Anda di halaman 1dari 13

Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

TEXTBOOK READING

ANESTESI PADA PEMBEDAHAN GENITOURINARIA


Rahim Behnia

Seiring kemajuan dalam tehnik imunosupresi dan pembedahan, transplantasi ginjal


semakin meningkat. Dengan peningkatan populasi orang tua, ditunjang oleh ilmu kedokteran
pencegahan, diet, dan perawatan kesehatan, semakin banyak pembedahan prostat dan
pembedahan radikal lainnya dilakukan dengan menggunakan tehnik yang terbaru dan lebih baik.
Untuk menghadapi tantangan-tantangan baru ini, seorang ahli anestesi anestesi harus memiliki
pengetahuan terapan tentang anatomi, fisiologi, farmakologi, dan patologi sistem urogenital. Ahli
anestesi juga harus mengetahui tes-tes laboratorium rumit yang terbaru dan alat-alat pemantau
untuk penatalaksanaan medis dan anestesi yang tepat pada pasien dengan ginjal yang normal
maupun dengan ginjal yang sakit.
Pada bab ini, saya membahas penatalaksanaan anestesi pada (1) transplantasi ginjal, (2)
berbagai prosedur bedah pada pasien gagal ginjal kronis, dan (3) berbagai prosedur urogenital.

TRANSPLANTASI GINJAL
Yang berikut ini adalah pembahasan singkat mengenai penatalaksanaan anestesi pada
donor hidup sedarah, donor kadaver, dan resipien ginjal. Gelman membahas penatalaksanaan
anestesi secara terinci pada prosedur transplantasi ginjal.

Donor Hidup Sedarah


Pada kunjungan preoperatif, donor hidup sedarah diharapkan bebas dari penyakit
sitemik. Pada masa preoperatif, donor hidup sedarah harus dihidrasi dengan larutan dekstrosa 5%
dalam larutan natrium klorida 0,45% sebanyak 10 hingga 15 ml/kg. Parameter pemantauan rutin
seperti elektrokardiogram (EKG), tekanan darah intermitten, suhu tubuh, saturasi oksigen, dan
CO2 end-tidal harus diperiksa. Pada fase pre induksi, pasien harus disedasi dengan fentanil atau
midazolam atau sedatif lain pilihan dokter. Anestesi pada umumnya diinduksi dengan tiopental
dan pelumpuh otot nondepolarisasi dan kemudian dipertahankan dengan isofluran dalam oksigen
dan udara dan ditambahkan dengan fentanil. Jika pasien memiliki jalan napas yang sulit, trakea
harus diintubasi dengan menggunakan fiberoptik saat pasien terjaga atau tidak sadar. Perawatan
diberikan untuk mencegah abrasi kornea dan brachial plexus palsy. Begitu letak ginjal didapatkan,
parameter hemodinamik harus dimonitor ketat dan hipotensi ditangani dengan cairan intravena
dan pengurangan anestesi. Vasopresor harus dihindari jika memang memungkinkan. Sebelum
ureter dipotong, diberikan manitol dan furosemid. Sebelum penutupan luka, kebocoran pleura
harus diperiksa terhadap kemungkinan adanya pneumotoraks. Setelah ekstubasi, bunyi napas tiap
sisi diperiksa. Jika pasien mengalami keadaan darurat akibat anestesi, foto rontgen dada dilakukan
guna menyingkirkan adanya pneumotoraks.

Donor Kadaver
Sebelum pembedahan, dokumen harus diperiksa untuk melihat lembar persetujuan yang
memadai dan sertifikat kematian. Selama pembedahan, personil anestesi harus menyokong
donor kadaver hingga aorta dijepit menyilang. Tekanan arteri sistemik dan PO2 arteri harus diatas
100 mmHg dan keluaran urin harus lebih dari 100 ml/jam (aturan 100/the rule of 100). Jika cairan
kristaloid tidak mampu untuk mempertahankan tekanan darah, volume expander seperti
hetastarch atau albumin dapat digunakan. Dopamin juga dapat digunakan untuk menyokong
tekanan darah dan untuk meningkatkan keluaran urin.

Ivan – Atjeh 1
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

Resipien Transplant
Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) menderita akibat gangguan
gastrointestinal, neurologi, psikiatri, kardiovaskuler, pulmoner, hematologi, muskuloskeletal,
metabolik, dan elektrolit. Selama kunjungan preoperasi, dokter anestesi harus mencari tanda-
tanda neuropati uremik. Pasien dapat mengalami mual, muntah, cegukan, dan perlambatan
waktu pengosongan lambung. Banyak pasien dialisis yang merupakan carrier kronis hepatitis B-
surface antigen.
Beberapa dari pasien ini memiliki fungsi sistem saraf otonom yang abnormal, penurunan
sensitivitas baroreseptor dan penurunan respon terhadap manuver valsalva. Beberapa pasien
dapat mengalami hipotensi akibat deplesi volume ekstraseluler, pemberian obat antihipertensi
atau obat-obat anestesi yang berlebihan. Pada pasien yang mengalami krisis hipertensi, terapi
pilihannya adalah sodium nitroprussida (SNP) dan nitrogliserin. Metabolisme SNP menghasilkan
sianida (CN) berupa kelompok sulfhyan L dalam eritrosit dan jaringan lain. Hampir ⅔ CN
terkonversi secara enzimatis menjadi tiosulfat dan tiosianat oleh hepar dan jaringan rhodnase,
dan tiosianat kemudian diekskresi oleh ginjal. Karena baik CN maupun tiosianat bersifat toksis,
pemberian SNP dalam jumlah besar pada pasien dengan ESRD dapat menyebabkan
histotoksisitas. Esmolol intravena juga dapat menjadi terapi efektif untuk krisis hipertensi.
Pasien dengan ESRD anemis akibat penurunan produksi eritropoietin dan defisiensi zat
besi dan asam folat. Pada pasien dengan ESRD, peningkatan jumlah 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG)
lebih rendah daripada pasien-pasien anemis non renal. Bagaimanapun juga, peningkatan 2,3-DPG
meningkatkan hantaran oksigen ke jaringan dan mengkompensasi penurunan kapasitas hantaran
oksigen.
Dua belas hingga 36 jam sebelum transplantasi ginjal, pasien didialisis untuk mengontrol
tekanan darah dan kalsium. Selama waktu ini, fasilitas laboratorium penting untuk pengukuran
cepat kadar elektrolit, glukosa, gas darah dan hematokrit. Pada pasien yang akses vena perifernya
bermasalah, kateter tiga lumen dapat dipasang untuk pemberian cairan dan obat dan untuk
pengukuran tekanan vena sentral. Fistula arteri-vena harus diproteksi dalam masa intraoperatif,
dan adanya bruit harus ditandai sebelum dan sesudah pembedahan. Manset tekanan darah dan
kateter intravena seharusnya tidak ditempatkan pada ektremitas dengan pintasan dialisis
fungsional. Selama waktu ini, parameter pemantauan rutin seperti EKG, tekanan darah arteri
intermitten, pulse oxymeter, suhu rubuh, dan CO2 end-tidal harus diperiksa. Beberapa ahli
anestesi telah menganjurkan anestesi spinal atau epidural untuk menghindarkan intubasi trakea
dan resiko yang berhubungan dengan penuhnya perut dan aritmia jantung sekunder akibat
hiperkalemia. Walaupun demikian, karena resiko hematoma epidural akibat heparin, neuropati
uremik, infeksi, dan hipotensi yang nyata, maka banyak ahli anestesi memilih anestesi umum.
Sebelum induksi anestesi, pasien harus dioksigenasi. Tiopental adalah pilihan obat induksi
yang baik. Pada sebuah penelitian yang membandingkan antara pasien transplantasi ginjal dengan
pasien yang fungsi ginjalnya normal, tidak tercatat adanya perbedaan dosis tiopental yang
dibutuhkan, maupun juga perubahan signifikan pada stroke volume dan cardiac output yang
terlihat selama 5 menit pertama setelah induksi anestesi. Pada kasus perlambatan pengosongan
lambung dan perut yang penuh yang memperlambat tekanan krikoid, tiopental dan suksinilkolin
harus digunakan untuk fase induksi cepat dan intubasi endotrakea. Pada pasien dengan cadangan
muatan jantung minimal, etomidat, 0,2 sampai 0,4 mg/kg, merupakan alternatif yang sesuai.
Lebih jauh lagi, intubasi fiberoptik saat pasien sadar juga dapat dilakukan pada pasien dengan
perut penuh dan pada mereka yang memiliki jalan napas yang sulit.
Meskipun halotan dan enfluran telah digunakan untuk rumatan anestesi, isofluran dalam
oksigen dan udara adalah obat pilihan karena isofluran melepaskan ion fluorida dalam jumlah
yang tak berarti dan menyebabkan depresi minimal miokard. Isofluran, bagaimanapun juga, dapat
mengakibatkan takikardi jika digunakan dengan pankuronium atau obat-obat antikolinergik.
Narkotik intravena seperti fentanil atau alfentanil dapat digunakan untuk menurunkan laju
jantung, konsentrasi isofluran dan nyeri post-operasi. Vekuronium dan atrakurium adalah
pelumpuh otot pilihan. Fungsi neuromuskular harus dipantau untuk menilai derajat

Ivan – Atjeh 2
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

penghambatan neuromuskular. Jika atrakurium dosis besar diberikan, pelepasan hisatamin,


hipotensi, dan takikardi dapat terjadi. Karena itu, pemantauan parameter hemodinamik secara
frekuen dibutuhkan. Ventilasi harus dikontrol untuk menjaga PCO2 arteri tetap dalam batas
normal. Ginjal yang ditransplantasikan biasanya dianastomosis pada fossa iliaka kanan atau kiri
pasien penerima. Sebelum dilakukan revaskularisasi, pasien transplant harus terhidrasi secara
adekuat. Status hemodinamik pasien harus disokong sebelum klem pembuluh darah dilepaskan.
Bila perlu, diberikan PRC untuk meningkatkan hematokrit 24 hingga 25%.
Jika pengisian volume dan pengurangan anestesi tidak adekuat untuk menjaga tekanan
darah sistemik, infuse dopamin (4 hingga 6 μg/kg/mnt) dapat digunakan untuk menyokong
tekanan darah dan untuk meningkatkan keluaran urin. Setelah klem pembuluh darah dilepaskan,
ginjal transplantasi seharusnya berubah warna dari abu-abu menjadi merah muda. Kemudian
tekanan darah pasien harus dimonitor dengan teliti untuk menghindari hipotensi. Urin yang
keluar diganti dengan larutan salin setengah normal dalam dekstrosa 5%. Pada akhir
pembedahan, efek pelumpuh otot dikembalikan, parameter ventilasi dievaluasi, dan trakea
diekstubasi. Pada pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat, pipa endotrakea ditinggalkan untuk
menyokong ventilasi. Beberapa pasien dapat mengalami hiperkalemia berat, yang harus ditangani
dengan diuretik, insulin, dan infus glukosa, kayeksalat, atau dialisis.

Imunoterapi
Meskipun center-center yang berbeda menggunakan berbagai macam regimen untuk
imunoterapi, sebagian besar menggunakan siklosporin A bersama-sama dengan obat-obat
imunosupresi lainnya seperti azatioprin (imuran), prednison, OKT3, atau globulin antilimfosit
Minnesota.

Siklosporin
Siklosporin diisolasi dari fungi dan bekerja secara selektif pada limfosit T-helper. Dosis
harian permulaan dari siklosporin adalah 150mg/m2, yang disesuaikan untuk mendapatkan kadar
yang dikehendaki dalam darah sebesar 200-400 ng/ml. siklosporin dikatakan menyebabkan
nefrotoksisitas, hipertensi, dan hiperkalemia. Beberapa laporan menyatakan bahwa Ca-channel
blocker (verapamil, diltiazem) memiliki beberapa efek protektif melawan nefrotoksisitas
siklosporin. Bagaimanapun, satu penelitian in vitro telah memperlihatkan bahwa verapamil
mempotensiasi efek siklosporin dan mengurangi nefrotoksisitasnya.

Kortikosteroid
Kortikosteroid dosis tinggi telah menetapkan dasar dari terapi anti penolakan dalam ¼
abad terakhir. Meski begitu, kerja kortikosteroid tidak spesifik dan menghambat limfosit,
granulosit, dan monosit. Obat-obat ini memiliki beberapa efek samping, mencakup infeksi,
hiperglikemia, penyembuhan luka yang buruk, miopati, nekrosis tulang avaskular, dan Cushing’s
syndrome

OKT3 (muromonab-CD3)
OKT3 adalah suatu antibody monoklonal IgG2a murin dan pertama kali diuji dan disetujui
untuk terapi penolakan allograft. OKT3 melawan kompleks molekul CD secara langsung, tampak
pada permukaan seluruh limfosit T post-thymic yang matur. Kompleks molekul CD3 tampaknya
terlibat dalam transduksi sinyal dari reseptorantigen permukaan sel menuju proses aktivasi
intraseluler.setelah dosis awal OKT3 dan pengikatan antibodi ke kompleks CD3, sel T pada darah
perifer menghilang dengan cepat. Setelah beberapa hari, sel T mulai muncul kembali, tetapi
mereka tidak memperlihatkan antigen CD3 dan secara imunologi tidak kompeten.
Penggunaan OKT3 telah dihubungkan dengan meningitis aseptik dan pembentukan
antibodi anti-OKT3. Injeksi OKT3 yang pertama menyebabkan suatu seri gejala yang kompleks
seperti demam (70 hingga 90%), kekakuan (30 hingga 60%), gejala-gejala respirasi seperti dispnea,
wheezing, nyeri dada, dan sesak (10 hingga 20%), dan gejala-gejala gastrointestinal seperti mual,

Ivan – Atjeh 3
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

muntah, dan diare (10 hingga 20%). Gejala-gejala ini diperkirakan adalah akibat dari pelepasan
mediator pirogenik dan vasoaktif dari limfosit T yang menyertai opsonisasi sel yang berselubung
OKT3. Pasien-pasien tersebut yang mendapatkan terapi OKT3 gelombang kedua harus dimonitor
dengan teliti, baik kadar serum antibodi anti-OKT3 maupun jumlah sel CD3+ pada darah perifer,
sebagai bukti terbentuknya respon anti-OKT3.

Azatioprin (Imuran)
Azatioprin adalah antimetabolit imunosupresif yang digunakan sebagai tambahan guna
pencegahan penolakan terhadap transplantasi ginjal. Obat ini dapat menimbulkan toksisitas
hematologik, mual dan muntah, dan kadang-kadang hepatotoksisitas. Toksisitas hematologik
bermanifestasi sebagai leukopeni dan trombositopeni. Terapi profilaksis biasanya dimulai dengan
dosis harian 3 sampai 30 mg/kg, dan dosis rumatan yang biasa digunakan adalah 1 sampai 3
mg/kg.
Pemberian obat-obat imunosupresi selama transplantasi ginjal bervariasi di center-center
yang berbeda dan diantara tim transplantasi individu. Berikut ini adalah panduan umum untuk
pemberian obat-obat yang biasa digunakan:
1. Sodium metiprednison, 1000 mg, intravena, sebelum induksi anestesi
2. OKT3, 2,5 mg (untuk pasien dibawah 30 kg) dan 5 mg (untuk pasien diatas 30 kg),
intravena, menyertai azatioprin 3-5 mg/kg, intravena, 20 menit setelah induksi anestesi.
3. Furosemid, 400 mg, dalam 500 ml manitol 20% segera setelah transplantasi ginjal.
4. Di akhir prosedur, dosis kedua metiprednison, 1000 mg, intravena.

BERBAGAI PROSEDUR PEMBEDAHAN PADA PASIEN DENGAN INSUFISIENSI RENAL


Pasien dengan kegagalan ginjal dapat membutuhkan berbagai prosedur pembedahan
darurat atau elektif. Persiapan preoperatif, tehnik pemantauan, penatalaksanaan anestesi, dan
perawatan post-operasi dari pasien-pasien ini sama pentingnya dengan mereka yang
mendapatkan transplantasi ginjal. Pasien-pasien ini, bagaimanapun juga, tidak seperti pasien
transplantasi, tidak memerlukan obat-obat imunosupresi.
Beberapa dari prosedur-prosedur pembedahan ini dapat dilakukan dibawah pengaruh
anestesi lokal dengan perawatan anestesi yang terpantau. Oleh karena pemberian anestesi
regional, maka neuropati perifer harus disingkirkan. Waktu perdarahan, jumlah platelet, kadar
fibrinogen, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial juga harus diperiksa. Anestesi
spinal dengan bupivakain 0,75% pada pasien dengan kegagalan ginjal kronis mungkin
berhubungan dengan penyebaran cepat dari penghambatan sensorik, level hambatan yang lebih
tinggi, dan pemulihan yang cepat dari penghambatan motorik.

BERBAGAI PROSEDUR UROGENITAL


Banyak pasien yang menjalani prosedur pembedahan urologi baik orang tua maupun
anak-anak. Oleh karena pasien usia lanjut menderita penyakit-penyakit kardiovaskuler atau
pulmoner, prinsip utama anestesi pada pasien tersebut harus ditegaskan. Hal ini mencakup
menghindari terjadinya hipoksia, hipotensi, dan hipoventilasi. Pemeliharaan jalan napas dan
pemberian obat-obat secara lambat dan minimal penting untuk penatalaksanaan anestesi pasien-
pasien ini. Fluktuasi tekanan darah tidak diharapkan dan harus diterapi sedemikian rupa, untuk
menghindari efek samping kardiovaskuler dan susunan saraf pusat.

Pembedahan Radikal Prostat atau Ginjal


Jika fungsi ginjal terganggu oleh penyakit-penyakit urologik, seperti yang kebanyakan
terjadi, perhatian harus diberikan pada obat-obat yang mempunyai efek minimal pada fisiologi
ginjal. Efek anestetik diuraikan dalam Bab 23, dan pembahasan teoretik ini seharusnya
membentuk dasar untuk pemilihan praktis obat anestesi.
Pada pasien yang lebih tua, biasanya terdapat emfisema. Karenanya, premedikasi dengan
obat-obat sedatif harus dibatasi. Disamping itu, masalah tumor renal atau pre-renal harus

Ivan – Atjeh 4
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

diuraikan secara terpisah. Kista cenderung menginvasi ruang abdomen dan mengakibatkan
gangguan mekanis. Tekanan intra-abdomen dapat meningkat dan bisa mengganggu aliran darah
vena. Mobilisasi massa tumor menyebabkan dekompresi cepat dengan bendungan splanknikus
dan kolaps sirkulasi. Mobilisasi tumor harus dilakukan dengan lambat, anestesi dalam harus
dihindari, dan terapi vasopressor harus segera tersedia.
Ukuran atau posisi tumor dapat membatasi ventilasi. Secara spesifik, posisi ginjal lateral
dan litotomi mengganggu fisiologi sirkulasi dan respirasi dengan mengurangi aliran balik vena dan
kapasitas vital. Posisi yang berlebihan seharusnya hanya digunakan untuk suatu bagian prosedur
jika diperlukan. Pada pasien beresiko tinggi, toleransi terhadap posisi harus diuji dengan
pengukuran tekanan darah yang frekuen. Titik tekanan harus dilindungi dengan bantalan lembut
untuk menghindari kerusakan saraf tepi, dan denyut nadi perifer yang menyertai pengaturan
posisi harus diperiksa. Trombosis vena dalam adalah komplikasi yang sering terjadi pada pasien
yang menjalani pembedahan genitourinaria. Anestesi epidural dan pemakaian sepatu penekan
dapat menurunkan insidens trombosis vena. Repirasi harus dikontrol untuk menjaga CO2 end-tidal
dalam batas normal.
Pasien yang menjalani prostatektomi radikal atau nefrektomi total parsial dapat
mengalami perdarahan intraoperatif berat. Darah yang sejenis dan telah dicross-matched
(dicocokkkan ulang) harus tersedia. Pada pasien tertentu, transfusi darah autolog dan tehnik
hemodilusi mengurangi reaksi transfusi dan mengeliminasi transmisi penularan penyakit melalui
darah. Pengukuran tekanan darah langsung dan tekanan vena sentral mungkin diperlukan guna
pemantauan perubahan hemodinamik dan pergeseran cairan. Pasien usia lanjut harus dipantau
dengan ketat di ruang pemulihan untuk menghindari ketidakstabilan hemodinamik dan depresi
pernapasan. Pada beberapa pasien, foto rontgen dada post-operasi dan EKG mungkin diperlukan.
Pasien dalam kondisi kritis perlu dipindahkan ke unit perawatan intensif rumah sakit.

Sistoskopi dan Reseksi Transuretral


Pelaksanaan prosedur sistoskopi di ruangan yang digelapkan dapat menjadi problematis
karena observasi pasien mungkin terbatas. Jika digunakan anestesi umum, monitor rutin harus
digunakan, dan penerangan tidak langsung harus tersedia.

Larutan Irigasi
Selama prosedur sistoskopi, dan terutama selama prosedur reseksi transurethral (TURP),
larutan irigasi dengan tekanan yang ringan digunakan untuk mengembangkan uretra pars
prostatika dan untuk membersihkan lapangan pandang dengan membuang darah dan jaringan
reseksi. Larutan irigasi harus bersih, bening, non toksik, non ion, dan isotonik. Selama
pembedahan TURP, cairan irigasi dapat memasuki sistem vaskular. Luas daerah yang dimasuki
oleh cairan bergantung pada faktor-faktor berikut: tekanan hidrostatik larutan irigasi, jumlah sinus
yang terbuka, waktu paparan, dan perdarahan vena yang berlebihan.
Berikut larutan irigasi yang selama ini telah digunakan dalam sistoskopi dan TURP:
1. Air suling (distilasi)
2. Cytal: manitol 10% dan sorbitol
3. Urea 0,9%
4. Dekstrosa 4%
5. Plavolex
6. Glisin 1,5%

Masalah yang Menyertai


Ahli anestesi dapat menghadapi beberapa masalah yang menyertai TURP dan prosedur
sistoskopi. Masalah-masalah ini dibahas pada paragraf berikut ini.

Ivan – Atjeh 5
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

Hemolisis Intravaskular dengan Penggunaan Air Distilasi


Air telah digunakan untuk irigasi selama prosedur sistoskopi transuretal. Meski demikian,
hemolisis intravaskular yang signifikan dapat timbul. Tekanan hidrostatik cairan yang rendah
(kurang dari 75 cm di atas pubis), pengosongan kandung kemih yang sering, pembatasan waktu
operasi hingga 1 jam, dan pembatasan diseksi pada serat superfisial dari kapsul pembedahan
dapat menurunkan jumlah hemolisis intravaskular. Cairan isotonik atau isoosmotik menyingkirkan
resiko hemolisis intravaskular.

Hiperglikemia
Dengan dekstrosa 4 sampai 5%, kadar glukosa dapat meningkat hingga 100%. Keadaan ini
berbahaya bagi pasien diabetes.

Hipervolemia Dilusional
Gambaran klinis absorbsi cairan dan hipervolemia delusional seringkali disebut TURP
syndrome. Mula-mula, waktu onset melambat saat anestesi regional, spinal atau epidural
daripada saat anestesi umum. Kegawatan TURP syndrome bergantung pada volume cairan yang
terabsorbsi ke dalam sirkulasi dari dasar prostat yang dibedah dan jenis larutan yang digunakan
untuk irigasi.
Tanpa menghiraukan jenis larutan yang digunakan, volume yang besar, sebanyak 2000 ml
dalam 1 jam, dapat memasuki sirkulasi dan dapat menyebabkan overload dan hemodilusi. Tehnik
radioisotope telah menunjukkan bahwa, selama TURP tunggal, 3 sampai 4 liter dapat diabsorbsi
dan bisa menyebabkan edema paru non kardial.

Gejala Klinis
Manifestasi pengabsorbsian cairan dalam jumlah besar beragam sesuai dengan jenis
anestesinya. Pada umumnya, terjadi gambaran hipertensi. Selama blok regional, tetrad (empat
serangkai) berikut muncul: (1) peningkatan tekanan darah sistolik dengan sedikit peningkatan
pada tekanan darah diastolik; (2) perlambatan denyut nadi; (3) perubahan aktivitas sistem saraf
dengan kekacauan mental, semikoma, gelisah, sakit kepala, mual; dan (4) kongesti paru dalam
bentuk dispnea, sianosis, dan wheezing.
Saat anestesi umum, berbagai gejala hipervolemia terlihat. Meski demikian, gejala SSP
tidak terlihat hingga pasien dibawa ke ruang pemulihan. Gejala-gejala respirasi biasanya
terselubung oleh ventilasi bantuan atau ventilasi terkontrol dan oksigen konsentrasi tinggi yang
digunakan selama anestesi. Gejala klinis hipervolemia delusional seharusnya tidak dikaitkan
dengan hiperkarbia, anestesi ringan, efek obat, retensi panas, dan abnormalitas endokrin. Distensi
vena-vena leher, wheezing, suara napas yang kasar, dan gas darah arteri yang abnormal adalah
gejala-gejala awal dari kelebihan cairan yang berat. Jika pasien mengalami kedaruratan akibat
anestesi umum, mereka bisa mengantuk, bingung, atau koma yang disebabkan oleh intoksikasi air
pada otak dan peningkatan ammonia akibat metabolisme glisin. Untuk mencegah intoksikasi air,
ketinggian larutan irigasi harus berada antara 60 dan 90 cm diatas letak prostat. Tekanan vena
sentral dan tekanan kapiler pulmoner harus dipantau. Penggunaan anestesi spinal atau epidural
dengan sedasi minimal dapat memudahkan diagnosis awal kelebihan cairan.

Larutan Glisin dan Toksisitas Potensialnya


Glisin adalah suatu asam amino yang mempunyai banyak karakteristik transmitter
penghambat susunan saraf pusat. Tempat kerjanya adalah secara predominan pada batang otak
dan saraf spinal dan dihasilkan dari hiperpolarisasi membran post-sinaptik dengan meningkatkan
penghantaran klorida. Hal ini kontras dengan inhibitor asam τ-aminobutirat (GABA) yang bekerja
pada daerah korteks dan subkorteks. Pada tingkat ini, glisin menyerupai benzodiazepin.
Larutan glisin 1,5% diperkenalkan oleh Nesbit untuk irigasi kandung kemih selama
sistoskopi dan TURP. Sepertai halnya larutan lain yang digunakan untuk irigasi dasar prostat, glisin
diabsorbsi ke dalam kompartemen vaskuler dan mengalami metabolisme hepar. Glisin kemudian

Ivan – Atjeh 6
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

diuraikan dengan deaminasi oksidatif dan membentuk 2 produk: ammonia dan oksalat.
Hiperoksaluria juga dapat timbul.
Disamping kelebihan cairan yang sederhana dan intoksikasi air, glisin dapat menyebabkan
gangguan susunan saraf pusat. Perubahan SSP mungkin berhubungan dengan metabolit glisin
tertentu seperti amonia atau glisin sendiri.
Gejala-gejala klinis toksisitas amonia adalah depresi susunan saraf pusat dan somnolen
post-operasi, dan toksisitas amonia bisa timbul meskipun dilakukan koreksi terhadap
abnormalitas cairan dan elektrolit. Tanda dan gejala dimulai dengan mual, diikuti oleh muntah
dan kejang otot. Bingung, agitasi, konvulsi, stupor, dan koma dapat timbul. Onset gejala dan koma
timbul jika serum amonia dalam darah mencapai kadar antara 11 hingga 35 nmol/L. Gejala-gejala
biasanya timbul dengan cepat, tetapi dapat tertunda paling lama 10 jam post-operasi.
Penanganan keadaan ini sebagian besar bersifat simtomatik dan kadar amonia yang tinggi
biasanya dibersihkan dalam 24 hingga 48 jam. Penggunaan L-arginin menurunkan kadar puncak
amonia sejak timbulnya toksisitas, dan mempercepat kembalinya kadar amonia darah hingga
normal. Gangguan penglihatan dan kebutaan sementara telah dilaporkan menyertai pemberian
larutan irigasi glisin. Gangguan penglihatan telah dikaitkan dengan peningkatan amonia dan
bukan dengan edema serebral.
Hahn mengemukakan bahwa glisin 1,5% yang tersedia dalam air yang mengandung etanol
2% memungkinkan seseorang untuk mendeteksi adanya larutan irigasi yang terabsorbsi dan
tingkatannya. Larutan ini diproduksi secara komersial oleh Travenol AB (Swedia) dan tersedia
untuk penggunaan klinis. Selama prosedur, pengujian etanol dalam udara ekspirasi dipantau
dengan alkoholmeter setiap 5 menit. Oleh karena konsentrasi etanol end-tidal berhubungan
secara langsung dengan kadar glisin serum, volume kumulatif larutan irigasi yang terabsorbsi
dapat diperkirakan.

Perubahan Elektrolit
Gangguan elektrolit dapat berbentuk hiponatremia atau hipokalsemia.

Hiponatremia
Hipervolemia dilusional dan intoksikasi air menimbulkan hiponatremia dilusional.
Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskular dan penurunan tekanan onkotik menimbulkan
pergerakan cairan massif ke dalam ruang interstitial. Aliran cairan ke dalam ruang interstitial yang
terus menerus seperti ini juga membawa jumlah natrium yang signifikan dan menimbulkan
hiponatremia. Jika konsentrasi natrium serum turun dibawah 130mmol/L, kita dapat melihat
gejala-gejala susunan saraf pusat akibat hiponatremia: disorientasi, eksitasi, kejang otot, kejang
fokal atau umum, dan koma. EKG menampakkan kompleks QRS yang lebar dan depresi
gelombang T.

Hipokalsemia
Banyak pasien yang menjalani TURP seringkali diterapi dengan digitalis, antagonis
kalsium, dan β-bloker. Penurunan signifikan pada kalsium serum total dan seluruh ion kalsium
darah telah dilaporkan selama anestesi epidural dan hemodilusi. Perubahan kadar kalsium serum
pada pasien usia tua dapat menimbulkan perubahan fungsi jantung atau penurunan efektivitas
senyawa digitalis.

Hipotermia
Kehilangan panas selama anestesi dan TURP adalah masalah yang lazim. Pada umumnya,
kehilangan panas preoperasi timbul lebih cepat pada pasien-pasien tua. Tentu saja, rata-rata 370
kJ dapat hilang dalam 1 jam pertama pembedahan. Larutan irigasi yang tetap didinginkan atau
pada temperatur ruangan mempermudah terjadinya hipotermia. Tanpa memperhatikan tehnik
anestesi, suhu ini dapat turun rata-rata 1o hingga 1,5oC di akhir pembedahan. Meskipun demikian,
kehilangan panas lebih banyak terjadi pada anestesi umum. Pasien dengan hipotermia yang nyata

Ivan – Atjeh 7
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

tampak menggigil, konsumsi oksigen meningkat, asidosis metabolik, dan aritmia jantung.
Hipotermia harus dicegah dan ditangani selama operasi dan masa pemulihan. Dianjurkan
penggunaan anestesi sistem setengah tertutup (semi-closed) beraliran rendah, selimut
penghangat, dan penghangatan cairan.

Perforasi Organ
Perforasi organ dapat timbul ke dalam ruang retzius atau ke dalam kavum peritoneum.
Pada kejadian pertama, nyeri abdomen bawah yang ringan adalah gejala utama. Iritabilitas
peritoneum, nyeri epigastrium, dan nyeri bahu menyertai perforasi organ. Komplikasi ini dapat
dikenali dengan mudah jika digunakan anestesi spinal. Walau demikian, jika anestesi spinal lebih
tinggi dari level sensorik T10, maka diagnosis perforasi peritoneum terselubung. Pengembalian
cairan irigasi yang lambat dan distensi perut bawah juga dapat mengarahkan diagnosis perforasi
peritoneum.

Hiperrefleks Otonom
Pasien kuadriplegia atau paraplegia seringkali membutuhkan sistoskopi dan pengeluaran
batu kandung kemih yang berulang. Berdasarkan tingkat lesi spinal mereka dan derajat nyeri
sensoris, kelompok pasien ini dapat ditangani dengan perawatan anestesi yang termonitor atau
dengan anestesi spinal atau umum. Jika saraf spinal cedera di atas T5, pasien-pasien ini dapat
mengalami hiperrefleks otonom, yang bermanifestasi sebagai hipertensi, bradikardi, disritmia
jantung, dan berkeringat. Sindrom hiperrefleks simpatis akut ini terjadi pada 66 hingga 85%
pasien kuadriplegia dan pada mereka dengan lesi saraf spinal yang tinggi akibat gangguan dari
jaras penghambat saraf spinal dan sentral. Hiperrefleks otonom menjadi berat jika cedera saraf
spinal diatas aliran keluar splanknikus. Pada pasien dengan lesi spinal antara T5 dan T10, gejala
klinisnya ringan. Sindrom hiperrefleks simpatis harus ditangani segera dengan vasodilator
langsung seperti SNP, nitrogliserin, atau ganglion bloker kerja cepat trimetafan.

Septikemia
Selama sistoskopi, TURP, atau manipulasi batu yang terinfeksi, beberapa pasien dapat
mengalami septikemia, demam, kedinginan, takikardi, dan hipotensi. Jika masalah-masalah
tersebut tidak ditangani, maka kondisi yang mengancam jiwa sehubungan dengan septikemia
dapat terjadi. Kondisi infeksius harus ditangani saat preoperasi dengan terapi antibiotik spektrum
luas untuk mencegah sindrom syok septik.

Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)


Beberapa pasien dapat mengalami DIC syndrome akibat hipervolemia dilusional,
septikemia, atau gabungan kedua kondisi tersebut. Konsultasi dengan ahli hematologi diperlukan
guna penanganan yang tepat terhadap sindrom ini. Hal ini dibahas mendetail pada Bab 13.

Kehilangan Darah pada TURP


Pada umumnya, kehilangan darah selama TURP bergantung pada vaskularitas kelenjar
prostat, pengalaman dan keterampilan dokter bedah, dan lamanya operasi. Lavin dan kawan-
kawan telah memperlihatkan kehilangan darah yang hampir konstan sebanyak 15 ml untuk setiap
gram jaringan reseksi. Karena darah diencerkan dengan larutan irigasi, maka sulit untuk menilai
kehilangan darah selama TURP. Penilaian visual terhadap darah yang hilang tidak akurat, dan
hipervolemia dilusional seringkali menyamarkan perubahan-perubahan hemodinamik yang
berhubungan dengan kehilangan darah. Transfusi darah mungkin diperlukan setelah menilai
derajat kehilangan darah, hemoglobin pasien, kondisi hemodinamik, dan profil koagulasi.

Penelitian Hemodinamik
Rata-rata seseorang mulai merasakan penuhnya kandung kemih pada volume 300 sampai
400 ml. Saat ini terjadi, kekuatan kontraksi detrusor maksimal berupa tekanan sebesar 50 sampai

Ivan – Atjeh 8
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

60 cmH2O dan tekanan uretra mencapai 30 sampai 50 cmH2O. Pemeriksaan sistometrik terhadap
fungsi kandung kemih, pengendalian neurologik dan elemen mekanis berkemih dapat dilakukan
baik dengan CO2 ataupun cairan salin pengembang di bawah pengaruh anestesi spinal. Setelah
pemberian anestesi spinal, ketika blok somatosensoris mencapai L5 atau lebih, analgesia kandung
kemih dan refleks berkemih hilang dalam 30 sampai 60 detik. Beberapa pasien tetap merasakan
tekanan tumpul yang biasanya hilang dalam 2 sampai 3 menit.
Ketika level sensoris somatik mencapai T10 atau lebih, komponen aferen dari rangsangan untuk
defekasi, sensoris berkemih, dan volumter berkemih dihambat. Pada level sensoris T10, kandung
kemih mungkin mengembang melebihi kapasitas yang tercatat sebelum pemberian anestesi
spinal tanpa rasa tak nyaman. Tekanan uretra menurun sekitar 50% dengan terjadinya paralisis
kandung kemih.
Sekali blok motoris otot skelet pulih dari anestesi spinal secara parsial, sedikit kekuatan
detrusor bisa kembali seperti yang terukur oleh sistometri. Dengan permulaan sensasi somatik
perifer dan respon terhadap tusukan jarum, timbulnya perasaan ingin berkemih dan lintas aferen
dari refleks berkemih dapat terlihat. Sekali sensasi kandung kemih muncul, kekuatan penuh dari
detrusor timbul, dan lintas eferen refleks berkemih pulih dengan cepat.

Operasi Genitalia Eksterna


Anestesi untuk sirkumsisi, protesa penis, dan orkidopeksi dapat dilakukan pada pasien
dibawah pengaruh anestesi umum atau blok spinal, kaudal, atau penis. Inervasi sensoris somatik
penis diperantarai oleh nervus dorsalis penis melalui nervus perineal dan pudendus ke saraf spinal
sacral posterior pada S2, S3, dan S4. Serat parasimpatis juga berjalan dari serabut anterior sakral
dengan nervus yang berasal dari pleksus pelvikus untuk menginervasi pembuluh darah penis
(dilator).
Anestesi kaudal menghambat aliran parasimpatis sakral dari saraf spinal, seperti halnya
konduksi nervus somatik aferen. Selama penghambatan kaudal, fungsi kandung kemih dan
berkemih seringkali terganggu. Pasien yang mengalami hambatan nervus dorsal memiliki insiden
mual dan muntah post-operasi yang rendah dan dapat kembali ke aktivitas normal di awal
periode post-operasi. Pada anak-anak, digunakan anestesi umum inhalasi diikuti baik oleh blok
kaudal ataupun blok nervus dorsal. Blok seperti ini memberikan peredaan nyeri post-operasi
untuk 4 sampai 5 jam. Meski begitu, anestesi kaudal juga dapat menyebabkan penundaan
berkemih dan ketidakmampuan ereksi. Respon nyeri diperlihatkan pada neonatus, dan sekarang
ini merupakan praktek yang lebih disukai untuk memberikan analgesia atau anestesi untuk
sirkumsisi pada bayi baru lahir.

Penanganan Priapismus
Ereksi penis adalah fenomena refleks yang secara istimewa berhubungan dengan pola
vaskuler dan struktural dari penis. Darah dialirkan ke penis dari arteri pudendus interna (cabang
arteri hipogastrika), yang terdiri atas 3 pasang arteri penis: arteri dorsal, arteri korporis, dan arteri
spongiosus ventral. Arteri korporis bertanggung jawab terhadap tumesensi korpus kavernosus.
Pada dasarnya, aliran darah lansung menuju anastomosis arteriovena yang terbuka ke dalam
pleksus vena dalam dan menjauhi korpus kavernosus yang menyerupai spon. Selama tumesensi,
hubungan-hubungan ini tertutup secara luas, dan darah mengalir ke dalam korpus. Korpus penis
terdiri dari jaringan yang menyerupai spon yang besar secara potensial dan pada dasarnya
mengandung sedikit darah.
Dengan stimulus fisik dan psikis yang memadai, impuls aferen berjalan dari glans penis
dan frenulum melalui nervus dorsalis penis melewati nervus somatik pudendus menuju pusat
refleks ereksi pada saraf spinal sakral. Ereksi dimediasi oleh impuls eferen parasimpatis dari pusat
saraf sakral oleh serat yang berjalan di dalam nervus pudendus yang berlaku sebagai jaras
motorik. Impuls eferen terhadap penis bekerja pada sitem vaskuler penis dan menghasilkan
dilatasi arteri yang nyata.

Ivan – Atjeh 9
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

Pengisian penuh penis terjadi oleh aliran darah melalui arteri korpus penis ke dalam
rangkaian cabang arteri yang berputar-putar yang disebut pembuluh helisin pada percabangan
arteri, yang mengosongkan diri ke dalam korpus kavernosus. Ereksi pada dasarnya dianggap
sebagai suatu kegiatan arteri. Pada saat yang sama, drainase vena berkurang dan dengan
demikian memerangkap darah dan meningkatkan pengisian penuh. Aliran balik vena yang
berkurang berhubungan dengan vasokonstriksi dan kompresi mekanis aliran vena oleh korpus
yang terisi penuh. Pada saat distensi dan kekakuan penis maksimal, tekanan korpus mencapai
tingkatan sebagaimana yang dicapai arteri karotid. Detumesensi bergantung pada pembukaan
pintasan arteri vena, dengan pengalihan aliran darah menjauhi korpus kavernosus dan dilatasi
pembuluh vena penis. Hal ini sebagian dimediasi oleh stimulasi simpatis.
Kadang-kadang, pasien dimasukkan untuk pengobatan priapismus yang persisten dan
nyeri, atau pengobatan diperlukan jika terjadi turgesensi penis temporer selama prosedur
sistoskopi. Seperti yang diuraikan nanti, sejumlah tehnik untuk detumesensi telah digunakan,
namun demikian, tidak satupun obat atau tehnik yang sepenuhnya efektif.

Anjuran Pengobatan Turgesensi Penis


Pengobatan berikut, secara tunggal atau kombinasi telah digunakan untuk penanganan
turgesensi penis:
1. Ketamin.
2. Inhalasi amil nitrat.
3. Nitrogliserin intravena dengan efek biasanya kurang dari 2 menit.
4. Pemakaian topikal pasta nitrogliserin 2% pada batang penis.
5. Pemberian hidralazin intravena.
6. Infus magnesium sulfat intravena.
7. Pemberian dekstran 40 (200 sampai 400 ml) intravena
8. Induksi hiponatremia dengan vasopressin D-arginin (ADH).
9. Anestesi spinal rendah (hanya blok nervus sakral).
10. Evakuasi bedah dari korpus.

Prosedur Laser
Laser, khususnya laser neodymium-YAG, meningkat penggunaannya untuk menangani
tumor kandung kemih dan lesi genitalia eksterna benigna dan maligna lainnya. Dengan
bergantung pada luas prosedur bedah dan kondisi pasien, infiltrasi setempat obat anestesi lokal,
blok epidural dan spinal, atau anestesi umum dapat digunakan untuk penatalaksanaan anestesi
untuk bedah laser.
Litotripsi
Litotripsi ultrasonik perkutan dan litotripsi dengan gelombang kejut ekstrakorporis
(extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)) telah digunakan untuk terapi batu saluran kemih.
Penatalaksanaan anestesi untuk prosedur-prosedur ini mencakup anestesi umum, blok epidural
atau spinal, dan blok regional.

Litotripsi Ultrasonik Perkutan


Dalam tehnik ini, pasien ditempatkan pada posisi lateral dan sebuah nefroskop
dimasukkan melalui suatu insisi kecil pada panggul. Sebuah sandapan logam berlubang disisipkan
melalui nefroskop untuk mencapai kalkulus. Energi ultrasonik yang dihantarkan melalui sandapan
logam ini mematahkan batu ginjal atau batu uretra bagian atas. Batu yang hancur kemudian
dibilas keluar oleh irigasi larutan normal salin. Komplikasi yang mungkin dari prosedur ini
mencakup perforasi organ, rupture diafragma, embolisme udara, hipotremia akut, hiperkalemia,
dan hemolisis akut.

Ivan – Atjeh 10
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

Litotripsi dengan Gelombang Kejut Ekstrakorporis (Ekstracorporeal Shock Wave Lithotripsy


(ESWL))
ESWL adalah terapi batu ginjal dan uretra yang terbaru dan non invasif yang digunakan
secara luas. Tehnik ini lebih unggul daripada pembedahan terbuka dan nefrolitotripsi perkutan
oleh karena mortalitas dan morbiditas yang lebih rendah, tingkat keberhasilan yang lebih tinggi,
biaya yang yeng lebih murah, dan waktu rawat inap yang lebih singkat. Kebanyakan pasien
kembali dapat melakukan aktivitas normal dalam 24 jam setelah prosedur.
Penghancuran batu saluran kemih dengan gelombang kejut energi tinggi pertama kali
diperkenalkan oleh insinyur Rusia pada tahun 1955. Setelah 25 tahun, perusahaan ruang angkasa
di Jerman (Dornier) mengembangkan ESWL untuk penghancuran batu saluran kemih yang non
invasif.
Tehnik ESWL mempunyai tiga komponen utama. Komponen pertama adalah generator
gelombang kejut, yang bekerja dengan melepaskan letupan listrik menggunakan arus 18 hingga
24 kV (Gambar 24-1). Permulaan letupan menyebabkan transmisi gelombang tekanan tinggi yang
meradiasi secara bersama-sama dari titik fokal asal letupan. Sebuah logam kuningan berbentuk
elips digunakan untuk memantulkan gelombang tekanan yang timbul kembali ke titik kedua dari
logam elips (F2), membangkitkan tenaga kejut maksimum (Gambar 24-2). Komponen kedua
adalah sebuah x-ray image intensifier yang menempatkan batu dalam aksis tiga dimensi untuk
fokus F2. Komponen ketiga adalah panel pengendali jarak jauh dengan bantuan komputer untuk
memfokuskan batu ginjal di pusat gelombang kejut energi tinggi (Gambar 24-3). Untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya aritmia jantung, generator gelombang kejut ESWL dipicu
oleh gelombang R dari EKG dan dihantarkan ke ginjal selama masa refrakter miokard.
Dengan litotriptor Dornier generasi tua, pasien dibenamkan di dalam bak air hingga
mencapai klavikula mereka pada temperatur 37oC. Batu dilokasikan oleh penajam gambar dengan
bantuan komputer dan kemudian dihancurkan oleh gelombang kejut energi tinggi. Selama dan
sesudah terapi, pasien dihidrasi, dan partikel kecil yang tersisa dikeluarkan dalam urin. Karena
sifat-sifat fisik dan densitas akustik dari jaringan biologis dan organ padat abdomen serupa
dengan hal pembenaman air di dalam air memungkinkan gelombang kejut energi tinggi
ultrapendek mencapai batu saluran kemih tanpa merusak jaringan.
Litotripsi dengan menggunakan litotriptor Dornier generasi tua nyeri dan memerlukan
anestesi umum atau epidural. Meski begitu, dengan perkembangan teknologi, pemisah letupan
terbaru dengan stimulus yang berkurang nyerinya telah dikembangkan. Selain itu, alat
piezoelektrik yang menggunakan kristal keramik untuk menghasilkan gelombang kejut dari
gelombang ultrasonik, seperti litotriptor Siemens, telah diperkenalkan untuk pengobatan batu
ginjal. Alat-alat terbaru ini memancarkan gelombang kejut dengan kekuatan yang lebih rendah
daripada mesin bak air generasi awal. Mesin terbaru juga menggunakan meja yang kering,
mengalirkan gelombang kejut melalui batal air, yang memungkinkan pasien ditangani dengan
anestesi minimal atau tanpa anestesi.

Tehnik Anestesi
Anestesi umum, tehnik anestesi regional (spinal atau epidural, blok, interkostal), sedasi
intravena, dan infiltrasi lokal pada daerah tempat masuk (gelombang kejut) telah digunakan untuk
ESWL. Banyak ahli anestesi memilih anestesi epidural kontinyu karena beberapa pasien
memerlukan sistoskopi dan manipulasi batu (saluran kemih) sesaaat sebelum ESWL, dan kateter
epidural yang ama dapat digunakan juga untuk prosedur pembedahan. Selain itu, pasien dalam
keadaan sadar dan secara hemodinamik bisa lebih stabil selama pemindahan dari meja sistoskopi
ke kursi ESWL. Jika digunakan anestesi epidural, lokasi kateter harus ditutupi dengan perban
berperekat steril yang anti air untuk mencegah kemungkinan infeksi. Dibutuhkan level sensorik
T6. Karena penghambatan simpatis dibawah pengaruh anestesi spinal lebih dalam dibanding
anestesi epidural, dan karena anestesi spinal dapat menyebabkan perubahan sirkulasi yang berat
selama pengaturan posisi, maka dipilihlah anestesi epidural.

Ivan – Atjeh 11
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

Pasien yang menjalani litotripsi dibawah pengaruh anestesi umum juga ditempatkan di
sebuah kursi litotripsi sebelum induksi anestesi atau dianestesi di meja sistoskopi untuk menjalani
sistoskopi dan penempatan stent dan kemudian dipindahkan ke kursi litotripsi. Diikuti induksi
anestesi dengan thiopental atau propofol atau obat-obat hipnotik kerja singkat lainnya, trakea
diintubasi dengan pelumpuh otot intermediet. Ventilasi harus dikontrol untuk menjaga CO2 end-
tidal tetap dalam batas normal. Volume tidal yang kecil dan laju pernapasan yang lebih tinggi
digunakan untuk meminimalkan pergerakan diafragma dan dan pemindahan batu ginjal pada
layar image intensifier. Beberapa center telah menganjurkan ventilator jet frekuensi tinggi atau
ventilasi tekanan tinggi frekuensi tinggi, dengan volume tidal 3 ml/kg dan laju pernapasan 80
kali/mnt dengan menggunakan mesin anestesi konvensional, sebagai cara untuk menjaga batu
tetap pada fokus. Anestesi dipertahankan dengan halotan, enfluran, atau isofluran, dalam nitrat
oksida dan oksigen. Oleh karena ESWL dipicu oleh gelombang R pada rekaman EKG, maka
bantalan EKG yang anti air diletakkan sebagaimana mestinya pada dinding dada pasien untuk
menghasilkan sinyal gelombang R yang kuat dan mencegah luka bakar. Pulse oxymeter adalah
keharusan, dan harus digunakan sandapan telinga atau hidung untuk menghindari arus pendek
listrik dan gangguan gelombang. Stetoskop esofagus dengan sandapan suhu dipasang untuk
memantau suhu dan suara kardiopulmoner.

Anestesi Epidural
Anestesi epidural lumbar yang kontinyu memiliki banyak keuntungan dalam memberikan
anestesi bagi ESWL. Meski begitu, anestesi epidural lumbar relatif kurang dapat diandalkan dan
hasilnya abnormal jika diulangi. Diantara komplikasi-komplikasi yang sering dikemukakan
mencakup nyeri pada punggung dan bagian posterior paha selama injeksi obat anestesi lokal saat
pemberian ulang anestesi epidural. Seseorang memiliki kesan bahwa, saat menginjeksikan larutan
anestetik setelah kateter berada di tempatnya, tahanan di dalam ruang epidural menurun.
Aspirasi larutan anestetik lokal yang mengandung darah dari kateter atau jarum epidural telah
diamati.
Nyeri saat penginjeksian larutan anestetik secara langsung berhubungan dengan
kecepatan injeksi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan proses peradangan, sebaliknya
hematoma epidural dapat menjelaskan penurunan tahanan ruang epidural.
Penjelasan lain untuk kebanyakan masalah tersebut mungkin berhubungan dengan efek
gelombang kejut litotripter pada ruang epidural. Jalur gelombang kejut tampaknya luas, seperti
yang dibuktikan oleh distribusi kelemahan dan memar-memar pada punggung pasien setelah
ESWL. Beberapa gelombang kejut tampaknya harus berjalan melalui ruang epidural. Energi
gelombang kejut seperti ini terhadap jaringan sekitarnya dapat sangat meningkat dengan adanya
ruang antara udara dan cairan. Jika pada pemberian anestesi epidural digunakan tehnik loss of
resistance (hilangnya tahanan) dengan memasukkkan sedikit udara, kemudian keadaan diatur
untuk menimbulkan energi yang luar biasa langsung pada jaringan saraf. Gelembung udara di
dalam ruang epidural bisa menyebabkan kerusakan jaringan epidural sebagaimana halnya
penonjolan jaringan saraf. Tulisan Korbon mengemukakan bahwa penginjeksian udara untuk
identifikasi ruang epidural untuk dihindari.
Pemberian ulang anestesi epidural dihubungkan dengan tingkat kegagalan yang signifikan,
meningkat sampai 40 hingga 50%; 50% pasien lainnya dapat memperlihatkan masalah abnormal
dan komplikasi yang berhubungan dengan anestesi epidural.

Efek pada Fungsi Organ


Anestesi, posisi setengah duduk dengan kepala di atas, pembenaman dalam air, dan ESWL
dapat secara signifikan mempengaruhi sistem kardiovaskular, fungsi paru, dan ginjal. Aritmia
jantung, iskemia dan infark miokard, hipertensi dan hipotensi, cedera serebrovaskular, dan
hematoma subkapsul ginjal dan demarkasi regio kortimeduler telah dilaporkan setelah ESWL.
Behnia dan kawan-kawan, dengan menggunakan monitor cardiac output ultrasonik Doppler
transesofageal, menunjukkan penurunan cardiac output dengan peningkatan mean arterial

Ivan – Atjeh 12
Anesthesia Pada Pembedahan Genitourinaria

pressure (tekanan arteri tengah) dan resistensi vaskuler sistemik yang bersamaan pada pasien
yang diberikan anestesi umum untuk menjalani ESWL. Perubahan-perubahan hemodinamik yang
menyertai ESWL ini tidak dimediasi oleh epinefrin atau norepinefrin, tetapi mungkin diatur oleh
sistem renin-angiotensin. Instabilitas hemodinamik, hipertensi sistemik berat, dan edema paru
telah dilaporkan setelah ESWL pada pasien dengan riwayat tekanan darah tinggi dan penyediaan
jantung yang buruk. Pemantauan invasif melalui jalur arteri radial, pengukuran tekanan vena
sentral, penentuan tekanan kapiler arteri pulmoner dapat diindikasikan pada pasien-pasien ini.
Oleh karena kemungkinan perubahan hemodinamik, perhatian ekstra harus diberikan saat
memindahkan pasien masuk dan keluar dari bak mandi dan kursi litotripsi.
Kaude dkk, dengan menggunakan MRI dan pengujian fungsi renal radionuklida,
memperlihatkan hilangnya diferensiasi kortikomeduler, hematoma subkapsuler, dan gambaran
obstruksi parenkim parsial setelah ESWL. Thomas dan asistennya, dengan menggunakan kamera
skintilasi τ kuantitatif, menunjukkan penurunan funfsi ginjal dan aliran plasma ginjal terukur
menyertai terapi ESWL. Pengrusakan akut pada parenkim ginjal dan epitel tubular di regio korteks
ginjal diteruskan dengan perdarahan ke dalam glomerulus, tubulus, aparatus jukstaglomeruler,
dan interstitium 1 hingga 24 jam setelah ESWL telah dilaporkan terjadi pada anjing. Hubungan
langsung terlihat antara beratnya perubahan-perubahan ini dan jumlah gelombang kejut yang
digunakan. Hematoma retroperitoneal berat yang membutuhkan transfusi juga telah dilaporkan
menyertai ESWL.

Perubahan Suhu pada Pasien Selama ESWL


Baik hipertermi dan hipotermi telah dilaporkan sebagai komplikasi ESWL dan dapat
menyertai baik anestesi epidural ataupun anestesi umum. Penyebab perubahan suhu
berhubungan dengan suhu air dimana pasien dibenamkan. Suhu yang dianjurkan adalah 35
sampai 37oC. Seringkali, suhu air didapatkan telah melebihi 40oC atau dibawah 34oC.
Pembenaman di dalam air, tentunya berhubungan dengan konduksi panas yang jauh lebih cepat
keluar dari tubuh pasien, atau ke dalam tubuh dengan kecepatan 32 kali, saat melawan suhu
udara.
Bak air harus selalu diuji oleh dokter anestesi dengan menggunakan tangannya. Hal ini
harus dilakukan apakah termometer pencatat di bak air itu sendiri tampak dalam kisaran yang
memadai atau tidak. Amat sering, air hangat yang dibiarkan mengalir menuju bak bersuhu lebih
tinggi daripada yang dikehendaki, dianggap bahwa panas akan hilang oleh karena suhu ruangan.
Pengukuran preventif yang kedua adalah untuk mempertahankan suhu ruangan dimana litotripsi
dilakukan sekitar 80o hingga 85oC melebihi suhu yang direkomendasikan pada ruangan operasi
standar yaitu 72oC.

Suplemen Penatalaksanaan Nyeri Selama ESWL: Anestesi Topikal


Nyeri selama ESW litotripsi berasal dalam bagian dari tempat masuk gelombang kejut
pada level kulit dan jauh lebih dalam terletak pada struktur visceral dan musculoskeletal. Dengan
menggunakan litotripter Dornier HM3 tanpa modifikasi (Dornier Medical System, Berlin) pada
pasien yang diberi premedikasi secara oral dengan meperidin 75 mg dan diazepam 5 mg, Tiselius
menemukan bahwa anestesi kutan dengan krim anestesi lokal lidokain dan prilokain (krim EMLA)
cukup untuk memenuhi anestesi yang adekuat pada lebih dari 70% pasien. Analgesia tambahan
difasilitasi dengan meperidin 25 mg yang diberikan secara intramuscular jika nyeri dilaporkan.
Tegangan generator saat memulai prosedur adalah 14 kV dan dapat ditingkatkan hingga 20 kV bila
perlu. Analgesia tambahan paling banyak dibutuhkan pada pasien dengan batu di sistem kalikus
atas.
Krim anestetik dioleskan pada daerah kulit 15 x 15 cm sesuai dengan tempat masuk dari
gelombang kejut. Untuk batu pada ginjal dan ureter proksimal, krim dioleskan pada punggung
pasien; untuk batu di midureter, krim dioleskan pada regio abdomen. Jumlah krim yang dioleskan
adalah 30 g. Lapisan krim kemudian ditutupi dengan pembalut plastik. Hal ini dilakukan sekitar 60
menit sebelum ESWL.

Ivan – Atjeh 13