia subconjuntiva: todo lo blanco está con sangre.
Hematoma conjuntival: cuando la sangre está violácea, la sangre está acumulada.

La sangre de la órbita migra hacia abajo, formando un aumento de volumen debajo de la órbita.

Fx del Arco Cigomático
- Únicas
- Dobles
- Triples
- Conminutas

Examen Clínico
- Edema inicial
- Depresión o prominencia cuando desaparece el edema
- Limitación apertura bucal
- Escalón y dolor a la palpación

Exámenes Complementarios
- Radiografía convencional
o Posteroanteriores
o Watters
o S-A, lateral de malar
- Scanner axial, coronal y anteroposterior
- Reconstrucciones 3D


FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

1/3 Facial: Desde los arcos superciliares hasta el plano oclusal maxilar.

Conceptos Básicos
- La cara tiene una especie de fuselaje que tiene como función proteger los órganos más
importantes de la cara y el cráneo.
- Está compuesto por arcos:
o Arcos Supraciliares o supraorbitarios
o Arcos Infraorbitarios
o Arco cigomático
o Reborde alveolar
- Pilares
o Pilar anterior o canino o nasomaxilar (lateral a la escotadura piriforme)
o Pilar lateral o cigomaticomaxilar (se relaciona con la apófisis y el hueso
cigomático, altura del 1º y 2º molar)
o Pilar posterior o pterigoídeomaxilar (proceso pterigoides y tuberosidad)
o Septum nasal se considera un pilar profundo (unión del vómer con la lámina
perpendicular del etmoides)
- Al ser zonas de mayor resistencia, son lugares donde podemos instalar elementos de
osteosíntesis.
- En general las fracturas del tercio medio, está asociadas a los agujeros suborbitarios
(zonas de menor resistencia) y a las suturas (frontomalares, cigomaticomaxilares,
temporal-cigomático), y también en zonas más laminillares donde no hay pilares, como la
pared anterior del seno maxilar.

Clasificación de Fx de Tercio Medio
- Fracturas Naso-Orbito-Etmoidales y nasales (las nasales son las más frecuentes)
- Fracturas del complejo cigomático y de órbita
- Fracturas extendidas: Le Fort I, II y III

FRACTURAS EXTENDIDAS DE TERCIO MEDIO

Los pacientes con fx de este tipo deben ser tratados de forma integral, derivando al oftalmólogo,
otorrino, etc.



Le Fort I
Disyunción Completa del Maxilar

Compromiso Anatómico
- ENA (espina nasal anterior)
- Septum nasal (si no se comprometiera, el maxilar no quedaría móvil)
- Escotadura piriforme
- Eminencia canina
- Apófisis piramidal
- Tuberosidad
- Apófisis pterigoides

- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral
- Equimosis del vestíbulo superior
- Equimosis palatina
- Signo de Guerin (equimosis de la zona retromolar y hay movilidad en la zona donde está
el apófisis pterigoides del esfenoides). Es un signo patognomónico de todas las Le Fort.
- Movilidad del maxilar (prótesis suelta)
- Mordida abierta anterior (por la tracción que producen los músculos pterigoídeos)

Le Fort II

- Zona nasofrontal
- Pared medial órbita
- Tabique nasal
- Reborde infraorbitario
- Apófisis piramidal
- Tuberosidad
- Apófisis pterigoides

- Epífora
- Epistaxis
- Rinorraquia (a veces)
- Escalones óseos forntonasal y siborbitario
- Mordida abierta anterior
- Signo de Guerin
- Equimosis del vestíbulo superior
- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral
- Edema y equimosis periorbitaria bilateral


- Telecanto traumático
- Rinodeformación
- Movilidad en block: se siente como se mueve toda la pirámide nasal
- Rx: Velamiento completo de la zona nasal y los senos maxilares

Le Fort III
Puede ser la más grave, hasta mortal.

- Zona fronto-naso-maxilar
- Pared medial órbita a hendidura esfenoidal
- Rasgo medial hacia septum nasal
- Pared lateral de la órbita
- Sutura fronto-cigomática
- Sutura cigomato-temporal
- Apófisis pterigoides (zona alta)

- Edema
- Equimosis periorbitaria
- Epífora
- Telecanto traumático
- Rinodeformación
- Movilidad en block del tercio medio completo: se mueve la cara completa
- Rinorraquia
- Epistaxis profusa
- Hipoestesia nervio suborbitario
- Escalones óseos frontomalar, frontonasal y cigomático
- Mordida abierta anterior
- Signo de Guerin
- Equimosis palatina
- Síndrome de la hendidura esfenoidal à Se refiere a cuando la fx compromete a los vasos
y nervios que pasan por la parte posterior de la órbita. Elementos importantes que
pueden comprometerse: 3er, 4to, 5to y 6to par, y vena oftálmica, puede ser por
cabalgamiento de las estructuras óseas. Tiene indicación qx de urgencia, puede ser de
compromiso vital y secuelas graves.
o Oftalmoplejia: por compromiso de los pares craneales III, IV y VI, que son los que
se encargan de la movilidad ocular.
o Midriasis
o Iridoplejia: ausencia de reflejo fotomotor
o Ptosis Palpebral: Compromiso del músculo elevador del párpado superior


o Hematoma retrobulbar: hemorragia de la vena oftálmica, el nervio óptico se
compromete y podría estar lesionado de forma definitiva à amaurosis. Se ve
exoftosis ocular.

En las fx Le Fort no se hace la cirugía inmediatamente, se puede esperar hasta que se haya hecho
una evaluación completa de un equipo multidisciplinario.

“Cara de Plato” à perfil hundido

Si la cortical interna está comprometida, es necesario tener ayuda de un neurocirujano. Si solo
está comprometida la cortical externa, lo puede tratar el maxilofacial solo.

Signo de Battle: equimosis de la mastoides, en la mayoría de las fracturas de base de cráneo.
Como el esfenoides está en la base de cráneo, podría ser que haya una equimosis en las Le Fort III.

Fracturas Panfaciales
Fracturas del extendidas del tercio medio + fracturas mandibulares = Fx Panfacial

Se hace una intubación orotraqueal: pasa por el piso de boca y detrás del mentón. No se puede
intubar por la nariz por el compromiso nasal, podemos pasar directamente al encéfalo, y tampoco
por la boca ya que necesitamos las referencias oclusales.

Patrones verticales: segmentaciones del maxilar.



CONSOLIDACIÓN Y REPARACIÓN ÓSEA

Objetivos
1. Conocer las generalidades de los procesos de consolidación y reparación ósea
2. Conocer las alteraciones de la consolidación ósea
3. Conocer el tratamiento de las alteraciones de la consolidación ósea

REPARACION

Cicatrización: queda un tejido que no es igual al original, hay una reparación pero no devuelve
función. Hay una fibrosis, queda un tejido cicatrizal que no devuelve la función en un 100% ni la
anatomía normal.

Mientras más especializados son los tejidos, más difícil que luego de una herida el tejido vuelva a
ser 100% igual a como era antes.

Regeneración: cuando se devuelve el tejido tanto en forma como en función.

Consolidación: proceso mediante el cual ocurre la reparación de un hueso fracturado. Formación
de nuevo tejido igual al original, tanto en forma como en función. Los huesos quedan
exactamente igual que como eran en un principio luego de la consolidación.

CONCEPTOS BÁSICOS

Características Generales del Tejido Óseo
- Variedad especializado de tejido conectivo
- Componente inorgánico: 60% hidroxiapatita, carbonato de calcio, otras sales minerales
- Componente orgánico: 20% ppal colágeno tupo I
- Agua: 20%
- Tejido óseo, periostio, endostio, vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas, tejido
cartilaginoso, células.

Células Oseas
- Osteoprogenitoras u osteogenas:
o Poca diferenciación celular
o Provienen del mesénquima del embrión
o Da origen a osteoblastos
o Ubicada en endostio y periostio
o Al estimularlas, se forman osteoblastos
- Osteoblastos:
o Células óseas inmaduras


o Provienen de células osteoprogenitoras bajo la influencia de BMP, TGFB
o Sintetiza matriz osteoide, (ppal colágenico tipo I, glicoproteínas,
glicosaminoglicanos sulfatados y otras proteínas)
- Osteocitos
o Origina del osteoblasto que queda atrapado y rodeado por la matriz ósea que él
mismo generó
o Múltiples prolongaciones
o Su función es seguir sintetizando los componentes necesarios para el
mantenimiento de la matriz que los rodea.
- Osteoclastos:
o Originada a partir de monocitos
o Es el macrófago propio del tejido óseo
o Se ubican en los sitios de reabsorción ósea

Envolturas Oseas
- Periostio: vaina de tejido conectivo que envuelve al hueso externamente. Es
vascualrizado y posee gran cantidad de células osteógenas. El periostio se debe cuidar
mucho durante el tiempo operatorio, ya que si se mantiene bien, mejora el pronóstico y el
post operatorio.
- Las cavidades internas del hueso, espacios medulares y sus conductos nutricios están
revestidos por endostio. Hay células osteógenas, osteoblastos y osteoclastos.

Mecanismos de osificación
- Intramembranosa o Directa
o Tejido mesenquimático
o Células osteoprogenitoras
o Osteoblastos
o Matriz osteoide formando un centro de osificación
o Calota y huesos de la cara, excepto en la base de cráneo que ahí es endocondral y
en los cóndilos.
- Endocondral o Indirecta:
o Células mesenquimatosas
o Condroblastos
o Matriz cartilaginosa
o Cartílago hialino
o Sustitución de cartílago por hueso

Variedades de Tejido Óseo
Hay 2 criterios:
1. Ordenamiento de los osteocitos y de las fibras colágenas (hueso más nuevo o más
maduro)


a. Tejido óseo no laminillar: los osteocitos se distribuyen al azar entre las fibras
osteocolágenas. En sitios de reparación ósea y en hueso fetal, es decir hueso
inmaduro.
b. Tejido óseo laminillar: ordenamiento de las fibras colágenas en laminillas entre las
cuales se ubican los osteocitos. Tejido más maduro
2. Proporción de espacios medulares (diferencias más estructurales y no de madurez)
a. Tejido óseo esponjoso o trabecular: hay múltiples espacios medulares distribuidos
entre las trabéculas.
b. Tejido óseo compacto: se organiza en laminillas concéntricas a un conducto
nutricio, el conjunto de 8 a 10 laminillas se denomina sistema de Havers u
Osteona.

Tipos de Fractura
- Fracturas Patológicas: fx secundarias a una lesión previa, por ejemplo un tumor.
- Fracturas Traumatológicas: luego de un accidente
- Fracturas Quirúrgicas: son para lograr un objetivo terapéutico

Consolidación Ósea
- Reparación Ósea Primaria: mínima formación de callo óseo, se forma hueso directamente
entre las 2 estructuras y se consolida de forma muy resistente. Queda muy bien coaptada.
- Reparación Ósea Secundaria: formación de callo óseo, no queda tan bien juntito como en
la primaria. Se hace una reducción cerrada o externa (no se hace acceso directo al hueso)
y se pone una estructura fija para mantener los huesos en posición (enyesar).
- Reparación ósea terciaria o por distracción: se trata de crear hueso nuevo donde no lo
hay. Se genera una fractura quirúrgica y a través de aparatos se elonga el hueso y se
apone hueso entremedio.

Los requisitos para lograr la reparación ósea primaria
1. Reducción anatómica adecuada (tratamiento abierto del tejido es la mejor)
2. Mínima movilidad, si no está movilizado se produce una pseudoatrosis, donde se forma
tejido cartilaginoso, o una osteomielitis. Puede tener grandes consecuencias.
3. Adecuado aporte vascular inmediato, si no, no se va a consolidar nunca y se puede
necrosar.

ETAPAS DE CONSOLIDACIÓN

1º Etapa: Organización del Hematoma
- Entre las 24 y 48 hrs
- Hemorragia


- Hematoma
- Inflamación
- Necrosis ósea en los extremos de los cabos fracturarios

2º Etapa: Proliferativa
- Comienza a las 48 hrs
- Gran cantidad de neutrófilos, macrófagos
- Proceso de fagocitosis
- Migración de células osteogénicas, osteoblastos y osteoclastos
- PMN 50 – 60% celular
- IL-1, IL-6 y TNF alfa, células mesenquimáticas
- Macrófagos, monocitos “rol revascularización ósea”
- Plaquetas: angiogénesis, células mesenquimáticas
o Liberan factores de crecimiento
o TGF beta
- MMPs: remodelación ósea, MMP9

3º Etapa: Neorformación Ósea
- 3ra semana (neoformación ósea)
- Tejido óseo no laminillar (desordenado) en el foco de fractura
- Se produce la formación de un “callo interno”
- Disminuye la inflamación, casi microscópica
- Ahora ya no son necesarias las placas y tornillos, a estas alturas el paciente ya puede
empezar a comer cosas menos papilla, cosas como pastas o salchichas.
- Después de las 3 semanas de una fractura, los huesos ya se están consolidando, entonces
si en este momentos se empieza el tratamiento, hay que refracturar.

4º Etapa: Consolidación o Callo Ósea Final
- 4ta semana – 6ta Semana
- Cicatrizacón ósea completa
- Tejido óseo laminillar (ordenado), otorgará estructura final al tejido óseo reparado
- Formación de trabéculas óseas

5º Etapa: Remodelación Ósea
- A partir de la 5ta semana se producen reabsorciones en el tejido formado durante el
proceso de reparación
- Se considera que está terminada alrededor de la 8va semana
- Papel importante de la función
- Corrección de la estructura ósea por la fuerza muscular
- Constitución ósea histológica normal



Si en la cara, una fx no queda bien consolidada, habrá alteraciones funcionales SI O SI! “La cara es
muy acusete”.

Para que un hueso no tengo huella de que alguna vez hubo fractura, deben pasar 6 meses.

COMPLICACIONES

Retardo en la Cicatrización
- Cuando un hueso tarda más tiempo en consolidar
- Las fracturas consolidan alrededor de 4 – 8 semanas
- 6 – 12 semanas – retraso de consolidación
- Pacientes viejos suele tener retardo en la consolidación

Malunión
- Fase de consolidación del hueso ocurren normalmente
- La unión de los extremos del hueso no se consolidó en el eje normal

Seudoartrosis
- Alteración de la consolidación ósea en que extremos óseos aparecen escleróticos y
recubiertos por una sustancia fibrocartilaginosa encapsulada
- Pseudoartrosis vascular
- Pseudoartrosis avascular
- Ya han pasado más de 3 semanas
- Se siente como que hay algo fracturado todavía, se siente suelto
- Etiología:
o Inmobilización inadecuada
o Reducción inadecuada: con o sin interposición de tejidos blandos
o Pérdida de aporte vascular: excesiva desperiostización, fragmentos libres en el
foco
o Infección: es importante la prevención, ya que casi todas las fx faciales se
consideran abiertas. Además, el hecho de usar placas y tornillos aumenta el riesgo
de infección. Un elemento protésico o de osteosíntesis es un potencial foco de
cultivo, si se suelta si o si se va a infectar.
o Factores Generales: DM descontrolada, osteoporosis, terapia corticoídea,
metabolopatías, etc.
- Tratamiento
1. Identificar la causa
2. Controlar la infección
3. Reconstitución quirúrgica



Osteomielitis Aguda
- Es poco frecuente
- Se producen generalmente poliadictos que no siguen las indicaciones
- “Lesión destructiva del hueso trabecular y la médula ósea, de origen onflamatorio agudo,
que suele contener cepas virulentas de bacterias”.
- Clínica
1. Dolor intenso (acumulación de exudado purulento)
2. CEG (fiebre, linfoadenopatía, piezas móviles)
3. Síntomas neurológicos (parestesias)

Osteomielitis Crónica
- Proceso caracterizado por necrosis, supuración, reabsorción, esclerosis e hiperplasia.
- Aumento de volumen y tumefacción
- Fístulas (dolor leve, intermitente) y secuestros.
- Radiología: aspecto macular o moteado difuso con bordes difuminados (secuestros).
- Tratamiento
1. Tto: remoción de la causa, secuetrectomía y curetae del defecto + ATB EV y
cultivo
2. Decorticación en defectos amplios y de larga data
3. Cierre primario
4. ATB EV por 1 semana + V.O. 3 semanas



LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS FACIALES

Actualidad
Desde año 2005: 9 trasplantes parciales y/o totales de cara.

Lesiones Faciales
- Reacción psicológica sin comparación
- Aspecto facial: repercusiones sociales, laborales
- Expectativas de recuperación
- Desafío para el cirujano

Estadísticas
- Urgencias en EEUU: 3 millones de consultas anuales por trauma en tejido blando facial
- 0.04 a 0.09% de los casos requieren tratamiento mayor con eventual reconstrucción de
tejido duro.
- Causa principal:
1. Rural: accidentes automovilísticos
2. Ciudades: violencia doméstica

Piel Normal
- La piel es el mayor órgano del cuerpo humano, o animal.
- Ocupa aproximadamente 2m2 y su espesor varía los 0.5 mm (en los párpados) a los 4 mm
(en el talón)
- Su peso aproximadamente es de 5 Kg

Anatomía de la Piel
- Dermis: papilar, células y vasos
- Reticular: fibras, anexos cutáneos, vasos, linfáticos, nervios
- Epitelio queratinizado
- Epidermis 90% queratinocitos, además células de Langehans, Melanocitos y Sist. de
Merkel, capa de gran recambio celular.

Anatomía de la Mucosa Bucal
- Epitelio
- Lámina propia o corion
- Submucosa
- Corion o Lámina Propia: papilar (hacia el epitelio), “metabólico” o nutricio.
- Reticular: de soporte, en general constituida por células. Fibroblastos, macrófagos,
leucocitos, mastocitos, vasos, nervios, fibras colágenas y otras.
- Epitelio: en general no queratinizado, excepto en paladar y gingiva (paraqueratinizado).
- Capa basal con membrana basal.


- Conos o crestas interpapilares, más hacia fuera capa espinosa.
- Tiempo de renovación: 7 días

Funciones
- Protección contra trauma
- Termoregulación
- Funciones sensoriales: dolor, tacto, temperatura
- Protección contra infecciones
- Mantención de fluidos
- Absorción

La dermis es muy rica en capilares, estos se dilatan y liberan calor.
Corpúsculos de Krause: receptores de frío.

Propiedades de la Epidermis
- Protección de injurias
- Capacidad regenerativa c/2 a 3 semanas
- Barra biológica, bacteriana, toxinas, etc
- Balance hídrico
- Función neurosensorial
- Función de interacción social
- Presencia de células melanocíticas

Propiedades de la Dermis (capa subyacente)
- Elasticidad y flexibilidad
- Requerimientos para la reparación
- Andamio para la cicatrización
- Factores de crecimiento
- Regula flujo sanguíneo, termorregulación
- Protección
- La células más importante es el Fibroblasto
- Matriz de ác. Hialurónico y glucosaminoglicanos, esta permite migración, nutrientes O2 y
orientación celular y tejido conectivo.

Propiedades de la Hipodermis
- Tejido conjuntivo laxo
- Lóbulos de tejido graso
- Tabiques de fibras colágenas
- Fibras elásticas en poca cantidad
- Termorregulación
- Amortiguación de traumatismos
- Reserva calórica


- Participa en metabolismo hídrico y graso por la cantidad de glicosaminoglicanes y agua
que hay en la zona.

GENERALIDADES

Herida
- Toda pérdida de continuidad en la piel secundaria a un traumatismo
- Como consecuencia de agresión existe riesgo de infección (depende del tipo de herida,
tiempo expuesto, elemento que produjo la herida, elementos externos, fondo de la
herida, etc.)
- Posibilidad de lesiones en órganos o tejidos adyacentes: músculos, nervios, vasos
sanguíneos, etc.

Líneas de Tensión
Son las que permiten que la lesión se vaya extendiendo o se detenga, si la herida va perpendicular
a las líneas es más fácil que se extienda.

Estáticas:
- Fuerzas constantes por tensión de la piel
Dinámicas:
- Contracción muscular

Biomecánica
- Heridas dependen de propiedades de la dermis, independientes de
músculos e inserciones, líneas de Langerhans.
- Dirección de las heridas: mecanismo de protección para reducir lesiones vasculares.
- Mejor resultado estético las paralelas a las LT.

Signos y Síntomas
- Cortes
- Equímosis
- Edema
- Dolor
- Sangrado

Gravedad
- Extensión de la herida
- Profundidad de la herida
- Órganos comprometidos
- Área anatómica afectada
- Grado de limpieza
- La presencia de cuerpos extraños, hemorragias o fracturas asociadas.


HERIDAS CERRADAS

1. Heridas Contusas
- Lesionan a los tejidos que ocupan la epidermis y dermis
- Edema, cambios de coloración
- Dolor
- Lesión de vasos pequeños causando equimosis
Por lo general se dan por elementos de mayor tamaño.

2. Hematoma
- Daño mayor intensidad
- Lesión de vasos de mayor calibre
- Edema
- Dolor
- Cambios de coloración
- Infección
La sangre es un muy buen caldo de cultivo

3. Por Aplastamiento
- Trauma contuso o fuerza aplastante
- Daño a estructuras profundas
- Hemorragias profundas
- Estado de hipoperfusión
- Shock – Muerte

Golpes en la cabeza puede provocar hematomas subdurales que pueden llevar a la muerte.

Clínica de Heridas Cerradas
- Edema
- Dolor
- Hematomas – Equimosis
- Cambios de coloración
- Infección hemorragias internas
- Shock
- Muerte



HERIDAS ABIERTAS

HERIDAS MECÁNICAS

Heridas Contusas
- Producidas por objetos duros, bordes romos
- Hay dolor y equimosis
- Heridas de bordes irregulares
- Estas heridas se presentan por la resistencia que ofrecen el hueso ante el golpe,
ocasionando la lesión de los tejidos blandos.

Heridas Cortantes o Incisas
- Producidas por objetos afilados: latas, vidrios, cuchillos à pueden seccionar músculos,
tendones y nervios.
- Dentro de este grupo se incluyen las incisiones quirúrgicas.
- Los bordes de la herida son: limpios y lineales
- Hemorragia puede ser: escasa, moderada o abundante, depende de la ubicación, número
y calibre de los vasos sanguíneos seccionados.

Heridas Punzantes
- Son producidas por objetos con punta, como clavos o agujas
- Lesión dolorosa – hemorragia escasa- orificio de entrada es poco notorio
- Es considerara la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y
provocar hemorragias internas.
- El peligro de infección es mayor debido a que no hay acción de limpieza producida por la
salida de sangre al exterior.

El orificio es pequeño, y a veces no se lava la herida, entonces si el objeto punzante tiene
bacterias, se quedan dentro de la herida y puede infectarse.

La madera se hincha con la humedad, entonces después es imposible sacarla. Siempre que haya
una herida con un objeto punzante, dejarlo dentro, NO sacarlo uno en la casa. Hay que sacarlo en
la clínica. Porque el objeto puede estar comprimiendo y haciendo hemostasia.

Heridas Laceradas
- Producidas por objeto dentado (serruchos o latas)
- Hay desgarramiento de tejidos y los bordes de las heridas son irregulares

Heridas por Mordedura
- Son producidas por la dentadura de una persona o aminal.
- Estas a su vez pueden ser:
1. Mordedura activa


2. Automordedura
3. Mordedura pasiva (cuando hay un golpe contra los dientes y esto produce un
moretón por ejemplo, no es que por la presión del mordisco quedó una herida).

Heridas por Armas de Fuego
- Producidas por proyectiles: orificio de entrada pequeño, redondo de bordes necróticos o
tatuajes y el de salida es de mayor tamaño – en su trayecto desplazan estructuras.
- Herida condicionada al calibre del arma de fuego.
- Hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado
- Puede haber fractura o perforación visceral, según la localización de la lesión.

Al momento de entrar la bala, todos los elementos que tienen contacto con ella, toman la energía
cinética de la bala y sufren necrosis. La piel toma la velocidad de la bala y el tejido que tocó, daña
al resto de los tejidos circundantes.
Además, al ir produciendo rose, produce general altas temperaturas y esto genera la necrosis.

QUEMADURAS
- Es el resultado clínico del contacto o exposición del organismo con el calor
- Obedecen a múltiples causas, siendo comúnmente de origen accidental, laboral o
doméstico, especialmente en niños.
- Pueden ser producidas por el fuego, líquidos calientes, productos cáusticos, químicos,
electricidad y por el sol.

Extensión
- Primer factor a considerar en la valoración de la severidad de una
quemadura
- Cálculo: regla de los 9% de Wallace.
- Se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las
cuales supone el 9% o un porcentaje múltiplo de 9, con relación a la
superficie corporal total.

Profundidad
- Directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de duración del
contacto
- Podemos clasificar las quemaduras según su profundidad, en tres tipos.
1. Primer grado
2. Segundo grado
3. Tercer grado

1º Grado
- Muy superficiales


- Destruye solamente la epidermis y se expresa típicamente, por un eritema que palidece a
la presión.

2º Grado
- Destruye la epidermis y un espesor variable de la epidermis
- Su aspecto es rosado o rojo, con presencia de vesiculación de contenido plasmático.
- Tienden a una epitelización espontánea
- Son dolorosas +++
- Su característica principal es que hay vesículas
- Se sensibilizan las fibras C, entonces hay mucho dolor.

3º Grado
- Destruyen todo el espesor de la piel, y salvo que sean muy pequeñas, no tienen
posibilidad de epitelización espontánea.
- Aspecto es pálido
- Se aprecian pequeños vasos coagulados, la piel está carbonizada.
- Son indoloras y no palidecen por la presión.
- No son dolorosas porque ya se quemaron todas las fibras que podrían haberse
estimulados
- Son blanquecinas porque no hay perfusión
- Hay coagulación de la sangre

*El tejido de granulación es el tejido de reparación.
*El tejido granulomatoso es el tejido infectado.

TIEMPO-INFECCIÓN

Herida Limpia
- Herida no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra el
tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario.
- Ocurrencia inferior a 6 hrs
- La frecuencia de infección no debe pasar del 2%

Herida Limpia/Contaminada
- Heridas abiertas, frescas y accidentales
- Ocurrencia mayor de 6 hrs
- Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se
deben incluir en esta categoría.
- La infección puede oscilar entre 10 y 20%

Una pericoronaritis crónica es una herida contaminada/infectada.



En el territorio bucal, el desde es herida limpia contaminada.

Herida Infectada
- Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquellas que tienen
infección clínica o víscera perforada.
- La infección puede ocurrir en más del 20%

SEGÚN PRESENTACIÓN

Heridas Abrasivas
- Se produce por fricción de una superficie dura e irregular sobre la piel
- Son lesiones con diferentes grados de profundidad
- Abrasión de la capa cornea, abarca papila y puede llegar hasta la dermis, pero es raro.

Abrasión
- Injuria superficial
- Compromiso capas superficiales de la piel por fuerzas de cizallamiento
- Pérdida de la epidermis, exposición de la dermis papilar
- Dolor según compromiso
- Mínimo o sin sangramiento
- Contaminación importante – cuerpos extraños
- “Tatuaje traumático” cuando no se limpia la zona

Heridas Netas
- Son aquellas que tienen bordes regulares
- Bordes simétricos con el lado opuesto, que al afrontarlos coinciden.
- Si uno sutura bien, borde a borde podríamos generar una cicatrización por primera
intención.

Heridas en Bisel
- Son heridas de corte oblicuo con bordes de distinto espesor, por lo tanto no coinciden.
- Los bordes que no tienen irrigación hay que cortarlos

Heridas con Pérdida de Tejido
- En estas heridas se ha perdido una porción de tejido secundario a un agente traumático
externo.
- Pérdida de tejido NO pérdida de sustancia.

Heridas a Colgajo
- Estas heridas, la solución de continuidad compromete la piel, aponeurosis y/o músculos.
- La piel queda plegada sobre sí misma en forma distal o adherida por un estrecho pedículo.
- Son irregulares, anfractuosas y con fondos de saco.


¿ATB?
En la piel la bacteria más común es el Staf. Aureus, entonces no nos sirve la Amoxicilina, aunque
sea de amplio espectro. Porque ya sabemos lo que hay ahí… Lo que tenemos que usar:
- Cloxaciclina
- Flucoxaciclina

Debe ser bactericida. La flora bacteriana bucal normal no es periodoncia, lo normal es cocos gran
positivos en gran medida.

Heridas Mutilantes
- El agente traumático externo destrozó completamente todas las estructuras de un
segmento.
- Puede haber avulsión del segmento.
Hacer un torniquete y llevar de urgencia.

Heridas Complejas
- Además de las lesiones cutáneas, aponeuróticas y musculares, hay lesión de otros tejidos
como tendones, nervios, vasos sanguíneos importantes y huesos.

Heridas por Arma de Fuego
- Son aquellas producidas por proyectiles de baja y alta velocidad.
- Pueden ser con o sin salida de proyectil
- Orificio de entrada es pequeño
- Orificio de salida de mayor tamaño
- Trayecto se considera necrótico o desvitalizado
- Siempre hay que dar ATB!
- Las heridas por arma de fuego son verdaderas explosiones faciales con importantes
repercusiones
- Daños funcionales y estéticos à traumatismo que cambia de manera muchas veces
- Daño irreversible a la vida de la persona que lo sufre al asociar lesiones óseas – partes
blandas – daño neurológico – órganos de los sentidos, entre otros.
- Las secuelas hacen muy difícil la reinserción del paciente en la vida social, laboral y
familiar previa al traumatismo.

CICATRIZACIÓN

Objetivos
- Preservar la vida
- Restablecer la función
- Restablecer la estética
- Minimizar las deformidades


Cicatrización – Reparación – Regeneración
- Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración de los propios
tejidos afectados.
- Reparación es la sustitución de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado
- Regeneración es aquella que sustituye los tejidos destruidos por otros histológicamente
semejantes. Puede ser que la regeneración sea insuficiente o defectuosa, resultando así
un proceso de cicatrización mixta.
- Cuanto más especializado sea el tejido, tanto mayor será su capacidad de regeneración.
Los tejidos especializados como el cerebro (neuronas) son más difíciles de regenerar, quedan
cicatrices pero nunca se podrá recuperar la función.

Cicatrización
- Ideal: feto
- Aceptable: cicatriz
- Patológica:
1. Excesiva
2. Deficiente

Etapas de Cicatrización
- Fase inflamatoria
- Fase proliferativa (fibroblástica)
- Fase de maduración y remodelado

1º Fase Inflamatoria
- Cambio en anatomía de la piel
- Vasoconstricción inicial (10 min)
- Formación de coágulo

Después de que está la hemostasia controlada:
- Vasodilatación
- Exudado: enzimas, AC
- Granulocitos y macrófagos
- Liberación de histamina

2º Fase Proliferación Celular
- Fibroblastos
- Comienzo 4º - 5º día
- Angiogénesis – colágeno – células epiteliales
- Formación de nuevos vasos
- Comienzo: 3 – 4 días peak a los 7 días post trauma
- Estable a los 7 días
- Término: 21 días post trauma


Epitelización
- Comienza 12 hrs
- Necesidad de tejido de granulaicón
- Restablecimiento de nuevas capas de la piel

3º Fase – Maduración
- Inicio: 3ra semana
- Fibroblastos
- Reorganización del colágeno
- Contracción de la herida
- Formación de la cicatriz
- Remodelación de la cicatriz

Etapas de Cicatrización
1. Fase Temprana
a. Hemostasis
b. Inflamación
2. Fase Intermedia
a. Proliferación y migración
b. Epitelización y angiogénesis
3. Fase Tardía
a. Síntesis de colágeno y matriz
b. Contracción
4. Fase Final
a. Remodelación

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

1ra Intención
- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y heridas
incisas

2da Intención
- Esta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido,
dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética.
- Por lo general ocurre cuando hay pérdida de tejido o dificultad para afrontar los bordes de
una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

3ra Intención
- Se reúnen las 2 superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura
secundaria.



4ta Intención
- Injertos de piel
- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos.

Factores que Favorecen la Cicatrización
- Hidratación
- Compromiso de los tejidos
- Nutrición
- Epitelización
- Fibroplasia
- Angiogénesis

Factores que Alterar la Cicatrización
- Hipoxia
- Infección
- Trauma
- Nutrición
- Exudados

Tratamiento
- Anestesia local o general
o Extensión y gravedad de la herida
o Edad del paciente
o Lesiones asociadas (fracturas)
- Lavado de la herida
o Suero a presión
o Antiséptico: povidona yodada – clorhexidina
- Debridamiento
o Eliminación de cuerpos extraños en las heridas
o Eliminación de zonas necróticas de la herida
- Hemostasia
o Coagulación de vasos de pequeño calibre
o Ligadura de vasos de mayor calibre
- Sutura
o Afrontamiento de labios de la herida
o Material depende de zona a tratar
- Cuidado de la herida
o Curación con antisépticos
o Protección solar
o Compresión



Sutura
- Piel: monofilamento
o No podemos poner Catgut porque produce proteólisis à inflamación.
- Vicryl en planos profundos: se reabsorbe – multifilamento – hidrólisis – más tiempo de
reabsorción

HERIDAS DE LABIO
- Se debe primero afrontar el límite mucocutáneo, luego el resto de la herida
- Si la herida es transfixiante, reparar desde mucosa hacia la piel
o Suturas absorbibles en planos mucosos, muscular y subcutáneo
o Sutura no absorbible en piel

Músculo: vycril por la tensión que nos da. Si ponemos catgut no sirve.

Heridas de Tejido Blando y Fracturas Óseas
Si hay fracturas en relación a la herida, afrontar herida:
- Mantener irrigación
- Evitar que herida sea puerta de entrada de infección
- Se puede utilizar herida como abordaje para tratar la fractura
- Se deben tratar en un primer tiempo las fracturas, luego las heridas de tejido blando.
- Herida se repara secundariamente.

COMPLICACIONES

Si no estamos preparados para enfrentar la peor de las complicaciones, entonces mejor no hacer
la cirugía.

Factores que Afectan la Cicatrización
- Anatómicos
o Localización de la injuria
o Líneas de tensión
o Pigmentación
o Humectación
o Drogas:
§ Corticoides
§ AINEs

Condición Sistémica
- Edad
- Alcoholismo
- Tabaco
- Uremia aguda (síndrome urémico)


- Falla hepática
- Diabetes
- EPOC
- Anemia
- Malnutrición
- Cáncer

COMPLICACIONES
- Hemorragia, hematomas, dehiscencias.

- Infección
o De la herida
o Rabia (Rebdovirus, Lyssavirus)
o Tétanos (clostridium tetani)

- Rabia
o Encefalomielitis vírica aguda, producida por el Rhabdovirus del género Lyssavirus
o Existen dos presentaciones
§ Paralítica
§ Agitada
o Reservorio
§ Todos los mamíferos son susceptibles a la enfermedad, pero los
responsables del mantenimiento y propagación de la enfermedad en
humanos son los carnívoros y los quirópteros.
o Epidemiología
§ 1960: aplicación del programa nacional de rabia
§ 1972: último caso de rabia humana transmitida por un murciélago
§ 1997: ultimo caso de rabia canina, transmitido por murciélago
§ Letalidad del 100%
§ Transmisión: inoculación de saliva infectada
§ Periodo de incubación
• 2 – 8 semanas en el hombre
• 10 días a varios meses en el perro
o Vacunación
§ Esquema 1:
• 5 dosis
• 1 dosis los días 0 – 3 – 7 – 14 – 28
§ Esquema 2:
• 5 dosis
• 2 dosis el día 0
• 1 dosis días 7 – 14 – 28


o Vacunación en forma tardía
o Exposición masiva
§ Personas anteriormente vacunadas:
• < año: 1 dosis los días 0 y 3
• Entre 1 y 5 años: 1 dosis los días 0, 3 y 7
• > años , esquema completo
§ Vacunación post exposición
• Persona mordida, rasguñada o lamida por un animal con signos
sospechosos de rabia o diagnosticado rabioso.
• Persona mordida por un animal vago que muera
• Persona mordida por un animal vago que desaparece
• Persona mordida por un animal silvestre carnívoro
• Persona mordida o que haya estado en contacto con murciélagos.
• Vacunas: vacuna antirrábica de cultivo celular en células VERO

- Tétanos
o Contracciones músculos de la mandíbula
o Contracciones músculos abdominales y dorsales (opistótonos)
o Compromiso músculos respiratorios
o Espasmos de mano y pies
o Sudoración
o Fiebre
o Babeos
o Irritabilidad

Clínica Herida No Tetanógena Herida Tetanógena
Antigüedad < 6 hrs > 6 hrs
Configuración Herida lineal Herida estrellada, avulsión, abrasión
Profundidad < 1 cm > 1 cm
Etiología Borde cortante Proyectil, aplastamiento, quemadura.
Signos de Infección Ausente Presente
Tejido Desvitalizado Ausente Presente
Contaminantes Ausente Presente
Tejido Denervado Ausente Presente

Manejo Herida Tetánica
- Anamnesis por esquema de vacunación completa
- Valorar el tipo de herida
- Aseo local y debridamiento quirúrgico de la herida
- Uso de inmunoglobulina antitetánica 250 ui 1 dosis y 500 ui en obesos
- Uso de toxoide diftérico (Tdt) según esquema



Complicaciones
- Daño de elementos nobles
- Cicatrización antiestética

- Queloides: cicatriz que va más allá de los límites crece en extensión y altura, puede ser
doloroso, prurito, ardor, consistencia dura y muy antiestética.

- Cicatriz Hipertrófica: es una hiperreacción de los tejidos derivados de fibroblasto, dando
una cicatriz sin abarcar en superficie pero si en altura, son dura de coloración más rojiza,
asemejan una cuerda.


POLITRAUMATIZADO

Objetivos
1. Ser capaz de liderar la evaluación inicial del entorno y determinar la secuencia de acciones
sistemáticas a seguir
2. Comprender las prioridades en el manejo del politraumatizado.
3. Valorar de manera rápida y precisa las necesidades del politraumatizado

Cuida la seguridad en terreno y recuerde que un rescatista herido es otro enfermo.

Conducta General en Trauma y Emergencias
1. Primero pida ayuda
2. Evalúe y controle el riesgo del entorno: por ejemplo, parar el tránsito
3. Preste ayuda al afectado (Triage?)

Triage (Víctimas Múltiples)
Pasos deben ser tomados para identificar pacientes según riesgo y asignarles los recursos
necesarios. La idea es priorizar los recursos.

Ordenar los pacientes Según Prioridad
- Semáforo: verde (última prioridad) – amarillo (segunda prioridad) – rojo (primera
prioridad) – negro (chao)
- La prioridad depende de:
1. La experiencia
2. Los recursos
3. La gravedad de la lesión

Evaluación Primaria
Examen sistemático en 3 – 7 minutos, para detectar y tratar en forma rápida aquellas lesiones que
pueden causar la muerte en los próximos minutos o pueden dejarlo severamente secuelado. ¿De
qué se está muriendo este paciente?

Se actúa y resuelve a medida que se van encontrando los problemas:
- A – Airway Vía aérea à la obstrucción de la vía es lo primero que mata a un individuo
- B – Breath Respiración à las fallas respiratorias, comprometen la vitalidad del
paciente
- C – Circulation Circulación
- D – Disability Ex. Neurológico
- E - Exposure Exposición



A – Vía Aérea
En “A” siempre inmovilizar columna cervical, administre oxígeno si tiene disponible. Hable con el
paciente, revise la boca (prótesis, piezas dentarias sueltas, objetos extraños, etc.)

Existe un matrimonio entre: vía aérea + columna cervical, y tienen un hijo: el “oxígeno”.

Signos de Obstrucción de Vía Aérea
1. Ronquidos
2. Estridor o ruidos respiratorios anormales
3. Agitación
4. Uso de músculos accesorios
5. Cianosis

En caso de tener una obstrucción de la vía aérea por la lengua, se puede agarrar la mandíbula y
llevarla a una posición protruída, para abrir la vía. No se puede hacer hiperextensión de cuello,
está contraindicado.

Vía Aérea Definitiva (necesidad de abrir la vía aérea por ej. con una intubación)
1. Obstrucción mantenida de la vía aérea
2. Lesión penetrante de cuello “que crece”
3. Apnea
4. Hipoxia
5. TEC severo (inconsciente)
6. Traumatismo torácico severo
7. Trauma maxilofacial severo

La obstrucción de la vía aérea necesita tratamiento inmediato.

Elementos Básicos
- Bolsa autoinflable
- Collar cervical que permita inmovilizar el cuello (no es una inmovilización absoluta, pero
es aceptable).

IOT (intubación orotraqueal)
- Con un laringoscopio, poner un tubo a través de la boca, laringe y tráquea.
- Una persona inmoviliza el cuello, otro mantiene el cricoides en posición para permitir la
entrada del tubo, y el operador que introduce el tubo.

Recordar
- La obstrucción de la vía aérea necesita tratamiento inmediato
- En la mayoría de los casos, los pacientes se mueren por falta de oxígeno, no por falta de
tubo.


- En casos particulares, cuando piense en intubar, debe intubar. Mejor intubar a que no
intubar.

Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpos Extraños
- Maniobra de Heimlich

B – Respiración
- Desviación de tráquea
- Fx costales
o Hematomas
o Dolor al respirar
o Si van a palpar, palpar una vez porque duele infinito.
- Enfisema subcutáneo
- Percusión mate o timpánico
- Auscultar ruidos anormales, ausentes
o Si al percutir el tórax, no suena como tambor, quiere decir que está lleno de
líquido, suena como la madera.
No insistir en tratar de intubar al enfermo sin ventilar sus pulmones. Los pacientes se mueren de
falta de oxígeno, no de falta de tubo.

Signos de Compromiso de Sist. Respiratorio
- Cianosis
- Penetrante de tórax
- Fragmento tórax inestable
o Hay una movilidad asimétrica del tórax, si hay un fragmento libre, este va en
contra del movimiento normal (Torax Volante). Esto suele acompañarse de
contusión pulmonar, con disfunción respiratoria progresiva.
- Heridas abiertas con atrapamiento de aire
o Traumatopnea: respiración a través de la herida
- Uso de músuclos accesorios
o El paciente está estresado para respirar, tiene que recurrir a su musculatura
accesoria.

Drenaje Pleural
La descompresión del tórax, cuando hay presión excesiva en la cavidad pleural, aparece un
Neumotorax a Tensión, es un cuadro que debiera ser drenado por cualquier persona que esté ahí
presente en ese minuto.
- Un hemitorax está más alto, y el otro trata de respirar
- Disnea, progresiva y desesperante
- Puede o no estar asociado a fx costales
- Yugulares engurjutadas por el desplazamiento del mediastino.


- Se desplaza al mediastino, desplaza la tráquea, aplastando los vasos que llevan sangre al
corazón y no le entra. El paciente muere de un paro circulatorio.
- Muerte: asfixia y paro respiratorio
- Tto: drenaje definitivo o transitorio.
o Transitorio: transformar el neumotórax a tensión, en un neumotórax
normotensivo. En el 2do espacio intercostal, línea media clavicular. Este nuevo
neumotórax no mata en pocos minutos, puede alcanzar a llegar a la urgencia.
o Definitivo: sonda – manguera, en el mismo lugar, para que drene los contenidos,
ya sea aire o sangre.

C – Circulación
- Shock Hemorrágico 1º
- Shock cardiogénico 2º
- Parar el sangramiento
- Reponer el volumen
- Hipotermia (prevenirla)

La hipovolemia es una emergencia que amenaza la vida del enfermo y debe ser diagnosticada y
tratada agresivamente.

Hipotermia: Cuando hay frío, hay vaso constricción, el sistema trata de derivar al sangre hacia el
centro para proteger los órganos nobles. Prevenir:
- Coagulopatía severa
- Arritmia
- Bajo metabolismo corporal
- Cetoacidosis

Signos de Hipovolemia / En shock
- Palidez
- Compromiso de conciencia: primero hay excitación y luego depresión
- Taquicardia
- Bradicardia en la etapa final (al borde de la muerte)
- Cianosis en casos muy severos
- Pulso débil
- Llene capilar mayor a 2 segundos (signo más precoz de hipovolemia)
- Baja presión arterial

D – Evaluación Neurológica
- A Alerta
- V Respuesta verbal
- D Respuesta al dolor solamente
- I Inconciencia (no responde)


Es lo más cercano a la escala de Glasgow para el examen neurológico.

Es fácil de evaluar a mientras que pasa el tiempo, puede ser que en un principio esté en A y en un
rato esté en D.

E – Exposición
1. Desnude al paciente y busque todas las lesiones que presenta. No olvidar revisar la
espalda! Primero revisar la cara anterior del cuerpo, después la espalda. Esto se hace con
movimiento en bloque, y al hacer esto, uno aprovecha de poner debajo del paciente el
dispositivo que se vaya a usar para inmovilizar.
2. Mantener inmovilización hasta descartar totalmente lesión de columna
3. Abrigue al paciente

Traslado
- En superficie dura
- Mantener adecuada ventilación, hemodinamia y temperatura
- Evitar flexionar raquis
- Evitar rotación de cabeza y cuello
- Evitar desplazamiento de fracturas
- Mantener / iniciar monitorización
o Puede ser escuchando la respiración, poner la oreja en el pecho y escuchar.
o Tomar el pulso con la mano
- Iniciar tratamiento específico si es posible
- Abrigar

Hay que ser MALPENSADO, siempre pensar lo peor. Por ejemplo Fx inestable de columna
cervical.

Considerar
- Medio de transporte requerido, por ejemplo que la situación amerite pedir un helicóptero
- Tiempo estimado de traslado
- Personal que debe acompañar
- Equipos y material necesarios para el cuidado rutinario y de emergencias durante el
traslado
- Posibles complicaciones e imprevistos
- Monitorización y preparación
- El centro adecuado de destino (quemados à mutual de seguridad)

Traslado y Comunicación
Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado, comunicación con:
1. El centro que recibirá al enfermo
2. El medio de transporte


3. El personal de escolta que acompaña
4. El enfermo y sus familias

Estabilización y Traslado
1. Reanimación inicial
2. Restablecimiento respiratorio
3. Control de la hemorragia
4. Inmovilización de las fx
5. Analgesia
6. Prevención de hipotermia

Pida Ayuda
1. Identifíquese
2. Intentar describir ubicación geográfica lo más precisamente posible
3. Rutas de acceso y evacuación
4. Describir “en simple” el accidente
5. Cuantificación del daño: Nº de personas afectadas, sus lesiones y condición general,
grado de urgencia.
6. Recursos para el rescate
7. Posibles lugares de derivación

Resumen
1. Evaluar el entorno y seguridad
2. Triage (víctimas múltiples)
3. Evaluación rápida secuencial 2 min
4. Tratar a medida que se encuentra (si hay un problema en la A, tratar antes de pasar a la B,
y así sucesivamente).
5. Repetir en cualquier momento si el paciente se vuelve inestable
6. Traslado estabilizado y abrigado



TRAUMA FACIAL PEDIÁTRICO

Trauma Facial
- Aumento en los últimos años (adultos y niños)
o Accidentes de tránsito
o Caídas
- Región facial: zona altamente expuesta
- Trauma craneofacial en niños:
o 1º trauma de cráneo, es el más frecuente
o 2º trauma facial (tejido blando y TDA)

Trauma Facial Pediátrico
- Baja incidencia
- Cabeza: zona más comprometida en el trauma pediátrico
- Facial: 4to lugar en el trauma pediátrico (4.6%)
- 15% del trauma facial corresponden a fx de huesos faciales
- Muertes por truama facial en paciente pediátrico: 3.07% (2016)
- Fracturas faciales en menores de 5 años son poco frecuentes, con tendencia al aumento
o 1% en menores de 5 años
o 15% en menores de 14 años
- Características clínicas diferentes al adulto

Baja Frecuencia
- Ambientes de mayor protección (sillas especiales, más cuidados al caminar)
- Elasticidad del esqueleto facial, está en proceso de calcificación, es más resiliente frente a
traumas
- En niños pequeños menor índice de masa craneana. Hay una relación cara/cráneo a favor
de cráneo, la cara queda en segundo lugar.
- Relación volumen cráneo/cara: menor exposición facial
- Escasa neumatización de CPN
- Dentición mixta: mayor elasticidad ósea máxilo – mandibular
- Panículo adiposo peribucal, hace de colchón.
- Dificultad para lograr un diagnóstico adecuado

Tendencia en Aumento
- Aumento del índice de masa craneana en relación al resto del cuerpo
- Crecimiento facial: determinado por la base del cráneo
- Cráneo à cerebro/suturas
- Nacimiento: 60 – 65% de tamaño craneal adulto
- 5 años: 85% del tamaño final, órbitas 90%
- Rango Fx cráneo/cara: 8:1 (nacimiento); 2.5:1 (adultos)


Crecimiento Facial
“Cualquier alteración anatómica afectará la armonía, equilibrio y resultado del crecimiento y
desarrollo del maciso cráneo facial”.
- 2 años: maxilar completa crecimiento transversal
- 5 – 7 años: aumenta desarrollo de CPN, tamaño adulto 12 – 14 años
- Seno maxilar: completa desarrollo a los 9 años, erupción de piezas dentarias
- 8 – 12 años: termina desarrollo vertical y sagital
- Mandíbula: centros de crecimiento
o Sínfisis mandibular
o Cóndilo y apófisis cronoides

Edad/Sexo
Va aumentando en hombres a medida que crecen, por el tipo de juegos.

Etiología
- Caídas 20.3 – 69.9%
- Accidentes de tránsito: 9.9 – 57.27%
- Violencia: 10.9%
- Esto depende de la población estudiada

Fx: Localización
- 0 – 11 años: órbita (fronto/orbitales)
- Adolescentes: mandíbula

A temprana edad, las fx orbitarias son más frecuentes, y en la adolescencia las fx de mandíbula
toman más importancia.

Fractura de Órbita
- Fx de piso orbitario à enoftalmo, diplopía
- Fx “Trapdoor” à atrapamiento de tejido: reacción vagal.
o Esto es lo más frecuente en niños
o Nausea, vómitos, bradicardia
o Las fx de órbita en pediatría son urgentes
- Tratamiento temprano (antes de 48 hrs)

El 50% de las fracturas de mandíbula están acompañadas de fx de cóndilo.

Lesiones Asociadas/Manejo Sistémico
- Trauma craneoencefálico
- Fx de huesos largos
- Los niños ya tienen el gasto cardiaco aumentado
- Trauma en órganos abdómino-torácicos


- Trauma cervical
- Lesiones de tejidos blandos
- Vía aérea inmadura, de menro tamaño: difícil manejo
- Mayor demanda de O2 y gasto cardiaco
- Bajo volumen sanguíneo (inestabilidad hemodinámica)
- Mayor riesgo de hipotensión, hipoxia e hipotermia

Diagnóstico
- Evaluación clínica compleja
- Signos clínicos enmascarados o poco evidentes, poca cooperación
- Rx convencional: difícil visualización
o Gérmenes dentarios
o Escaso desarrollo de los maxilares y CPN
- TAC axial, coronal y sagital más reconstrucción 3D

Tratamiento
- Tejido óseo en crecimiento, más blando, en calcificación
- Corticales óseas delgadas
- Gérmenes dentarios en desarrollo
- Piezas en proceso de erupción
- Mayoría de los casos: aproximación conservadora. Tratamiento ortopédicos, no
necesariamente son quirúrgicos.
- Antes de los 4 días
- Riesgo de consolidación alterada, impontecia funcional
- Es muy importante el diagnóstico precoz.
o Alto grado de vascularización del esqueleto facial
o Alta capacidad de cicatrización en corto tiempo
o Tejidos en crecimiento con alta capacidad de adaptación funcional
o El tejido tiene alta capacidad de adaptación, entonces no necesariamente se va a
causar una alteración.
o Las reducciones no tienen que ser tan exactas como en un paciente adulto, el
hueso seguirá creciendo y se adaptará.

Tratamiento Ortopédico - Conservador
- Reducción y fijación mediante arcos, barras férulas rígidas unidas a piezas dentarias.
- Requieren fijación intermaxilar temporal, pero es más corto que en los adultos
- Indicaciones
o Menores de 10 años con dentición permanente incompleta
o Condición oclusal óptima o con discrepancias leves
o Fracturas sin o con desplazamiento leve
o Fracturas que no causen deformidad facial
o Fracturas de cóndilo


o Tratamiento funcional, fisioterapia
o Corto periodo de FIM seguido de movilización temprana à prevención de
anquilosis

Tratamiento Quirúrgico
- Ubicación
- Desplazamiento
- Compromiso respiratorio
- Inestabilidad de los fragmentos
- Conminución

Descripción
- Fijación rígida
- Permite reducción anatómica
- Restablecimiento precoz de la alimentación
- Disminuye necesidad de traqueostomía
- Permite movilizción temprana
- Disminuye riesgos de anuqilosis de ATM
- No requiere bloqueo intermaxilar
- Placas no reabsorbibles (Ti)
- Placas reabsorbibles (ác. Poli-L-láctico/poliglicólico)
o La gracia es que no hay que sacarlas

¿Contraindicación en Niños?
- Efecto negativo sobre el crecimiento maxilo-mandibular y sobre proceso eruptivo de
piezas permanentes
- Requiere de dos tiempos quirúrgicos (placas de titánio)
- Placas reabsovibles: riesgo de daño a piezas permanentes en formación

Las placas reabsorbibles también se fijan con tornillos que también se reabsorben, pero hay
riesgo de tocar los gérmenes.

A medida que aumenta la edad, aumenta la frecuencia de tratamientos quirúrgicos para los
traumas.
- Huesos nasales: 2.8
- Blow Out Fx: 91%
- Fractura Cigomática: 62%
- Fractura mandibular: 34%



FRACTURAS DE CÓNDILO: CONSIDERACIONES ESPECIALES
- Centro de crecimiento
- Alto porcentaje de subdiagnósticos
- Alteraciones severas (por tto. Inadecuado o no tto)
o Crecimiento mandibular
o Anquilosis ATM
- La clínica puede ser normal, podría haber una leve alteración en las lateralidades, pero
dentro de lo normal, por lo que es difícil diagnosticarlo. A veces no se ven en las rx
convencionales.

“En el paciente pediátrico, siempre que exista algún antecedente de golpe en la región
mentoniana, se debe descartar una fractura condílea”.

De todas las fracturas mandibulares pediátricas: 28 – 62% se producen en el cóndilo mandibular.
De 60 fracturas mandibulares, 30 involucran el cóndilo.

Tratamiento Quirúrgico de Fx de Cóndilo
- Desplazamiento del fragmento condíleo hacia la fosa craneal media o hacia la fosa
temporal con sitomatología clínica.
- Fractura con luxación externa con deformidad o limitación funcional, es muy difícil de
reducir de forma ortopédica cuando el desplazamiento es hacia lateral.
- Fractura con cuerpo extraño intraarticular
- Fractura abierta
- Imposibilidad de conseguir oclusión – función adecuada y estable por interposición de
fragmentos.
- Fractura subcondílea baja con desplazamiento

En un tratamiento controvertido, actualmente se prefiere una actitud conservadora (cartílago
condilar “centro de crecimiento”).
Moss (1969), Teoría de la Matriz Funcional, “la mandíbula se desarrolla de acuerdo a las
demandas morfogenéticas de los tejidos blandos que la rodean, en especial de los músculos y
ligamentos, que actúan a través de sus inserciones esqueléticas”.

Con este modelo teórico se establece en pacientes o que patrones de fractura provocarían una
anquilosis y desarrollo defectuoso:
- Niños < 10 años
- Fracturas – luxación y fracturas intracapsulares de la cabeza del cóndilo
- Fracturas compuestas con conminución de la cabeza del cóndilo.

Estudio: Long term results of nonsurgical management of condilar fractures in children
- N: 25 pacientes, tratamiento cerrado, control en 15 años
- Tratamiento: FIM, movilización temprana


- Fracturas altas mejor capacidad regenerativa
- Fractura condilar baja presentan mayor tasa de complicación (alteración crecimiento y
Maloclusión)
- Asimetría, no detectada por los pacientes
- Altura de la rama disminuída de manera imperceptible.

Ortopedia en Fx de Cóndilo
- Bloqueo intermaxilar 5 a 7 días (dependiendo del desplazamiento)
- 10 movimientos de apertura, cierre, lateralidades y protrusión
- 4 veces al día
- Al menos 4 semanas
- Régimen de papilla

En fx intracapsulares de cóndilo, no se hace tratamiento quirúrgico. Es solo ortopedia.

Tto Qx + Tto Ortopédico: cuando se requiere fijar una fractura para realizar un tratamiento
ortopédico en otra.

Complicaciones Post Tratamiento
- Baja frecuencia
- Alta capacidad osteogénica en niños
- Grado de precisión al momento de reducir no tendría mayor relevancia:
o Recambio dentario implica fenómenos de remodelación y neoformación ósea
o Capacidad de adaptación del hueso alveolar permite varios grados de
autocorrección.

Secuelas a Largo Plazo
- Daño en centros de crecimiento
- Consolidación en posición viciosa o no consolidación
- Tejido blando (cicatriz)
- Sobrecrecimiento
- Falta de crecimiento à fijación metálica
- Malposición (consolidación en posición viciosa)
- Maloclusión
- Disfunción
Malformación facial

ATM – Complicaciones/Secuelas
- Consolidación en posición viciosa
- Anquilosis
Disfunción + Alteración del Crecimiento



Anquilosis: organización del hemartro por no tratamiento o mal tratamiento y transformación en
tejido óseo o fibroso.

Prevención de Anquilosis
- Diagnóstico precoz
- Movilización temprana

Pseudoartrosis: otra complicación. Causa un desarrollo mandibular deficiente, se genera una
falsa articulación cuando o consolidan los fragmentos que puede ser por no tratamiento o por un
mal tratamiento.

Conclusión
A pesar de los avances en cuanto a la técnica quirúrgica y al armamentarium disponible, el
tratamiento conservador continua teniendo validez en el manejo del trauma facial pediátrico.



GENERALIDADES TERAPÉUTICAS DEL TRAUMA FACIAL

Consideraciones Previas
- El trauma maxilofacial no asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor,
debe tratarse después de que el paciente ha sido estabilizada y que se hayan solucionado
las lesiones que ponen en peligro su vida.
- Evaluar eventual obstrucción de la vía aérea producidas por las fracturas.
- Descartar presencia de cuerpos extraños que obstruyan la vía aérea superior
- Descartar fractura paramediana bilateral por posible obstrucción de la vía aérea
- En todo paciente con traumatismo maxilofacial se debe sospechar una lesión inestable de
la columna cervical (fractura o lesión de ligamentos).

Fracturas Maxilofaciales
- Tratamiento de urgencia
- Tratamiento definitivo

Fractura
1. Reducción: restablecimiento de la morfología y la posición espacial de un hueso
fracturado.
2. Estabilización: procedimiento que permite la inmovilización de los fragmentos de una
fractura.

TRATAMIENTO DE URGENCIA: ESTABILIZACIÓN

Objetivos
- Alivio del dolor
- Cohibir hemorragias
- Permitir ingesta oral
- Permitir traslado
- Diferir tratamiento definitivo

Tratamientos Ortopédicos de Urgencia
- Arcos
- Ligaduras
- Tornillos de FIM
- Vendaje
- Aparatos de Ortodoncia

Vendaje de Barton: se rodea la cabeza completa con la venda, y así se reduce y estabiliza
temporalmente.



Arcos y Alambres
- Inalterable
- Eléctricamente neutro
- Rígido y maleable
- Maleable
- Fijado a piezas dentarias con alambre de 0.5
mm

El arco que más se usa es el arco almenado, se adaptan a los dientes superiores e inferiores, para
lograr un bloqueo en oclusión intermaxilar.

Ligadura en Escalera (unimaxilar)
- En ausencia de antagonista
- Evitar su uso en trayectos con ausencia de piezas dentarias

Ligadura Hipocrática o “en 8” (unimaxilar)
- En fracturas del sector posterior
- Con desplazamiento longitudinal (mesiodistal)

Ligadura de Ivy (bimaxilar)
- En el maxilar y en la mandíbula se hace la misma ligadura en
las zonas laterales, y se bloquea.
- Se usa cuando no hay otros medios como tornillos.

Ligaduras de Duclos (bimaxilar)
- Para inmovilización mandibular
- Dientes cercanos al rasgo de fractura no deben incluirse en la
ligadura

Tornillos de FIM (Fijación inter maxilar)
- Se atornillan en el hueso maxilar y mandibular, se usan 4 por lado (2 en el max y 2 en la
mandíbula).
- (cada uno cuesta $80.000)



Aparatología de Ortodoncia
- Se usan los mismos braquets para hacer el bloqueo.

Post Contención
- Analgesia
- Antibioterapia (en Fx que tienen comunicación externa o al medio bucal)
- Tratamiento de tejidos blandos
- Atención de enfermería (bloqueo intermaxilar)

Bloqueo Elástico Intermaxilar
- Considerar riesgo de aspiración de vómitos (disponer de una tijera de alambre)
- Restringe de manera importante la alimentación, debe indicarse líquida o semilíquida
- Evitar, en lo posible, su uso conjunto con taponamiento nasal
- Requiere higiene bucal rigurosa

TRATAMIENTO DEFINITIVO
- Tratamientos ortopédicos (arcos, activadores en fx de cóndilo en niños)
- Tratamientos quirúrgicos (OTS - osteosíntesis rígida)

La osteosíntesis es el tratamiento estándar definitivo en la fractura.

Tratamiento Ortopédico
Uso de:
- Arcos
- Activadores funcionales

Los arcos no son lo ideal, porque está cerca de la encía y se puede infectar. El otro problema es
que el paciente debe mantener el bloqueo, porque si no se puede generar una pseudoartrosis.

Tratamiento de Fx Mandibular

Fx. Cóndilo en Adultos
- Tratamiento ortopédico (arcos)
- Bloqueo intermaxilar elásticpo por 7 – 15 días
- Fisioterapia

Fx. Cóndilo en Niños
- Tratamiento ortopédico
- Arcos (7 – 10 días BIM) y fisioterapia y controles
- Activadores funcionales por 3 meses à es un monoblock, mantiene la línea media
- Es como una prótesis parcial removible pero es una sola, que abarca el maxilar y la
mandíbula.


- Es importante en los niños que haya movilidad, para que no pierdan el crecimiento.
Deben hacer apertura, cierre y lateralidades.
- Fisioterapia y controles (1 año)

Evolución del cóndilo fracturado:
- Adultos à remodelación
- Niños à neoformación

La fx de cóndilo en niños podría generar anquilosis o asimetrías importantes.
Osteosíntesis Rigida – Placas y Tornillos
- Se ponen en las zonas donde se unen o se fracturan los huesos
- Hay diseños para el tercio medio y para la mandíbula

Fijación Rígida Interna
Objetivos
- Reducción anatómica
- Restauración de la oclusión
- Reconstrucción del contorno facial
- Inmovilización absoluta
- Restauración óptima y temprana de la función
- Prevención de infección y mal unión

Reconstrucción de Arcos y Pilares
- Sentido sagital
- Sentido vertical
- Sentido transversal

Abordajes
- Extraorales
- Extrafaciales
- Colgajos coronales para ver el tercio superior
- Por la órbita
- Subsiliares
- Transconjuntivales
- Por el tercio medio maxilar
- Intrabucales

Intubación Submental
- Incisión – 2 cm, 1 d LM, Paralelo borde basilar
- Kelly – disección roma
o Celular subcutáneo
o Platisma


o VA digástrico
o Aponeurosis CS
o M milohioídeo
o Piso de boca

La traqueostomía tiene problemas de morbilidad, por lo que a veces es mejor hacer la intubación
submental si es que se tiene las capacidades y con un buen anestesiólogo.

Fijación Rígida Interna en Niños
- Placas producen problemas en los centros de crecimiento
- Están los gérmenes permanentes en el hueso, por lo que se pueden dañar
- Por esto se crearon las reabsorbibles, pero son un lío.
- Uso de miniplacas o reabsorbibles
- Uso alejado de gérmenes dentarios
- Alteración del crecimiento maxilofacial



EXÁMENES DE LABORATORIO: INTERPRETACIÓN

Exámenes de Laboratorio
- Hemograma
- Pruebas de coagulación
- Glicemia
- Examen de orina
- Creatinina
- Perfil bioquímico
- Perfil lipídico

HEMOGRAMA
Examen sanguíneo que permite obtener características cualitativas y cuantitativas de los
elementos figurados de la sangre.
- Serie roja o serie eritrocitaria
- Serie blanca o serie leucocitaria
- Serie plaquetaria

Hemograma Normal
- Traduce la normalidad anatomofidiológica de los centros hematopoyéticos y el equilibrio
entre la producción y destrucción de los elementos figurados de la sangre
- Su alteración expresa cambios fisiológicos o patológicos en el organismo.

Serie Roja
- Recuento glóbulos rojos (GR)
- Hemoglobulina (Hb)
- Hematocrito (Hto)
- Volumen corpuscular medio (VCM)
- Hemoglobina corpuscular media (HCM)
- Concentración de la HCM (CHCM)
- Dispersión del tamaño de los GR (RDW)

Glóbulos Rojos
- GR à vida media de 120 días
- Disminución de GR
o Anemia Sexo Valores Normales
- Aumento de GR Hombres 4.6 – 6.2 millones/uL
o Policitemia Mujeres 4.2 – 5.4 millones/uL
o Poliglobulia



Anemia
- Se define por la disminución de la masa eritrocitaria
- En la práctica hay anemima cuando disminuye el número de GR, el hematocrito y la
concentración de hemoglobina.
- Causas:
o Defectos en la producción medilar (hipoproliferación)
o Defectos en la maduración de los eritrocitos (eritropoyesis)

Policitemia Vera
- Síndrome mieloproliferativo crónico en el que predomina la serie roja
- Sensibilidad de los precursores de la médula ósea a mínimas cantidades de eritropoyetina
- Proceso Bifásico
o 1ra fase: existe una mieloproliferación, a expensas de serie roja
o 2da fase: existe una formación de tejido fibroso en la médica
- Habitualmente en hombres de edad media
- Causa desconocida

Poliglobulia
- Es un incremento de masa eritrocitaria
- Se reconoce por el incremento del hematocrito
- Fisiológico: en situaciones de hipoxemia arterial tales como la altura, enfermedades
cardiovasculares o pulmonares, el tabaco.
- Eritrocitosis secundaria por aumento inapropiado de eritropoyetina: neoplasias,
enfermedades renales, andrógenos.

Hemoglobina (Hb) – Serie Roja

Disminución Hb Aumento Hb
- Anemia (ferroptiva, < b 12) - Policitemia
- Insuficiencia renal crónica - Cardiopatía congénita
- Hemorragia - Cor pulmonale
- Hemolisis - Deshidratación
- Leucemia - Eritrocitosis o policitemia
- Desnutrición - Hipoxia
- Sobrejidratación - Fibrosis pulmonar

Sexo Valores Normales
Hombres 14 – 17 g/dl
Mujeres 12 – 16 g/dl



Hematocrito (Hto) – Serie Roja
% de eritrocitos (hematíes) en volumen total de la sangre

Disminución Hto
- Anemia Hombres 42 – 52%
- Hemorragia Mujeres 36 – 48%
- Def. medular
- Leucemia
- Mieloma
- Desnutrición

Aumento Hto
- Policitemia
- Diarreas
- Quemaduras
- Deshidratación

< 20%: asociado a IC
> 60% asoc. con coagulación espontánea de la sangre

Volumen Corpuscular Medio (VCM) – Serie Roja
- Volumen medio de los hematíes
- Examen de gran valor – define la causa de la anemia
- Clasificación Morfológicas de las Anemias
o Microcítica: tamaño pequeño (< 83 fL)
o Normocítica: tamaño grande (83 – 97 fL)
o Macrocítica: tamaño grande (> 97 fL)

Hcm y Chcm – Serie Roja

HCM (Hemoglobina Corpuscular Media)
- Cantidad promedio de Hb en cada eritrocito

CHCM (Concentración de la HCM)
- Expresa el promedio de la concentración hemoglobina del hematíe.

Hipocrómica: HCM y CHCM disminuido
Normocrómica: HCM CHCM normal

VCM: 83 – 97 fL
HCM: 31 – 37 g/dl
CHCM: 26 – 34 pg/célula


Microcítico VCM < 82 fL Macrocítico VCM > 98 fL Normocítico VCM 83 – 97 fL Alteraciones
Hipocromo < HCM CHCM Normocromo HCM CHCM normales Morfológicas
Anemia por déficit de Anemia megaloblástica Pérdida de Ag. Sangre Esferocitos
fierro Anemia aplásica Infecciones Ovalocitos
Talasemia Leucemia Inflamaciones crónicas Estomatocitos
Anemia sideroblástica Drogas Enf. Renales crónicas Células
Intoxicaciones por Pb Enf. Malignas falciformes
Esquistocitos

Factores que Interfieren en los Resultados del Hemograma
- Edad, sexo
- Hemodilución
- Deshidratación
- Embarazo
- Residencia a gran altitud
- Hemorragia previa a la prueba
- Medicamentos

Recuento de Leucocitos – Serie Blanca
Participan en la defensa del organismo contra MOs agresores o agentes nocivos. Tienen 2
componentes.
- La cifra total de leucocitos en 1 mm3 de sangre venosa
- La fórmula leucocitaria que mide el % de cada tipo de leucocitos

3
Valores Normales 4.000 – 10.000 mm
3
Leucopenia < 4.ooo mm
3
Leucocitosis > 10.000 mm
3
Hiperleucositosis > 50.000 mm

Leucocitosis
- Infecciones bacterianas
- Apendicitis
- Leucemias
- Embarazo (fisiología)

Leucopenia
- Infecciones víricas
- Hepatitis
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso
- Radiación y tratamientos quimioterápicos



Porcentual de Leucocitos – Fórmula Leucocitaria Normal

3
Tipo de Célula % Relativo Nº de Células/ mm
Neutrófilos segmentados 55 – 65 3.000 – 5.000
Neutrófilos baciliformes 3 – 5 150 – 400
Eosinófilos 0.5 – 4 20 – 350
Basófilos 0.5 10 – 60
Monocitos 4 – 8 100 – 500
Linfocitos 25 – 35 1.500 – 4.000
Mielocitos 0 0
Juveniles 0 0

Variaciones de la Fórmula Leucocitaria Normal
- Actividad física (+)
- Embarazo y parto (+)
- Dietas carenciadas prolongadas (-)
- Alteraciones meteorológicas, clima frío (+)
- Hiperpirexia sobre 41º (-), luego (+)
- Altura (leve leucopenia y leve linfocitosis)
- Edad (RN 15.000 aprox)
- Estrés (+)

Desviación a la Izquierda
Es el aumento de los baciliformes sobre 4%, se identifican por su núcleo en bastón.
- Infecciones
- Intoxicaciones
- Neoplasias

Variaciones Cuantitativas de los Leucocitos
- Leucocitosis: Infecciones por coccus, localizaciones o complicaciones de sepsis,
flegmones, abscesos, amigdalitis, etc.
- Leucopenias: infecciones por bacilos, TBC, hepatitis, fármacos, etc.
- Neutrofilia: Infecciones bacterianas
- Neutropenia: quimioterapia, procesos invasores de la médula ósea
- Eosinofilia: alergias, drogas, infecciones, linfoma no hodgkin, etc
- Eosinopenias: infecciones bacterianas y virales, stress, adrenalina, insulina, histamina,
etc.
- Basofilia: LMC, enf. De Paget
- Linfocitosis: rinofaringitis, raquitismo, tos convulsiva, etc
- Linfopenias: TBC, prednisona, uremia, etc
- Monocitosis: sarampión, hepatitis, parotiditis, rubeola, etc.



Recuento de Plaquetas – Serie Plaquetaria
En el hemograma se cuantifica:
- Número de plaquetas
- Volumen plaquetario medio (VPM)
- Valores normales: 150.000 y 450.000 mm3

Trombocitopenia (disminución) < 100.000 mm3
- < 20.000 hemorragia espontánea
- Quimioterapia
- Sepsis
- Inmunosupresión – SIDA
- Aplasia medular

Trombocitosis (aumento) > 450.000 mm3
- Enfermedad miloproliferativa
- Esplenectomía

Velocidad Horaria de Sedimentación (VHS)
Agregación de GR por alteración de PP
- > VHS: enfermedades de tejido conectivo, infecciones, inflamaciones, neoplasias,
destrucción celular, artritis
- VHS > 100 mm/hra: el mieloma, linfomas y cáncer metastásico

Hombres 15 mm/hra
Mujeres 20 mm/hra

PRUEBAS DE COAGULACIÓN
- Tiempo de sangría
- Recuento de plaquetas
- Tiempo de Protrombina (TP)
- Tiempo de Tromboplastina (TTP)
- INR

Hemostasia
Proceso fisiológico mediante el cual se controla la extravasación de sangre de los vasos
sanguíenos. 4 componentes conforman la hemostasia:
1. Respuesta del vaso (VC local)
2. Actividad plaquetaria (adhesión y agregación)
3. Fase de coagulación (trombo de fibrina)
4. Sistema fibrinolítico (disolución del coágulo)


La cascada de coagulación se divida para su estudio, clásicamente en 3 vías:
- Intrínseca
- Extrínseca
- Común
- Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada
- La vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de
fibrinógeno en fibrina.

Tiempo de Sangría
- Evalúa la hemostasia primaria
- Mide el tiempo que tarda en dejar de sangrar tras practicar una incisión superficial de la
piel.
- Depende exclusivamente de la respuesta vascular de contracción refleja normal.
- No debe exceder los 3 minutos (Duke)

Causas de Tiempo Aumentado
- Función Plaquetaria
o Enfermedad de VW
o Fármacos (AAS y AINEs)
o Uremia
- Trombocitopenia (< 100.000/mm3)
o Falla en la producción
o Alteración en la maduración
o Distribución anormal
o Incremento de la destrucción
- Alteración de la pared de los vasos
o Síndrome de Cushing
o Púrpura Schonlain-Henoch

Recuento de Plaquetas
- Cuantifica el número de plaquetas
- 150.000 – 450.000 mm3
- Trombocitopenia y trombocitosis

Tiempo de Protrombina (PT)
- Estudia la integridad de la vía extrínseca y común
- Detecta alteraciones en los factores I, II, V, VII y X
- Tiempo promedio: 11 a 13.5 seg.

Causas de Alteración
- Coagulación intravascualr diseminada
- Déficit vitamina K


- Enfermedades hepáticas
- Anticoagulantes orales
- Deficiencia del factor I, II, V, VII y X
- Hipofibrinogenemia

INR: índice normalizado internacional
- Corresponde a la graduación normalizada de TP, debido a las diferencias entre los
laboratorios.
- Control de ACO
- TP paciente/ TP normal

Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP)
- Estudia la integridad de la vía intrínseca y común
- Detecta alteraciones en todos los factores exceptuando el VII
- Tiempo promedio: 25 – 35 seg.

Causas de Alteración
- Hemofilia A (VIII)
- Hemofilia B (IX)
- Coagulación intravascular diseminada
- Déficit de vit. K
- Enfermedades hepáticas
- Deficiencia del factor XII
- Hipofibrinogenemia
- Malabsorción
- Enfermedad de von Willebrand (VIII)

GLICEMIA

Es un análisis que mide la cantidad (concentración) de glucosa presente en la sangre. La hormona
reguladora de los niveles de glicemia es la insulina producida por el páncreas (islotes B)
pancreáticos. Esta hormona hace que la glucosa de la sangre entre en los tejidos y sea utilizada en
forma de glucógeno, aminoácidos, y ácidos grasos.
Cuando la glucosa en sangre está muy baja, en condiciones normales por el ayuno, se secreta otra
hormona llamada glucagón (islotes Alfa pancreáticos) que hace lo contrario y mantiene los niveles
de glucosa en la sangre.
El tejido más sensible a los cambios de la glicemia es el cerebro, en concentraciones muy bajas o
muy altas aparecen síntomas de función mental e inconsciencia.



Aplicación Glicemia
- Indicador de posible presencia de una diabetes mellitus
- Control de pacientes diabéticos
- Para realizar el análisis sanguíneo se precisa estar en ayunas al menos 6 horas previas
- Hemoglucotest

Glicemia
- Los valores normales son entre 80 y 110 mg por decilitro
- En los niños pequeños se aceptan valores de 40 a 100 mg/dL
- Los valores más bajos de 40 – 50 mg/dl se consideran hipoglicemia
- Los valores más altos de 129 mg/dl se consideran hiperglicemia

Pueden modificar los valores de glicemia y no ser por una diabetes, ciertas situaciones:
- Estrés y enfermedades: infarto cerebral, cardiaco, anestesia general (+)
- Sepsis y procesos infecciosos (+)
- Los tratamientos con sueros endovenosos glucosalinos (+)
- Embarazo (+)
- Medicamentos: antidepresivos, antihipertensivos, hormonas femeninas (+), etc.
- Sobredosis de alcohol y analgésicos pueden disminuirla (-)

Valores Anormales
- < 40 mg/dL puede causar daño cerebral
- < 60 mg/dL crisis de hipoglicemia
- > 250 mg/dL crisis de hiperglicemia
- > 300 mg/dL puede causar deshidratación
- > 470 mg/dL puede causar coma

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)
Permite conocer el promedio de los niveles de glucosa en la sangre, durante los últimos 3 meses.

Resultados (%)
Paciente normal, no diabético 3 – 6
Paciente controlado 6 – 7
Diabético no controlado 8 – 12
Peligro de crisis hiperglicemia 12 – 14

Si la cifra es inferior a 2.5% existe sobretratamiento.

EXAMEN DE ORINA
La orina a examinar debe ser idealmente fresca, ácida y concentrada. Se solicita al enfermo una
muestra de la primera orina de la mañana, después de una restricción nocturna de la ingesta de
líquidos.


Se recoge el frasco limpio el 2º chorro miccional, con lo que se evita la contaminación. La muestra
debe ser examinada en el menor plazo posible, para evitar cambios en el pH.

Observación Macroscópica de la Orina
- Color: amarillo cítrico
- Olor: sui generis
- Aspecto: transparente
- Densidad: 1005 – 1020
- pH: 4.5 – 8.0
- Albúmina: no hay
- Glucosa: no hay
- Bilirrubina: no hay
- Urobilinogeno: indicios
- Hb: no hay
- Sangre: no hay

Examen de Orina
- Volumen urinario de un adulto: 1.000 y 1.500 ml en 24 hrs
- Oliguria: < 400 ml/día
- Poliuria: > 3.000 ml/día

Alteraciones en el Aspecto de la Orina
- Cambios de color:
o Coluria (oscuro por bilirrubina)
o Hematuria (por sangre)

Sedimento Urinario
- Equivale a una verdadera biopsia exfoliativa del riñón.
- Se realiza centrifugando 10 – 15 ml de orina por 5 minutos, a 1.500 – 2.000 revoluciones.
- Una gota de este sedimento se examina al microscopio.
- Debe buscarse hematíes, leucocitos, células epiteliales, colondros, cristales, bacterias,
hongos, etc.

PERFIL BIOQUÍMICO

Se define como conjunto de 12 analitos. El compromiso patológico de uno o varios órganos, se
refleja en alteraciones de uno o más de ellos.
Se recomienda un ayuno de 8 hrs. La muestra ideal es la sangre sin aditivos (anticoagulantes), de
la cual, luego de la centrifugación, se obtiene el suero.



Analitos Valores de Referencia (Adultos)
Calcio 8.5 – 10.5 mg/dl
Fósforo 2.6 – 4.5 mg/dl
Nitrógeno Ureico 8 – 25 mg/dl
Glucosa 70 – 110 mg/dl
Ácido Úrico 3.6 – 8.5 mg/dl (hombres)
2.3 – 6.6 mg/dl (mujeres)
Colesterol Total < 200 mg/dl
Proteínas Totales 6.0 – 8.0 mg/dl
Albúmina 3.5 – 5.0 mg/dl
Bilirrubina Total 0.0 – 1.0 mg/dl
Fosfatasas Alcalinas 30 – 117 U/L
Lactato Deshidrogenasas 100 – 225 U/L
Transaminasa Oxaloacética 0 – 40 U/L

PERFIL LIPÍDICO

Cuantifica el colesterol total (CT), triglicéridos (TG), HDL colesterol y LDL colesterol.

Condiciones pre analíticas:
- Ayuno 9 – 12 hrs
- Evitar OH la tarde anterior a la toma de muestra
- Mantener el peso habitual y la misma dieta por 2 a 3 semanas
- La muestra ideal es el suero

Valores de Referencia de Colesterol

Deseable (mg/dL) Límite (mg/dL) Elevado (mg/dL)
Niños y Adolescentes (< 21 años)
Colesterol Total < 170 170 – 199 > 200
LDL – Colesterol < 110 110 – 129 > 130
HDL – Colesterol > 45 35 – 45 < 35
Adultos (> 21 años)
Colesterol Total < 200 200 – 239 > 240
LDL – Colesterol < 130 130 – 159 > 160
HDL – Colesterol > 45 35 – 45 < 35

Clasificación de la Concentración de Triglicéridos

Triglicéridos
Normal < 200
Límite Alto 200 – 400
Alto 400 – 1.000
Muy Alto > 1.000


CREATININA

Es un análisis bioquímico, mide la cantidad (concentración) de creatinina presente en la sangre. La
creatinina se forma en los músculos y es el resultado de la degradación de la creatina (fosfato de
creatina), que es un componente utilizado en el metabolismo muscular.
La creatina difosfato participa en la formación de ATP (fuente energética) para las células. Un 2%
del fosfato de creatina se convierte en creatinina.
Se excreta principalmente por los riñones y una pequeña parte por las heces.

Creatinina en Suero, Uso:
- Es un parámetro que indica la función renal y el estado evolutivo de un proceso urémico
- La producción de creatinina depende de la modificación de la masa muscular y es
directamente proporcional a esta (hombres > mujeres)
- Los niveles suelen ser muy estables
- Para realizar este análisis se precisa estar en ayunas al menos 6 hrs antes.

Valores Normales
- Hombres Adultos: 0.8 – 1.5 mg/dl
- Mujeres Adultas: 0.5 – 1.3 mg/dl
- En niños pequeños se aceptan valores de 0.2 – 1.0 mg/dl
- Los valores sobre 4 mg/dl indican función renal deficiente
- Insuficiencia renal con cifras superiores a 5 mg/dl (mal pronóstico a corto plazo si se
mantienen estas cifras).



TUMORES ODONTOGÉNICOS DE LOS MAXILARES:
TTO QUIRÚRGICO

Objetivos
1. Conocer los signos y síntomas asociados
2. Diagnosticar los tumores de los maxilares
3. Objetivos terapéuticos básicos
4. Tratamiento quirúrgico

Tumores Odontogénicos

Son lesiones derivadas de elementos epiteliales, ectomesenquimáticos o mesenquimales. Están
constituidos por células similares a los tejidos originales.

WHO Classification of Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumors


Diagnóstico
- Clínica
- Imagenología
- Estudio anatomopatológico

Presentación Clínica
- Exclusivos de los huesos maxilares (intraóseos) o de los tejidos blandos que lo rodean
(periféricos).
- Crecimiento expansivo lento (MD) indoloro generalmente
- Pueden generar desplazamiento dentario, retraso en la erupción dentaria y rizálisis.

Diagnóstico
- Edad
- Género
- Velocidad de crecimiento (habla del nivel de malignidad)
- Localización (maxilar – mandíbula – anterior – posterior – retromolar)
- Imagenología
- Histopatología
- Patología sistémica: enfermedades que dentro de sus características tienen en desarrollo
de tumores, o que la misma enfermedad pueda simular una enfermedad.
- Tiempo de evolución
- Inflamación – infección
- Linfoadenopatía: dura, adherida a planos y no solo un linfonodo si no que varios,
pensamos en algo más malingo.
- Compromiso neurológico (Vincent +)
Los tumores benignos generalmente desplazan los nervios, pero no la invaden.

Imagenología

Radiolúcida
- Queratoquiste
- Ameloblastoma
- Fibroma ameloblástico
- Mixoma odontogénico

Radiolúcida + Radiopaca
- Tumor Odontogénico adenomatoide: imagen central radiolúcida de cielo estrellado con
pintas más radiopacas en el sector medio.
- Tumor odontogénico epitelial calcificante
- Quiste odontogénico calcificante (en una etapa más madura)



Radiopaca
- Odontoma
- Cementoma

Diagnóstico Definitivo
- Lesión ósea à biopsia à diagnóstico histopatológico
- Fin diagnóstico
- Previo a tratamiento definitivo

1. QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO – EX TUMOR ODONTOGÉNICO QUERATOQUISTICO
- Phillipsen (1956)
- OMS 2005: TOQQ
- OMS 2017: Quiste
- Agresividad local
- Crecimiento rápido, infiltración de los tejidos, hasta la mucosa oral
- Alta recurrencia (25%), por los islotes o microquistes que van tunelizando la médula
propiamente tal, entonces es difícil hacer una resección completa. En las
descompresiones hay recurrencia un poco mayor porque peuden quedar microislas.
- Asociación a SNBC à Sindrome nevoide basocelular
o Alteración del gen Patch 1 en algunos casos
o QQ Múltiples
o Carcinoma baso celualres múltiples
o Costillas bífidas
o Calcificación de la hoz del cerebro
o Disqueratosis planto palmar
o Múltiples quistes epidermoides
o Hipertelorismo
o Metacarpianos cortos
o Meduloblastomas
o Abombamiento frontal

Imagenología
- Área radiolúcida uni o multilocular
- Presencia de tabiquies
- Expansión moderada de tablas óseas
- Desplaza, generalmente no produce rizálisis.

Diagnóstico Diferencial
- Quiste dentígero
- Ameloblastoma
- Quiste óseo traumático (vacío)


- Granuloma células gigantes (este está más en el sector anterior, a dif. del queratoquiste
que es más del sector posterior)

Objetivos Terapéuticos
- Eliminar la lesión
- Disminuir recurrencia
- Mínima morbilidad

Tratamiento Conservador
- Curetaje: raspado quirúrgico de las paredes de una cavidad dentro del tejido blando o
hueso para remover su contenido
- Enucleación simple: remoción total de una lesión sin comprometer estructuras asociadas
- Marsupialización: exteriorización de un quiste resecando una porción de pared, suturando
sus bordes a tejidos blandos adyacentes.
- Descompresión: apertura de cavidad quística con colocación de un tubo que permite
disminuir la presión intraquísitica, (para disminuir la presión hidrostática).

Descompresión + Curetaje + Tto del lecho quirúrgico (en 3 sesiones)

Tratamiento Agresivo
- Enucleación + Sol. De Carnoy: solución de carnoy se aplica en caivdad quística antes de
enucleación o en un lecho ósea después de la enucleación. No se usa si estamos cerca del
NAI porque puede producir una parestesia.
- Enucleación + Crioterapia: post enucleación, la cavidad ósea y tejidos blandos adyacentes
son congelados con nitrógeno líquido.
- Enucleación Radical (osteotomía periférica): remoción total de la lesión y mucosa +
fresado de paredes.
- Resección Marginal: remoción de tumor con margen óseo de 5 mm manteniendo la
continuidad ósea, por ejemplo en borde basilar.
- Resección en Block: remoción de segmento maxilar sin mantener continuidad ósea con
margen de seguridad de 1 cm.

La resección y enucleación con terapia adjunta muestran menos tasas de recurrencia que la
enucleación simple.

*Solución de Carnoy: Etanol – cloroformo – acido acético glacial

Osteotomía periférica (resección marginal) c/s Carnoy tiene una recurrencia menor que la
enucleación c/s Carnoy. Seguimiento no es significativo.



2. AMELOBLASTOMA

Variantes Clínco-Histopatológicas
- Sólido poliquístico
- Uniquistico
- Periférico (tejidos blandos)
- Dermoplástico (muy agresivo)

a) Ameloblastoma Multiquístico
- Edad: 30 a 60 años
- Neoplasia localmente agresiva
- Crecimiento longitudinal luego transversal (abombamiento de tablas)
- Variante sólida más prevalente
- 80% se presentan en mandíbula

Imagenología
- RL multilocular “pompas de jabón” de límites definidos
- Pueden presentar reabsorción radicular y desplazar dientes

b) Ameloblastoma Uniquístico
- 2da década
- 90% en la región molar
- 5 – 15% total de los ameloblastomas
- Menos agresivo
- Asintomático
- Expansión de corticales
- 90% asociación a piezas incluidas como el 3er molar inferior

Subtipos Hx
- Mural
- Luminal
- Intraluminal (menos agresivo)

Imagenología
- RL unilocular corticalizada
- Puede presentar reabsorción radicular

Tratamiento y Pronóstico
- Ubicación, tupo e invasión de tejidos
- Si hay abombamiento de las corticales hay peor pronóstico
- Compromiso de corticales
- Infiltración de espacios medulares


- Concepto de márgenes de seguridad

3. MIXOMA ODONTOGÉNICO

- 30 años, afecta más a mujeres
- Zona mandibular molar
- Representa entre 3 – 6% de tumores odontogénicos
- Destruye tejidos duros y blandos
- Localmente agresivo

Imagenología
- Márgenes y bordes irregulares, uni o multiloculares
- Bordes festoneados
- Reabsorción radicular: poco frecuente
- Mandíbula: unión del cuerpo y rama
- Maxilar invasión de seno maxilar


Lesión Unilocular
- Quiste odontogénico: cortical bien definida y aspiración positiva

Lesión Multilocular
- Queratoquiste
- Ameloblastoma
- GCCG, querubismo, tumor pardo
- Fibroma cemento osificante en estado inicial

El mixoma es de consistencia renitente.

4. ODONTOMA
- Tumor odontogénico mixto
- Hamartoma
- OMS
o Compuesto
o Complejo
- Rx: halo radiolúcido con masa radiopaca (única - complejo o múltiple - compuesto)
- Crecimiento lento
- Asociación a Síndrome de Gardner



Odontoma Complejo: es como una masa de tejido dentario, en donde no se pueden distinguir
distintas estructuras o formas.

Odontoma Compuesto: se pueden observar muchas estructuras con aspecto de dientes
pequeños, todos juntos formando el tumor.

- Cementoma
- Diente supernumerario
- TOEC
- TOA



LESIONES DE CÉLULAS GIGANTES

Objetivos
1. Conocer los signos y síntomas de las lesiones de células gigantes (LCG)
2. Diagnosticar las LCG
3. Conocer el tratamiento quirúrgico de las LCG

Histología
Células gigantes multinucleadas (CGMN) con fondo de:
- Células fibrohistocíticas mononucleares
- Fibroblastos
- Extravasación de eritrocitos

1. GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES

Lesión ósea benigna localizada, pero a veces de proliferación osteolítica agresiva, constituida por
tejido fibroso, depósitos hemorrágicos y hemosiderina, presencia de células gigantes tipo
osteoclasto y formación ósea reactiva. El origen es desconocido, pero podría ser que el fibroblasto
sea responsable.

Epidemiología
- Todo grupo etario (< 30 años)
- 30% menor de 20 años
- Incidencia: 1,1 / 1.000.000 personas/año
- Mujer – hombre 1.5 – 2: 1
- 7% de lesiones benignas en maxilares

Localización
- Mandíbula más que maxilar (75%)
- Zona anterior
- Rara vez en cóndilo o seno maxilar
- Cruza línea media

- Hallazgos asintomáticos
- Crecimiento lento
- Aumento de volumen
- Dolor o parestesia
- Dientes sueltos
- Obstrucción nasal
- Perforación de cortical


Características Radiográficas
- Lesión expansiva, radiolúcida y a menudo multiloculada
- Rara vez mixta
- Bordes festoneados, bien definidos, pero no corticalizados
- Desplazamiento de piezas dentales o rizálisis

Se puede presentar similar a un quiste radicular.

Histopatología
- Fibroblastos en forma de husos en tejido fibroso laxo
- Áreas hemorrágicas
- Macrófagos, linfocitos, granulocitos
- Extravasación de vasos sanguíneos, células multinucleadas
- Racimos de CGMN
- Hueso inmaduro
- Lesiones menos agresivas – más tejido fibroso
- Lesiones agresivas – más componente celular

Tratamiento

Enucleación + Curetaje
- 11 – 50% / 72% de recurrencia
- Más joven el paciente, mayor recidiva.

Resección en Bloque (0.5 mm)
- Menor recurrencia
- Pérdida de dientes
- Puede verse afectado el nervio alveolar inferior
- Reconstrucción puede ser difícil

Tratamiento Conservador
- Indicado cuando está bien rodeado de corticales y no hay perforación.
- Corticoides, calcitonina e interferón alfa
- Radioterapia está contraindicada

Corticoides
- Corticoides inhibirían proteasas lisosomales e inducirían apoptosis de CGMN
- Inyecciones intralesiones de partes iguales de triamcinolona (10 mg/ml) y anestesia local
(bupivacaína 0.5% + epinefrina 1:200.000)
- 2 ml/2 cm de radiolucidez semanal por al menos 6 semanas
- Acetonina triamcinolona



Inyección Intralesional Triamcinolona
- 20 mg
- Una vez a la semana por 1 mes
- 2º mes, una vez cada 2 semanas
- 3º - 6º mes, una inyección mensual
- Controles post tratamiento

Calcitonina
- Eleva niveles de calcio en el hueso (no en el plasma)
- Inhibiría función de CGMN
- Inyección SC o spray nasal de calcitonina 100 UI/día por al menos 12 meses

Interferón alfa2a
- Antiviral y antiangiogénico
- Inhibiría irrigación sanguínea de la lesión
- No es específico
- Inyección intralesional de interferón alfa, 1 – 3 x 105 UI/día por al menos 6 meses
- Angiogénico

2. GRANULOMA PERIFÉRICO DE CÉLULAS GIGANTES

- Lesión más frecuente de células gigantes
- Se origina a partir del periostio o ligamento periodontal
- Todas las edades
- Dentición mixta y entre 30 – 40 años
- 60% mujeres
- Aumento de volumen de color rojo a púrpura en encía o reborde alveolar, parece una
mora
- Puede llegar a los 2 cm
- Exofítica
- Abarca 1 o más dientes

Radiografía
- Pocos signos radiográficos
- Puede erosionar las corticales óseas pero no es frecuente
- Ensanchamiento de la línea periodontal o comunicación directa
- Distingue entre central y periférico



Tratamiento
- Escisión de la lesión hasta exponer hueso
- Puede requiere exodoncia de dientes comprometidos, sobretodo si ellos son la causa
- La recurrencia (10%) no requiere tratamiento más radical

Si hay impronta ósea (erosión ósea) se hace un curetaje mecánico. Pero si el reborde óseo está
indemne, se deja así nomás.

Histopatología
- Nódulos de células gigantes multinucleadas con fondo monocelular y eritrocitos
extravasados
- Nódulos rodeados por tejido fibroso
- Tejido osteoide o hueso neoformado en la base

3. QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO
- Raro (0.014/100.000), variante del GCCG
- Espacios llenos de sangre separados por tejido fibroso con células gigantes
multinucleadas
- Se asocia a otras lesiones (20%)
o Tumores óseos, displasia fibrosa, quise óseo traumático

Clínica
- 3 primeras décadas (10 – 20)
- Huesos largos y vértebras
- Parte posterior de la mandíbula y rama (2%)
- Aumento de volumen firme y deformante
- Crecimiento rápido y perfora corticales

Radiología
- No característica
- Área radiolúcida expansiva de bordes bien delimitados que adelgaza o perfora corticales
- Uniloculares o trabeculado tenue (10%)

Histopatología
- Espacios llenos de sangre separados por tabiques fibrosos
- Tabiques formados por tejido fibroso, tejido osteoide y células multinucleadas.
Tratamiento
- Curetaje
- Recidiva del 20 – 30%
- Se realiza junto con lesión asociada
- Lesiones con alto riesgo de sangramiento



4. QUERUBISMO
- Lesión osteofibrosa benigna
- Autosómica dominante de alta penetrancia y expresión variable
- Solo maxilares
- Bilateral

Clínica
- Se inicia en niñez con crecimiento lento
- Crecimiento expansivo
- Altera la masticación y fonación
- Crecimiento autolimitado en pubertad y madurez, hay regresión y remodelado óseo.
Queda un hueso con forma más normal y más fibroso. No queda un patrón óseo normal.
- Los gérmenes dentarios salen en desorden
- Se opera cuando hay compromiso de estructuras nobles (ojos, vía aérea, otros).

Radiología
- Fase de crecimiento activo
o Grandes áreas radiolúcidas
o Dientes de distribución azarosa en maxilares aumentados de tamaño
o Radiopacidades tenues
- Fase madura
o Lesiones radiopacas como vidrio esmerilado

Histopatoligía
- Fase de crecimiento activo
o Células gigantes multinucleadas con fondo de células mononucleadas
- Fase madura
o Se reemplaza células gigantes por tejido fibroso y espículas óseas
o Al estabilizar, predominio óseo

Tratamiento
- Conservador
- Conservar masticación y fonación
- Cirugía remodeladora posterior a pubertad
- No confundir con GCCG
- Protección de estructuras nobles, (criterio agresivo)

5. TUMOR PARDO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Hiperparatiroidismo
- Producción excesiva de PTH
o Hipercalcemia e hipofosfatasa


- Primario o secundario
- Pacientes sobre 60 años generalmente
- “Stones, bones and abdominal groans” à triada clásica

Radiología
- Área radiolúcida bien demarcada
- Uni o multiloculada
- Afecta mandíbula, clavícula, costillas y pelvis
- Expansión de corticales

Histopatología
- Células gigantes multinucleadas con fondo de células mononucleadas
- Tejido fibroso y hueso inmaduro

Tratamiento
- Paratiroidectomía más suplementos hormonales de vitamina D
- Resección tumoral



PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

Introducción

Clasificación
- Mayores: parótida – submaxilares – sublinguales (pares y de conductos excretores largos)
- Menores: glándulas labiales – palatinas – linguales – molares o retromolares (conductos
excretores cortos)
- La saliva tiene funciones importantes como: protección del hospedero, deglución,
fonación, entre otras.

Examen

Glándula Parótida
- Inspección: presencia de aumentos de volumen, simetría, coloración y levantamiento del
lóbulo de la oreja
- Palpación: manos dispuestas a uno y otro aldo de la región, recorriendo su cara externa
para evaluar superficie, límites, consistencia y sensibilidad.
- Evaluación de la secreción de la glándula a través del conducto parotídeo (stenon)

*Conducto de Stenon: Entre 1er y 2do molar, en la cara interna de la mejilla.

Glándula Submaxilar
- Inspección: normalmente no hace relieve en el cuello, pero si aumenta de volumen se
hace evidente debajo del ángulo mandibular.
- Palpación extra e intraoral.
- Evaluación de la secreción de la glándula a través del conducto submandibular (Wharton)

Glándula Sublingual
- Inspección
o Normalmente no hace relieve en el cuello
o Su aumento de tamaño hace proyección hacia la región submentoniana y el piso
de la boca
- Palpación: a nivel del piso de boca


Radiografías
- Rx comunes son de escaso valor diagnóstico
- Útil en caso de sialolitos de gran tamaño
- Las rx oclusales y laterales oblicuas son útiles para identificar cálculos submandibulares


- Los sialolitos parotídeos pueden identificarse mediante Rx tradicionales

Otros
- Ecografía
- TC
- RNM

La panorámica y oclusales son las que tienen más valor.

Sialografías
- Método de Dx importante
- Posibilita localizar o diferenciar procesos tumorales, quísticos, estrechez de conductos y
fístulas.
- Posibilidad de reacción anafiláctica, o diseminación de proceso infeccioso agudo
- Tratamiento de algunas patologías

La imagen es de árbol o racimo de uva cuando la glándula está sana. En una glándula con
patología veremos extravasación, con nódulos más grandes.

Biopsia
- Puede realizarse por aspiración o cirugía
- Las biopsias por aspiración son difíciles de interpretar por el tamaño pequeño de la
muestra.

Introducción
- Múltiples etiologías de patologías de glándulas salivales mayores y menores
- Puede afectarlas a todas o localmente
- La historia clínica es fundamental para el diagnóstico, a esto agregar el examen clínico
- La imagenología nos ayuda a evaluar extensión y en algunos casos, función.

PATOLOGÍA INFALAMATORIA O SIALOADENITIS

Obstructivas
- Tapones mucosos
- Cálculos
- Estenosis

No Obstructivas
- Agudas
o Virales
o Bacterianas


- Crónicas
o Alérgicas
o Inespecíficas
o Específicas
o Autoinmunes

PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA

Cálculos o Sialolitiasis

Su frecuencia varía según la glándula afectada
- Submaxilar 92%
- Parótida 6%
- Sublingual 2%

Etiología
- Factor químico: fosfato de calcio de la mucina (CaPO4 en forma de hidroxiapatita)
- Factor inflamatorio: se inflama el conducto con lo que disminuye el lumen
- Factor anatómico: longitud y tortuosidad del conducto
- Cantidad y viscosidad de saliva

Clínica
- Edad promedio 42.8 años
- Severidad síntomas depende de grado de obstrucción y presión causada por secreción
salival además de la sobreinfección
- Aumento de volumen y dolor
- Episodios recurrentes, más pronunciados en las comidas.
- Entrada de bacterias desde la cavidad bucal hacia el conducto

Características
- Inflamación glandular de aparición brusca y que desaparece rápidamente.
- Dolor tipo cólico que se repiten con cada comida y durante un periodo variable. El dolor se
irradia hacia el oído del mismo lado
- Inflamación del canal excretor
- Episodios infecciosos que se confirman al observar turgencia y el eritema de la salida del
conducto, y la salida espontánea o provocada de saliva purulenta por el conducto.
- Hay una disminución de la cantidad de saliva

- Radiografías convencionales (en cálculos de 3 mm, menor a eso no se ve)
- Sialografías
- Ecografías


- RNM
- Cintigrafía
- Sialoendoscopía

La ecografía: es de fácil acceso, no se irradia al paciente, el resultado es inmediato. El problema es
que no lo sabemos ver. La imagen sana es un piqueteado uniforme. Una inflamada se ve más
nodular. Un nódulo se ve más oscuro.

CBCT son las herramientas diagnosticas ideales para evaluación de tejidos duros, no así en tejidos
blandos.

La ultrasonografía tiene un mejor rendimiento al evaluar la relación entre tejidos duros y blandos
en el área submandibular.

Sialoendoscopía en 90 casos: 78 submandibulares y 12 parótidas. Sirve para hacer diagnóstico y
tratamiento.

Endoscopio semirrígido permite retirar con facilidad cálculos de menos de 3 mm. Procedimiento
poco invasivo, bien tolerado.

Tratamiento
- Manejo Médico à es para favorecer la expulsión del cálculo
o Antibióticos en caso de infección
o Analgésicos
o Hidratación
o Calor local
o Compresión y masajes
o Uso de sialogogos
- Manejo Quirúrgico
o Retiro del cálculo
o Escisión de la glándula
o Tratamientos modernos

Tapón Mucoso
- Clínica similar a sialolitiasis
- Tapones mucosos constituidos por acúmulos de células, mucus y pus a nivel de los
conductos
- Tratamiento: cateterización del conducto

Estenosis del Conducto
- Es un estrechamiento del conducto que causa un deterioro u obstrucción del flujo salival
normal.


- Se desarrollan secundariamente a la inflamación en la pared del conducto
- Clínicamente se observa una inflamación persistente
- Puede ser en un solo punto o múltiples a lo largo del conducto
- Idiopática
- Principalmente entre 4ta y 5ta década, más en mujeres
- Segunda en prevalencia de patologías obstructivas
- 75.3% única y múltiples de conducto de glándulas parótidas y 24.7% cond.
Submandibulares, 7% bilateral.
- Simples o múltiples

El método de mayor efectividad en la actualidad es la dilatación endoscópica de las estenosis del
conducto. Balón, Microdrill, inyección de suero fisiológico. La idea es estirar o dilatar el conducto.

PATOLOGÍA INFECCIOSA

VIRALES
- La inflamación más importante de las glándulas salivales es probablemente las Paperas o
Parotiditis Epidémica.
- Producida por virus:
o Paramixovirus (paperas)
o Citomegalovirus (enfermedad de inclusión salival)
o Virus coxackie A y B (herpangina)
o Virus Echo 9
o Virus influenza A
o Virus Parainfluenza 1 y 3

Características
- La máxima incidencia se produce en otoño-invierno, máxima prevalencia (90%) entre 4 y
8 años.
- Puede afectar otras glándulas salivales mayores y menores, así como a las meninges, los
testículos, los ovarios y el páncreas.
- Transmisión por contacto directo (cavidad oral y nasal)
- Puede detectarse el virus en saliva entre 2 y 6 días antes de manifestarse la clínica
- Periodo infectante largo, 6 semanas, periodo de incubación entre 15 y 21 días
- Durante 2 – 3 días síntomas prodrómicos, como febrícula, anorexia, malestar general,
dolor ótico y cefalea.

Síntomas Clínicos
- Tumefacción parotídea extensa y muy dolorosa
- Desplazamiento lateral del lóbulo de la oreja
- Enrojecimiento y dilatación de la papila del conducto de Stenon


- Exudado no purulento
- La tumefacción glandular es de inicio unilateral, se convierte en bilateral entre el primer y
sexto día.
- Desaparece en unos 10 días
- Compromiso del estado general
- Adenopatías pretraqueales y submandibulares
Tras la enfermedad, la inmunidad es permanente.

Tratamiento
Sintomático
- Antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
- Reposo
- Aislamiento
- Dieta líquida
- Bebidas ricas en cítricos y masticación de chicles sin azúcar para favorecer el drenaje
glandular.

PAROTIDITIS BACTERIANA DEL ADULTO
- Staphylococcus aureus, streptococcus viridans y hemolíticos, neumococos, bacilos
gramnegativos y anaerobios.
- Deshidratación y xerostomía
- Pacientes debilitados por enfermedades crónicas y alteraciones inmunes, consecutivas a
cirugía abdominal (tras el uso de sulfato de atropina durante la anestesia general).

PCRI – PAROTIDITIS CRÓNICA RECURRENTE INFANTIL
Inflamación recurrente unilateral o bilateral de las glándulas parótidas, generalmente asociada a
sialectasia no obstructiva, regresión del cuadro clínico entre los episodios agudos y habitualmente
con resolución espontánea en un periodo variable de tiempo.
Es autolomitante! Ceden cuando el niño llega a la pubertad.

Tienden a quedar con las parótidas un poco más firmes y con un leve aumento de volumen.

Manejo
- El tratamiento es como si fuera un proceso crónico.
- Primera línea similar a parotiditis aguda
- Lavado con suero fisiológico, sección de VII, ligadura del conducto de Stenon,
parotidectomía total.
- Los lavados no se hace durante periodos agudos, si no que en la remisión
- Tratamiento endoscópico (dilatación y lavado con solución salina)



PSEUDOQUISTES

Mucocele
- Lesión pseudoquística de tejidos blandos más común en mucosa oral
- Frecuentemente asociado a trauma local en niños (1º y 2º década) y adultos jóvenes
- Labio inf > piso de boca > mucosa bucal

Lesión
- Color rosa pálido/azuloso
- Fluctuante a la palpación
- Recurrencia con salida de líquido

Tratamiento
- Expectante
- Quirúrgico
- Cuidado con ramas del nervio mentoniano.
- Excéresis de glándulas periféricas o satélites.
- Sutura cuidadosa (decolar bien la mucosa para que quede libre de tensión, no pasar los
puntos muy profundos).

Ránula
- Extravasación saliva al piso de boca por ruptura ducto G sublingual
- Asociado a litiasis previa, niños y adultos jóvenes
- Ubicación lateral al piso de boca con similar semiología del mucocele
- Puede provocar elevación de la lengua
- Dx diferencial: quistes dermoides, higroma quístico
- No suele verse en el cuello, porque no sobrepasa a los músculos, excepto en un caso.

Plunging Ránula
- Aumento de volumen submental y/o submandibular con o sin compromiso intraoral
- Frecuente en niños y asiáticos
- Dx Diferencial: absceso, quiste ducto tirogloso, higroma quístico, lipoma, linfangioma.

Tratamiento Pediátrico
- Observacional 6 meses (posible resolución) (> 2 cm no resolvería después de 3 meses)
- Escleroterapia OK – 432 (picibanil) efectivo > 60% reducción, principalmente uso en niños
y Plunging Ranula
- Marsupialización: recurrencia 61 – 67%
o Micromarsupialización: sutura 30 días (epitelización)
- Escisión glándula SL + ránula.



TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES

Adenoma Pleomorfo
- El más común de los tumores benignos de la glándula salival (adenoma pleomorfo o
tumor mixto).
- Corresponde a una proliferación de células mioepiteliales y un amplio espectro de tejido
epitelial y mesenquimal, rodeado de una nítida cápsula fibrosa
- Relación hombre:mujer à 2:1
- 1% de estos tumores tienden a malignizarse, sobre todo en Adenomas Pleomorfos
Recidivantes, (carcinoma sobre adenoma pleomorfo)

Clínica
- TU de crecimiento lento y bien delimitado
- Blando o ligeramente firme a la palpación
- En G. Parótida se ubica principalmente en lóbulo superficial, redondo, por delante del
lóbulo de la oreja y sobre el ángulo mandibular
- En la mucosa bical y el labio, los AP son encapsulados y revestidos por una mucosa intacta
- Tienden a aparecer a cualquier edad, con predilección entre los 30 – 50 años.

Imagenología
- Resonancia nuclear magnética: da buena anatomía y permite ver la capsula que lo
recubre. RNM es el Gold Standard para el estudio de este tipo de TU.

5 Criterios para el Diagnóstico de AP
1. Señal brillante en T2
2. Márgenes claros
3. Realce heterogéneo nodular
4. Contornos lobulares
5. Halo negro en T2

Si se rompe la cápsula, la recidiva es inminente.

Tratamiento
- Labectomía o sialadenectomía en glándulas mayores
o La enucleación simple de este tipo de TU en este tipo de glándulas está
contraindicada debido a su recidiva frecuente
- En lesiones palatinas se debe realizar la enucleación de la lesión en conjunto con su
mucosa y periostio.
- Los adenomas pleomorfos a nivel de labio y mucosa rara vez presentan recidiva después
de su enucleación simple.



Si se acepta que la recurrencia del AP es baja, el uso de la radioterapia debe ser baja.

El uso de RT debe ser evaluado del punto de vista de costo-beneficio, ya que estamos hablando
de una patología benigna.

Síndrome de Sjögren
- Patología autoinmune que afecta glándulas exocrinas orales, oculares y otras alteraciones
- Etiología desconocida
o Autoinmune
o SS-A, SS-B, M3R
- Afecta entre 40 – 60 años principalmente mujeres (90% UK)
- Afecta el 0.9 – 1.4% de la población EU / 3 – 4% UK
- SS
o SS primario
o SS secundario (artritis reumatoide)

Semiología à pregunta de prueba
- Caries cervicales
- Aumento de volumen a nivel de parótidas, bilateral
- Queilitis angular
- Lengua fisurada
- Xerostomía
- Disfagia
- Disgeusia
- Sensación de boca urente

Criterios Diagnóstico
- Signos oculares
- Anticuerpos
- Función salival alterada
- Biopsia

Biopsia
- Aplicada a Dx de SS y linfoma asociado
- Estándar: biopsia glándulas salivales labiales y biopsia parotídea
- Fácil acceso (sobre capa muscular y delgada capa conectivo)
o Hipoestesia
o Hematoma
o Edema
o Muchas técnica asociadas



Consecuencias
- Xerostomía 93.5%
o Tumefacción parotídea 25 – 65% (Tapón mucoso/sialoadenitis)
o Linfoma
§ SS 1º 37 veces más posibilidades de desarrollar LNH en MALT
o Caries
o Enfermedad periodontal
o Candidiasis
- Xeroftalmia 13.6%
o Infecciones corneales
o Úlceras corneales
o Retención cuerpos extraños

Sialoadenosis
- Es una alteración no específica
- No inflamatoria del parénquima glandular que se manifiesta como aumento de volumen
bilateral, crónico, recurrente e indoloro.
- Su causa es desconocida
- Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 años y generalmente se presenta como
un aumento de volumen asintomático que compromete a las parótidas.
- Las células acinares son 2 a 3 veces más grandes que lo habitual, por infiltrado adiposo.

Se ha visto que se asocia a malnutrición (desnutrición, bulimia, obesidad, cirrosis hepática),
patologías endocrinas o metabólicas (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, enfermedad de Cushing),
embarazo y fibrosis quística.

Semiología
- Aumento de volumen constante en el tiempo, indoloro
- Sin fluctuación de tamaño asociado a comidas
- Conductos parotídeos con flujo salivar libre y claro
- Perfil bioquímico completo es fundamental para determinar alguna alteración a nivel
hepático.

Diagnóstico
1. Estudio endrocrino – metabólico
2. Sialografía à va a demostrar conductos muy distantes entre sí y finos
3. Gammagrafía
4. Biospia pretragal (AP) à biopsia por punción

Tratamiento
- Manejo sistémico de patología de base
- Manejo quirúrgico


o Parotidectomía parcial (lóbulo superficial)
o Excéresis de glándula

NEOPLASIAS MALIGNAS

Carcinoma Mucoepidermoide
- Es la patología salival maligna más común en niños
- Dolor y compromiso nervioso en altos grados
- Muy común en glándulas salivales menores

Se componen por células escamosas y productoras de mucus, se clasifican en 3 grados según:
- Cantidad de formación quística
- Grados de atipías
- Cantidad de células mucosas, epidermoides e intermedias

Tratamiento
Va a depender del grado de malignidad que posee el tumor. El pronóstico va a depender de lo
mismo, siendo en los de alto grado, de un 35% de sobrevida.

Carinoma Adenoide Quístico
- Uno de los más comunes
- Apróx 50% aparecen en gl menores
- Crecimiento lento
- Doloroso
- Molestias
- 40 – 50 años
- Parálisis facial en caso de tumores parotídeos
- En paladar pueden aparecer ulcerados
- Extremadamente agresivo
- Posible compromiso de base de cráneo en paladar y seno
- Infiltración a través de tejidos nerviosos
- Muerte ocurre por recurrencias o metástasis

Tratamiento
- Quirúrgico
- Radioterapia



LESIONES OSTEOFIBROSAS

Lesiones Osteofibrosas Benignas
Conjunto de lesiones intraóseas no neoplásicas que reemplazan al hueso normal y están formadas
por un tejido conjuntivo fibroso celular dentro del cual se forman estructuras óseas no
funcionales.

Lesiones Osteoﬁbrosas
Displasias Osteocementarias
Displasia Fibrosa Querubismo

3 Patologías Principales
- Displasias osteocementarias: acumulación de calcificaciones esféricas que se consideran
de origen cementario y estructuras óseas orientadas al azar, “en letras chinas”.
- Displasia fibrosa
- Querubismo

LESIONES OSTEOCEMENTARIAS
- Lesiones osteofibrosas benignas de los maxilares estrechamente asociadas con los ápices
de las raíces de los dientes y que contienen calcificaciones esféricas amorfas que podrían
ser formas aberrantes de cemento y estructuras óseas orientadas al azar.
- Asintomáticas.
- Hace un tiempo se consideraban lesiones odontogénicas con origen en tejido conjuntivo
(tejido cementario aberrante originado en tejido periodontal) 1992 cambia clasificación.
- En otros huesos se encuentran lesiones con características histológicas similares. Mayor
frecuencia en huesos maxilares.
o Displasia cementaria apical
o Displasia osteocementaria florida

Displasia Cementaria Apical
Áreas periapicales mixtas difusas asintomáticas, principalmente en la parte anterior de la
mandíbula.


- No es una verdadera neoplasia, sino una patología displásica en la cual áreas focales
múltiples de hueso y médula normales son reemplazados por lesiones de tejido
conjuntivo celular con un potencial e crecimiento limitado.
- Las lesiones alcanzan un tamaño determinado y después experimentan un proceso de
maduración que culmina en la formación de nódulos intraóseos múltiples, densos y
calcificados (escleróticos).
- Hallazgo radiográfico
- Asintomático
- Mujeres de edad media, mayor incidencia afroamericanos
- Principalmente ápices de incisivos mandibulares, vitales
- No expande corticales

Etapa Osteolítica
- Lesiones radiolúcidas bien definidas
- Rodean el periápice, indistinguibles de una lesión periapical inflamatoria de origen pulpar
- En la mayoría de los casos, los dientes están libres de caries o restauraciones
- Test de vitalidad pulpar antes de endodoncia o exodoncia.

Se describe que esta lesión no expande corticales, pero esta podría generar quistes óseos
aneurismáticos, el cual si podría generar una expansión.

Etapa Cementoblástica
- Lesiones se mantienen de tamaño similar
- Depósitos nodulares radiopacos, rodeados por halo radiolúcido.

Etapa Madura
- Lesiones bien definidas, radiopacas densas que normalmente exhiben algo de nodulares
- Se puede ver el ligamento periodontal separando la lesión del diente
- Cada nódulo radiopaco tiene un halo radiolúcido delgado que lo separa de los huesos y
dientes vecinos.

Histología
- Etapa osteolítica: matriz celular con islotes óseos, radiográficamente no son visibles
- Cementoblásticas: mayor formación de zonas óseas, todavía hay matriz fibrosas
- Madura: principalmente tejido óseo, e islotes de tejido fibroso

No requiere tratamiento una vez hecho el diagnóstico. Solo informar al paciente, y controlar.

Displasia Osteocementaria Florida
- Áreas intraóseas difusas mixtas asintomáticas de tejido osteocementario que involucra
una o más arcadas.
- Es una forma de DCA más extensa. Puede afectar uno o todos los cuadrantes


- Región posterior (premolares – molares) y puede ser en uno o ambos maxilares.
- Afecta principalmente a mujeres afroamericanas de mediana edad (30 – 50 años)
- Dolor o molestias por infección o luego de una extracción (menor vascularización)
- Tratamiento: solo en caso de infección y osteomielitis con desbridamiento, drenaje y
ATB.

Rx: lesiones múltiples intraóseas mixtas con forma de “nubes” o “bolas de algodón”.

Histopatología
- Tejido conjuntivo con numerosas calcificaciones esféricas pequeñas y grandes nódulos de
hueso duro.
- Puede tener formación quística aneurismática, este proceso podría causar la expansión
ósea

Tratamiento
- Solo ante infección secundaria
- Osteomielitis consecutiva
- Desbridamiento, drenaje y antibióticos

DISPLASIA FIBROSA

Alteración regional asintomática, autolimitada, en la cual la arquitectura ósea normal es
reemplazada por tejido fibroso y estructuras óseas no funcionales de aspecto trabecular.

Resulta en una mutación postcigótica en el gen GNSA I

Puede manifestarse como un proceso que involucra a un solo hueso o a múltiples huesos, o como
múltiples lesiones óseas en conjunto con alteraciones cutáneas y endocrinas.

Formas clínicas de DF en el maxilar:
- Monostótica - Poliostótica
o Afecta un hueso o Afecta múltiples huesos
o Juvenil o Craneofacial
o Juvenil agresiva o Sínd. de McCune-Albright
o Adulta o Síndrome de Jaffe

Monostótica - Displasia Fibrosa Juvenil
- Distorsión regional de crecimiento lento que aumenta de tamaño proporcionalmente con
el hueso afectado, hasta el final del periodo de crecimiento al final de la pubertad.
- DFJ agresiva, produce deformidad importante, con pérdida de función del hueso
involucrado y compromiso de otras estructuras (órbita, fosas nasales)


- Comienza en la niñez, maxilar más afectado
- Dientes rotados, desalineados o desplazados
- Rx: varía según la etapa de maduración
- Lesión madura, hueso anormal, patrón en “vidrio esmerilado”
- Límites difusos
- Desplazamiento de estructuras

Tratamiento
- Se realiza de forma temprana solo cuando la lesión es inaceptable estéticamente, o
interfiere con la funcionalidad (vista, respiración, alimentación, fonación)
- Algunos clínicos creen que la osteoplastia quirúrgica constante podría acelerar el proceso
y generar mayor proliferación de tejido
- Biopsiar la lesión
- En la mayoría de los pacientes, la remodelación ósea se efectúa una vez finalizado el
crecimiento
- Evitar la redioterapia, (nunca!) aumenta el riesgo de malignización de la lesión

Monostótica – Displasia Fibrosa Adulta
- Aparece espontáneamente en adultos, diagnóstico diferencial con Fibroma Osificante
- Expansión difusa asintomática de las corticales, semejante a DFJ
- Puede haber movilidad de los dientes en el área
- Patrón mixto, en “copos de algodón” o “vidrio esmerilado”
- En etapas tempranas la lesión puede ser ampliamente radiolúcida o moteada
- Expansión y adelgazamiento de corticales

Es de importancia diagnóstica la mezcla de tejido lesional con hueso normal circundante. Dg
diferencia con fibroma osificante. Si hay un halo radiolúcido que separa del hueso normal, es un
fibroma osificante, pero si los límites son difusos, pensamos en displasia fibrosa.

Tratamiento
- No es autolimitante
- Se hacen intentos por extirpar las lesiones más pequeñas y detener el avance de las
mayores con un tratamiento conservador continuo.

Poliostótica
- Se ven afectados dos o más huesos (hasta un 75% del esqueleto)
- Jaffe-Lichtenstein asociado a pigmentaciones café con leche
- McCune-Albright asociado a pigmentaciones café con leche y endocrinopatías (pubertad
precoz, hipertiroidismo, adenoma pituitario)
- En la clínica predominan las lesiones de huesos largos, con fracturas patológicas que
resultan en dolor y deformidad



Tratamiento: alivio de trastornos funcionales.

Histopatología: similar a displasia fibrosa monostótica.

Neurofibromatosis: otra patología que también presenta manchas café con leche, pero la displasia
tiene bordes dentados, en cambio en la neurofibromatosis los bordes son lisos.

Afectan tronco y región sacra, pero también se puede encontrar en la cara.

QUERUBISMO
- Lesión osteofibrosa autosómica dominante que afecta a más de un cuadrante, gran
variabilidad en su expresión
- Afecta principalmente a la mandíbula en forma bilateral y simétrica
- Se estabiliza al completar el crecimiento, pero queda la deformidad en el hueso
- Inicio en la niñez temprana
- Deformidad facial, alteraciones en la oclusión, fonación y masticación.

Radiología
- Expansión masiva
- Distribución de dientes al azar
- Tras la estabilización, imagen similar a displasia fibrosa.

Histopatología
- Lesión con células gigantes multinucleadas en un fondo de células mononucleares
- Reemplazo por tejido fibroso celular con espículas de tejido óseo orientados al azar
- Lesión madura predomina el hueso laminar

Tratamiento
- Conservar lenguaje y masticación
- Autolimitado, remodelación al estabilizarse la patología
- Dg. Diferencia con lesión a células gigantes (tto agresivo)

FIBROMA CEMENTIFICANTE – OSIFICANTE
Lesión intraósea expansiva de los maxilares, bien delimitada y encapsulada, constituida por
tejido fibroso celular neoplásico que contiene calcificaciones esféricas y estructuras óseas
irregulares, orientadas al azar.

FO juvenil agresivo en pacientes menores de 15 años.
- Se localiza con mayor frecuencia en la región de la mandíbula posterior a los caninos y
solo a veces en maxilar superior.
- 2 veces más frecuente en mujeres entre los 20 y 30 años
- Indolora


- Crecimiento lento con expansión ósea

Radiología
- Las lesiones pueden ser uniloculares o multiloculares
- Evolucionan de pequeñas y radiolúcidas a casi totalmente radiopaca con un halo
radiolúcido que la separa del hueso normal circundante.
- Se puede encontrar rizálisis y desplazamiento

Tratamiento: excéresis



BIFOSFONATOS

Antiguamente se utilizaban los pirofosfatos como agente de anti sedimentación para prevenir la
formación de cristales de calcio. Los Bifosfonatos son análogos de los pirofosfatos.

Bifosfonatos à Afinidad con Fosfato de Ca++ à Unión de hidroxiapatita al hueso à Inhibición
la reabsorción ósea.

Indicaciones de BFs
- Tratamiento de la osteoporosis
- Reabsorción ósea relativa a tumores óseos metastásicos
- Lesiones osteolíticas del mieloma múltiple
- Tratamiento de la hipercalcemia maligna

Acción
Amino-biofosfatos:
- Fuerte afinidad con calcio circulante y adherencia al calcio de superficies óseas
- Inhibidores potentes de la reabsorción y remodelado ósea (osteoclasto)
- En dosis elevadas logran alterar la angiogénesis

Vías de Potencia
Nombre Genérico Nombre Comercial Casa Comercial
Administración Relativa
Aredia ® Novartis
Pamidronato Linoten ® Intravenosa Mayne 100
Pamifos ® Madaus
Zometa ® Novartis
Ácido Zoledrónico Intravenosa 100.000
Aclasta ® Novartis
Fosamax ® Merck
Alendronato Adronat ® Oral Abello 1.000
Fosavance ® Merck
Didronel ® Proctor-Gamble
Etidronato Disfosfen ® Oral Rubio 1
Osteum ® Viñas
Actonel ® Proctor-Gamble
Risedronato Acrel ® Oral P&G Pharmaceuticals 5.000
Losentra ® Aventis
Tiludronato Skelid ® Oral Sanofi 10
Boniva ® Oral Roche
Ibandroanto 10.000
Bonviva ® Intravenosa Roche

The Special Committee recommends changing the nomenclature of biphosphonate-related
osteonecrosis of the jaw (BRONJ). The Special Committee favors the term medication – related
osteonecrosis of the Jaw (MRONJ). The change is justified to accommodate the growing number


of osteonecrosis cases involving the maxilla and mandible associeated with other antiresorptive
(Denosumab) and antiangiogenic therapies.

Otros Medicamentos Utilizados
Denosumab (anticuerpo monoclonal)
Anticuerpo monoclonal humano. Se fija al ligando RANK (RANK-L, RANK – K). Evita activación
receptor RANK ubicado en superficie de osteoclastos y a nivel de superficie ósea, con ello la
reabsorción ósea.

ONMBFs
Estado de muerte ósea (observado en los maxilares) asociada al uso actual o anterior de drogas
que inhiben la remodelación ósea, en pacientes que padecen enfermedades malignas tales como
Mieloma, Cáncer mamario, prostático, testicular, etc. O no malignas como la osteoporosis.

Presencia de hueso expuesto (no cicatrizado) por más de 8 semanas en una persona que ha
recibido Bifosfonatos sistémicos u orales (Marx).

Primer Reporte Publicado
- 2003
- Pamidronate (Aredia) and Zolendronate (Zometa) induced avascular necrosis of the Jaws:
a growing epidemic.

Riesgo de ONM

BIFOSFONATOS IV BIFOSFONATOS OR
Incidencia Relativamente frecuente: 0.8 – 12% Muy infrecuente: 0.01 – 0.04%
Tiempo de Administración Corto: 9.3 – 14.1 meses Largo: 3.3 – 10.2 años
Localización Mandíbula / maxilar superior / ambos Mayoritariamente en mandíbula
Sectores posteriores Sectores posteriores
Tamaño de exposición Habitualmente mayor tamaño Menor tamaño
Antecedente quirúrgico 70% de los casos 50% de los casos
Evolución Impredecible. Sucesión de estadíos Más favorable

Paciente Susceptible
1. Terapia con corticoides
2. Diabetes
3. Tabaco
4. Uso de alcohol
5. Higiene oral deficiente
6. Drogas quimioterápicas



Evidencia actual: se estudió cómo estudiar el riesgo de producir una ONMBFs
- Ambos marcadores, s-CTX (Telopéptido C) y s-OC (osteocalcina sérica) en conjunto, nos
permiten valorar el nivel de remodelación ósea.
- Una disminución de los valores de ambos, indicarían un mayor riesgo de desarrollar ONM
en pacientes bajo tratamiento con BFs.

Caso Clínico I
- Sexo femenino
- 72 años
- Dg. Mieloma Mútiple
- Tto. Zometa 4 mg al mes, 20 dosis
- Historia de exposición ósea desde hace 1 año secundaria a exodoncias en la zona.
- Tratamiento actual conservador

Caso Clínico II
- Sexo femenino, 60 años
- Dg: cáncer mamario
- Tratamiento con Zometa 4 mg IV mensuales, por 2 años
- Historia de exodoncias, pieza 8 y 9
- Referida a CMF por úlcera con exudado purulento ¿Metástasis? ¿Osteomielitis?
- Retiro de espículas, irrigación con CHX
- Biopsia: presencia de tejido óseo necrótico.

Interrogantes
- ¿Por qué la mayoría de los reportes de ON por BF son en relación a los huesos maxilares?
- ¿Velocidad del recambio óseo?
- ¿Presencia de piezas dentarias?
- Mandíbula:Maxilar, relación 3:1.
- Vascularización y conformación del tejido óseo.

Velocidad de Recambio
Tasa anual:
- H. Trabeculado: 25% - 28%
- H. Cortical: 3% - 4%
- Esquelto: 10%
- Tibia: 3%
- Huesos maxilares
o Alveolar: 35%
o Media: 14%
o Borde basilar: 9%



Prevención!
- Opinión de expertos: la prevención es lo más importante que se puede hacer
- Estudios de observación clínica

PROTOCOLO

Pacientes que INICIARÁN Terapia con BFs
- Anamnesis:
o Medicamentos que está tomando
o Específicamente para osteoporosis o neoplasias
o ¿cuánto tiempo?
o ¿Está utilizando corticoides?
- Examen oral
- Exodoncias de dientes con mal pronóstico
- Realizar todos los procedimientos completos
- Pacientes con óptimo estado periodontal
- Iniciar tratamiento con bifosfonatos 14 a 21 días después o cuando el tejido óseo esté
cicatrizado.

Paciente BAJO Terapia con BFs

1. Paciente asintomático en tto con nBF IV
a. Mantener buena salud oral
b. Prevenir enfermedades que puedan requerir cirugía dentoalveolar
c. Los procedimientos que impliquen injuria ósea deben evitarse
d. Dientes no restaurables = endodoncia = eliminar la corona
e. Evitar IOI

2. Paciente asintomático en tto con nBF VO < 3 años, sin factores de riesgo asociados
a. Pueden realizarse cirugías orales y maxilofaciales previo consentimiento
informado (Correcta información al paciente)
b. Lograr idealmente un cierre primario de la herida quirúrgica
c. Cirugía de IOI: riesgo de perder el IOI si continúa comando los BFs.

3. Paciente asintomático en tto con nBF VO > 3 años con o sin corticoterapia
a. Considerar descontinuar el bifosfonato por 4 meses antes de la cirugía, si las
condiciones sistémicas lo permiten, reanudar después o hasta conseguir
cicatrización ósea ideal.
b. Lograr idealmente un cierre primario de la herida quirúrgica
c. Se cree que la hipótesis de las vacaciones medicamentosas mitigarían el riesgo



4. Paciente asintomático en tto con nBF VO < 3 años + corticoterapia
a. La concomitancia de ambos fármacos aumenta el riesgo de ONMB
b. Debiera considerarse la discontinuidad del Bifosfonato (autorizado), si la
condición sistémica lo permite, antes de la cirugía oral por 4 meses y continuar
luego de cicatrización (vacaciones medicamentosas).

Profilaxis ATB
Algunos autores sugieren uso de profilaxis ATB antes y después del procedimeinto,
especialmente en aquellos pacientes con cáncer.
- Amomxicilina 500 mg cada 6 hrs
- Amoxicilina 875 – Ác. Clavuláncio 125 mg c/ 8 hrs

ONMBFS ESTABLECIDA

Objetivo:
- Controlar el dolor
- Controlar la infección de tejidos blandos y duros
- Minimizar la progresión de hueso necrótico
La respuesta es menos predecible que para el algoritmo de la ORN (osteoradionecrosis) o de la
osteomielitis.
El debridamiento quirúrgico NO es predecible
Es difícil encontrar el margen óseo viable y vital

Factores de Riesgo Locales
- Cirugía dentoalveolar
- Torus palatino o lingual
- Patología inflamatoria previa (periodontal/apical)

Factores de Riesgo Exógenos
- Tabaco
- Consumo de alcohol
- Terapia con corticoides/inmunosupresores
- Uso de quimioterápicos (ciclosporinas)
- Deficiente HO

Se pueden establecer 4 estadios una vez instalada la ON.



ETAPAS ESTRATEGIA DE TTO
Etapa 0: cuando no existe evidencia clínica de tejido óseo Manejo sistémico incluyendo el uso de AINEs y ATB
necrótico, pero hay sintomatología o evidencia clínica no Enjuagues con CHX
específica.
Etapa 1: Hueso necrótico expuesto (secuestro) o Enjuagues con CHX
presencia de fístula, en pacientes con sintomatología Manejo con ATB
pero no hay evidencia de infección. Evaluar la posibilidad de suspensión de la terapia con BF
Etapa 2: Hueso necrótico expuesto (secuestro) o Enjuagues con CHX
presencia de fístula, asociado a infección con dolor y Manejo con ATB y AINEs
eritema en zona involucrada y drenaje de secreción Debridamiento de la zona para alivio de tejido blando y
purulenta. evitar irritación y control de la infección
Etapa 3: Hueso necrótico expuesto o fístula en pacientes Enjuagues con CHX
con dolor, infección y uno o más de las siguientes Manejo con ATB y AINEs
características: Debridamiento quirúrgico o resección para controlar
- Hueso necrótico o expuesto que se extiende dolor e infección.
más allá del hueso alveolar (borde inferior,
rama de la mandóbila, seño maxilar y cigoma
en el maxilar) que resulte en fractura
patológica.
- Fístula extraoral
- Comunicación bucosinusal
- Osteolisis extendida borde inferior de la
mandíbula o piso del seno maxilar.

Caso Clínico III
- Paciente 63 años, en tto con Alendronato 70 mg semanales
- Se le extrae p 28 y se realiza implante inmediato más otro en zona p 30
- Después de integrados y rehaiblitados, los implantes funcionan normalmente por 2 años
- Posteriormente presenta cuadro agudo de dolor, inflamación y aspecto necrótico.

Caso Clínico IV
- Paciente en tto con Ácido Zolendrónico por 6 meses
- Se le extraen dientes maxilares
- 4 meses después presenta aspecto necrótico

Caso Clínico V
- Paciente 57 años con mieloma múltiple que recibe Pamidronato 90 mg IV por 6 años
- Sometido a exodoncias desarrolla necrosis de tercio medio facial
- Termina con necesidad de alimentación por gastrotomía.

Caso Clínico VI
- Paciente 60 años en tto con Ácido Zolendrónico endovenoso por mieloma múltiple
- Los IOI fueron colocados al mismo tiempo del inicio de la terapia con BF
- 17 meses después comienza los problemas clínicos.



Caso Clínico VII
- Paciente 64 años en tto con Zometa
- Desarrolla ONB espontánea en dientes con periodontitis
- Se establece una terapia de exodoncia, curetaje, osteotomía y cierre primario con buenos
resultados
- Sin embargo, esta terapia no se recomienda

Caso Clínico VIII
- Mujer 42 años con cáncer de mamas y metástasis óseas
- Tto con Zometa
- Su dentista le extrae p 2.8 sana, asintomática, solo con fines de facilitar la higiene de la
zona
- Desarrolla ONB

Nuevas líneas de tratamiento en estudio
- LLLT (low laser light therapy)
- Cámara hiperbárica
- Ozono terapia

Líneas en estudio, aún nada fielmente demostrado, pero podrían ser nuevas líneas de tratamiento
a futuro.

Estudio 2017: cytoprotective effects of melatonin en zolendronic acid – treated human
osteoblasts
- Este estudio sugiere que la melatonina podría tener un efecto citoprotector en el
osteoblasto bajo ttos con Ácido Zolendrónico
- Podría ser una interesante línea de estudio en tto de MRONJ.

Estudio 2016: Medication- related osteonecrosis of the jaw: is aitologous concéntrate application
effective for prevention and treatment? A systematic review.
- Resultados:
o 123 desarrollaron ONM à 86% resolución
o 687 exodoncias con aplicación preventiva
o Tto con PRF
- Conclusión: no existen datos cientoficos punlicados que apoyen suficientemente
cualquier protocolo de tratamiento específico, incluyendo el uso de APC juneto con el
desbridamiento quirúrgico, para el manejo de MRONJ. Se necesitan ensayos clínicos
controlados aleatorios del uso de APC.



PROCESOS INFECCIOSOS

Las infecciones bacterianas en la zona maxilofacial, son polibacterianas.
- Streptococo
- Stafilococos
- Streptobacilos
- Espiroqueta

El señor Gram creó la tinción para clasificar las membranas de las bacterias.

Bacterias que producen las infecciones en la cavidad oral:
- Bacilos gram (-)
- Flora facultativa
- Anaerobia

ATBs
- Amoxicilina
- Penicilina: cocos gram (+), bacilos gram (+), cocos gram (-)
o NO es sensible a streptococus auereus
o Sobre 4 millones tiene efecto anaerobio
o Si hay resistencia, se pueden combinar con otros
o Bactericida
o Interrumpe la formación de peptidoglican en la membrana celular

Bacilos Gram (-) à ácido clavulánico

Clindamicina – Lincosaminas (familia)
- Bacteriostática
- Subunidad 50s
- Mayor espectro
- Buena concentración a nivel óseo
- Uso en alérgicos a penicilinas

Objetivos
- Conocer y comprender el manejo médico – quirúrgico en IBMF
- Diagnosticar, tratar y derivar oportunamente las IBMF

Requisitos
- Anatomía
o Espacios faciales primarios y secundarios


o Vías de diseminación
- Semiología de los procesos infecciosos en el territorio maxilofacial
- Farmacología

Flora Oral Normal
- Cocos Gram (+)
o Aerobios – estreptococos
o Anaerobios – Peptoestreptococos
- Bacilos Gram (-)
o Cocos gram (-), bastones y filamentos gram (-), espiroquetas, hongos y levaduras,
virus y protozoos.

ANTIBIOTERAPIA

Penicilina – Amoxicilina – Clavulánico
- Modo de acción
- Espectro acción

Azitromicina
- Modo de acción
- Espectro acción

Clindamicina
- Modo de acción
- Espectro acción

Quinolonas: 1, 2 y 3
- Modo de acción
- Espectro acción

Complicaciones de las IBMF
- Angina de Ludwig
- Obstrucción de la vía aérea
- Mediastinitis
- Pericarditis
- Enfisema
- Fascitis necrotizante
- Trombosis seno cavernoso
- Meningitis
- Absceso cerebral
- Erosión A. Carótida
- Trombosis de V. Yugular


Si una infección está comprometiendo la vía aérea, esto es una urgencia.

El origen de las infecciones de espacios profundos de cuello se conocen entre un 90% de los casos.
Siendo un 52% de origen odontogénico.

Manejo Quirúrgico de IBMF

1. Determinar etiología y severidad de la infección
2. Evaluar antecedentes médicos y sistema inmune del paciente
3. Decidir el lugar de manejo del paciente
4. Tratamiento quirúrgico
5. Soporte médico y nutricional
6. Elegir y prescribir terapia AB
7. Evaluar periódicamente al paciente

Cuadro febril mayor a 38º à proceso catabólico à uso de glucagón à debilitamiento del
paciente.

Para que las bacterias se puedan diseminar, necesitan los panículos adiposos o las facies.

Para que la infección se colecte, necesitamos un buen sistema inmune y buenos ATB. Como que
acorrala a la infección, después de que ya está colectado, se puede hacer el drenaje quirúrgico.

1. DETERMINAR ETIOLOGÍA Y SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN

Origen Odontogénico / No Odontogénico

Espacios anatómicos comprometidos
- Espacios faciales primarios
o Inserciones musculares
o Potencial compromiso de VA o estructuras anatómicas vitales
- Escala de severidad (ES) según espacios comprometidos.

Tiempo de progresión – Estadío de la infección
- 0 - 3 días
- 3 – 7 días
- Sobre 5 días



Compromiso de la Vía Aérea
- Causa frecuente de muerte
- Obstrucción
o Completa à urgencia!
§ Intubación endotraqueal, cricotiroidotomoía o traqueotomía
o Parcial
§ Ruidos respiratorios anormales
§ Cambio en la postura del paciente
§ Taquipnea


§ Disfagia
§ Salivación excesiva
- Valoración del compromiso de la vía aérea
o Apertura bucal (igual o mayor a 20 mm)
o Visualización de la orofaringe
- Saturación de oxígeno menor a 94% es preocupante!

Espacio Sublingual: superior mucosa lingual, inferior milohioídeo, lateral mandíbula.

Espacio Submandibular: platisma por abajo, digástrico anterior, posterior digástrico, milohioídeo
por arriba.

Espacio Bucal: sobre el buccinador y debajo de la mejilla.

Espacio Maseterino: bajo el masetero

Espacio Pterigoídeo: bajo el m. Pterigoídeo

Rutas de Diseminación de Infección de 3ros Molares
- Se puede ir al espcio maseterino
- Espacio pterigoídeo
- Espacio faríngeo (entre el pterigoídeo y el músculo constrictor superior de la faringe)
- Sublingual
- Espacio bucal

2. EVALUAR ANTECEDENTES MÉDICOS Y SISTEMA INMUNE DEL PACIENTE

- Paciente sano v/s paciente con compromiso sistémico
- Anticuerpos – celular
- Evaluar patologías de base y otras condiciones (niños, ancianos, embarazadas)

Factores Asociados con Compromiso del Sistema Inmune
- Diabetes
- Terapia con corticoides
- Transplante de órgano
- Malignidad
- Quimioterapia
- Enfermedad renal crónica
- Malnutrición
- Alcoholismo
- End Stage AIDs



- Hemograma
- Bioquímica general
- Pruebas de coagulación
- PCR
- VHS
- Hemocultivos
- Antibiograma

*Leucositosis, hiperglicemia, aumento de VHS, aumento de PCR, desviación a la izquierda, etc.

Imagenología
- TAC (con medio de contraste)
- Raiografías
- Scanner
- Medios de contraste
- Pet scan (no tanto)

Punción Aspiración

Valorar
- Extensión
- Focos infecciosos
- Vía aérea

3. DECIDIR LUGAR DE MANEJO DEL PACIENTE

Manejo hospitalario v/s manejo ambulatorio

Indicaciones de Hospitalización
- Compromiso del estado general
- Compromiso de la vía aérea o de estructuras vitales (riesgo)
- Inmunodeprimidos
- Necesidad de controlar alteraciones sistémicas
- Procesos difusos de gran extensión
- Necesidad de anestesia general
- Temperatura > 38.3ºC
- Deshidratación



4. TRATAMIENTO QUIRÚRICO

Eliminar la Causa
- Inmediato o diferido
- Origen odontogénico à extirpación pulpar, debridaje, exodoncia.
- Otras à retiro cuerpo extraño, aseo de heridas, etc.

Vaciamiento y Drenaje
- Inmediato o diferido
- Localizada à abscesos
- Difusa à celulitis, flegmón

PIEZA INFECTADA = PIEZA SACADA
Salvo el 3er molar con pericoronaritis

Absceso colectado = absceso drenado

Indicar Incisión y Drenaje
- Examen físico
- Imagenología
o Radiografía
o Scanner + contraste
o RNM
- Punción – Aspiración

Tto Quirúrgico
- Necesidad de Anestesia General
- SIEMPRE tener una vía aérea segura, si no es segura, hay que intubar.
- Pabellón

“Timing”: ¿Cuándo realizamos la incisión y drenaje?, cuando está colectado! Si no, ATB! (para la
casa u hospitalizado, dependiendo del caso).

Vaciamiento y Drenaje
- Incisión usando puntos de reparo anatómicos
- Disección roma y profunda
- Cuidado con estructuras anatómicas
- Vaciamiento del contenido – cultivos (opcional)
o Purulento – hemopurulento
- Irrigación profusa con SF, esto cambia el ambiente
- Instalación de drenajes permeables


- Irrigación con flujo unidireccional
- Retiro de drenajes

¿Dónde? ¿Cómo?
- En la parte más baja, anterior y prominente
- Con bisturí en la zona más prominente, donde por gravedad se logre el mayor
vaciamiento del material purulento.

Después de drenar la infección que ya estaba colectada y se eliminó la pieza que era la causa, y el
paciente no tiene compromiso sistémico à NO SE DEJAN ATB!

Drenajes
- Tipos
o Caída libre
o Penrose/tubo
- Irrigación/sin irrigación
- Fijación
- Mantención
o Cambio o retiro a las 48 – 72 hrs

Fijación y permeabilidad, con suturas.
Se dejan con apósito de gasa para que caiga ahí la infección, y no chorree.
El drenaje se deja por 2 – 5 días

LAVAR LAVAR LAVAR LAVAR

5. SOPORTE MÉDICO
- Hidratación
- Nutrición
- Control fiebre (< 39.4 ºC)
- Mantener y restablecer balance electrolítico
- Control de enfermedades sistémicas
- Terapia analgésica, antipirética y antibiótica
- Reposos
- Revulsivos locales

Manejo del Dolor à AINEs
- Endovenoso
- Oral
- Intramuscular
Paracetamol y Ketoprofeno


Elegir y Prescribir Terapia ATB
- El uso de ATB en el manejo de IBMF es vital, pero no es la solución
- La mayoría de las infecciones orales y maxilofaciales son de origen mixto
- Naturaleza polimicrobiana
- Aproximadamente 70% de los anaerobios, son sensibles a la penicilina
- Si al hacer la exodoncia, se drenó todo y el paciente se encuentra bien, no es necesario
dejar ATB.

Criterios de Selección
- Factores del paciente
o Patógenos usuales
o Alergias o intolerancia
o Compromiso del sistema inmune
o Edad
- Factores del fármaco
o Espectro de acción
o Distribución
o Farmacocinética
- Patógenos asociados a IBMF à anaerobios facultativos + anaerobios estrictos
o Streptococcus viridans
o Streptococcus milleri
o Peptostreptococcus
o Prevotella
o Porphyromonas

Se deben juntar ATB que sean bactericidas con otros bacteriostáticos.

ATB
- Amoxi
- Azitro
- Clinda
- Quinolona
- Penicilina
- Cefalosporina de 3ra generación, como ceftriaxona + clindamicina

7. EVALUAR FRECUENTEMENTE AL PACIENTE

Pacientes Ambulatorios à control a las 48 hrs
- Tiempo para evaluar mejoría o empeoramiento signos y síntomas
- Si el drenaje ha cesado, se pueden retirar los drenajes



Pacientes Hospitalizados à control diario
- Control con imagen y exámenes de laboratorio
- Retiro o cambio de drenajes

Los ATB se demoran aprox 3 días para hacer efectos notorios, entonces si a los 3 días no pasa
nada, cambiar la terapia, ojalá hacer un cultivo.

Falla del Tratamiento à Re-evaluar
- Parámetros sistémicos
- Exámenes de laboratorio (PCR)
- Herida operatoria (drenaje)
- Terapia ATB
- Cultivos y hemocultivos
- Estado general

Si el drenaje sigue drenando a los 7 días, hay que preocuparse. Hasta 3 días es normal.

Resolución del Caso à Rehabilitación
- Trismus
o Ejercicios de apertura bucal
- Cicatrices
o Manejo de cicatrices en piel
o Plastía de fístulas cutáneas
- Tratamientos dentales incompletos
o Tratamientos endodónticos y restauradores
- Desfocación y reposición de piezas perdidas
- Prevención y educación.



DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA (DO)

Objetivos
- Conocer al DO como técnica para la reconstrucción de los maxilares
- Conocer a modo general, la técnica de DO y sus indicaciones en el territorio maxilofacial

Definición
Técnica quirúrgica que busca la reconstrucción de los defectos óseos (pérdida de tejido por alguna
razón patológica)
Involucra el desplazamiento gradual y controlado de fracturas quirúrgicamente realizadas:
- Tejido óseo nuevo
- Aumento de partes blandas circundantes

También se le llama distracción histogénica.

Historia
- Codivilla (1905): Alargamiento de extremidades inferiores
- Ilizarov (1960): tratamiento de fracturas conminutadas de huesos largos: alineación –
elongación
- Zinder (1973): distracción ósea en mandíbula de perro
- McCarthy (1992)/Molina y Ortiz – Monasterio (1995): aplicación cráneo facial

Técnica de Ilizarov
Mínima disección del tejido, suave transporte de los fragmentos óseos, fijación semirrígida y
mantención de la carga esqueletal: nuevo tejido óseo y tejido blando circundante.

Fisiología DO
- Principio “Tensión – stress”: suave y mantenida tracción causa activación metabólica
- Osificación:
o Endocondral: huesos largos
o Membranosa: esqueleto cráneo facial
- Osteodistracción:
o Simula osificación membranosa
o Reclutamiento y diferenciación de células primitivas à tejido ósea neoformado.
Activación metabólica à produce diferenciación celular, hay reclutamiento de las células
osteoprogenitoras, que se diferencian en osteoblastos y generan matriz osteoide.

Consolidación Ósea
- Primaria
- Secundaria
- Por distracción


Consolidación Ósea: Etapas
1. Impacto
2. Inducción
3. Inflamación
4. Callo fibroso
5. Callo óseo
6. Remodelación

FASES DE LA DO
1. Osteotomía
2. Latencia (tiempo que transcurre entre la osteotomía y en que se empieza la distracción)
3. Distracción
4. Contención (después de que se distrajo, se espera que el hueso cicatrice)
5. Remodelación

Las fases de la distracción se parecen a las etapas de la consolidación, se usan como base de la
distracción.

1. Osteotomía
- Baja energía
- Solo en corticales óseas
- Separación se produce por fractura
- Genera la consolidación ósea
o Reclutamiento
o Osteoinducción
o Osteoconducción

2. Latencia
- Desde la osteotomía al inicio de la tracción
- Duración 3 – 5 días (variable caso a caso, en niños es más rápido)
- Formación del callo fibroso, después de que se empezó a formar el callo fibroso, se puede
hacer la distracción
- Gran cantidad de capilares
- Tejido fibroso y cartílago

3. Distracción
- Aplicación de fuerzas de tracción sobre segmentos óseos osteotomizados
- Formación de nuevo tejido óseo entre los cabos fracturarios
- Tracción estimula el crecimiento y cambia la forma de los grupos celulares.

4. Consolidación
- Tiempo entre término de la tracción y retiro del aparato de DO


- Se completa la mineralización del hueso neoformado
- Principalmente osificación membranosa con islotes de cartílago

5. Remodelación
- Periodo desde el comienzo de las cargas funcionales hasta la total remodelación del
hueso neoformado
- Restitución de las corticales y canal medular
- Remodelación del sistema haversiano
- 1 año post DO: hueso comparable con el preexistente

Todo el fenómeno de distracción se llama Disco de Distracción, y este disto tiene distintas fases
de osificación. Las partes que están mas cerca de los cabos, tendrán una osificación más
avanzada, y las partes más internas o alejadas de los cabos, estarán en fases más fibrosas.

Técnica
- Osteotomía e instalación de aparatos de distracción
- Latencia: 3 – 5 días
- DO: 1 mm por día hasta alcanzar la longitud según planificación
o 1 mm c/24 hrs
o 0.5 mm c/12 hrs
- Consolidación
o 6 – 8 semanas
o 16 semanas
- Retiro distractor y remodelación

Aplicaciones DO
Congenital
- Apert Syndrome
- Crouzon Syndrome
- Pfeiffer síndrome


- Other craniosynotosis
- Nasomaxillary hipoplasia
- Cleft maxillary hipoplasia

Developmental
- Maxillary hipoplasia

Acquired
- Maxillary relapse after orthognatic surgery
- Trauma

Indicaciones en CMF

Tercio Superior de la Cara
- Avance fronto orbitario o región supraciliar. Asociada a no avance de tercio medio
(monoblock). Se hace harto en niños
- Remodelación de la bóveda craneana mediante separación gradual de la sutura
correspondiente.

Tercio Medio Facial
- Avance de la zona inferior del maxilar: Le Fort I
- Avance del tercio medio en bloque: Le Fort II o III (en el ppt decía III, pero el dr dijo II y III)
- Cierre de fisuras alveolares asociadas a fisuras labio alveolo palatinas
- Los pacientes con falta de desarrollo del tercio medio tienen compromiso de la vía aérea.
- Distractor externo rígido: anclado al cráneo, con tracción esqueletal se lleva el tercio
medio hacia delante en forma gradual (se hace una Le Fort III).
o Hay unos distractores que se atornillan por cada lado, por separado, entonces hay
que ser muy cuidadoso para que el avance sea parejo y simétrico.

Los pacientes fisurados tienen menor potencial de crecimiento, por la cantidad de cirugías que
tuvieron en la infancia. Paciente con fisura labio maxilo palatina:
- En la zona de la fisura se pone una placa de osteosíntesis como puente entre lada lado
- Se hace una Le Fort I

Sobredistracción o Sobrecorrección: se ha visto que el hueso vuelve un poquito hacia atrás,
entonces uno se pasa un poquito para que después quede en una posición adecuada.

Distracción Mandibular
- Aplicación más común
- DO unilateral de la rama, ángulo y/o cuerpo: MHF
- Avance bilateral de cuerpo mandibular por micrognatia severa asociada a compromiso de
vía aérea: secuencia de Pierre Robin


- DO horizontal del arco alveolar en la línea media, cuando hay déficit transversal de la
mandíbula.

Pierre Robin
Los pacientes tienen muchas alteraciones de vía aérea, cuando son RN necesitan distracciones
prematuras para poder respirar. Esto evita la traqueostomía, que puede ser muy perjudicial para
los pacientes que son muy pequeños, problemas de deglusión, fonación, etc.

Microsomía Hemifacial
Déficit de rama mandibular, se clasifica en 3.
- Grado 1: cóndilo pequeño pero funcional
- Grado 2: cóndilo pequeño, ATM puede que sea funcional o puede que no
- Grado 3: prácticamente no existe rama
La distracción permite elongar la rama, puede ser uni o bilateral. Después se hace una osteotomía
Le Fort I para poder adaptar la oclusión.

Transporte Óseo
- Sirve para los casos como donde hay una fisura grande, o hubo resección de un tumor.
- Es una alternativa a los injertos óseos
- Se hace la distracción, y va creciendo el hueso

Contraindicaciones
- Paciente psicológicamente no apto
- Paciente con cantidad de tejido óseo insuficiente o de mala calidad

Planificación
- Déficit de crecimiento y/o tejido óseo (plano del espacio y cantidad)
- Vector y magnitud de la DO
- Tipo y lugar de la osteotomía
- Tipo de distracción osteogénico a utilizar

Distractores
- Internos (intraorales)
- Externos (extraorales)
- Unidireccionales
- Multidireccionales

Complicaciones
- Falta de cooperación del paciente
- Falla de la DO
- Fusión prematura de los fragmentos óseos, la distracción fue muy lenta
- Infección


- No unión o retardo en la consolidación (micromovimientos en periodo de consolidación)
- Cicatrices
- Falta de control en el reposicionamiento de los fragmentos óseos, por ejemplo que se
abra la mordida.
- Alteración del tejido blando, como dehiscencias en tejidos que son poco elásticos

La idea es que tenemos que saber cómo resolver cosas con distintas técnicas. Lo más importante
es que sepamos:
- Etapas de la distracción
- Homologación de ellas con las fases de cicatrización ósea
- En qué casos se usan como alternativas de tratamiento para pacientes con alteraciones
maxilofaciales.



CRECIMIENTO Y DESARROLLO MAXILOFACIAL

Crecimiento: aumento del tamaño celular, órgano o tejido.
- Hipertrofia: aumento del tamaño
- Hiperplasia: aumento de la cantidad

Desarrollo
- Es la diferenciación celular y por lo tanto de un tejido.
- No puede haber desarrollo sin crecimiento
- Son procesos complementarios, no secuenciales, o sea que no es necesario terminar de
crecer para diferenciarse.

Generalidades
- Embriología
- Crecimiento y desarrollo post natal
Base de cráneo, bóveda craneal, maxilar y mandíbula

Osificación
Primaria
- Cartilaginosa
- Membranosa

Secundaria
- Haversiana
- Aposición – reabsorción

Del blasto, pasamos a un cito, y después se diferencia.

Crecimiento Óseo
Deriva
- Dado por la aposición y reabsorción
- Produce movimientos directos de los tejidos

Periostio – Endostio
- Ambos oponen y reabsorben hueso
- Característico de los huesos largos

Matriz Funcional (genética – funcional)
- Tejidos blandos: traccionan el tejido duro y lo modela
- Genética: determina cuanto crecer.
El tamaño viene programado, la forma es funcional.


Regulación Del Crecimiento
- Genética: patrón hereditario
- Epigenética: tejido con estímulo embrionario
- Medio ambiental: oclusión, desarrollo SNC, deglución, respiración…

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Malformación
- Deformación
- Disrupción
- Displasia
- Mutaciones
o Monogénicas
o Cromosómicas
o Multifactoriales

Malformación
- Siempre es congénita
- Mutación en la morfogénesis de los tejidos
- Puede no ser evidente al nacer, pero se manifiesta durante el crecimiento.

Deformación
- Dado por factores mecánicos
- No es heredable
- Compresión, hidrocefalia (clásico ejemplo)
- Se dan por exceso, o por falta
Migración celular de la cresta neural está lenta, por lo que hay menor cantidad.

Disrupción
- Causada por isquemia de una zona u órgano en un feto con fórmula genética normal
- Es de origen vascular

Displasia
- Desorganización celular generalizada de un tejido específico
- Displasia ectodérmica

Mutaciones
Son alteraciones del desarrollo y no son malformativas
- Monogénicas (mendelianas): dependen solo de un gen y la mayoría son menores
- Cromosómicas: mutaciones mayores
o Alteran al paciente en muchos aspectos, pudiendo ser letales
- Multifactoriales: son las más comunes
o Malformaciones únicas que obedecen a factores genéticos y medio ambientales


PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síndromes Malformativos
Causa única y que afecta a diferentes estructuras del desarrollo en forma simultánea.

Asociaciones
Son malformaciones que no están provocadas por el mismo agente causal, pero se presentan en
un mismo paciente.

Secuencia
Una alteración inicial produce una serie de alteraciones asociadas durante el desarrollo. Una falla
del algo, impide el crecimiento o desarrollo de otra cosa.

FASES DEL DESARROLLO EMBRIONARIO

Crecimiento: primera fase, que implica la división celular y la elaboración
de productos celulares

Morfogenia: segunda fase, consiste en el desarrollo de la forma, tamaño y
otras características propias de un órgano en concreto. Es un proceso
secuencial, ordenado y complejo.

Diferenciación: es la maduración de los procesos fisiológicos, cuando
concluye, los tejidos y órganos formados son altamente especializados.

Siempre es más seguro atender a una embarazada en el segundo trimestre.

Cuando los procesos embriológicos no se juntan, y no apoptosis de los tejidos, se producen las
fisuras, como por ejemplo la Fisura Labio Palatina.

Arco Parte. Nombre Estructura que Origina
1ro P. Dorsal: apófisis maxilar superior Maxilar superior, cigomático, parte del temporal
Porción Meckel Yunque, martillo
Pericondrio de la marte media Ligamento anterior de martillo, ligamento
esfenomandibular.
P ventral Primordio de mandíbula. C/mitad en zona lateral.
Apóf. Maxilar inferior
2do E. Ventral Asta inferior y parte superior del hioides
E. dorsal = C. De Reitchert Estribo. Apófisis estiloides del temporal
Pericondrio entre apof. Estiloides y el Ligamento estilohioideo
hioides
3ro P. Ventral Asta mayor y parte inferior del hioides
4to y 6to Se fusionan à cartílagos de la laringe, tiroides, cricoides,
artienoides, corniculado, cuneiforme, excepto epiglotis.


El cráneo en los primeros años de vida, es desproporcionado en relación al resto del cuerpo por la
mayor velocidad de crecimiento.
- 6 meses: duplica su tamaño
- 2 años: triplica su tamaño
- 3 años: 80% del tamaño del adulto. Después de esto no hay mas neuronas nuevas, si no
que se desarrolla el “tramaje neuronal”, donde se aprenden las cosas.
- 10 años: 90% del tamaño de adulto

Generalidades
- La órbita a los 4 años tiene el 90% de su tamaño final
- La base de cráneo tiene osificación cartilaginosa, por lo que su tamaño y forma está
determinado genéticamente
- La bóveda craneal tiene osificación membranosa, por lo que su forma y tamaño depende
de estímulos.
- Los huesos de la cara tienen osificación membranosa, excepto la mandíbula
- La mandíbula crece por centros de osificación primarios (sínfisis, coronoides, cóndilo),
sensibles a la hormona del crecimiento (HC) y secundarios (cuerpo, reborde y ángulo)
dados por la función.

Importante
El crecimiento cráneo – facial está dado por tres aspectos fundamentales:
- Expansión del cerebro (bóveda)
- Cartilaginoso (base)
- Membranoso: dado principalmente por las suturas de la bóveda y las frontales

Base de Cráneo
- Osificación cartilaginosa
- Tienen 5 cartílagos fundamentales que forman todo el soporte del neurocráneo:
o Trabecular: etmoides
o Orbitario: ala menor del esfenoides
o Temporal: ala mayor del esfenoides
o Ótico: peñasco del temporal
o Occipital: occipital
- Existen suturas muy importantes:
o Esfeno-etmoidal
o Esfeno-occipital

Bóveda Craneal
- Determinada por factores medioambientales
o Tiene centros de osificación membranosa: frontal, parietal y occipital.
- Presenta suturas y fontanelas:
o Coronal


o Sagital
o Occipital
o Metópica
- Fontanelas
o Bregmática
o Lamboidea
o Ptérica o esfenoidal
o Astérica o mastoidea

RN: se evalúa cómo está creciendo el cráneo, los cierres prematuros generan malformaciones
tanto craneales como faciales. Estas suturas y fontanelas son centros de crecimiento, entonces
permiten que la guagua salga por el canal de parto al momento del nacimiento.

Funciones
- Centros de crecimiento ya que aponen hueso en la medida que el encéfalo las separa
- Flexibilidad y movimientos durante el parto
- Zonas de distribución de fuerzas (bregma)

Factores Estimulantes del Crecimiento
- Crecimiento encefálico
- Tejidos blandos
o RN – gateo – posición erguida
o ECM y músculo occipital ejercen tensión continua, lo que permite una posición
erguida. Esta tensión se trasmite al pericráneo lo que permite una superficie lisa y
la formación del tubérculo occipital
o La musculatura de la nuca transmite la tención a las meninges lo que produce el
alineamiento de los peñascos, formación de la Ap. Cristagalli y la forma de la
bóveda craneal.

Crecimiento de la Cara
- De carácter membranoso
- Factores medio ambientales son los que dan forma y orientación al tejido ósea facial
- Zonas de inserción muscular: ausencia de periostio estimula el crecimiento óseo porque
se produce un potencial electroquímico.
- Pieza esquelética: hueso que se separa de otro por medio de una sutura
- Estructura esquelética: conjunto de unidades esqueléticas que en conjuntos se adaptan a
una función
- Unidad esquelética: parte de una pieza esquelética, pero que tienen morfología y/o
función propia.

Crecimiento Maxilar
Crece mediado por 3 factores:


- Crecimiento sutural
- Crecimiento de unidades esqueléticas
- Crecimiento de deriva: aposición – reabsorción que determina una o más movimientos
directos

Crecimiento Sutural
- Sagital: sutura fronto – naso – maxilar y masa encefálica
- Vertical: fronto-malar, fronto-maxilar y órbita (90% a los 4 años)
- La zona posterior va a estar determinada por la musculatura del velo del paladar
- Transversal: sutura palatina y el cartílago trabecular (etmoides). Este último hace que la
apófisis ascendentes se separen, lo que produce la formación el puente nasal.
- La lengua en posición de reposo y en deglución hace que los procesos palatinos se
separen
- La aparición de las piezas dentarias y la oclusión produce el ensanchamiento de los arcos
alveolares
- Crecimiento rotacional anterior: dado por la musculatura lingual en los movimientos de
deglución.
- Existe un estímulo más tardío que está dado por el mesoetmoides (lámina vertical) y el
tejido septal cartilaginoso (abajo y adelante), permite la aparición del seno frontal (RN, no
está presente).

Unidades Esqueléticas
- Premaxila: deriva del proceso fronto – nasal medial y se une a los procesos maxilares por
una sutura membranosa
- Ligamento de Latham o Septo – premaxilar: va de la espina nasal a la zona media anterior
del maxilar, tracciona como puente levadizo y forma el filtrum y el frenillo labial medio (6
años).
- Piezas dentarias

Estructuras Esqueléticas
- Órbitas: crecimiento muy rápido, 90% de su tamaño final a los 4 años
- Senos maxilares: son los únicos senos paranasales con los que nacemos, crece hasta que
sale el segundo molar superior
- Pilares y arcos: determinan el crecimiento óseo.

Crecimiento Mandibular
- Tiene osificación mixta:
o Membranosa: guiada por el cartílago de Meckel
o Cartilaginosa: centros de osificación primarios (sínfisis y los cóndilos)
- Unidades esqueléticas
o Cuerpo, ángulo, mentoniana, coronoides, condilar, alveolo-dentaria.


- Cuerpo mandibular: 6º semana comienza la osificación del agujero mentoniano, guiado
por el nervio.
o 10º semana el tejido óseo se extiende hacia atrás y el cartílago de Meckel forma el
ligamento esfeno – mandibular, la tensión va a producir la formación de la língula
(espina de Spix) y la espina del esfenoides.
- Ángulo mandibular: determinado por la cincha ptérigo – maseterina
- Sínfisis: crecimiento cartilaginoso que va a estar estimulado por la HC, musculatura
lingual, milohioidea y mentoniana.
- Coronoides: el músculo temporal determina la forma
- Cóndilo: determinado por las fuerzas negativas de tracción que van a estimular la
aposición de hueso y el crecimiento cartilaginoso. Su forma está dada por el pterigoideo
lateral
- Unidad alveolo dentaria

Al nacer, el agujero mentoniano está a nivel del primer y segundo molar temporal, y es
perpendicular a la emergencia. Después del crecimiento, este queda a nivel de los premolares y
mirando hacia atrás.



RECONSTRUCCIÓN DE DEFECTOS ÓSEOS FACIALES

Armonía: equilibrio en las proporciones entre las distintas partes de un todo, connota belleza y
bienestar emocional.

Simetría: correspondencia de posición, forma y tamaño, respecto de un punto, una línea o un
plano, de los elementos de un conjunto

Phi = 1,618
- Proporción aurea
- Proporción divina

Armonía à Proporción à Belleza à Función

Siempre el objetivo final es la función del sistema. Hay que tener en cuenta la armonía y el
equilibrio, pero lo primordial es la función. Por lo general, cuando un sistema es funcional, nos
acercamos a la simetría o armonía. Por ejemplo, un ojo más arriba que otro, implica que la
persona tendrá diplipia. La realidad es que las caras no son simétricas.

Buscamos restablecer estructuras para devolver la función.

Defectos Oseos Faciales
- Malformaciones o irregularidades óseas de los maxilares
- Gran cantidad de agentes causales
o Condiciones congénitas
o Trauma
o Tumores
o Alteraciones del crecimiento

Clasificación
- Leves, moderados, severos
o Cantidad de tejido perdido
o Relación con “estructuras nobles”
- Alteraciones funcionales y/o estéticas
o Respiratorias
o Visuales
o Deglutivas
o Foniáticas
o Oclusales
o Otras



Objetivos de la Reconstrucción
- Restaurar anatomía
- Restaurar función
- Restaurar estética

¿Cómo reconstruir un defecto óseo?
- Cirugía Ortognática
- Distracción osteogénica
- Reducción y osteosíntesis
- Injerto óseo (placas)

Historia
- Egipcios, 3.500 aC: trasplante de tejidos.
- India, 2.500 aC, Sushruta: reconstrucción de nariz, oreja y labios
- Celso, 25 aC: colgajos de avance
- India à Persia à Arabia à Grecia e Italia
- Edad media, prohibición Papal (s. XIII), ejercicio de la cirugía por baberos.
- Chopart, 1785: primera Queiloplastía
- s. XIX: avances en anestesia “siglo de los cirujanos”

Guerras
- 1ra Guerra Mundial: organización de centros especializados en Europa y Estados Unidos
- Vilray Papin Blair (Barnes Hospital de Washington University): Publicó trabajos sobre
reconstrucción mandibular
- Sir Harold Gillies: Centro Reconstructuvo del Hospital Queen Mary en Kent
- 2da guerra mundial: Inglaterra de 4 cirujanos, a 25. EEUU de 20 facultades a 70.
- 50’s: microcirugía, microscopio quirúrgico
- Harry Buncke, 1969: primer trasplante libre microvascular de epiplón para reparar un
defecto de cuero cabelludo

PRINCIPIOS: Reconstrucción Ósea Máxilo Facial

Arquitectura Facial
La reconstrucción facial debe basarse en el restablecimiento en el restablecimiento de los pilares
y arcos que conforma el macizo facial:
- Pilar Naso Maxilar o Canino o Medial: alveolos anterosuperiores, escotadura piriforme,
procesos nasales del h. Maxilar y h. Frontal.
- Pilar Cigomático o Lateral: alveolos maxilares laterales, proceso cigomático del h. Frontal
y arco cigomático
- Pilar Pterigoideo o Pterigomaxilar o Posterior: unión pterigomaxilar, h. Esfenoides.
- Pilares mandibulares: condilar, coronoideo
- Arcos entre los pilares


Crecimiento Facial: Modelado por Estímulos Loco-Regionales
Inserción muscular fuerte à ausencia de periostio (inserción directa del tendón al hueso) à
descargas eléctricas orientan trabéculas óseas (generan mayor condensación de tejido óseo en
los pilares, hueso compacto).

Fuerzas oclusales funcionales y parafuncionales son trasmitidas por el hueso alveolar hacia la
mandíbula y estructuras de soporte craneal.

Resistencia a Fuerzas Externas y Reconstrucción
- Los arcos y pilares resisten fuerzas de tensión, compresivas y de corte o cizalla
- Las superficies entre los arcos y pilares dan soporte al tejido blando
- Fijaciones unidimensionales (placas y tornillos), deben usarse para la reconstrucción de
pilares y arcos.
- Sistemas bidimensionales (mallas), deben usarse para la reconstrucción de las superficies
de soporte.

Los lugares entre los pilares se deben reconstruir con llamas de titanio.

Siempre tener en cuenta la tridimensionalidad del territorio maxilofacial.

INJERTO
Restitución-compensación de la pérdida de tejido a través de la incorporación de tejido, células o
sustitutos naturales o sintéticos.
- Autoinjerto (autólog) – misma persona
- Aloinjerto (homólogo) – misma especie
- Xenoinjerto (heterólogo) – otra especia
- Aloplastos (sintéticos)



Injerto Ideal (biomaterial)
- Químicamente inerte
- Biocompatible
- No alérgeno
- No carcinogénico
- Esterilizable
- Fácil manipulación
- Capacidad de estabilización
- Radiopaco
- Bajo costo, disponibilidad
Todas estas características entregan la capacidad de integración del injerto.

También debe ser capaz de generar:
- Osteoinducción: estimular a las células madre para que se puedan diferenciar en células
osteoprogenitoras
- Osteogénesis: producción o generación de hueso de las células osteogénicas que están
ene el receptor
- Osteoconducción: sobre su superficie se lleven a cabo las producciones de tejido óseo
nuevo
- Oseointegración: incorporación del tejido externo a la zona receptora.
Regeneración Factores
Tisular Químicos
Ideal Fracaso o Éxito
Fácil Factores del Factores

manipulación Biocompatible Huésped Mecánicos

Es importante considerar que el éxito clínico de la reconstrucción ósea a largo plazo, se basa en la
formación de hueso vital funcional y la integración exitosa del material de injerto. Por ello, la
selección del material debe ser considerada como una decisión crucial.



INJERTO ÓSEO AUTÓGENO
- Gold Standard
- Totipotencialidad celular (calidad ósea)
- Tejido vivo
- Sin riesgo de rechazo (HS)
- Gran variedad de sitios dondantes
- Amplio uso en CBMF
Este es el único que asegura la osteoinducción, será osteoconductor y genera la osteogénesis à
osteointegración.

Diferencias entre usar un injerto autógeno obtenido a nivel intraoral, o a nivel extraoral.

Intraoral Extraoral
Una zona operatoria Dos zonas operatorias
Menor cantidad de injerto Mayor cantidad de injerto
Anestesia local y/o sedación EV Anestesia general o AL + Sedación EV
Sensibilidad dentaria alterada Sin compromiso sensibilidad dentaria
Menor morbilidad Mayor morbilidad
Un equipo quirúrgico Dos equipos quirúrgicos
Infección (por alta cant. de MO) Menor riesgo de infección
Mismo origen embriológico Distinto origen embriológico

Desventajas del Autoinjerto
- Necesidad de un sitio quirúrgico adicional
- Dolor, hemorragia post operatoria
- Riesgo de infección
- Cantidad limitada de hueso
- Aumento de la morbilidad (injerto extraoral)

Alternativas
- Hueso bovino
- Fosfato cálcico
- Aloinjerto
- PRP – PRF
- BMP

HUESO BOVINO
- Similar al hueso humano (estructuralmente)
- Lenta reabsorción
- Poros facilitan la colonización de las células del receptor, y facilita las reacciones
- Hidrofílicos
Posee osteoconducción.



FOSFATO CÁLCICO
- Hidroxiapatita
o Resiste a la reabsorción
o Aporta volumen
o Andamiaje
- Fosfato Tricálcico
o Reabsorción rápida
o Reemplazo por hueso
o Estimula la formación ósea (bioactivo)
Posee osteoconducción.

Tiene mejor aceptación el hueso bovino que el fosfato cálcico.

ALOINJERTOS
- Donante de la misma especia que el receptor
- Material de injerto más parecido al hueso autógeno
- Parecido al hueso osteógeno
Tiene osteoconducción, se dice que podría tener osteoinducción, y tiene baja antigenicidad. Por
los tratamientos que se le realizan.

Proceso de Elaboración
- Obtención: donantes vivos o muertos
- Preservación: criopreservación y liofilización
- Almacenamiento: bancos de hueso

Efectividad del Aloinjerto
- Ávila y cols. 2010: Bp 6 meses, hueso nuevo, aloinjerto remanente, médula ósea, hueso
nuevo clínicamente indistinguible del nativo.
- Acocella y cols. 2011: Bp 3 meses, hueso nuevo 40.57% del total del volumen injertado,
remodelado activo.
- Kolerman y cols. 2014: Bp 9 meses, hueso nuevo 29.1%, médula ósea y conectivo 51.9%
injerto residual 19%.

Injertos Óseos Libres
Incorporación de tejido óseo fresco (células), o liofilizado, o sustitutos óseos naturales o sintético.

Bio-Oss: hueso bovino.

Injerto Óseo Microvascularizado
Tejido óseo con paleta cutánea y muscular. Se usa mucho en reconstrucciones oncológicas, en
donde a parte de remover el tejido óseo, también se remueve tejido blando. En CMF no se usa
mucho.


Injertos Óseos: Clasificación
- Morfologia: Onlay – Particulado
- Embriología:
o Endocondral – Membranoso
o MEsoderma – Ectomesénquima
- Arquitectura: cortical – esponjoso
- Técnica Quirúrgica: puro – asociado
- Sitio donante: intraoral – extraoral

Cada uno está indicado para diferentes cosas.

Hueso Cortical
- Resistencia mecánica
- Preservación de volumen por más tiempo, mientras que se genera tejido nuevo.

Hueso Esponjoso
- Rápida reabsorción
- Soporta la penetración de vasos sanguíneos, por lo que se produce todo más rápido

Hueso Corticoesponjoso
- Mezcla ambas propiedades

INJERTOS ÓSEOS AUTÓLOGOS

Injertos Oseos Intraorales

Maxilar
- Tuberosidad
- Ptorus palatino
- Malar
- Espina nasal anterior
- Paladar anterior

Mandibular
- Mentón
- Línea oblicua externa
- Trígono retromolar
- Rama mandibular
- Ptorus lingual



Mentón
- Osificación membranosa
- Fácil acceso
- Cortical y/o esponjoso
- Baja morbilidad
- Trastornos neurosencitivos en los incisivos inferiores por el compromiso del n. Incisivo.

Línea Oblicua Externa
- Osificación menranosa
- Fácil acceso
- Cortical y/o esponjoso
- Baja morbilidad
- Poca disponibilidad ósea
- Se usa la tabla externa
Hay que tener cuidado con el NAI

El hueso mandibular es muy poco poroso e irrigado, entonces antes de poner un unjerto hay que
perforar el hueso para mejorar la irrigación hacia el injerto.

Injertos Óseos Extraorales
- Costilla
- Calota
- Hueso iliaco
- Tibia
- Peroné
- Olécranon y Trocanter Mayor
- Escápula
- Metatarso

Tibia Proximal
- Osificación endocondral
- Fácil acceso
- Baja morbilidad
- Excelente disponibilidad ósea (esponjoso)
- Estructuras nombres cercanas identificables
- Posibilidad de acceder a dos sitios donantes
- Tubérculo de ¿Jerdy?

Se usaba mucho antes de los bancos, para elevar seno, reconstrucción post quirúrgica de
tumores, reconstrucciones en pseudoartrosis, etc.



Huelo Iliaco
- Osificación endocontral
- Morbilidad ++
- Buena disponibilidad ósea (cortical, esponjoso, corticoesponjoso)
- Excelente calidad ósea (células osteoprogenitoras)
En niños se usa mucho más, porque es de fácil acceso, y se hace con un sacabocados. Disminuye
la morbilidad.

Combinación de Técnica Reconstructivas
- Ortognática
- Injerto de cresta iliaca

Adhesivos – Rellenos Biológicos
- Adhesivos de fibrina
- Concentrado de factores de crecimiento
- Plasma rico en plaquetas (PRP)
- Plasma rico en fibrina (PRF)
- Factores del crecimiento mejoran el pronóstico de reconstrucciones óseas.

Plasma Rico en Plaquetas (PRP)
- Marx, 1998: injerto + PRP (gel de plasma con mayor cantidad de plaquetas que el plasma
normal) = estimula la osificación en pacientes con defectos óseos mandibulares.
- Facilitaría la angiogénesis, osteogénesis y crecimiento óseo, hemostasia y tendría efectos
antiinfecciosos.
- Preparación: requiere de la adición de trombina bovina y cloruro de calcio, además de
tubos con anticoagulantes.

PRP: Factores de crecimiento
- FC Trasnformativo b (TGF b)
- FC Fibroblástico básico (TGFb)
- FC derivado de plaquetas (PDGF)
- FC del endotelio vascular (VEGF)
- FC tejido conectivo (CTGF)
- FC epidérmico (EGF)
- FC insulínico típico I (IGF)

PRF – Plasma Rico en Fibrina
- Fibrina: forma activada del fibrinógeno plasmático
- “Adhesivo biológico”: rol preponderante en agregación plaquetaria
- Malla de fibrina atraparía gran cantidad de plaquetas en el “coágulo de fibrina”, masiva
activación à liberación de citoquinas
- Requiere de un centrifugado, sin adhesión de otros elementos, tubos sin coagulantes


- Requiere rápida preparación

Necesita que se prepare mucho más rápido que el PRP, porque no se usan anticoagulantes.

Proteína Morfogenética (BMP)
- Factores de crecimiento transformantes
- Resultados controversiales y no concluyentes
- BMP 2 y 7
- Solo un estudio (Boyne y cols) demostró un crecimiento óseo significativo
- Mayor cantidad de formación de tejido blando
- Se requiere vehículo de lenta reabsorción que siva como andamiaje
- Considerar dosis y método de uso
- Se necesitan más estudios para evaluar su desempeño
- Alto costo
- Hay muy pocos estudios, pero los que hay, no han mostrado ventajas por sobre lo usado
masivamente.

Conclusiones
- El hueso autógeno es aún considerado como el material de injerto gold standard para
elevación de seno maxilar.
- La literatura revisada no confirma que exista un material, distinto al hueso autógeno, con
evidentes ventajas sobre el resto para se utilizado como injerto.

Aloinjerto óseo
similitud al hueso autógeno
+
PRP
aporte de factores de crecimiento
=
Combinación ideal



IMPLANTES ÓSEO INTEGRADOS

Contenidos
- Historia
- Clasificación IOI
- Dx y Planificación
- Técnica quirúrgica

Historia
Búsqueda del reemplazo de los dientes:
- Marfil
- Dientes de animales
- Conchas de moluscos
- Piedras preciosas
- Metales

Bases Biológicas de la Oseointegración: se usaban conchitas de moluscos para reemplazar
piezas perdidas. Se observó que eran muy biocompatibles y que se oseointegraban, porque estas
están compuestas por cristales de hidroxiapatita.

Siglo XX: procesos empíricos y aislados – propuestas de numerosos tipos de implantes.
1931: Cr – Co – Mo
1941: Suecia implantes subperiósticos

Implantes Subperiósticos
Colgajo de espesor total, impresión al hueso, estructura colada con pines hacia arriba. En una
segunda etapa quirúrgica se instalaba la estructura. Como resultado, había tejido conjuntivo con
infecciones recurrentes.

En 1952, Prof. Per-Ingvar Branemark
- El padre de la implantología
- Descubre unión hueso-Ti por accidente. Instala cámaras de titanio en el hueso y al
momento de retirarlas, se da cuenta que se había oseointegrado.
- Años 60, se aplica a la rehabilitación del edentulismo
- Implantología dental

Evolución
- 1965: 1er tratamiento IOI Ti
- Implante hoja: usada hasta los años 80
- Es como una hojita de bisturí



En 1982: Branemark: IOI cilíndricos roscados Ti CP
1990: Oseointegración

Oseointegración: conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie de
un implante sometido a carga funcional. No basta que esté metido firme en el hueso, es
necesario que el implante esté sometido a cargas funcionales para poder decir con certeza que
hay oseointegración.

Definición de Implante Dental
- Pieza artificial, generalmente de titanio, que se inserta en los huesos maxilares para
sustituir una raíz perdida.
- Es la base para colocar una prótesis o diente artificial.

Clasificación de lo Implantes
- Posición: yuxta – óseo, o sub-perioóstico, trans óseos, endodónticos, endo óseos (hoy en
día son más que nada estos)
- Material: Titanio, aleaciones, oro, tantalio, Zirconio*, Carbón, cerámicos.
- Diseño:
o Macro: hojas, cilíndricos, cónicos, etc.
o Micro: tratamientos de superficie, adición o sustracción

*Zirconio: se usa para pacientes alérgicos al titanio o sectores que son sumamente estéticos. Se
ha observado que como es un metal, también ha mostrado oseointegración.

SEGÚN POSICIÓN

Subperióstico
- Colocados directamente bajo el periostio sobre la cortical ósea
- Desventajas
o Rechazo lento y predecible del implante
o Pérdida ósea asociada a falla

Trans Óseos
- Solo se puede usar entre los agujeros mentonianos
- Transmandibulares
- Penetran ambas corticales atravesando el espesor total del hueso
- Uso restringido para el sector anterior mandibular

Endo Óseos
- Implantes forma de raíz
- Implante forma de arco
- Implante en hoja/plato


Implantes Dentales para Situaciones Clínicas Especiales
- Provisionales: de carga inmediata, son más delgados y más largos. Se ponen entremedio
de los implantes reales, y se pueden cargar con la prótesis total inmediatamente. Se usan
en casos en que por las características de los implantes y del paciente, no se pueden
cargar inmediatamente los implantes oficiales, porque a veces es mejor esperar y dejar
que se integren primero y después cargarlos.
- Ortodóncicos: anclajes remotos para tracciones dentarias. Se hacen movimientos con
elásticos.
- Cigomáticos: Cuando no hay suficiente sustrato óseo en el maxilar por ejemplo cuando el
seno maxilar está demasiado neumatizado. El implante atraviesa el seno maxilar, parte
desde la cresta ósea del reborde y el hueso cigomático. Le da más estabilidad a la
prótesis.

SEGÚN MATERIAL

Titanio
Material de elección

Propiedades
- Biológicas: biomaterial – biocompatible
o Característica fundamental que hace que una sustancia, que a la vez de ser muy
bien tolerada por los tejidos vivos, no interfiera con las funciones normales a todo
nivel.
- Físico – químicas: resistencia a la corrosión
- Mecánicas: gran rigidez
o Comercialmente puro CP (99.9 Ti)
o Aleaciones de Ti (TiAL6V4)

Zirconio
- Metal (Zr)
- Alergia al Ti
- Mejora aspecto estético
- No hay diferencia significativa en la oseointegración lograda
- Mayor costo

¿Cómo se Logra Regeneración Ósea y la OI?
Células mesenquimáticas totipotenciales que luego se forman en osteoprogenitoras, para generar
matriz osteoide.



Regeneración de Tejidos de Origen Mesenquimático
Las células que participan provienen de células mesenquimáticas indiferenciadas, las que son
estimuladas a diferenciarse, proliferar y a migrar hacia el lugar a reparar por factores de
crecimiento específicos para cada tipo de tejido.

Las células mesenquimáticas están esperando un estímulo, y dependiendo del estímulo, se
diferencian, proliferan y migran hacia donde necesitan ir.

Factores de Crecimiento Asociados a la Regeneración Ósea
Mediadores químicos que le dan la señal a las células mesenquimáticas para que empiecen la
diferenciación.
- BMP
- ILGF
- PDGF
- VEGF
- TGFbeta
Quimiotácticos y mitógenos para los diferentes grupos celulares requeridos en el proceso de
regeneración ósea.
Se depositan sobre la superficie del titanio, y ahí empiezan a generar la matriz ósea. Después de
esto se dice que son osteocitos.

Periodos de la Oseointegración
1. Etapa inicial de OI o cicatrizal
a. Desde la instalación hasta la carga protésica
2. Remodelación ósea
a. Desde la carga hasta los 18 meses
3. Estabilización
a. A partir de los 18 meses
b. Equilibrio entre neoformación y reabsorción ósea bajo cargas funcionales

Criterios de Éxito de OI

Clínico
- Asintomático
- No tenga movilidad
- Sonido metálico a la percusión

Radiográficamente
- Ausencia de áreas radiolúcidas
- Si el implante está integrado en una parte pequeñita y el resto está radiolúcido, igual va a
estar firme.
- Pérdida ósea vertical hasta 0.2 mm por año


Histológico
- Unión íntima entre hueso e implante

Falla de la OI
Desarrollo de una interfase fibrosa à Fibrointegración

Falla de los Implantes
“Cualquier condición que haga necesario el retiro del implante o bien conduce a su pérdida
espontánea”.

Causas de Falla

Biológicas (tempranas y tardías)
- Cuando el tejido no es capaz de formar hueso
- Temprana: no logra oseointegrarse
- Tardía: se logró la integración, pero después de 2 años, se empieza a soltar
o Por mal diseño, sobrecarga
o Periimplantitis
o Patología sistémica (DM) por la destrucción de los tejidos
o Fumadores

Mecánicas
- Fracturas

Iatrogénicas
- Implante que no puede ser rehabilitado
- Caída en la fosa nasal
- Caída en el seno maxilar
- Perforación del conducto y daño del NAI
- Perforación de cortical interna de la mandíbula
- Cuando se ponen más implantes de los que se necesitan

Adaptativas
- Pacientes que tienen muy altas expectativas
- Fallas, necesidad de injertos, etc.

*Failing Implant: es un implante que todavía no falla, pero que está en vías de. Tiene
características por ej. reabsorción ósea, que nos indica que el implante va a fallar sí o sí.



PLANIFICACIÓN EN IO
- Construcción de una secuencia sistematizada de acciones terapéuticas dirigidas a la
rehabilitación oral de un paciente mediante IOI
- Objetivo: función – estética – confort

Estudio y Diagnóstico
- Clínico
- Imagenológico
- Modelos

Para determinar…
- Si el paciente es apto para la colocación de implantes
o Patología sistémica que sería causal de no operar, por ejemplo alguna discrasia
sanguínea. Por lo general se puede manejar y después se hace el implante, pero
hay que tener una muy buena planificación.
o Fumadores pesados
- Tipo de rehabilitación
- Cantidad, distribución, diámetro, longitud, posición y tipo de implante

PLANIFICACIÓN POR ETAPAS

1. Identificación del Paciente
- Edad, sexo, condición sistémica
- Expectativas, perfil sicológico

2. Condición Bucal
- Vano desdentado
- Relación intermaxilar
- Estado dental y periodontal

3. Maxilares
- Tupo de hueso
- Dimensiones óseas
- Estructuras anatómicas

4. Tejidos Blandos
- Inserción de frenillos
- Biotipo gingival

5. Sector estético o no estético.



Clasificación de Lekholm y Zarb

Según Cantidad
- Hueso A à mayor parte del reborde está presente
- Hueso B à reabsorción moderada del reborde alveolar
- Hueso C à reabsorción alveolar avanzada y solo hueso basal permanece
- Hueso D à reabsorción parcial de hueso basal
- Hueso E à reabsorción extrema del hueso basal

Según Calidad
- Hueso 1 à hueso cortical compacto con un pequeño núcleo esponjoso
- Hueso 2 à hueso cortical compacto que rodea un núcleo esponjoso más amplio
- Hueso 3 à hueso cortical delgado que rodea un núcleo grande esponjoso
- Hueso 4 à hueso esponjoso, trabéculas separadas, casi no existe cortical



CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Maxilar Superior

Fosa nasal.

El seno maxilar puede estar muy neumatizado. En estos casos hay que hacer una elevación de
seno maxilar, o un injerto de Sticky Bone al interior del seno, sin romper la membrana.

Mandíbula

Nervio alveolar inferior.

Nervio Mentoniano: tener cuidado con el penacho.

Fosa Submaxilar
- Si se perfora la tabla interna de la mandíbula, hay mucho
riesgo de dañar estructuras y vasos grandes que están en el
piso de boca.
- Arteria lingual
- Arteria sublingual
- Si se perfora se genera un hematoma de piso de boca,
urgencia!

Planificación 3D
- Imagenología
o Rx Retroalveolar
o Rx Panorámica
o Tomografía Computarizada o Scanner
o Esterolitografías
- Guías
o Radiográficas
o Quirúrgicas

Análisis Tomográfico
- Se evalúan todas las medidas y espesores óseos.

Planificación
- Cantidad de implantes
- Distribución
- Alineación
- Nivel


- Paralelismo
- Selección de los implantes
- Ejecución de la técnica quirúrgica

Cantidad
- Mínimo la mitad + 1 de las coronas clínicas que se quieren reemplazar.
- Ideal: 1:1

Distribución
- Lo ideal es que haya mínimo 3 mm de hueso entre cada implante
- Mínimo 1.5 mm entre implante y hueso

Nivel y Paralelismo
- Pueden estar más o menos sumergidos
- La idea es que estén todos al mismo nivel
- Los implantes deben estar paralelos entre sí

Selección del Implante
- Largo/diámetro
- Macrodiseños: cónico/paralelo, sistema de espirales, plataformas
- Microdiseño: superficies maquinadas o tratadas.
- Conexión: interna / externa
- Qué ofrece el mercado.

*Bioética: el implante debe ser seleccionado de acuerdo a los requerimientos del caso.

Bycom, sus implantes no tienen espiral si no que solo líneas. No se atornillan, si no que se
embuten nomás. Son mucho más cortos.

Superficies

A. Superficies Lisas
a. Electropulidos
b. Torneados
c. Maquinados
B. Superficies Rugosas
a. Con métodos aditivos
i. Rociado por plasma de Titanio (TPS)
ii. Recubrimiento de HA
iii. Superficies chorreadas
b. Métodos de sustracción
i. Arenado (Sandblasting)


ii. Grabado ácido
iii. Mediante oxidación anódica
C. Superficies Híbridas
a. Grabado ácido y chorreado
b. Arenado y grabado con ácido (SLA)
D. Superficies bioactivas
a. Con fosfato cálcico
b. Fluorada
E. Otras superficies
a. Endopore
b. TiUnite
c. Osseotite
d. Nanotite
e. Laser - Lok

Caja Quirúrgica (lo más importante)
- Consta de fresas y dispositivos para tallar el lecho e instalar el implante
- Cada sistema de implante tiene su caja quirúrgica y su sistema de rehabilitación
- Fresa de inicio (fresa de llama), es para iniciar el fresado
- Después hay una secuencia de fresas milimetradas que van de mayor o menor grosor
- Pines, paralelizadores o indicadores de posición
- Destornilladores
- Llave de torque o Rachet
- Medidor de profundidad, es como la sonda periodontal

Hay fresas diferentes, para diferentes tipos de hueso.
- En huesos muy compactos se usa una que deja la formita de la rosca del implante en el
hueso. Así hay menos fricción y menos posibilidad de que se necrose el hueso.

Protocolo Quirúrgico

2 Fases
- Implantes sumergidos
- 6 meses máx superior y 3 meses mandíbula
- Cirugía de conexión

1 Fase
- Conectados inmediatamente al medio bucal

Protocolos Protésicos
- Carga diferida (6 meses max superior y 3 meses mandíbula)
- Carga temprana (primeras 2 semanas)


- Carga inmediata (antes de 48 hrs)

Caso Clínico
Desdentado total inferior. Técnica Quirúrgica: All on Four
- Anestesia infiltrativa
- Incisión supracrestal lineal
- Manejo del colgajo
- Identificación del mentoniano
- Regularización del reborde
- Fresa redonda: calibrar velocidad del motor 1200 rpm
- Fresa de 2.0 mm
- Irrigación con SF, abundante y profusa
- Fresa de paso: irrigación profusa
- Fresa de 3.0 mm, velocidad de fresado: 1200 rpm
- Distribución implantaría
- Pines distales angulados hacia distal
- Instalación del implante, calibrar velocidad del motor a 15 rpm – 35 – 45 Nw
- Posición de la plataforma yuxta ósea
- Distribución implantaría
- Sutura con seda 3.0

Hay prótesis en que están implantosoportadas e implantorretenidas, en que está afirmada y
soportada por el implante y no por la mucosa.

En cambio hay veces en que no hay suficiente implante, o se hacen solo para retener y no para
soportar. Entonces la prótesis solo está implantorretenida, pero no sirve para el soporte. En estos
casos es solo mucosoportada.

Implante Inmediato: cuando se pone el implante inmediatamente después de sacar la pieza
dentaria.
En ocasiones en que el implante queda suelto adentro del alveolo, se tiene que poner injerto óseo
microparticulado. Si hay más de 3 mm de gap, es obligatorio poner injerto. Pero si hay menos de 3
mm en teoría se podría dejar así nomás.

Carga Inmediata: cuando se pone el provisorio al tiro después de poner el implante, pero el
provisorio se deja en akinesia en oclusión y en las excéntricas. Las primeras semanas son las más
críticas, entonces es necesario que no hay micro movimientos que podrían causar migración de
fibroblastos y en vez de osificarse, queda con unión fibrosa. Para que se pueda hacer una carga
inmediata, tiene que tener un torque de 40 – 45 N mínimo. Y si se hizo un injerto óseo, lo ideal es
no cargarlo inmediatamente.



PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR

Objetivos
1. Conocer los signos y síntomas de las patologías de la articulación temporomandibular
para efectuar una correcta hipótesis diagnóstica.
2. Conocer el tratamiento quirúrgico de las patologías articulares

Tratamientos

Conservadores
- Planos estabilizadores, planos de descompresión articular.
- Kinesioterapia, etc.

Quirúrgicos
- Mínimamete invasivos (cerrados)
o Artroscentesis
o Artroscopía
- Cirugía abierta (abordajes)

Patologías Quirúrgicas de la ATM
- Trastornos internos
- Enfermedad articular degenerativa
o Osteoartrosis – osteoartritis
- Hipermovilidad de la ATM
- Anquilosis
- Trauma: microtraumas, macrotraumas: elongaciones ligamentarias, hemartros, fracturas.
- Trastornos de crecimiento: hiperplasia condílea
- Tumores

Signos y Síntomas Generales
- Dolor
- Ruidos
- Hipomovilidad
- Hipermovilidad
- Asimetría
- Maloclusión

El diagnóstico diferencial va a depender de la clínica, es muy importante la anamnesis.



TRASTORNOS INTERNOS

Definiciones de los trastornos internos de la articulación temporomandibular.

Luxación Disco Condilar: malposición del disco articular en relación al cóndilo y la eminencia.

Con reducción: el disco articular se reduce a su posición en la parte más superior del cóndilo en
apertura.

Sin reducción: el disco articular permanece mal posicionado, con o sin restricción de
movimientos.

Adherencia Discal: disco adherido temporalmente a la fosa o al cóndilo.

Fenómeno del Disco Anclado: el disco está pegado a la fosa debido al compromiso en la
lubricación. La fuerza adhesiva impide que sea separado desde la fosa o el cóndilo por el simple
movimiento articular.

Adhesión Discal: conexión fibrosa entre el disco y el cóndilo o el disco y la fosa.

Trauma

Macrotrauma
- Golpe en la cara – elongación de los ligamentos
- Apertura bucal prolongada o fuerza excesiva (intubación oral, procedimientos dentales y
quirúrgicos, extracciones difíciles).
- Por injuria directa en los componentes de la ATM

Microtrauma
- Bruxismo
- Se excede la capacidad adaptativa del fibrocartílago.

La articulación se nutre durante la función, o apertura activa.

TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS INTERNOS
- Tratamientos conservadores (no quirúrgicos)
- Tratamientos quirúrgicos
o Mínimamente invasivos
§ Artroscentesis
§ Artroscopía
o Cirugía abierta (abordajes)



Luxación Disco Condilares sin Reducción
- Fase Aguda
o Manipulación en casos de bloqueo abierto
o Artroscentesis en casos de bloqueos cerrados sin remisión espontánea
o Indicaciones, planos de estabilización con carga posterior, manejo farmacológico.
- Fase Crónica
o Férula oclusal plana
o Si el tto conservador no quirúrgico fracasa, considerar el tratamiento quirúrgico
mínimamente invasivo o abierto.

*Tope oclusal posterior!

Fenómeno de Disco Anclado
- Bloqueo cerrado, persistente y repentino
- Solo rotación del cóndilo
- Puede ocurrir sin manifestaciones previas de trastornos internos
- Sin dolor
- Patogénesis: se ha propuesto que durante la carga articular el disco cóncavo es
presionado en contra de la fosa y cuando la carga se detiene (cesa) se produce un efecto
de ventosa, manetniendo el disco adherido a la fosa.
- Tratamiento: artroscentesis, hay que despegar el disco!!

Adherencias
- Conexión fibrosa entre el disco y el cóndilo o el disco y la fosa.
- Movimientos mandibulares limitados
- Hay días de menor movilidad que otros
- No puede ser superada por un movimiento mandibular simple
- Dg. Diferencia:
o Adherencias (temporales) v/s adhesión (definitivo).
o Trastorno discal sin reducción
o Anquilosis fibrosa
- Generalmente requieren tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo o abierto

Artrocentesis
- Definición: procedimiento en el cual el fluido de una cavidad articular es aspirado con una
aguja y una sustancia terapéutica es inyectada.
- Lava las partículas degradadas y los componentes inflamatorios, y disminuye la presión
intra articular cuando la articulación está inflamada.
- Mejora la función y alivia el dolor

Técnica
1. Sentar al paciente en un ángulo de 45º, con la cabeza hacia el lado no afectado.


2. Proteger el conducto auditivo externo
3. Desinfección de la piel
4. Dibujar una línea desde la mitad del tragus al canto externo del ojo
5. El punto de entrada posterior es localizado a lo largo de la línea canto-tragus, 10 mm por
delante del tragus y 2 mm debajo de la línea.
6. El punto anterior de entrada es colocado 10 mm más adelante en la línea canto-tragus y
10 mm por debajo
7. Colocar anestesia local en los puntos de entrada planeados evitando penetrar en la
articulación. Advertir al paciente sobre el riesgo de anestesia del nervio facial.
8. Se inserta una aguja de 19 G conectada a una jeringa de 1 mL con Ringer Lactato (suero
fisiológico), en el compartimiento superior de la fosa articular (punto de referencia
posterior). La solución es inyectada e inmediatamente aspirada. Repetir 3 veces para
obtener suficiente cantidad de fluido para diagnóstico y propósito de estudio.
9. 2 a 3 mL de Ringer Lactato o bupivacaína al 0.5% son inyectadas para distender el espacio
articular superior y anestesiar los tejidos adyacentes.
10. Una segunda aguja de 19 G es insertada en el compartimento distendiendo en el área de
la eminencia articular para permitir un flujo de la solución a través del compartimento
superior.
11. Durante el lavado, la mandíbula debe realizar movimeitnos de apertura, excursivos y
protrusivos para facilitar la lisis de las adhesiones.
12. Al final del procedimiento y después de que una aguja es removida, medicamentos
pueden ser inyectados en el espacio articular.

Lo complejo de la técnica, es que es a ciegas. Es necesario tener un conocimiento preciso de la
anatomía.

Complicaciones
- Parálisis facial (transitorio), por la técnica anestésica (nervio cigomático del facial)
- Inflamación de los tejidos vecinos, causada por la perfusión de solución (transitorio)
- Cuando se rompe la cápsula, el líquido se puede ir hacia el espacio laterofaríngeo y causar
disminución de la vía aérea

Artroscopía
- Antes de hacer la artroscopia se debe hacer una artrosentesis, y por donde entró la aguja,
se entra con el artroscopio.
- Lisis y lavado
- Liberación de adhesiones
- Reposición discal (suturas y electrocoagulación de los tejidos retrodiscales)
- Introducción de sustancias intraarticulares
- Artroscopía (remodelación de las superficies articulares)
- La gracia de la técnica es que aquí si se ve la articulación



CIRUGÍA DE LOS TRASTORNOS INTERNOS
- Tipos de procedimiento
o Técnicas de reposicionamiento discal
o Menisectomía o disectomía
o Condilotomía
- Objetivo
o Disminuir el dolor
o Aumentar el rango de movimiento

Tratamientos Quirúrgicos Abiertos

Técnica de Reposicionamiento Discal

Plicatura Discal
- Se realiza mediante el plegamiento, acortamiento o disminución del tamaño del tejido
retrodiscal, reposicionando el disco por sutura el tejido retrodiscal remanente.

Meniscocopexia
- Es la remoción del disco
- Cuando el disco es irreparable
- Sin reemplazo
- Con reemplazo: autógeno o aloplástico

Anclaje Mitek
- Es como un tarugo. Se une a una sutura reabsorbible.

Condilectomía
- Permite que el cóndilo se asiente y reposicione inferior y anteriormente, bajo el disco
desplazado.
- Se realiza una fractura quirúrgica en el cuello del cóndilo
- Osteotomía vertical de rama (intraoral)

ENFERMEDADES ARTICUALRES DEGENERATIVAS

Osteoartrosis: proceso degenerativo

Osteoartritis: componente inflamatorio

Tipos:
- Primaria: sin etiología – envejecimiento
- Secundaria: factor causal identificado. Principalmente disfunción crónica.


Clínica
- Dolor
- Limitación de la apertura bucal
- Crépito

Rx
- Aplanamiento condilar
- Disminución del espacio articular

Tratamientos No Quirúrgicos
- AINEs
- Férula oclusal

Tratamientos Quirúrgicos
- Conservador: artroplastia
- Radical: reemplazo articular

HIPERMOVILIDAD DE ATM

- Subluxación temporomandibular
- Dislocación articular o luxación temporomandibular o luxación cóndilo condilar

Clínica
- Dolor
- Boca abierta
- Espasmo muscular
- Desviación línea media mandibular hacia el lado contralateral (unilateral)
- Inoclusión lado afectado (unilateral)
- Falso prognatismo (bilateral)
- Inoclusión total (bilateral)
- En luxación bilateral generalmente no hay desviación de la línea media.

TRATAMIENTOS DE TRASTORNOS DE HIPERMOVILIDAD
- Tratamiento de urgencia
- Tratamiento quirúrgico
o Técnicas Restrictivas:
§ Le Clerc – fractura oblicua de arco cigomático para restringir cóndilo
mandibular
§ Injerto interposicional
o Técnicas de remoción de la obstrucción
§ Eminectomía – Técnica de Myrhaugh



Tratamiento de Urgencia

Maniobra de Nelaton
- Inmediato (en las primeras horas)
- Se envuelven los pulgares con gasa, el paciente se sienta contra una superficie dura.
- Se realiza un movimiento hacia abajo y atrás
- Se puede hacer máximo a las 2-3 hrs producida la luxación, después hay una contracción
muscular que la va a dificultar o hacer imposible. En estos casos debe ser relajado
muscularmente y con técnica anestésica.

Tratamiento Quirúrgico

Técnica Restrictiva
- Injerto interposicional (con forma de L mirando hacia abajo)
- Le Clerc y Girald

Técnica de Remoción
- Eminectomía
- Myrhaug (1951)

ANQUILOSIS

Fusión total o parcial de los componentes de la o las articulaciones temporomandibulares. Falta
de movilidad de una o ambas articulaciones.

Complicación Severa: dependiendo de la edad puede generar alteraciones de la vía aérea y del
crecimiento y desarrollo.

Clasificación
- De acuerdo a las articulaciones afectadas
o Unilateral
o Bilateral
- De acuerdo a la localización
o Intra-articular
o Extra-articular
- Tipo de tejido involucrado
o Ósea
o Fibrosa
o Mixta (fibro-ósea)
- Extensión de la fusión
o Completa v/s incompleta



Clínica
- Movilidad mandibular restringida
- Ausencia de dolor
- Limitación de la lateralidad hacia el lado contralateral
- Unilateral (estos signos y síntomas son de un paciente en desarrollo, y son más comunes
en niños)
o Desviación del mentón hacia el lado afectado
o Escotadura antegonial pronunciada
o Rama mandibular homolateral corta
o Disminución de la altura facial posterior

Siempre que haya un niño con golpe en el mentón, es obligación hacer un examen de ATM e
indicar ejercicios. Si hay un hemartro, no se va a poder mejorar sin ejercicios.

Imagenología
- Rx
- TAC
- RNM

Se puede observar fusión parcial o total de superficies articulares, e hipertrofia coronoídea.

Etiología
- Traumática
o Fracturas Condíleas (principalmente intracapsulares) sin tratamiento o con
tratamiento inadecuado
o Trauma articular directo o indirecto (golpes en el mentón) con formación de
hemartros que posteriormente se osifican
o Procedimientos articulares conservadores o agresivos sin controles post
operatorio
o Se requiere un tratamiento adecuado, apoyo funcional – kinesiológico de estos
pacientes.
o Es esencial controlar la apertura y dinámica mandibular.
- Infecciosa:
o Artritis Infecciosa
§ Frecuente en niños
§ Fundamentalmente por otitis media a repetición
§ Por continuidad se compromete la ATM
- Enfermedades sistémicas
o Espondilitis anquilosante
o Artritis reumatoides
o Artritis idiopática
o Psoriasis


Semiología

Limitación o imposibilidad de movimientos mandibulares:
- A. Unilateral: movimiento parcial, sin lateralidades, leve apertura bucal desviando hacia el
lado anquilosado
- A. Ósea Bilateral: sin movilidad mandibular
- A. Fibrosa: puede tener cierto rango de movimiento, pero se siente un tope

Déficit vertical, sagital y transversal mandibular:
- A. Unilateral: déficit unilateral maxilo mandibular, canteo de plano oclusal, puede haber
mordida abierta ipsilateral, puede haber lateromentonismo hacia el lado afectado.
- A. Bilateral: déficit tridimensional maxilomandibular, tendencia a clase 2 esqueletal, perfil
convexo.
- Recordar que el cartílago condíleo permite el crecimiento de la rama mandibular y esto
repercute secundariamente en el desarrollo maxilar.
- Podemos ayudarnos para la planificación y tratamiento con modelos estereolitograficos.

ATM: Anquilosis
- Anquilosis bilaterales presentan riesgo:
o Compromiso vía aérea ante obstrucción nasal, traumas faciales
o Riesgo anestésico (dificultad para intubar, intubación vigil asistida con
nasofibroscopía, traqueostomía)
- Objetivo del tratamiento
o Recueprar función articular
o Devolver arquitectura facial

Tratamientos Anquilosis

1º Objetivo: recuperar función articular
- Resección en bloque de todo el sector anquilótico
- Coronoidectomía ipsilateral
- Puede utilizarse como única alternativa terapéutica sin injertos o prótesis
- Puede emplearse elemento interopsicional como músculo temporal, grasa, cartílago,
acrílico.

2º Objetivo: reconstrucción
- Injertos autógenos
- Prótesis articulares (bisagra)

Se sabe que los injertos autólogos funcionan muy bien, pero los estudios (financiados por los de
prótesis), dicen que las prótesis funcionan bien. No hay diferencias significativas. De todas formas
no funciona impecable, no se puede reconectar músculos, no hay disco.


Injertos en el Tratamiento de la Anquilosis - Autógenos
- Costocondral
- Peroné
- Cresta iliaca
- Esterno-clavicular
- Metatarso-falangeal
- Bloque anquilótico como autoinjerto (Guaseelan)

Otros Tratamientos
- Distracción Osteogénica en Anquilosis
o Permite devolver altura mandibular y usar más de 1 vector
o Al permitir el desarrollo mandibular el maxilar puede desarrollarse
tridimensionalmente
o Precaución en pacientes que tienen tendencia a formar queloides
o Mayor costo (existen distractores de menor costo)
- Cirugías ortognáticas complementarias: en pacientes adultos que quedan con secuelas de
deformidad dentoesqueletal.

Uso de distracción osteogénica en anquilosis:
- Se realiza primero distracción osteogénica hasta lograr altura de rama deseada
- Luego eliminación del bloque anquilótico
- Posicionamiento de injerto de fascia temporal, cartílago articular, grasa, etc.

HIPERPLASIA CONDÍLEA

Sobre crecimiento del cóndilo mandibular
- Autolimitante
- Clasificación (Obwegeser y Malek)
o Hiperplasia Hemimandibular (vertical)
o Elongación Hemimandibular (transversal)
o Mixta

HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR

Clínica
- Inclinación de la comisura casi sin desviación del mentón
- Inclinación del plano oclusal
- Mordida abierta ipsilateral
- Línea ½ mandibular normal o desviada hacia el mismo lado
- 70% dolor



Radiografía
- Cabeza condilar agrandada
- Cuello condilar grueso y elongado
- Canal mandibular más bajo

ELONGLACIÓN HEMIMANDIBULAR

Clínica
- Desplazamiento horizontal de la mandíbula
- Mentón hacia el lado no afectado
- Cuerpo mandibular al mismo nivel
- Línea media dentaria desviada hacia el lado no afectado
- No hay canteo del plano oclusal

Radiografía
- Arquitectura normal
- Aumento en la longitud de la cabeza condilar, rama, cuello y cuerpo mandibular

Tratamiento

Inactiva: cirugía ortognática

Activa:
- Condilectomía alta
- Condilectomía alta + cirugía ortognática

La diferencia entre ambos cóndilos no debe ser mayor a 1.0 mm. Mayor a 55 hay un cóldilo activo.

TUMORES

Benignos
- Osteoma
- Osteocondroma
- Condroma
- Condroblastoma
- Granuloma central de células gigantes
- Tumor de células gigantes
- Neurofibroma
- Condromatosis sinovial
- Etc.



Malignos
- Sarcoma Osteogénico
- Condrosarcoma
- Sarcoma de células sinoviales
- Fibrosarcoma sinovial
- Mieloma múltiple
- Linfoma
- Fibromatosis agresiva



CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

Procedimientos ortodóncico quirúrgico dirigido a corregir anomalías dentomaxilares.

Objetivos
- Introducción
- Clasificación de anomalías
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Técnicas quirúrgicas
- Casos clínicos

Cirugía Ortognática: procedimientos quirúrgicos que corrigen anomalías dentofaciales, con el
propósito de lograr armonía facial, estabilidad oclusal, salud articular y mantención de vía
aérea.

Equipo Multidisciplinario
- Cirujano maxilo facial
- Ortodoncista
- Anestesista
- Otorrino
- Neurólogo
- Odontología TTM
- Kinesiólogo

Los casos ortodóncico quirúrgicos deben ser diagnosticados, planificados y tratados por el equipo
Ortodóncico quirúrgico.

Es muy importante la comunicación entre: Paciente – Cirujano – Ortodoncista.

Etiología de las Anomalías
- Causas Hereditarias: progenie, M. Abiertas
- Causas Congénitas: labio y paladar fisurados
- Causas Adquiridas: malos hábitos

Anomalías Dentofaciales
- Verticales
- Transversales
- Anteroposteriores
- Mixtas



Anomalías Maxilomandibualres
- Excesos maxilar vertical
- Deficiencia maxilar vertical
- Hipoplasia maxilar (retrognasia)
- Exceso mandibular (progenie)
- Deficiencia mandibular (retrogenie)
- Asimetría facial

Semiología
- Alteraciones oclusales
- Trastornos articulación temporomandibular
- Alteraciones armonía facial
- Alteraciones periodontales y dentarias
- Disminución de la vía aérea
- Detrimento de la autoestima

ESQUEMA!

GW Arnett, RT Bergman
Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning.
- Part I: the problema
- Part II: the solution

1. DIAGNÓSTICO

i. Historia del paciente
- Motivación del paciente
o Oclusión?
o Cara?
o Dolor ATM?
o Síntomas?
- Historia ATM
- Historia médica
- Historia ortodoncia
- Historia apnea del sueño

ii. Examen ARM
- Disfunción articular o muscular = recidiva!

iii. Análisis de modelos
- Análisis inadecuado: alteraciones dentarias, periodontales, funcionales = recidiva!



iv. Examen facial
- Clínico
- Organizado
- Medidas básicas
- Examen frontal y de perfil
- Guía al tratamiento
- Qué información entrega?
o Diagnóstico forntal
o Diagnóstico perfil
o 3 dimensiones (contornos)
o Información subjetiva

v. Cefalometría
- Soft Tissue Cefalometric Analysis (STCA)
o Diagnóstico oclusal
o Diagnóstico dentoesqueletal
o Diagnóstico de tejidos blandos
- Qué información entrega el estudio cefalométrico de tejidos blandos?
o Cuantifica diagnóstico clínico de perfil
o Cuantifica tratamiento
o Información objetiva

vi. Polisomnografía

2. TRATAMIENTO

i. Planificación virtual de tratamiento (PVT)
- Corrección facial
- Corrección oclusal
- Estabilización de ATM
- Reconstrucción de vía aérea

ii. Ortodoncia pre quirúrgica
- Pone los dientes es sus bases esqueletales, para que cuando se haga la cirugía, llegue a
una oclusión normal
- Alínea y nivela curva de Spee y de Wilson

iii. Cirugía virtual
- Hay muchos protocolos
- Se hace un scanner óptico de los modelos y se le incluye al esqueleto que está en el
sistema.


- Se hace una cirugía de modelos y de todo, en el programa, para ver qué va a pasar con el
paciente y determinar el mejor plan de tratamiento.

iv. Tratamiento quirúrgico
- Osteoteomías de tercio medio facial
- Osteotomías de mandíbula

Osteotomías de Tercio Medio Facial

Totales
- Le Fort I (en la mayoría de los casos, 98%) (foto 1)
o Avance
o Ascenso (poco porque chocan las pterigoides, y
cambia mucho la nariz)
o Descenso
- Cuadrangular
- Le Fort II
o Gran retrusión del 1/3 medio
- Le Fort III
o Síndromes como Crouzon

Parciales
- Anterior (Wassmund) (foto 2)
o Cuando hay mordida abierta anterior
- Posterior
o Alteraciones laterales, se corta el hueso posterior
- Multisegmento (Arnett) además de hacer le Fort, se parte en 4
para que calce bien.

Osteotomías de Mandíbula

Totales
- Osteotomía sagital de rama (la más común): se
hace un corte que va a lo largo de la rama,
como por la línea oblícua (foto 3)

- Osteotomía en cuerpo (ya no se hacen)

- Osteotomía en L (foto 4)



Parciales
- Anterior subapical
- Genioplastía (se usa mucho, para adelantar el mentón)
o Aumento – reducción
o Avance – retroceso

Todas las cirugías ortognáticas de mandíbula, tienen hipoestesia de labio, aun que sea pasajera.
Se daña la vaina de mielina que conduce los estímulos nerviosos. El NAI se daña de puro mirarlo,
entonces es muy difícil que no sufra algún daño por más mínimo que sea.

La retrogenie no se puede tratar con ortodoncia, hay que esperar hasta los 17 – 18 años para que
termine el crecimiento y hacer la cirugía.



CÁNCER ORAL Y MANEJO CLÍNICO
Clinical assessment and management of the oral environment in the oncology patient.
LJ Walsh

Introducción
- Los pacientes oncológicas presenta desafíos particulares durante el manejo clínico, desde
la perspectiva del odontólogo general.
- Cuando un paciente que ya ha sido diagnosticado con cáncer y viene al odontólogo para
una revisión previa a su tratamiento con quimio o radioterapia, el foco es hacer un
diagnóstico completo y acucioso de posibles enfermedades y condiciones de la cavidad
oral, que podrían comprometer el cuidado médico del paciente.
- Después de que el paciente se hizo su tratamiento oncológico, deberá volver donde el
odontólogo, y el énfasis de esta etapa es mantener la salud oral, y prevenir
complicaciones del tratamiento del cáncer a largo plazo.
- El odontólogo general juega un rol fundamental en la educación oral del paciente y la
mantención de su salud oral, por el resto de su vida.

Fase Pre - Tratamiento
Lo ideal es que el paciente llegue donde el odontólogo lo más temprano posible, para tener
tiempo de realizar un tratamiento óptimo, y permitir que se cicatricen las heridas post extracción,
antes de comenzar el tratamiento con quimio o radioterapia.

El foco principal es identificar y remover posibles fuentes de infección de la cavidad oral, antes del
tratamiento oncológico.

Examen Intraoral
Un examen intraoral acusioso debe ir acompañado de una radiografía panorámica, donde se
buscarán lesiones endodónticas, evaluación de terceros molares y una visión generalizada de la
reabsorción ósea producto de la enfermedad periodontal. Luego de esto se puede pedir una
retroalveolar total para diagnósticos más específicos.

Los pacientes que van a recibir tratamiento oncológico, tendrán algún grado de inmunosupresión,
especialmente un descenso en los niveles de neutrófilos.

Es posible que el paciente se haga CT scans, MRI y ocasionalmente estudios nucleares para ubicar
metástasis.

Terapia Gingival y Periodontal
Se debe realizar:
- Instrucción de higiene oral
- Destartraje y profilaxis


- Pulido de restauraciones
- Remoción de márgenes desbordantes y zonas retentivas
- Corrección de anatomía coronaria
- Recomendar dentífricos anti-placa y anti-inflamatorios, para reducir la inflamación lo más
rápido posible. Pastas con triclosan/copolymer como Colgate Total son efectivas.

El manejo inicial de pacientes con patologías hematopoyéticas pueden revelar lesiones orales,
particularmente infiltración gingival en pacientes con Leucemias de origen mieloide o linfoide.
Agrandamientos leucémicos ocurren porque el tejido gingival tiene un alto tráfico de linfocitos y
macrófagos, y contiene vénulas post capilares especializadas para el egreso de estas células
desde la circulación a los sitios con gingivitis o periodontitis.

Terapia de Caries
Para una remineralización efectiva se usan productos que contengan casein phosphopeptide—
amorphous calcium phosphate (CPP-ACP). Se sabe que el uso exclusivo de flúor no es suficiente
para estos pacientes de alto riesgo.

Lesiones cariosas pequeñas se pueden tratar de forma convencional, pero los tratamientos de
patologías pulpares y periapicales se deben realizar al menos 7 días antes de comenzar la
quimioterapia. Se debe dejar un doble sello y usar hidróxido de calcio entre sesiones.

Exodoncias
En casos en que el perfil hematológico del paciente es aceptable, y hay tiempo suficiente para la
reparación de los tejidos, está indicada la exodoncia de piezas con infección crónica, piezas
temporales que se van a exfoliar, dientes endodónticamente comprometidos que son
rehabilitables y dientes con mal pronóstico por enfermedad periodontal. Lo ideal es que se realice
la exodoncia 7 – 10 días antes de la quimio o radioterapia.

La profilaxis antibiótica está indicada cuando el recuento de granulocitos es menor a 2.000/mm3,
y una transfusión plaquetaria cuando el recuento plaquetario es menor a 40.000/mm3.

Una técnica quirúrgica atraumática es esencial, muchas veces se realiza la alveolectomía para
promover la cicatrización por primera intención, por medio de suturas.

Lo fundamental es prevenir la necesidad de exodoncias post radiación, y así evitar el riesgo de
osteoradionecrosis. Se ha visto que la incidencia de ORN en pacientes con cáncer de cabeza y
cuello varía entre 0.4 – 56%.



Factores que afectan el riesgo de Osteoradionecrosis
Relacionados al Tratamiento Relacionados al Paciente
Dosis total de radioterapia Tamaño del tumor, y estadío
Dosis biológica efectiva Ubicación anatómica
Energía de fotones Higiene oral
Dosis de braquiterapia Uso de alcohol y tabaco
Tamaño del campo Otras patologías
Tamaño de la fracción Cirugía de hueso previo a la radiación
Volumen de hueso irradiado con alta dosis Estado periodontal

La osteoradionecrosis puede producirse luego de extracciones previas a la radioterapia y pueden
ocurrir en cualquier zona de los huesos maxilares. Normalmente, la ORN se da dentro de los 3
primeros años luego de la radioterapia, pero los pacientes tienen el riesgo por el resto de sus
vidas. La hiposalivación producida por la radiación es irreversible, y los riesgos de desarrollar
caries y osteoradionecrosis post exodoncia, son un riesgo por el resto de la vida.

Cambios Orales Durante la Radioterapia de Cabeza y Cuello

Reacciones adversas comunes de la radioterapia de cabeza y cuello
Corto Plazo Largo Plazo
Trismus
Mucositis
Xerostomía
Xerostomía
Caries dental agresiva
Malnutrición
Cicatrización alterada
Pérdida del gusto
Osteoradionecrosis
Infección
Candidiasis
Radiodermatitis
Esofagitis

La radiación induce cambios inflamatorios en el epitelio oral y la submucosa. Luego de varios días
se desarrolla eritema. La mucosa se vuelve rojo oscuro, delgada y friable. También se desarrollan
úlceras.

Estructuras epiteliales especializadas, como papilas en la lengua, pueden desaparecer durante
esta etapa, y regenerarse en diferentes niveles después.

Efectos directos de la radiación sobre la red vascular puede reducir el aporte sanguíneo a la
cavidad oral. Esto, junto a una síntesis deficiente de colágeno, causa retraso en la cicatrización de
heridas.

La radiación produce malformación de los dientes en desarrollo, desde hipoplasia del esmalte
hasta detención completa del desarrollo. La radiación rompe parcialmente el colágeno en la
dentina y causa cambios físicos en la unión amelodentinaria.

Los cambios en el flujo salival y las propiedades de la saliva son los factores responsables de un
ambiente que promueve una rápida progresión de desmineralización cavitación. La radiación


produce una importante reducción en la producción de saliva, donde las células acinares
secretoras se dañan y son remplazadas por elementos del ducto y células inflamatorias. Dosis de
radiación sobre 40 Gy resultan en daño irreversible a las glándulas salivales. La saliva se vuelve
más viscosa y tenaz, sus propiedades de lubricación decrecen dramáticamente. Un doloroso
agrandamiento de las glándulas puede ocurrir durante los primeros días.
El pH y la capacidad buffer de la saliva decrecen en sincronía, sus efectos inhibitorios en la
microflora se reducen. En consecuencia, hay un aumento en el acúmulo de placa y cambios en la
composición de la microflora, con predominio de bacterias acidúricas, aumentando el riesgo de
caries dental. Lo mismo pasa con el riesgo de Cándida Albicans.
Otros factores pueden contribuir a la disfunción glandular, como la quimioterapia, la
deshidratación y algunos fármacos.

Radiación del Cuerpo Completo
La radiación de todo el cuerpo se usa como tratamiento de leucemias linfoblásticas o parte de un
acondicionamiento previo para un trasplante de médula. Estas pueden causar dentención en el
desarrollo dentaraio en niños, pero la densidad de fotones es demasiado baja como para causar
injuria permanente en las glándulas salivales. Hay una reducción transitoria en la secreción salival,
la que se recupera luego de algunos meses.

Quimioterapia
La quimioterapia citotóxica es ampliamente utilizada en oncología, el principio es que las células
malignas con su crecimiento descontrolado, serán afectadas de una forma semi-selectiva. La
quimioterapia también mata células de crecimiento rápido, generando efectos secundarios como
mucositis, alopecia, supresión de la médula espinal y problemas gastrointestinales.

Agentes Utilizados en Quimioterapias
- Agentes hipometilantes o demetilantes
- Inhibidores de la tirosinkinasa
- Inhibidores de proteosomas
- Inmunomoduladores
- Retinoides
- Anticuerpos monoclonales
- Células dendríticas
- Vacunas
- Donantes de linfocitos

Luego del tratamiento con quimioterapia, el paciente es monitorizado para evaluar el desarrollo
de infecciones y otras complicaciones. Si ocurren, el paciente es hospitalizado para tratar las
infecciones, neutropenias, fiebre, entre otros.



Complicaciones Comunes de la Quimioterapia con Relevancia Dental
- Disminución en la secreción salival
o Sequedad bucal
- Nauseas
o Erosiones dentales
o Hipersensibilidad dentinaria
- Mucositis
o Eritema
o Atrofia de la mucosa
o Ulceración
o Dolor
o Higiene oral deficiente
o Malnutrición
- Supresión de la Médula Ósea
o Candidiasis
o Destrucción periodontal acelerada
o GUN
o Reactivación de infecciones virales como VHS

Mucositis Oral
La mucositis oral, acompañado de ulceraciones en la mucosa, es una de las complicaciones más
importantes de la quimioterapia y radioterapia, porque dificulta la alimentación y el paciente
podría necesitar soporte nutricional por vía parenteral. Mientras el paciente todavía sea capaz de
tragar, se le recomienda llevar una dieta blanda, libre de ácidos, picantes, comidas secas o con
sabores muy fuertes.

La mucositis oral ocurre en un 91% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

El desarrollo natural de la mucositis comienza 5 – 10 días después del inicio de la quimioterapia.
Se desarrolla xerostomía, áreas secas y suaves en la mucosa posterior de la cavidad oral y algunas
zonas de atrofia tonsilar. Este cuadro avanza a un eritema difuso, con erosiones o ulceraciones en
la mucosa, sobretodo en los epitelios delgados y friables de la mucosa bucal, piso de boca,
pliegues tonsilares y borde lateral de la lengua. En esta etapa también se podría observar
ulceraciones de la pared posterior nasofaríngea. En los siguientes días, la inflamación aumenta y
luego se estabiliza. El compromiso faríngeo produce muchas molestias al tragar y hablar.

Este cuadro se empieza a sanar una vez que se recupera el recuento leucocitario periférico, y se
observa generalmente cuando el recuento de neutrófilos es mayor a 500 células/uL.

Las úlceras en la mucosa son la puerta de entrada para infección, tanto para los tejidos periorales
como sistémicamente. Las bacterias gram negativas facultativas y las anaerobias estrictas de la


cavidad oral pueden causar septicemia y con ello fiebres de origen desconocido. Los pacientes
con neutropenia, sumado a mucositis tienen mayor riesgo de septicemias.

La severidad de la mucositis podría determinar la dosis límite de la quimioterapia que se le
administra al paciente. Si es la mucositis pudiese ser prevenida o reducida, regímenes de
quimioterapia más agresivos podrían ser usados.

Factores que afectan la severidad de la mucositis
Variables del tratamiento Variables del paciente
Edad (peor en más jóvenes)
Naturaleza de la malignidad
Factores genéticos
Agente utilizado Estado previo de la salud oral
Esquema de dosificación (peor si es más seguido) Pre-existencia de patología hepática
Uso concomitante de radioterapia Neutropenia pre-existente
Uso de factores de crecimiento hematopoyéticos Quimioterapia previa
Uso de factores de crecimiento de keratinocitos Tasa de flujo salival
Irritación crónica por PPR
Higiene oral del paciente
Infecciones concomitantes por virus u hongos

Las regiones orales más afectadas son las mucosas móviles paraqueratinizadas, que tienen mayor
tasa de recambio celular:
- Mucosa bucal
- Mucosa labial
- Paladar blando
- Bordes laterales de la lengua
- Piso de boca

Los tejidos ortoqueratinizados como son la encía masticatoria y el paladar duro, tienen menor
recambio celular, entonces se ven menos afectadas por los agentes que apuntan a las células de
replicación rápida.

A medida que se desarrolla la mucositis, las áreas eritematosas y atróficas se pueden transformar
en úlceras cubiertas de una capa blanca amarillenta de fibrina. Estas úlceras pueden coalescer
hasta alcanzar grandes dimensiones. Debido al dolor severo, los pacientes tienen grandes
dificultades para abrir la boca, cepillarse e incluso comer comidas blandas.

La supervisión inmune en los tejidos periféricos se ve muy afectada por la radio y quimioterapia,
hay pérdida de las células dendríticas, que juegan un rol muy importante a la hora de presentar
nuevos antígenos. La progresión de enfermedad periodontal se hace más rápida en estos
periodos de inmunosupresión.



El estado de neutropenia del paciente aumentan la prevalencia de:
- GUNA
- PUNA
- Infecciones por hongos y virus

Las infecciones virales comunes durante tratamientos de quimioterapia son causadas por:
- Virus Herpes Simple: en paladar duro, encía adherida, dorso de la lengua
- Epstein Barr: ulceraciones en el paladar blando, o leucoplasia pilosa en los bordes
laterales de la lengua.
- Citomegalovirus

El sangrado de los tejidos orales puede ser un problema significativo en periodos de
quimioterapia. Pacientes con altas dosis pueden estar muy trombocitopénicos, y pueden sufrir de
sangrado espontáneo de las encías, incluso sangrar hacia espacios articulares (hemartros).

Pacientes con malignidades hematopoyéticas, pueden presentar lesiones orales como petequias
y púrpura, particularmente en el paladar. Traumas sutiles en la mucosa bical pueden llevar a
hematomas grandes.

En el paciente trombocitopénico, el manejo del sangrado oral requiere varias estrategias. La
hemorragia gingival se puede controlar con presión con gasas húmedas con SF, junto con
enjuagues con ácido tranexámico. Pacientes con trombocitopenia severa, necesitan transfusiones
de plaquetas para prevenir sangrado espontáneo en la cavidad oral, pulmones, entre otros. Estos
pacientes no deben usar hilo ni cepillos interdentales, por la naturaleza friable del col interdental.

La severidad de la mucositis se puede medir de varias formas, donde se evalúan alteraciones
objetivas, como el nivel de eritema y ulceración, al igual que alteraciones subjetivas, como son la
habilidad de hablar y comer, y el puntaje que el paciente le ponga al dolor.

Cuidados Orales en el Paciente Hospitalizado
Se usan agentes sistémicos para reducir el riesgo de infecciones recurrentes, como fluconazol
profiláctico, o Aciclovir y Valaciclovir.

La limpieza oral comienza con el uso de cepillos ultra suaves y pastas fluoradas, combinado con
limpieza interdental. Para hacer un debridamiento más macro, se usan enjuagues de bicarbonato
salino y sódico, para aliviar los síntomas de sequedad bucal y remover restos de alimento.
También se usan salivas artificiales.

El uso de clorhexidina es tradicional en las unidades oncológicas, pero surge la preocupación por
su naturaleza irritante, y su nulo efecto sobre algunos bacilos gram negativo, como
Enterobactericiae, Pseudomonodaceae y Acinetobacter spp, los que aumentan en la microflora


oral durante los tratamientos oncológicos. La CHX si tiene cierto efecto sobre C. albicans y leve
actividad sobre el VHS, pero no es capaz de evitar infecciones oportunistas.

Dado que la mucositis causan dolor severo, se deben usar soluciones analgésicas. Normalmente
involucra el uso de Benzocaína, Xylocaina, entre otros, hasta incluso llegar al uso de morfina.

Prevención de Mucositis

Agentes usados en la prevención de mucositis:
- Agentes tópicos
o Enfriamiento oral con molido de hielo
o Cuidados orales
o Clorhexidina
o Benzodamina
o Iseganan
o Sucralfate
o Glutamina
o Enjuagues antibacterianos
o Terapia con láser de bajo nivel
o Enzimas hidrolíticas
o Enjuague hidrogel MuGard
- Agentes intravenosos
o Pentoxifylina
o Amifostina
o Factor de crecimiento de queratinocito
o Factor estimulador de colonias de leucocitos

Una opción es el uso de factores de crecimiento y citoquinas. Factores de crecimiento
hematopoyéticos tales como el factor estimulador de colonias de macrófagos (GM-CSF) se usan
de forma intravenosa, pero no han mostrado beneficios en forma de colutorio. También hay
interés en factores de crecimiento de fibroblastos, junto con otros agentes.

También hay interés en el uso intravenoso de factor de crecimiento de queratinocito humano
recombinante (KGF), para la prevención de mucositis en pacientes con malignidades
hematopoyéticas. Este mejora la proliferación, diferenciación y migración de queratinocitos, lo
que podría tener el potencial para acelerar el proceso de cicatrización. La dosis normal es de 60
ug/kg/día por 3 días consecutivos antes y 3 días consecutivos después de la quimioterapia, con un
total de 6 dosis.

La terapia de láser de bajo nivel (LLLT) es otra área que se está estudiando. Tiene acciones anti-
inflamatorias y analgésicas, pero no se puede administrar en áreas donde pudiese haber residuos
tumorales. Se ha estudiado que aumentan el flujo salival e incrementan el pH.


Cuidados Post Tratamiento
Una vez que el paciente deja de estar hospitalizado y puede volver a una oficina dental, aparecen
muchos problemas en relación a su cuidado dental. El paciente tendrá un riesgo aumentado de
caries, por lo que se debe manejar muy bien, por ejemplo con sustitutos salivales de pH neutro,
enjuagues que aumenten el pH salival, control de dieta cariogénica y terapias de remineralización
para prevenir pérdida de minerales tanto en caries como erosiones.

Pacientes con xerostomía persistente tienen impactos negativos en su estilo de vida:
- Dificultad para hablar y deglutir
- Incomodidad para usar prótesis
- Aumento en el desarrollo de placa
- Riesgo aumentado de erosión y desgaste dentario
- Riesgo aumentado de caries
- Aumento en los niveles de C. albicans
- Infecciones en glándulas salivales por estafilococos
- Agrandamiento de glándulas salivales
- Hipertermia localizada

Bioácidos usados por los pacientes que están en sus casas pueden incluir agentes como
triclosan/copolímero en pastas dentales, esta ayuda a reducir la irritación. Clorhexidina libre de
alcohol también se puede usar como enjuagues o geles.

Los pacientes pueden aplicar altas concentraciones (9.000 ppm) de gel de fluoruro de sodio por 4
minutos todos los días. Esto es efectivo y no causa ardor, pero no provee una solución apropiada
para la remineralización, por lo que se necesitan otros productos que liberen calcio, fosfato y
flúor, como Mousse Plus.

Pacientes que hayan recibido quimio con o sin radioterapia como acondicionado para trasplantes
de médula, células madre o hematopoyéticas, tienen un riesgo adicional de enfermedades orales
cuando el trasplante no fue autólogo. Estas complicaciones incluyen agrandamiento gingival
inducida por ciclosporina A y otros medicamentos como nifedipino y GVHD (condición guidada
por una reacción citotóxica). La región de los incisivos mandibulares es la más comúnmente
afectada, sobretodo si hay respiración bucal, o un mal control de placa. Esta hiperplasia se
revierte alrededor de 2 años después del trasplante.

GVHD afecta las glándulas salivales y la mucosa oral, así como también el tracto gastrointestinal,
hígado y piel. Esta condición causa persistencia de xerostomía. Es común encontrar lesiones
liquenoides, dado que son las manifestaciones principales del GVHD. Estas lesiones tienen una
apariencia reticular y por lo general son asintomáticas. Otras variantes pueden incluir formas
atróficas, con áreas rojizas y estrías periféricas, o formas erosivas con áreas ulceradas irregulares
en la mucosa vestibular, piso de boca y bordes laterales de la lengua. Estas lesiones responden
bien a corticoides tópicos.


Otras complicaciones a largo plazo en pacientes con trasplantes hematopoyéticos incluyen
lesiones orales que ocurren secundarias al compromiso inmune, como candidiasis crónica,
infecciones virales reactivas, leucoplasia pilosa y milignizaciones.

Cuidados de Mantención
Inicialmente, el paciente debe tener visitas cada 3 meses en el primer año. Cada visita debe incluir
remoción de depósitos, instrucción de higiene oral, una cuidadosa inspección de dientes para
buscar caries recurrentes o descalcificaciones y aplicaciones de flúor. El paciente debe realizar una
técnica de cepillado atraumática con un cepillo ultra suave de cabeza pequeña, y diariamente
debe realizar limpieza interdental.

Conclusiones
- El cuidado en la consulta juega un rol importantísimo en el cuidado general del paciente
oncológico.
- Protocolos efectivos de cuidados pueden reducir las complicaciones que pueden ocurrir
durante la quimio o radioterapia.
- Los odontólogos generales juegan un rol importante en el cuidado posterior y
mantenimiento de la salud oral durante el resto de la vida del paciente.



DESÓRDENES RESPIRATORIOS DEL SUEÑO

Centro del Sueño, Clínica Alemana, Santiago de Chile
- Neurólogo
- Broncopulmonar
- Cirujano Maxilofacial
- Otorrino
- Internista
- Ortodoncista
- Odontólogo TTM
- Siquiatra
- Enfermera

Espectro
- Normal
- Ronquidos: los hombres roncan más, la gente con
sobre peso también). El ronquido es un buen
predictor para saber si el paciente tiene un problema
del sueño.
- Microdespertares: asociados a los esfuerzos
respiratorios, (RERA – Respiratory Effort Related
Arousal). La persona que despierta muchas veces en la noche, no logra llegar a todos los
ciclos de sueño.
- Hipoapnea: reducciónd el flujo aéreo por más de 10 segundos, hay una caída de la
saturación de oxígeno. La máxima desaturación de oxígeno normal es entre 80 – 82%, si
baja a 78% por ejemplo, eso es una hipoapnea.
- Apnea: cese del flujo respiratorio mayor a 10 segundos, podría ser hasta 30 segundos.

Disturbios respiratorios: los últimos 2

Hipoapnea + Apnea: entregan un índice.

Sueño REM (Rapid Eye Movement): se produce el
descanso del cerebro, si el paciente no llega al
REM, el cerebro no está descansando.

Apnea del sueño: se caracteriza por disminución
del flujo aéreo total por más de 10 segundos.



DESÓRDENES RESPIRATORIOS DEL SUEÑO

Ronquidos
- Puede o no estar asociado a patologías respiratorias

Síndrome de resistencia vía aérea superior (RERAS)
- Síntomas del SAHOS
o Ronquido
o Cansancio y somnolencia diurna
- Polisomnografía sin alteraciones respiratorias ni de SaO2
o Evalúa diferentes parámetros durante el sueño
- Aumento de microdespertares
- Es una etapa previa al SAHOS.
- Es común en niños, por las hipertrofias amigdalianas. Es responsabilidad del
odontopediatra y ortodoncista por ejemplo, pesquisar esta situación, siempre observar
las amígdalas.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAHOS)
- Se cierra la vía aérea superior: región retronasal hasta la altura del hioides
- La respiración se detiene repetidamente durante el sueño
- La saturación de oxígeno cae a niveles peligrosos
- El sueño es fragmentado produciendo somnolencia diurna
- Impacto cardiovascular à taquicardia! Después de años, esto lleva a daño cardiaco
- Obstrucción faríngea completa o incompleta causando apneas o hipoapneas durante el
sueño.
- Apnea del sueño es definida por la polisomnografía y el Índice de Eventos Respiratorios
(IAH)

Es una enfermedad crónica que produce alteraciones metabólicas.

IAH Índice de Apnea – Hipoapnea
Es el número de hipoapneas/apneas en 1 hra.
- Hipoapnea: disminución del flujo respiratorio en 50% por al menos 10 segundos y caída de
saturación de O2 en 2%
- Apnea: completa cesación del flujo respiratorio por al menos 10 segundos.
American Association Sleep Disorders

Rinomanometría: mide la cantidad de aire que entra por la nariz.
Oxímetro de Pulso: mide la saturación de oxígeno.



Índice de Eventos Respiratorios = apneas + hipoapneas durante una hora de sueño
- Normal: < 5 eventos por hora
- Apneas leves: > 5 – 15
- Apneas moderadas: > 15 – 30
- Apneas severas: > 30

Eventos Respiratorios
Apnea: cese de flujo aéreo respiratorio por 10 o más segundos
- Central: típico en niños y RN, por inmadurez neurológica, literalmente al cerebro se le
olvida respirar.
- Obstructiva: la que estamos viendo ahora, donde la vía aérea está obstruida.
- Mixta

Epidemiología

Ronquido
- 35% hombres jóvenes
- 15% mujeres jóvenes
- 60% hombres > 60 años
- 40% mujeres > 60 años
La situación va empeorando con la edad, porque con los años se pierde la tonicidad muscular.

SAHOS
- 3 – 5% de la población
- Hombre : mujeres à 3:1

Mortalidad
- SAHOS no tratados < 20
4% de mortalidad
- SAHOS no tratados > 20
40% de mortalidad

Obesidad: Aumenta el riesgo de SAHOS

Morbilidad Asociada a SAHOS
- Accidentes de tránsito
- Accidentes laborales
- HTA
- Enfermedad coronaria
- Arritmias
- Accidentes vasculares cerebrales
- Impotencia sexual


Condiciones Médicas Asociadas con SAHOS

Categoría Condiciones
Cardiacas Hipertensión
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cardiopatía isquémica
Arritmias
Respiratorias Hipertensión pulmonar
Neurológicas Accidente vascular
Jaquecas
Metabólicas Resistencia a la insulina
Síndrome metabólico
Gastrointestinales Reflujo gastroesofágico
Genitourinarios Disfunción eréctil
Nocturia, enuresis

Factores Anatómicos Alterados en SAHOS
- Reducción tono muscular orofaríngeo y/o palatino
- Estrechez en vía aérea desde rinofaringe a base de lengua
- Estrechez de vía aérea por causas anatómicas, por ejemplo los pacientes clase II

Fisiopatología
- Máxima relajación durante REM
- Múltiples puntos de obstrucción en la mayoría de los casos

SÍNDROME DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO

Parálisis muscular durante el sueño combinado con un exceso de tejido, compresión de
estructuras pueden llevar a obstrucción.

Hay que dormir de guata para que baje la lengua.

Factores Predisponentes de SAHOS
- Hipertrofia amigdaliana, adenoides y paredes faríngeas
- Elongación paladar y/o úvula
- Retrognasia
- Hipertrofia de cornetes, pólipos nasales y antrales
- Desviaciones septales
- Obesidad, cuello mayor a número 17 ½
- Ingesta alcohólica, alimentación próxima a dormir
- Tranquilizantes, hipnóticos y relajantes musculares



Ejemplo de polisomnografía:
- AHI 14.9 e/h
- Lowest SaO2 87%
- SaO2 Avarage 92%
- Arousals 24
- Altered Sleep arquitectura
- Upper Airway Resistance Syn.

Evaluación Pre-Quirúrgica
- Historia médica (edad, sexo, IMC, Es Epworth)
- Examen clínico
o Vía aérea superior: relaciones maxilomandibulares, paladar, lengua, cuello
- Laboratorio
o Polisomnografía
o Cefalometría: sirve para observar la vía aérea
o Nasofaringoscopía
o CT, MRI, 3D: mide la vía aérea y su volumen en 3D

Escala de Somnolencia de Epworth
0 cero probabilidad de quedarme dormido
1 leve probabilidad de quedarme dormido
2 moderada probabilidad de quedarme dormido
3 alta probabilidad de quedarme dormido

Situaciones:
- Leer sentado
- Sentado inactivo en un lugar público
- Como pasajero de un auto durante una hora sin parar
- Recostarme a descansar cuando la situación lo permite
- Sentarme a conversar con alguien
- Sentarme tranquilamente después de almorzar sin tomar alcohol
- Detenido en el tráfico pocos minutos, mientras conduce
- Viendo televisión
Cualquier combinación que resulte en un puntaje mayor a 11, amerita que consulte a un
especialista.

Diagnóstico: Polisomnogragía
- Este estudio del sueño es el Gold Standard para el diagnóstico de SAHOS
- Mide múltiples parámetros fisiológicos
- Debe ser un estudio asistido de 8 horas
- Debe repetirse luego del tratamiento



Polisomnografía: IAH

Índice Apnea/Hipoapnea Clasificación SAHOS
< 5 Normal
5 – 15 Leve
15 – 30 Moderado
> 30 Severo

Polisomnografía
- EEG, EMG, EOG, ECG
- SaO2, medición de flujo nasal y oral
- Arquitectura del sueño (etapas I, II, III, REM)
- Número de despertares
- Número de apneas, hipoapneas y duración

Arquitectura del Sueño
- Etapa I: 5 – 10%
- Etapa II: 45 – 50% No REM +/- 90 minutos
- Etapa III, IV: 20 – 25%

- Etapa REM: 20 – 25%
o > atonía > apnea
4 – 5 ciclos/noche
Saturación de O2 (SaO2)
- Desaturación leve hasta 85%
- Desaturación moderada hasta 75%
- Desaturación severa bajo 75%

Nasofaringoscopía
- Vía nasal
- Vista nasofaríngea y nasal del paladar blando
- Orofaringe, paladar y base de lengua
- Hipofaringe, laringe y cuerdas vocales
- Maniobra de Müller con fuerza inspiratoria forzada, con boca y nariz cerradas para
determinar si hay obstrucción a nivel de paladar blando, base de lengua y región
periglótica
- Complementaria a cefalometría lateral



TRATAMIETNOS

Tratamientos Médicos
- Cambio de hábitos (dietarios y peso, alcohólicos, posturales, tabáquicos, farmacológicos
como benzodiacepinas justo antes de dormir)
- Manejo de alteraciones nasales y sinusales
- Posicionadores mandibulares
- CPAP, BIPAP, etc son el Gold Standard

Cumplimiento de CPAP
- > 70% no lo usa
- Lo usan quienes ven beneficios
- El humidificador ayuda
- La máscara debe ser adecuada

Adelantadores Mandibulares
- Problemas a nivel oclusal y articular

Tratamientos Quirúrgicos

Indicaciones de Reconstrucción de Vía Aérea Superior
- SAHOS clínicamente significativa
o > 20 IAH
o < 20 IAH con:
§ Somnolencia diurna excesiva
§ Saturación de oxígeno < 90%
o Tratamientos no quirúrgicos sin éxito, no tolerables o no aplicables
o Pacientes médica y sicológicamente estables
o Paciente acepta tratamiento con cirugía (consentimiento informado)
o Retrognasia (agregado por el doctor!)

FASE I
- Corrección nasal
- Correcciones orofaríngeas y uvulopalatofaringoplastía (se recorta el paladar)
- Avance de genioglosos

FASE II: avance máxilo mandibular, Indicaciones:
- SAHOS: leve, moderado, severa
- Deformidades dentoesqueletales
- Síntomas clínicamente significativos
- Obesidad mórbida (reducción de peso previo)
- Falla de otros tratamientos (CPAP, etc)


En el fondo es una cirugía ortognática.

Caso Clínico
- Hombre de 40 años, consulta centro del sueño, clínica alemana
- Motivo de consulta: llevado por su esposa, roncador, episodios de apneas severos,
somnolencia diaria, cansancio, desconcentración, problemas laborales, refractario al uso
de CPAP.
- Examen físico: HTA en tratamiento, reflujo gastroesofágico, desmotivado psíquicamente
- Examen OTL. Nasofibroscopía: alterada en maniobra de Müller, exceso de tejidos blandos
en vía aérea alta y retrolingual.
- Examen maxilofacial: clase II esqueletal y clase I oclusal, fujita tipo II.
- Polisomnografía:
o RDI: 52/hra
o Desaturación máx: 79%
o SaO2 prom: 88%
- Conclusión: SAHOS de intensidad severa por el IAH y moderada por la desaturación
máxima de O2.


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