Anda di halaman 1dari 21

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Identitas klien
Nama :tn.S
Umur :57 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
Pendidikan :SD
Pekerjaan :tani
Alamat :

Tgl MRS :10 juli 2017,12.00 WIB


No Registrasi :
DX Medis :syok hipoglikemi

B. Data Subjektif
a. Kategori TRIAGE
□ P1 □ P2 □ P3 □ DOA

b. Keluhan utama (saat MRS):


Demam tinggi

c. Mekanisme Cidera:

d. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang):


□ Baik □ Tidak Baik …….

C. Data Objektif
a. Airway
Jalan Nafas : □ Paten □ Tidak Paten
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda Asing □ Muntah / aspirasi □
N/A
Suara Nafas : □ Snoring □ Gurgling
Keluhan Lain :

b. Breathing
Gerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama nafas : □ Normal □ Cepat □ Dangkal
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Rektraksi otot dada : □ Ada □ N/A
Sesak nafas : □ Ada □ N/A □ RR: 28 x/mnt
Keluhan Lain :

Suara Nafas Kiri Kanan


□ jelas / bersih
□ Ronchi
□ Wheezing
□ Crecels
□ Absence

c. Circulation
Nadi □ Ada □ tidak ada
□ Regular □ Ireguler
□ Kuat □ Lemah

CRT □ < 2 dtk □ > 2 dtk


Kulit □ Sianosis □ Jaundice
□ Lembab □ Kering
□ Hangat □ Dingin
Mukosa □ Lembab □ Kering
Pendarahan □ Iya □ Tidal
Perkiraan kehilangan ……………cc
cairan
Urine Output Jam I 200 ……cc/jam Jam II ……cc/jam
Karakteristik : kuning
kecoklatan
Keluhan Lain :

d. Disability
Respon : □ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon
GCS E 3. V 4.. M 5
Tingkat kesadaran □ Compos mentis
□ Apatis □ Somnolen
□ Stupor □ Coma
Reflek pupil □ Ada □ tidak
Ukuran pupil □ Isokor □ Anisokor
□ Pinpoint □ Medriasis
□ …………..mm kiri □ ………mm kanan
e. Exposure
Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O :other (tato,
amputasi,
perubahanwarna)

f. Fulset of vital sign, Five intervention and Family presence


 Fulset of vital sign
Blood Presure TD : 80/60 mmhg
MAP : 66 mmhg
PP : mmhg
Hearth Rate 110 x/min
□ Regular □ Ireguler
Respiration 28 x/min
rate
□ Regular □ Ireguler
o
Temperature 39.8 C

 Five intervention
ECG Monitor □ Ya □ Tidak
Dower Catheter □ Ya □ Tidak
Suplemental O2 □ Ya □ Tidak
NGT □ Ya □ Tidak
Lab test □ Ya □ Tidak
Jenis : GDS

 Family presence
□ Ya □ Tidak
g. Give comfort

h. Head to toe examination and history


 Head to toe examination
 Panduan Trauma : TIC-DCAP-BTLS
Kepala □ normo chepal □ deformitas
□ hematoma
Masalah lain :
Mata □ normal □
□ Anemis □ Ikterus
Masalah lain :
Hidung □ normal □ simetris
□ Discarge □ asimetris
Sebutkan :

Telinga □ normal □ gangguan


pendengaran
□ discharge □ lain lain
Sebutkan :

Mulut □ bersih □ kotor


□ mukosa kering □ pendarahan
□ lain lain
Sebutkan :

Leher □ normal □ JVD


□ deviasi trakea □ struma
□ nyeri telan
□ lain lain
Sebutkan :

Thoraks □ inspeksi Dada tampak simetris,tidak


tampak luka atau
perdarahan,tidak tampak
retraksi
□ palpasi Pergerakan paru simetris,tidak
ada krepitasi pada thorax

□ perkusi Terdengar bunyi sonor pada


kedua lapang paru,batas2
jantung dalam batas normal

□ auskultasi Tidak terdengar bunyi


tambahan pada jantung dan
paru

Abdoment □ inspeksi : bentuk datar,simetris,tidak


tampak massa,tidak tampak
bayangan pembuluh darah
vena

□ palpasi tidak teraba massa maupun


pembesaran organ,terdapat
nyeri tekan pada epigastrium

□ perkusi kesan tympani

□ auskultasi bising usus 10 x/mnt

Genitalia □ nyeri □ discharge


Sebutkan :

□ lesi
Ekstrimitas □ normal □ asimetris
□ plegia □ parese
□ edema
□ hangat □ dingin
□ lainnya
Sebutkan :

 History Taking
Trauma Nontrauma
M S

I A

V M

T P

i. Inspect Posterior Surface

D. Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil / bacaan
GDS LOW
E. Terapi

PROSEDUR
orofaringeal airwayterapinasogastrik
nasofaringeal airway kateterurin
intubasi ETT kateter vena
sentral (CVP)
terapioksigen perawatn
Ob/Gyn _______
terapi nebulizer perawatan
orthopedic  CPR
terapitrombolitik
 IV fluid
perawatanluka
 DC shock lain-lain :

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
1. DS: Intake kurang Resiko
keluarga klien ↓ ketidakefektifan
mengatakan sudah 1 Hipoglikemi perfusi jaringan
minggu klien tidak ↓ cerebral
mau makan,sempat Glucagon↑,epineprin↓
pingsan 1x dirumah. ↓
Glikogenolisis
DO: ↓
GCS 3-4-5,kesadaran Deficit glikogen pada hepar
apatis ↓
Gula darah ↓

Nutrisi jaringan otak↓

Respon ssp

Respon otak

Korteks cerebri kuranng nutrisi

Sulit konsentrasi,berfikir,gemetar

Penurunan kesadaran

ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral

2. DS: Intake kurang Penurunan curah


Keluarga klien ↓ jantung
mengatakan badan Hipoglikemi
klien dingin dan pucat ↓
Glucagon↑,epineprin↓
DO: ↓
T:80/60 mmhg Pengaktifan saraf simpatis
MAP:66 ↓
Nadi 120 x/mnt Pelepasan adrenalin
ireguler & lemah ↓
Vasodilatasi vaskuler

Sirkulasi darah ↓

Takikardi,pucat,gemetar

Penurunan curah jantung

3. DS: Intake kurang Ketidakefektifan pola


Keluarga mengatakan ↓ nafas
nafas klien tampak Hipoglikemi
tersengal-sengal ↓
Glucagon↑,epineprin↓
DO: ↓
R:28x/mnt Glikogenolisis
Irama nafas dangkal ↓
Deficit glikogen pada hepar

Gula darah ↓

Nutrisi jaringan otak↓

Respon ssp

Respon otak

Korteks cerebri kuranng nutrisi

Sulit konsentrasi,berfikir,gemetar

Penurunan kesadaran

Depresi system respirasi

Dispneu

Ketidakefektifan pola nafas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :IGD

Nama pasien Tn.S

Diagnose :syok hipoglikemi

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA


DX MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 10-07-2017 ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral b.d menurunnya kadar
glukosa otak.

2. 10-07-2017 Penurunan curah jantung b.d


perubahan afterload.

3. 10-07-2017 Ketidakefektifan pola nafas b.d


depresi system pernafasan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan NO:1

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x30menit kesadaran kembali pullih

Kriteria hasil:respon klien meningkat,GCS meningkat,kesadaran meningkat

NOC:perfusi jaringan:cerebral

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah systole × √

2. Demam × √

3. Penurunan tingkat kesadaran × √


Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC:monitor neurologis

1.1.monitor tanda2 vital

1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat antipiretik

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai protocol yang dtentukan

3.1.monitor tingkat kesadaran

3.2.monitor GCS

3.3.catat keluhan sakit kepala

3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi klien

Diagnosa keperawatan NO:2

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x60 menit curah jantung kembali adekuat

Kriteria hasil:

 MAP diatas 70
 ttv dalam batas normal

NOC: keefektifan pompa jantung

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Denyut nadi perifer × √
3. Suara jantung abnormal × √
3. Keseimbangan intake & output dalam 24 jam × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC: perawatan jantung

1.1.observasi tanda2 vital

1.2.catat gejala penurunan curah jantung

1.3.lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer

2.1.monitor disritmia jantung,termasuk gangguan ritme

2.2.monitor kolaborasi pemberian obat antiaritmia

3.1.monitor keseimbangan cairan

Diagnosa keperawatan NO:3

Tujuan :setelah diberikan perawatan selama 1x60mnt pola nafas kembali efektif

Kriteria hasil:

 RR dalam rentang normal


 Tidak Pernafasan cuping hidung
 Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
NOC:status pernafasan:ventilasi

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan × √
2. Penggunaan otot bantu nafas × √
3. Suara nafas tambahan × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC: monitor pernafasan

1.1. monitor frekuensi pernafasan

1.2. monitor keluhan sesak nafas,dan pemicunya

1.3. monitor kolaborasi terapi O2

2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan

2.2.monitor pola nafas

3.1monitor suara nafas tambahan

3.2auskultasi suara nafas


IMPLEMENTASI

Nama klien :Tn.S tanggal pengkajian :10-7-2017

Diagnose medis :syok hipoglikemi

TGL NO.DX.KEP. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD &


NAMA TERANG
10-7-17 1. 12.10 1.1.monitor tanda2 vital 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3

1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat 1.2.saturasi:94


oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat 2.1.injeksi xilomidon


antipiretik 1cc,diphenhidramin
1cc,metamizol 1gr

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi 2.2.bolus D40% 25cc


hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan 2.3.cek ulang GDS 30mnt


sesuai protocol yang dtentukan berikutnya

3.1.monitor tingkat kesadaran 3.1.kesadaran:apatis

3.2.monitor GCS 3.2.GCS:3-4-5

3.3.catat keluhan sakit kepala 3.3.klien menngeluh pusing


berputar
3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
klien

2. 1.1.observasi tanda2 vital 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3

1.2.catat gejala penurunan curah jantung 1.2.MAP:66

1.3.kulit extrimitas tampak


1.3.lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi
pucat.
perifer

2.1.monitor disritmia jantung,termasuk gangguan 2.1.persiapan kolaborasi


pemeriksaan EKG
ritme

2.2.monitor kolaborasi pemberian obat


antiaritmia

3.1.monitor kolaborasi terapi cairan IV 3.1.terpasang infus NACL guyur


+

3. 1.1. monitor frekuensi pernafasan 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3

1.2. monitor keluhan sesak nafas,dan pemicunya

1.3. monitor kolaborasi terapi O2 1.3.terpasang NRBM 8lpm

2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan


2.1.terdapat retraksi dada
2.2.monitor pola nafas 2.2 pola nafas kusmaul

3.1monitor suara nafas tambahan 2.3.tidak terdapat suara nafas


tambahan
3.2auskultasi suara nafas
3.2. tidak terdapat suara nafas
tambahan

1. 12.25 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:38


1.1.monitor tanda2 vital
1.2.saturasi:95
1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat
oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat


2.1.terpasang kompres pada
antipiretik axila D/S
2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi
hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan


2.3.cek ulang GDS 30mnt
sesuai protocol yang dtentukan berikutnya setelah bolus D40%
3.1.monitor tingkat kesadaran 3.1.kesadaran:somnolen
3.2.monitor GCS
3.2.GCS:4-4-5
3.3.catat keluhan sakit kepala
3.3.klien menngeluh pusing
3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi berputar
klien
2. 1.1.observasi tanda2 vital 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:38

1.2.catat gejala penurunan curah jantung 1.2.MAP:66

1.3.kulit extrimitas tampak


1.3.lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi
pucat.
perifer

2.1.monitor disritmia jantung,termasuk gangguan 2.1.pemeriksaan EKG


menunjukkan takikardi
ritme

3.1.monitor kolaborasi terapi cairan IV 3.1.terpasang infus NACL guyur


flash ke-2
3. 1.1. monitor frekuensi pernafasan
1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39
1.3. monitor kolaborasi terapi O2
1.3.terpasang NRBM 6lpm
2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan
2.1.retraksi dada berkurang

2.2.monitor pola nafas 2.2 pola nafas kusmaul

3.1monitor suara nafas tambahan 3.1.tidak terdapat suara nafas


tambahan
3.2auskultasi suara nafas
3.2. tidak terdapat suara nafas
tambahan
1. 12.40 1.1.monitor tanda2 vital 1.1.T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat 1.2.saturasi:96


oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat 2.1.terpasang kompres


antipiretik

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi


hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan 2.3.GDS 129


sesuai protocol yang dtentukan
3.1.kesadaran:somnolen
3.1.monitor tingkat kesadaran
3.2.GCS:4-4-5
3.2.monitor GCS
3.3.klien menngeluh pusing
3.3.catat keluhan sakit kepala berkurang

3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi 3.4.terdapat kejang otot pada


klien ibu jari extrimitas atas,saran
RUJUK

2. 1.1.observasi tanda2 vital 1.1.T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

1.2.catat gejala penurunan curah jantung 1.2.MAP:68

1.3.kulit extrimitas tampak


1.3.lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi
pucat.
perifer
3.1.monitor kolaborasi terapi cairan IV 3.1.terpasang infus NACL guyur
Flash ke-3,prod.urine 300cc
kuning jernih

3.
1.1. monitor frekuensi pernafasan
1.1.T:90/60 N:100 R:24 S:38,3
1.3. monitor kolaborasi terapi O2 1.3.terpasang NRBM 6lpm

2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan 2.1.retraksi dada berkurang

2.2.monitor pola nafas 2.2 pola nafas kusmaul

3.1monitor suara nafas tambahan 2.3.tidak terdapat suara nafas


tambahan
3.2auskultasi suara nafas
3.2. tidak terdapat suara nafas
tambahan
EVALUASI

HARI/ NO. EVALUASI TTD


TANGGAL/ DX.
JAM KEP.
Senin/ 1. S:klien mengatakan pusing berkurang
10-07-17/
12.40
O:GCS:4-4-5,kesadaran somnolen, T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

NOC: perfusi jaringan:cerebral

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1. Tekanan darah systole 3 4 4
2. Demam 3 5 4
3. Penurunan tingkat kesadaran 3 4 4

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat


dinas:PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

2. S:-

O:kulit tampak pucat,MAP 68, T:90/60 N:100(ireguler & lemah) R:24


S:38,3

NOC: keefektifan pompa jantung

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.Denyut nadi perifer 4 5 4
2. Suara jantung abnormal 3 4 4
3. Keseimbangan intake & output dalam 24 jam 4 5 4
A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat


dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

3. S:klien mengatakan sesak berkurang

O:saturasi:96, T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

NOC: status pernafasan:ventilasi

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.Frekuensi pernafasan 3 5 4
2. Penggunaan otot bantu nafas 2 5 5
3. Suara nafas tambahan 4 5 5

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat


dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN