MANUAL de

SOBREVIVÊNCIA do INTERNO
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

DEPARTAMENTO CIENTÍFICO

16/01/2017 1
 Editor chefe

Rodrigo Fernandes da Cruz

Autores

Anna Karoline Rocha de Sousa

Bruno Fuerst Gonçalves de Carvalho

Fernanda Pimentel Lopes

Letícia Góes Gitaí Fernandes

Mateus Lins dos Santos

Rodrigo Fernandes da Cruz

Capa

Everton Vieira Lopes Silva

Wagner Luiz de Matos Junior

Agradecimentos

Clarissa França Tavares de Souza

Renato Cavalcanti Barreto

Gestão Nova Hora

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Sumário:

1) Nota dos autores ........................................................................................... 4

2) Especial: Aqui entre nós, humanos ............................................................... 5

3) Funções do estagiário de medicina ............................................................... 7

4) Os pacientes no serviço terciário de cirurgia ................................................. 8

5) A ficha de atendimento - Trauma e Cirurgia de Urgência/Emergência ....... 10

6) Prescrições mais utilizadas ......................................................................... 14

7) Procedimentos frequentes ........................................................................... 15

Sutura .................................................................................................... 15

Drenagem de abscesso ........................................................................ 26

Paracentese de alívio ............................................................................ 29

Drenagem de hematoma subungueal ................................................... 31

Venóclise periférica ............................................................................... 32

Acesso venoso central .......................................................................... 36

Intubação orotraqueal ........................................................................... 44

8) Preparo para o centro cirúrgico ................................................................... 52

Miniatlas de instrumentos cirúrgicos ..................................................... 57

9) Rotina em caso de acidentes de trabalho (2015) ........................................ 59

Fluxo de acidente por exposição a material biológico (2017) ............... 61

10) Anexos ....................................................................................................... 62

11) Bibliografia recomendada .......................................................................... 72

3
Nota dos autores:
A área de urgência e emergência é sem dúvida uma das mais
importantes na formação do médico, que deve dominar os princípios básicos
de seu atendimento. Para os estudantes de medicina da UFAL, e metade das
turmas da UNCISAL, o estágio em Urgência em Emergência é o primeiro de
mais uma importante fase da formação: o internato. Com isto, existe muita
ansiedade e angústias por parte dos alunos, cercada por várias dúvidas com
relação ao funcionamento do estágio, seus objetivos, o papel do interno e quais
são os casos que ele deve dominar.

Visando minimizar estas questões, o Departamento Científico do Centro

Acadêmico Sebastião da Hora produziu este "Manual de Sobrevivência", com
maior foco na área cirúrgica, para que os estudantes se sintam mais
preparados e possam aumentar seu aproveitamento neste novo momento da
graduação. Ressaltamos apenas que a leitura deste manual não substitui, de
maneira alguma, a pesquisa na literatura médica dos casos vistos durante as
atividades do internato, servindo de maneira complementar à atuação e ao
aprendizado dos estudantes.

A todos os internos e futuros internos, desejamos um excelente estágio,

e que possam extrair o melhor de todas as experiências que vivenciarão nos
próximos meses.

Centro Acadêmico Sebastião da Hora

Gestão Nova Hora

Vocês se lembrarão de pouco do que ouviram, muito do que leram e

praticamente tudo que experimentaram e compreenderam bem

Keith L. Moore

4
Especial
Aqui entre nós, humanos
Por Clarissa França

Caro colega estudante de medicina, sabemos que ao iniciar o internato

você já trará sua própria bagagem sobre o que é humanização e ética na
Saúde. Porém, tudo aquilo que você aprendeu de forma teórica ou com
experiências iniciais na Medicina, será posto à prova e colocado diante de ti de
forma intensa, viva e quase palpável.

Em cada serviço, seremos os novatos numa teia de inter-relações que já

estão formadas, porém mutáveis a todo instante. E nosso desafio é fazer parte
dela com equilíbrio.

Você não se lembrará de conceitos, mas quando vir um paciente

completamente nu em cima de uma maca numa sala movimentada, perguntar-
se-á onde está a dignidade no tratamento daquele indivíduo que poderia ser
seu pai ou sua mãe.

Não se recordará de formulações teóricas, no entanto, quando um

familiar aflito te interpelar desejando informações sobre um parente internado
em estado grave, dividirá um pouco dos seus conhecimentos médicos, e quem
sabe, se conseguir ir além, confortará e reduzirá a angústia da espera.
Aprenderá que é possível confortar sempre, independente do prognóstico.

Poderá contextualizar as situações vividas com seu aprendizado em

Medicina, porém na lide diária com paciente ou equipe de saúde, vocês serão,
antes de tudo, seres humanos. E como tal, portadores de valores morais e
histórias de vida diferentes que determinam maneiras de agir desiguais.

Difícil muitas vezes, conciliar as diferentes condutas quando membros

da equipe de saúde não estão pautados pela ética - quando esta foi esquecida,
relegada ao segundo plano, em nome da superlotação do sistema ou da falta
de recursos.

Sim, devemos considerar que os profissionais com os quais lidamos

podem estar fatigados, desesperançados, estressados ou apenas
acostumados com o caos de serviços superlotados, como a Área Vermelha
Clínica ou Vermelha Trauma do HGE, por exemplo. Porém se buscamos
aplicar nossos próprios princípios éticos à prática médica que vivemos, não
deixaremos certas situações simplesmente passarem batido, como o
desrespeito para com o paciente.

É preciso, portanto, se apoiar nos bons exemplos. Da mesma forma

como os maus profissionais estão por toda parte, os bons também estão. E os
melhores exemplos podem vir de qualquer especialidade: seja ele o técnico de

5
enfermagem cuidadoso ou o médico humilde e solícito. Basta estar atento e
cada plantão será fonte de muitos aprendizados em humanização.

Sabemos que o HGE é para muitos doutorandos a experiência mais

dura do internato, e é justamente a primeira delas. Os momentos marcantes
em que você se depara com a violência que vem das ruas. Sabe aqueles casos
que você via no plantão de polícia da TV? Agora passam pelas suas mãos. Ou
quando você está diante pela primeira vez da morte. Ela nos joga
irremediavelmente para um estado de dúvidas: “será que algo mais poderia ter
sido feito?” e tantos outros questionamentos. Às vezes a realidade vem como
um golpe na boca do estômago e nos tira alguns centímetros de ilusão.

Porém, é nesse mesmo ambiente que você verá a força que a Medicina
tem, e como é gratificante participar da cura ou mesmo do alívio das dores de
alguém. Como nos ensina tão bem o valoroso doutor e escritor, J.J.Camargo¹,
aliviar o sofrimento de alguém “é um princípio básico da medicina,
surpreendentemente ainda não assimilado por muitos médicos, que não se dão
conta de que alguém gemente de dor num hospital,é a mais fragorosa
capitulação da nossa ciência e da nossa arte”.

Desta forma, caro colega, é possível aceitar que a realidade não é

perfeita e humanizada como gostaríamos, e mesmo assim crescer com as
experiências ditas “negativas”. Com elas aprendemos que não somos heróis,
mas que se desejarmos e dermos um pouco mais de nossas capacidades,
podemos consertar um fio da teia que participamos. Somos construtores dela
também, e portanto, podemos unir pontos e fortalecer relações.A todos, um
ótimo estágio!

1
J.J. Camargo, 2014. A tristeza pode esperar: uma jornada de afeto, perda e superação entre o
médico e seus pacientes. Porto Alegre, RS: L&PM.

6
Funções dos estagiários de medicina
Como "ensaio" para sua futura profissão, ao estagiário de medicina
cabem as mesmas atribuições dos médicos, realizadas sob supervisão e de
maneira que o aprendizado não seja comprometido em detrimento do serviço.
Com isto, o estagiário de medicina deve:

1. Recepcionar os pacientes
2. Colher sua história clínica
3. Executar o exame físico dentro de suas capacidades
4. Se possível, adiantar solicitações de exames complementares, quando
necessários
5. Passar o caso a um médico, que irá tirar suas dúvidas e discutir a
conduta a ser tomada
6. Auxiliar o médico na realização das condutas
7. Comparecer a demais procedimentos, como cirurgias, sempre que
solicitado

O estudante não deve, em hipótese alguma, tomar condutas por conta

própria, bem como exercer demais funções além de sua capacitação, sem
supervisão. O estagiário não deve ser obrigado a atender pacientes
considerados perigosos, tanto fisicamente, como os que apresentam grande
risco de contaminação. Também não deve ser obrigado a realizar atendimento
na ausência de equipamento de proteção individual (EPI).

Ainda que não sejam diretamente relacionados às funções dos

acadêmicos de medicina, o estágio também é uma excelente oportunidade
para aprender procedimentos relacionados à enfermagem, como sondagem
vesical de demora, de alívio, sondagem nasogástrica e venóclise periférica.

Para um estágio harmonioso, ressalta-se a importância da pontualidade,

conhecer de antemão os locais de fichas e equipamentos, boa relação com os
colegas acadêmicos, médicos, demais funcionários e pacientes, tratando-se
todos pelo nome, e a revisão literária dos casos vistos em atividades práticas.

7
Os pacientes no serviço terciário de
cirurgia
O objetivo de um serviço terciário é prestar um atendimento
especializado para os casos considerados mais complexos, como abdome
agudo, traumatismo crânio-encefálico ou politraumatismo. Os pacientes
podem dar entrada no serviço após uma triagem, ou encaminhados de outros
serviços de saúde.

Infelizmente, em nosso meio, é bastante considerável o volume de casos

que não deveriam ser atendidos neste local, seja por deficiência da triagem,
seja por encaminhamentos inadequados, visto que muitos deles poderiam ser
solucionados em serviços primários ou secundários. São exemplos destas
situações:

 Troca de curativos
 Retirada de pontos
 Bossas serossanguíneas
 Ferimentos superficiais
 Abscessos
 Hérnias redutíveis
 Doença hemorroidária não urgente

Diante de uma situação destas, de qualquer maneira, o paciente deve

ser visto e o caso passado a um médico, para confirmar se trata-se mesmo de
um problema simples, ou que requer apenas um encaminhamento. Na medida
do possível, alguns casos podem ser resolvidos lá mesmo, como abscessos.
Confirmando-se o caso simples, é preciso orientar o paciente que o serviço em
questão presta um atendimento especializado, e que aquele problema poderia
ser solucionado numa Unidade de Pronto Atendimento (UPA), ou mesmo numa
unidade de PSF.

Por outro lado, os pacientes que dão entrada no serviço muitas vezes
são pessoas ansiosas, que nunca entraram numa sala de urgência e
emergência e ficam anda mais preocupadas ao ver outros pacientes em estado
mais grave. É preciso estar atento também para o lado emocional dos
pacientes, acalmá-los e, por vezes, pedir para que se retirem para um local
mais reservado. Cuidado a mais se deve ter com crianças, para que elas não
fiquem em contato com pacientes em estado grave e desenvolvam traumas
futuros.

Faz-se mister ainda explicar ao paciente tudo o que será feito durante o
atendimento. Avisar quando for examiná-lo, pedir licença se precisar investigar

8
um local mais íntimo e descrever todos os procedimentos pelos quais o mesmo
irá passar, desde sutura até acessos venosos centrais, bem como deixar claro
os motivos destes procedimentos. Ao receber alta, reforçar demais orientações
e sempre perguntar se o paciente tem alguma dúvida.

Existem ainda pacientes mais difíceis, como os agitados, irritados ou sob

efeitos de substâncias psicoativas. Os estudantes não são obrigados a se
expor a nenhum risco de agressão física, ou mesmo contaminação. Caso um
paciente venha a adotar uma postura ofensiva e o acadêmico não se sentir
apto para dar continuidade ao atendimento, o melhor a fazer é pedir para um
colega assumir o caso ou comunicar a um preceptor.

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A ficha de atendimento - Trauma e
Cirurgia de Urgência / Emergência
Para ser atendido, com a óbvia exceção dos casos emergenciais, todo
paciente deve portar sua ficha de atendimento. Em sua parte frontal constam a
identificação do paciente, número de registro, idade, endereço, Queixa
principal/História clínica, Exame Físico, Hipótese diagnóstica e Conduta. Cabe
ao interno, quando solicitado, preencher as quatro últimas sessões, e ao
preceptor conferir e assinar a ficha.

Queixa principal / História clínica:

Deve conter, de forma objetiva, os eventos que levaram o paciente a

procurar o serviço, seus sintomas (relatados pelo mesmo, por acompanhantes
ou socorristas) e fatores associados relevantes ao atendimento. Destaque
para:

 Mecanismo do trauma
 Instrumento ou agente traumático
 Tempo decorrido
 Evolução dos sintomas
o Obs¹: Na suspeita de traumatismo cranioencefálico, mesmo leve,
sempre questionar perda de consciência (ou intervalos lúcidos),
sonolência, cefaleia, vômitos, crises convulsivas ou alterações
motoras
 Alergias
 Imunização antitetânica
 Uso de drogas psicoativas (se referido pelo paciente ou acompanhante)

Obs²: Em caso de alergia medicamentosa, para alertar bem a equipe, também

é importante destacar o fármaco no cabeçalho da ficha, escrevendo em caixa
alta ou anexando bilhetes (ex: "ALÉRGICO À DIPIRONA").

Obs³: Conforme recomenda o ATLS, em politraumatizados a história faz parte

da avaliação secundária e deve ser AMPLA: Alergias, Medicamentos de uso
habitual, Passado médico, Líquidos e alimentos (última refeição), Ambientes e
eventos relacionados ao trauma.

Obs⁴: É importante registrar na história os instrumentos de imobilização com os

quais o paciente chegou, pois pode ser necessário que eles permaneçam no
local e o grupo de socorristas os busquem posteriormente.

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Exemplos:

1) Paciente refere ferimento por faca de cozinha em mão esquerda há 02

horas. Alérgico à dipirona. Vacinação antitetânica desatualizada.

2) Paciente trazido pelo corpo de bombeiros, imobilizado com colar cervical e

prancha rígida, que informam queda da própria altura (1,70 m) há cerca de 07
horas após escorrego em sabão num supermercado, com ferimento corto-
contuso em região temporal esquerda. Acompanhante, a filha, refere queixa de
cefaleia holocraniana progressiva seguida de desmaio, nega vômitos
convulsões. Acompanhante nega alergias medicamentosas. Vacinação
antitetânica desatualizada.

3) Paciente queixa-se de dor abdominal há 02 dias, com piora gradativa (8/10),

inicialmente mesogástrica e agora localizada em quadrante inferior direito.
Refere náuseas e 03 episódios de vômitos claros. Nega febre. Informa uso de
300 g de ibuprofeno, sem melhora. Informa Diabetes Melitus. Nega alergias
medicamentosas.

Exame físico:

Em caso de traumas simples isolados, a escrita deve ser direcionada

aos mesmos. Em caso de politrauma, prefere-se o formato ABCDE. Uma das
críticas ao formato ABCDE é que não há espaço no mesmo para a descrição
do abdome, logo, este manual sugere a inserção do abdome à parte, logo após
o E, ou dentro do E. Caso não se trate de um trauma, mas de algum outro caso
de cirurgia geral, pode-se utilizar o formato convencional de Ectoscopia / ACV /
AR / ABD / AGU / EXT.

Definição de Politrauma: dois ou mais traumas em mais de um sistema, sendo

que um deles oferece risco de vida.

Obs: jamais presumir uso de substância psicoativa no exame físico ou na

história, como escrever "paciente alcoolizado" ou "sinais de embriaguês", visto
que isto pode ter implicações legais em prontuário e não se pode provar tais
usos no momento, apenas relatos na história. Preferir no exame físico termos
como "paciente agitado", "pouco cooperativo", "movimentação lentificada",
"letárgico", "apático", "pupilas anisocóricas", "conjuntivas avermelhadas" etc.

Exemplos:

1) Ferimento cortante de 3 cm em dorso de mão esquerda, limpo. Sem déficits

motores ou vasculares associados.

2) A: Vias aéreas pérvias, sem cervicalgia

B: MV + em AHT s/ RA, SatO2 = 94%

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 C: RCR em 2T, BNF, s/ SA, FC = 95 bpm, PA = 130x90 mmHg
D: Escala de coma de Glasgow 9, pupilas anisocóricas com midríase à
direita, não fotorreagentes
E: Ferimento corto-contuso em região temporal direita, com hematoma,
sinais de contaminação

3) GEG, hipocorado (++), sudoreico, agitado, hidratado, anictérico

ACV: RCR em 2T, BNF, s/ SA. FC: 105 bpm. PA: 140x90 mmHg
AR: MV+ em AHT s/ RA. SatO2: 95%
ABD: Semigloboso, tenso, doloroso à palpação superficial e profunda, sinal
de Blumberg positivo em QID, massa disforme palpável em QID
EXT: Aquecidas, sem edemas, TEC < 2seg

Hipótese diagnóstica:

Naturalmente, deve ser discutida com os preceptores antes de ser

registrada. Pode conter mais de um diagnóstico se for o caso.

Exemplos:

1) Traumatismo cortante superficial em dorso de mão esquerda

2) TCE grave + Ferimento corto-contuso em região temporal direita

3) Apendicite aguda

Conduta:

Também discutida antes de ser registrada, deve conter tudo o que foi
realizado para reverter o quadro do paciente, incluindo: procedimentos (sutura
de lesão, drenagem de abscesso), prescrições imediatas, encaminhamentos,
altas (hospitalar ou dos setores), orientações e prescrições externas.

Exemplos:

1) Anestesia, limpeza e sutura de ferimento

Tetanogamma 250 UI IM
Alta hospitalar com prescrição externa de anti-inflamatório

2) Solicito TC de crânio sem contraste

Anestesia, limpeza e sutura de ferimento
Tetanogamma 250 UI IM
Alta da cirurgia geral
Aos cuidados da Neurocirurgia

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3) Tilatil 40 mg 01 amp + AD EV
Dipirona 01g 01 amp + AD EV
Ao centro cirúrgico

Além destas informações, na porção posterior da folha há espaço para

demais evoluções do paciente, cada qual também carimbada e assinada por
um preceptor. Periodicamente é preciso registrar novas queixas do paciente,
dados do exame físico, resultado de exames complementares e novas
condutas. Sempre acrescentar data e hora nas demais evoluções. Caso o
paciente venha a deixar o serviço por conta própria (sempre tentar convencê-lo
a aguardar sua alta), registrar também a hora de sua evasão.

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Prescrições mais utilizadas
Imunoglobulina antitetânica humana (IGHAT): é necessário escrever na ficha
do paciente e em uma via de receituário a parte para que se possa dispensar
na farmácia.

 Na ficha: Tetanogamma 250 UI 01 amp IM

 No receituário: Tetanogamma 250 UI 01 amp - ministrar agora IM

Analgésicos

 Dipirona 01g 01 amp + AD EV

 Tilatil 20 mg (ou 40 mg) 01 amp + 10 ml AD EV
 Voltaren 75 mg IM
 Tramadol 50 mg (ou 100 mg) em 100 ml de SF lento (ou "correr em 30
min")
 Tramadol 50 mg/ml (ou 100 mg/ml) 01 amp SC
 Buscopam composto (diluir 5 ml - 01 amp + 15 ml de AD) EV

Antibióticos

 Cefalotina 02 g EV

Antipiscóticos

 Haloperidol 05 mg 01 amp IM

Protetor gástrico

 Omeprazol 40 mg 01 amp + AD

Prescrições externas:

 Cefalexina 500 mg 28 comprimidos - Tomar 01 comprimido 06/06 horas

durante 07 dias
o Criança: Cefalexina 250mg/5ml - 50mg/kg/dia em 4 tomadas
 Amoxicilina + Ácido clavulânico 500 mg 21 comprimidos - Tomar 01
comprimido 08/08 horas durante 07 dias
 Nimesulida 100 mg 01 caixa - tomar 01 comprimido 12/12 horas por 03
dias (máximo: 05)
 Tilex ou PACO - 01 comprimido 08/08 horas
 Torsilax - 01 comprimido 08/08 horas
 Dipirona 500 mg - tomar 01 comprimido 06/06 horas
 Fibrase 01 tubo - aplicar sobre a lesão 2x/dia
 Sulfadiazina de prata 01 tubo - utilizar nos locais do ferimento

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Procedimentos frequentes
O estágio de Urgência e Emergência é uma excelente oportunidade para
que os estudantes entrem em contato com vários procedimentos realizados de
rotina pelos médicos. Segue adiante a descrição de alguns dos mais
frequentes no serviço, porém, ressalta-se que nenhum deles deve ser realizado
sem o consentimento e a supervisão de um preceptor, em particular
procedimentos invasivos, como acesso venoso central.

Sutura
Consiste num método de síntese em que se utiliza fios para aproximar
as bordas de um tecido.

Estes fios podem ser absorvíveis, como poliglactina (Vicryl) ou categute,

ou inabsorvíveis, como o náilon e o polipropileno (Prolene). Dentre os
absorvíveis, a maioria se dissolve por hidrólise, como o Vicryl, mas também há
aqueles que são degradados através de ação inflamatória, como o categute.
Os fios também podem ser polifilamentares ou trançados, como o Vicryl e o
algodão ou seda, permitindo assim maior segurança dos nós, porém, a custo
de maior trauma tecidual durante sua passagem, além de serem mais
predispostos à adesão bacteriana. Existem algumas opções de fios
multifilamentares revestidos que minimizam estas desvantagens. Já os fios
monofilamentares, como o náilon e o Prolene, são menos traumáticos durante
a passagem, porém têm menor segurança em seus nós, requerendo mais
seminós para melhor fixação.

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 Embora raros, alguns pacientes rejeitam certos tipos de fios absorvíveis,
especialmente o Prolene, que também é utilizado na confecção de telas para
hernioplastias.

Além do material, a escolha do fio apropriado leva em conta seu calibre,

medido em "número de zeros". Quanto mais "zeros" um fio possui, menor o seu
diâmetro. Calibres maiores são usados em áreas de tensão e propiciam mais
hemostasia, enquanto calibres menores são usados em áreas de menor
tensão, com melhor resultado estético. As indicações do calibre não são
exatamente rígidas, mas abaixo seguem alguns exemplos práticos:

 0 a 3-0: Áreas de intenso sangramento (ex: couro cabeludo) ou de alta

tensão (ex: pele de articulações)
 3-0 a 4-0: Áreas de tensão moderada (ex: pele do antebraço)
 4-0 a 6-0: Áreas de pouca tensão e/ou busca por melhor resultado
estético (ex: face)

Os fios podem vir à parte, ou montados em

agulhas. Normalmente, se encontram apenas agulhas
atraumáticas na sala de emergência, ou seja, com o
fio já montado em sua base. As agulhas em que é
necessário montar o fio na mesma são chamadas
traumáticas, sem muita aplicação na emergência. As
agulhas também podem ser triangulares (cortantes),
ideais para atravessar estruturas como a pele;
cilíndricas (não cortantes), ideais para perfurar
vísceras ocas ou aponeuroses por exemplo; ou
rombas, geralmente usadas nas suturas hepáticas.

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 Antes de realizar a sutura em um paciente, é essencial checar se não há
infecção local ou corpos estranhos não removidos, condições que
contraindicam o procedimento. Mordedura de animal, por si só, não é uma
contraindicação, devendo-se individualizar cada caso. Em geral, evita-se
suturar os ferimentos com mais de 06 a 08 horas de duração, mas é importante
discutir cuidadosamente o risco-benefício de cada caso com um cirurgião.

Ao se indicar uma sutura, o paciente deve ser levado à sala de sutura e,

de preferência, deitado em uma das macas, para evitar quedas acidentais caso
ele venha a passar mal durante o procedimento. Pelo mesmo motivo,
recomenda-se que o paciente não assista ao ato. Em seguida, abrir um kit
esterilizado na mesa de Mayo. Este kit contém:

 01 campo cirúrgico (que contém todo o material)

 01 campo fenestrado
 01 porta agulha de Mayo-Hegar ou de Mathieu
 01 pinça dente-de-rato
 01 hemostática curva (Kelly)
 01 hemostática reta
 01 tesoura reta, normalmente a de Mayo

A parte, devem ser abertos e, com todos os cuidados para evitar

contaminação, acrescentados ao campo:

 Fios de sutura solicitados

 01 lâmina de bisturi
 01 seringa com agulha (cinza), para anestesia
 01 agulha mais calibrosa (rosa), para aspirar o anestésico
 Gaze conforme necessidade
 Opcional: 01 agulha de insulina (laranja), para reduzir a dor ao inseri-la
na pele

Obs: o frasco com solução anestésica é manuseado pelo auxiliar, e deve ficar
fora do campo, bem como materiais de diluição e solução fisiológica (SF) para
lavagem.

Antes de iniciar o procedimento, é preciso vestir o EPI (máscara, touca e

óculos) e as luvas estéreis. Uma dica prática que minimiza o risco de
contaminação é vestir luvas de procedimento e colocar as estéreis por cima. É
importante que a pessoa a realizar a sutura tenha a disposição um auxiliar
(também com EPI), o técnico de sutura, para manusear material não
esterilizado e providenciar o que mais for necessário. Outra dica prática é já
aspirar a solução anestésica e deixar a seringa pronta para uso na mesa.

Obs: embora seja comum dividir kits de sutura em dias de bastante demanda e
pouco material disponível, esta prática deve ser desencorajada. Às vezes há

17
kits disponíveis em locais diferentes do habitual, o armário na sala de sutura,
então é importante checar bem e solicitar aos técnicos que providenciem mais
kits quando houver poucos.

O procedimento pode ser resumido nos seguintes tópicos:

1. Limpeza grosseira: lavagem do ferimento e seus arredores com água

corrente e/ou solução fisiológica (pode-se fazer isso antes de vestir as
luvas estéreis, mas já com EPI). Fazer tricotomia, se necessário, mas
evitar nas sobrancelhas

2. Antissepsia: passagem de solução antisséptica, como iodo polvidine

(PVPI) ou clorexidina degermante, em movimentos excêntricos em
relação ao ferimento, com o cuidado de não penetrar na ferida ou
mucosas. É importante que essa degermação seja ampla (ex: em caso
de corte num dedo, abranger a mão inteira, na medida do possível,
especialmente os dedos vizinhos). É prudente também perguntar se o
paciente possui alergia a iodo ("alergia a mariscos"), e tentar substituí-lo
por outro antisséptico se for o caso.

3. Aposição do campo fenestrado: minimiza bastante a contaminação,

especialmente dos fios de sutura durante sua passagem. Também
podem ser utilizados para apoio de material estéril. Sempre avisar o
paciente para não tocá-lo.

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4. Anestesia: aplica-se a injeção por fora da
ferida, em área degermada, cobrindo-se todas
as bordas do ferimento por onde passará o fio
de sutura. Sempre aspirar antes de infundir a
solução anestésica, para garantir que não
houve retorno venoso, logo, punção de vasos.
Anestésicos na corrente sanguínea podem provocar arritmias,
rebaixamento do nível de consciência ou mesmo convulsões. De rotina,
utiliza-se lidocaína a 2% sem vasoconstrictor, respeitando-se a dose
máxima de 05 mg/kg de anestésico (lembrando que 2% significa
02g/100ml). Sempre aguardar cerca de 01 a 05 min, conforme o tipo de
bloqueio, para o anestésico fazer efeito, o qual dura cerca de 01 hora.
Algumas considerações a mais se fazem necessárias:
o Ao pegar o frasco, é importante checar seus dados,
especialmente se o anestésico realmente está sem
vasoconstrictor.
o Se o ferimento for extenso e o paciente necessitar de mais ml
além da dose máxima, pode-se diluir com água destilada (AD) na
proporção de 1ml de solução anestésica para 1ml de AD,
dobrando-se assim a quantidade de ml permitida para o paciente.
o Outra opção para aumentar a dose máxima de anestésico é
utilizar vasoconstrictor (ex: adrenalina), o que a aumenta para 7,5
mg/kg. Porém o uso de vasoconstrictor está contraindicado em
extremidades (dedos, pavilhão auricular, pênis etc) e em
pacientes coronariopatas, devendo-se ter muito critério e atenção
ao utilizá-lo.
o Também é possível realizar bloqueios tronculares ou à distância,
ao se atingir nervos periféricos. É importante aprender
procedimentos, como bloqueio troncular dos dedos, bloqueio do
pavilhão auricular, do nervo mediano e outros, com os cirurgiões.
Lembrar que o bloqueio troncular dos dedos demora cerca de 03
a 05 min para fazer efeito, sendo preciso aguardar este tempo
antes de considerar falha deste método.
o Existem profissionais que recomendam a inserção da agulha por
dentro da ferida, para minimizar a dor do paciente, porém várias
fontes na literatura condenam esta prática. Inclusive, alguns
concursos com OSCE penalizam os candidatos que a realizam.
o A dor à inserção da agulha pode ser minimizada com o uso de
agulhas de insulina (laranjas), porém com mais resistência em
sua infusão.

5. Exploração, desbridamento, limpeza e hemostasia: uma vez

anestesiado, com o paciente sem dor, a ferida deve ser explorada

19
 (digitalmente e através de pinças), seus corpos estranhos removidos
manualmente ou com pinças, tecidos inviáveis desbridados com bisturi
ou tesoura, e seu interior lavado com SF (manuseada por um auxiliar).
o É essencial estar atento para identificar lesões mais graves,
como lesões musculares, tendinosas, aponeuróticas, ósseas e
vasculares, que requerem um atendimento mais especializado.
o Para evitar acidentes de trabalho, na suspeita de corpos
estranhos cortantes, como fragmentos de vidro, pode-se explorar
inicialmente com as pinças hemostáticas.
o Para conter uma hemorragia repentina, de maneira emergencial,
pode-se comprimir o ferimento com gazes estéreis (se ficarem
encharcadas, não retirar, colocar mais gaze por cima) ou
clampear vasos, se visíveis, com pinças hemostáticas. O
tratamento definitivo pode ser a própria compressão, uma sutura
mais hemostática (ex: pontos Donatti) ou até mesmo a ligadura
do vaso.

6. Sutura: para um bom procedimento, segue-se as recomendações

universais:
o No trauma, dar preferência a pontos separados, em vez de
contínuos;
o Evitar tocar diretamente a agulha, usar a pinça-dente-de-rato;
o Iniciar a sutura pelo centro da ferida se houver hemorragia
trabalhosa, para minimizá-la;
o Passar a agulha o mais simetricamente possível através das
bordas: entrar a cerca de ½ cm da borda, sair e entrar à mesma
altura no interior da ferida, sair a cerca de ½ cm da borda;
 Obs: sempre fazer a sutura em pelo menos 02 tempos:
entrar por fora e sair no interior, abrir o porta-agulha,
retirar e montar novamente a agulha no porta-agulha,
entrar no interior e sair na outra borda (em vez de passar
a agulha de uma vez, de borda a borda). Esta pausa
intermediária evita a passagem inadvertida por vasos e
nervos.

o Não tensionar demais os fios, aplicar somente a força necessária

para aproximar as bordas e conter o sangramento. Pele

20
 enrugada ou hipocorada pode significar que houve excesso de
tensão;

o Na pele, com fios de náilon, dar pelo menos 03 seminós (o

primeiro duplo, o restante simples), em sentidos alternados, e
cortar o fio a cerca de 01 cm de altura (economizar fio), após
deslocar o nó para fora da linha de incisão;

o Iniciar o próximo ponto a cerca de 01 cm de distância do

primeiro, e prosseguir da mesma maneira (isto fecha uma
espécie de quadrado entre os pontos, permitindo uma sutura
bem uniforme).

21
 7. Revisão e limpeza: checar se a ferida foi fechada corretamente e se os
principais sangramentos foram contidos. Uma massa expansível pode
significar um hematoma por um vaso calibroso ainda sangrante. Limpar
todos os restos da pele do paciente antes de colocar o curativo. Uma
opção para remover sangue coagulado é o peróxido de oxigênio, mas
cuidado com mucosas.

8. Curativo: feito com gaze e esparadrapo. Para melhor adesão do

esparadrapo, pode-se passar álcool a 70% ou éter na pele do paciente,
embora este último tenha caído em desuso, com o cuidado de não
passar diretamente no ferimento ou em mucosas. Curativos
compressivos podem ser úteis para conter pequenos sangramentos
residuais, evitar seromas ou reduzir a formação de queloides em
pacientes com este histórico. Para realizá-los basta colocar bastante
gaze antes de aplicar o esparadrapo, sem necessidade de aperto.
Ferimentos em couro cabeludo podem requerer enfaixamentos na
cabeça.

9. Descartar os materiais pérfuro-cortantes:

agulhas de seringa, fios de sutura e lâminas de
bisturi devem ser jogados num recipiente
apropriado, como os descarpack, de
preferência com o intermédio de um porta-
agulha para evitar acidentes. O técnico de
sutura irá recolher os demais materiais usados
e enviará para esterilização.

Antes de dar alta ao paciente, checar se as medicações imediatas já

foram administradas, como o soro antitetânico, bem como se o mesmo já porta
suas prescrições externas e reforçar as orientações. Deve-se orientá-lo a:

 Evitar molhar a ferida nas primeiras 24 a 48 horas;

 Manter o local do ferimento sempre limpo, lavando-o com água e sabão
após este período inicial;
 Trocar o curativo a diariamente, ou mais precocemente em caso de
muita drenagem ou hemorragia;
o Obs: para evitar tracionar a ferida suturada, pode-se enxaguar o
esparadrapo e as gazes aderidas à pele com SF durante a sua
remoção.
 Retirar os pontos, de maneira geral, após 7 a 10 dias em posto de saúde
(não no Hospital, deixar isto claro). Caso o ferimento tenha ocorrido em
face, uma retirada mais precoce, após 03 a 05 dias, pode ser feita para
melhor resultado estético. Se ocorreu em áreas de pouca
vascularização, como as pernas, a cicatrização é mais demorada,

22
 devendo o paciente retirar os pontos mais tardiamente, em cerca de 10
a 14 dias;
 Evitar exposição solar nos 3 primeiros meses, que correspondem à fase
de remodelamento da ferida, para prevenir complicações como
hiperpigmentação;
 Reconhecer sinais de infecção e orientá-lo a procurar um médico nestes
casos.

Para a descrição dos diversos tipos de pontos, recomenda-se leitura em

literatura especializada. Abaixo, seguem ilustrações de alguns dos mais
frequentes em pronto-socorro:

23
 Eventualmente, é preciso retirar os pontos de uma sutura. A figura
abaixo ilustra a técnica correta:

Links úteis:

Nó simples de cirurgião: https://www.youtube.com/watch?v=uFJbTbjeU4Y

Nó de sapateiro: https://www.youtube.com/watch?v=o8OqxTGaS7o

Ponto simples: https://www.youtube.com/watch?v=rRDOpVYyln0&t=33s

Donatti: https://www.youtube.com/watch?v=_ugNygsppKk

Ponto em X: https://www.youtube.com/watch?v=PDk-Rs08d3g

U horizontal: https://www.youtube.com/watch?v=dbi5xdknRBk

Chuleio simples: https://www.youtube.com/watch?v=bsTsx71HdMA

Chuleio ancorado: https://www.youtube.com/watch?v=V_TRvDXynAM

Pontos diversos: https://www.youtube.com/watch?v=-ZWUgKiBxfk&t=183s

Luvas estéreis: https://www.youtube.com/watch?v=xw_X9NMISDc&t=25s

24
Sutura em pacientes pediátricos:

Deve-se evitar a exposição de crianças a pacientes graves, por isto elas

possuem uma própria sala de sutura, onde se pode solicitar ajuda de outros
técnicos. Idealmente, o procedimento deveria ser realizado sob anestesia geral,
mas na impossibilidade disto, é preciso conter bem e distrair a criança. É
necessário ter em mente que se trata de pacientes extremamente agitados e
que muitas vezes gritam sem necessariamente sentir dor, por isto a
necessidade de uma contenção suave, porém bastante firme, que deve ser
bem esclarecida aos pais.

Desaconselha-se pedir para os pais

efetuarem a contenção durante uma sutura,
sendo melhor solicitar ajuda a um colega ou
aos técnicos. Para ferimentos na face e
couro cabeludo, outra opção de contenção é
envolver o tronco e membros da criança num
lençol de maneira firme, método conhecido
popularmente como "charutinho". Apesar de
sua descrição soar um pouco dantesca, o
método evita muito acidentes, além de que
há quem considere isto bem menos
traumático para a criança do que quatro
pessoas conterem seus membros e cabeça
ao mesmo tempo.

Distrair a criança também é fundamental, sendo aconselhável evitar que

a mesma visualize agulhas e lâminas durante o procedimento. Pode-se
conversar com ela sobre assuntos de seu interesse, elogiar sua coragem, ou
mesmo mostrar vídeos de desenhos animados no celular.

Um procedimento executado de maneira ágil, com uma boa contenção e

um bom relacionamento com a criança a deixa bastante confortável ao final, e
os pais extremamente aliviados. Ao término, é importante elogiar a sua
coragem e dizer para tomar mais cuidado ao brincar.

25
Drenagem de abscesso
Entende-se por abscesso uma infecção localizada no tecido conjuntivo,
com destruição de tecidos e formação de pus, podendo ser secundário a
infecções contíguas (erisipela, celulite, hidradenite supurativa etc),
contaminação de uma ferida traumática ou bacteremias. O pus em seu interior
é resultado de morte de células fagocitárias com exudato inflamatório e
bactérias piogênicas, formando um ambiente anaeróbio, ácido e separado dos
tecidos normais por uma membrana piogênica (área de neoformação vascular
e proliferação celular), circundada frequentemente por áreas de celulite,
especialmente durante a fase de maturação do abscesso. Antibióticos não
penetram no interior da cavidade, apenas na área de celulite, daí a
necessidade de se drenar o conteúdo piogênico.

Os agentes etiológicos mais comuns são, nesta ordem, Staphylococcus

aureus, estreptococos e anaeróbios. S. aureus predomina nas infecções de
tronco e membros, enquanto anaeróbios predominam nas regiões perianal,
inguinal e genital, junto com Escherichia coli, Proteus e Difteroides. Nos
abscessos reicidivantes deve-se pensar sempre em infecção mista
(aeróbia/anaeróbia).

Durante a fase de maturação, quando o abscesso se apresenta como

uma proeminência cutânea endurecida, dolorosa e eritematosa, a drenagem
ainda não está indicada, pois há apenas celulite instalada. Nestes casos,
justifica-se o início de um esquema antibiótico direcionado ao agente provável
(ex: Cefalexina 500 mg 6/6h por 7d para o S. aureus e estreptococos), para
reduzir a área infectada, acompanhado de compressas com água morda, para
acelerar a formação do pus.

Um abscesso maturado é aquele que, além de proeminência com sinais

flogísticos, apresenta também flutuação (pele depressível, com consistência
cística), que deve ser pesquisada cuidadosamente, evitando-se sofrimentos
desnecessários. Nestes casos, a drenagem está indicada e é realizada da
seguinte maneira:

Material necessário:

 EPI
 Luvas estéreis
 Antissépticos
 Seringa e agulhas para anestesia
 Seringa para lavagem
 SF para lavagem interna
 Solução anestésica
 Vários pacotes de gazes
 Pinça hemostática

26
  Dreno de Penrose (geralmente de número 1 ou 2)
 Fio de sutura

Dica prática: na ausência de recipientes para coletar o pus drenado, pode-se

colocar fraldas geriátricas abaixo do abscesso.

Procedimento:

1. Lavagem superficial e antissepsia

2. Anestesia: este é um tópico discutível. As

soluções anestésicas são básicas em sua
maioria, neutralizando-se no meio ácido do
abscesso. Apesar disto, pode ser realizado um
botão anestésico (intradérmico) apenas no local
da incisão, ou um bloqueio de campo,
circundando-se o abscesso. Porém, ressalta-se que a introdução da
agulha por si só já é um evento extremamente doloroso, devendo seu
risco/benefício ser analisado em casa caso, sendo por vezes preferível a
incisão direta do abscesso, sem anestesia.
o Uma grande utilidade da anestesia local é que ela permite
confirmar o abscesso flutuante em casos duvidosos. Para isto,
basta aspirar a agulha ao fazer uma injeção mais profunda e
observar se há retorno de pus. Descartar a seringa logo em
seguida.

3. Incisão com lâmina de bisturi no ponto de maior flutuação: deve ser

profunda, na medida do abscesso, para romper suas septações, mas
sem ultrapassar seus limites para a pele sã. De preferência, seguir as
linhas de força da pele. O ferimento pode ser ampliado levemente, para
permitir maior drenagem. Ressalta-se que, quanto mais breve e preciso
for este momento, menos dor o paciente sofrerá.

4. Drenagem: deixar que o líquido drene espontaneamente nos primeiros

instantes. Quando seu fluxo começar a reduzir significativamente,
compressões delicadas podem ser feitas nas suas bordas, com gazes.
Enxugar o excesso de pus também com gazes.

27
 5. Exploração e lavagem interna: idealmente, deve-
se explorar a intimidade do abscesso
duvulsionando-se uma pinça hemostática, para
desfazer septações remanescentes. Em seguida,
pode-se aplicar alguns jatos de SF com uma seringa
no interior da cavidade, para remover o restante das
secreções.

6. Introdução do dreno de Penrose: o dreno deve ser inserido

gradualmente, a partir de uma das suas extremidades, com o auxílio de
uma pinça anatômica ou a própria hemostática, deixando sobra de 03 a
05 cm. Evitar o superpreenchimento da cavidade, que leva à isquemia.
O objetivo com isto é manter a ferida e sua cavidade abertas por um
período de três a cinco dias, em média, após o qual o dreno deve ser
retirado em posto de saúde. Isto elimina novos pus que vierem a ser
produzidos e reduzem a taxa de recidiva. Opcionalmente, o dreno pode
ser fixado em uma das bordas da incisão com um ponto de sutura, mas
jamais fechar a incisão.

7. Limpeza final e curativo: como já explicado na seção de sutura.

8. Descarte do material pérfuro-cortante

Ao terminar o procedimento, prescrever um esquema antibiótico para o

paciente e checar se suas prescrições internas já foram aplicadas. Sempre
orientá-lo a manter limpeza do local durante o banho e alertá-lo quanto ao risco
de recidiva.

Link útil: https://www.youtube.com/watch?v=LTuFz1RkS9s

28
Paracentese de alívio
A paracentese de alívio é um procedimento comumente realizado, sendo
indicado na presença de ascite e desconforto respiratório, num paciente
hemodinamicamente estável. Muitas vezes os pacientes chegam para a
avaliação da cirurgia geral, porém sem os sinais clínicos de desconforto.
Nestes casos, o procedimento geralmente não é realizado. Outra situação,
menos comum, são encaminhamentos clínicos já solicitando a realização da
paracentese e indicando a quantidade de líquido ascitico a ser retirado. É
importante entendermos que a sua função é apenas fornecer um alívio
temporário ao paciente, ajudando-o a respirar melhor e que sem o tratamento
clínico da causa base, o líquido ascitico se acumulará novamente. Assim,
devemos sempre orientar os pacientes quanto a finalidade paliativa e
momentânea do procedimento.

A paracentese só deve ser contraindicada, formalmente, quando houver

evidências clínicas de fibrinólise ou de coagulação intravascular disseminada
(GUIMARÃES, 2013).

Diagnosticada a real necessidade de sua realização ou atendendo ao

pedido da área clínica, a paracentese é feita na sala de procedimentos. A
quantidade de líquido a ser retirado normalmente não ultrapassa 4 litros, pela
necessidade de reposição de albumina acima desse valor. Outro ponto
importante é a localização da punção. Segundo a literatura, ambos os lados e a
linha mediana abaixo da cicatriz umbilical são permitidos, porém a maioria dos
nossos preceptores considera mais seguro o lado esquerdo, corroborando
com estudos ultrassonográficos recentes, que apontaram este local como o de
parede abdominal mais fina. Porém, ainda exista grande divergência de
opiniões e condutas.

29
Material necessário:

 Iodo povidine
 Gaze
 Luva estéril
 Máscara
 Anestésico
 Seringa
 Jelco 14 ou 16
 Equipo (com o recipiente transparente cortado)
 Recipiente com medição para coleta do líquido (ex: embalagem de soro
de 500 ml ou bolsa de sonda vesical*)

*Obs: a bolsa de sonda é um material caro. Deixe para utilizá-la quando não
tiver alternativa ou quando o movimento estiver muito grande, pois em
decorrência de sua capacidade de 2L demora para encher e só precisa ser
esvaziada uma vez.

Após a organização do material e o consentimento do paciente,

devidamente esclarecido, começamos o procedimento nos paramentando e
realizando a antissepsia entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca esquerda –
movimentos circulares, do centro para fora. Posteriormente, traçamos uma
linha imaginária entre tais pontos e dividimos em 3 partes iguais. O botão
anestésico é feito geralmente no terço lateral desta linha. Posteriormente
introduzimos o jelco reto e firme na região anestesiada (fazendo pressão
negativa na seringa**) e retiramos a agulha após a saída do líquido.
Conectamos o equipo ao mandril flexível, fixamos na pele com esparadrapo,
colocamos no recipiente para a coleta (fazemos um pequeno orifício na
embalagem de soro ou na parte superior da bolsa de sonda) e esperamos
pacientemente. Quando o recipiente ficar cheio, feche o equipo e leve o
conteúdo para desprezar na descarga do expurgo. Reconecte o sistema ao
recipiente, abra o equipo novamente e continue o procedimento, até retirar os 4
litros estabelecidos. Quando finalizado, retire o mandril, comprima o local e
finalize com um curativo.

Algumas vezes, pela mudança de posição da luz do mandril, o líquido pode

parar de sair. Não se preocupe, às vezes um pequeno toque já permite o
retorno do fluxo.

**OBS: alguns cirurgiões utilizam apenas o jelco para puncionar, sem seringa
acoplada.

30
Drenagem de hematoma subungueal
O hematoma subungueal resulta de um trauma na base da unha que
provoca sangramento e separação do leito ungueal. Consiste em um quadro
doloroso, porém de fácil resolubilidade e alívio imediato para o paciente. Para o
procedimento de drenagem utilizamos basicamente uma simples agulha rosa
associada a paciência e sutileza de movimento.

Inicialmente explicamos para o paciente que faremos pequeno(s) furo(s)

na unha (não iremos arrancá-la – um dos principais medos) com o intuito de
tirar aquele sangue acumulado que fica gerando compressão e dor. É
importante orientar que pode ficar drenando sangue posteriormente e que a
unha irá cair sozinha quando a nova começar a nascer. Dito isso, e
paramentados com luva e máscara, limpamos a região da unha e do dedo com
iodo povidine (prática não realizada por todos) e apoiamos o dedo em uma
superfície plana. Por baixo do dedo colocamos uma gaze e a seguramos nas
laterais para que quando o sangue comece a sair possamos limpar.

Escolhemos um ponto com grande quantidade de sangue e que seja

longe da lúnula – meia lua branca na base da unha – pela alta sensibilidade da
região e com a agulha rosa começamos a fazer movimentos leves de rotação
em um local fixo com o intuito de abrir um pequeno furo; quando o sangue
começar a sair tiramos a ponta da agulha e realizamos leves compressões no
entorno para estimular a drenagem. Outra técnica que pode auxiliar no
processo é continuar fazendo movimentos circulares dentro do furo (sem
aprofundar) ou, se necessário, fazer mais um ou dois furos em outros locais. O
objetivo é drenar a maior quantidade de sangue possível, fazendo com que a
unha retorne para uma coloração clara e o paciente sinta alívio da dor. Finalize
com o curativo, orientações acerca da evolução e a prescrição de um anti-
inflamatório ou analgésico.

31
Venóclise periférica

Material necessário:

1. Dispositivos para punção

1.1. Scalp ou buterffly: podem ser de calibres diversos, de 19 (maior) a
27G (menor) e são indicados para infusão de pequenos volumes ou
para introdução de medicação; usado quando não há necessidade
de infusão contínua;
1.2. Jelco ou ‘abocath’: disposistivos de longa permanência, que
podem ter calibre variando de 14G A 24G, permitem infusão de
grande volume com uma maior velocidade. Esse tipo de dispositivos
endovenoso permite a retirada do mandril metálico, deixando apenas
o cateter transfixado;
2. Agulha calibre 40 x 12 ou infusor de 2 vias, a depender do dispositivo a
ser utilizado;
3. Algodão;
4. Seringa de 10 mL com ABD;
5. Álcool 70%;
6. Gaze;
7. Garrote;
8. Luva de procedimentos;
9. Esparadrapo e micropore;
10. Cuba rim.

Sequência do Ato:

INICIALMENTE O PACIENTE DEVE SER INFORMADO A RESPEITO DOS

PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS .

Uma vez avisado e tendo separado todo material necessário para o

acesso venoso, deve-se procurar a veia de acesso mais fácil, que seja mais
visível e que possua o acesso menos tortuoso possível.

O garrote, cinto flexível é utilizado no sentido de impedir

temporariamente o retorno do sangue venoso e favorecer o ingurgitamento da
veia, a fim de facilitar a sua visualização. Recomenda-se, principalmente nas
urgências, a escolha de vasos distais, para que, se necessário, progrida para
os mais proximais.

Tendo escolhido a veia de acesso, deve-se escolher o calibre mais

adequado do dispositivo endovenoso, levando-se em conta além da rede
venosa do paciente, seu peso e idade. Coloca-se, então, extensão ao
dispositivo e, com ajuda da seringa, retira-se o ar.

32
 Dando início ao procedimento
propriamente dito, calça-se as luvas e
amarra-se o garrote de cerca de 20 cm
acima do local escolhido para punção. Com
algodão embebido em álcool 70%, precede-
se assepsia no sentido do retorno venoso.

Iniciar a punção com o bisel voltado

para cima, segurando nas aletas uma
angulação condizente com a profundidade
da veia. Para as pequenas e superficiais,
30-45º; para as mais profundas, é
necessário que o ângulo seja mais obtuso,
60º; e quando as veias são muito pequenas
e muito superficiais, realiza-se o acesso por
um ângulo bastante agudo, entre 15º-30º
até que o vaso seja transfixado; E uma vez
puncionada, progredir o cateter
paralelamente à pele, sem deixar de realizar
estabilização venosa.

Figura: Estabilização da veia. (A) sem

estabilização. (B) estabilização com
pressão suave pela ponta do dedo do
operador permite entrada da veia como
mostrado em (C)

Para confirmar o sucesso do acesso, traciona-se o êmbolo da seringa e

espera-se visualizar o refluxo sanguíneo. Confirmada a correta localização,
realiza-se a fixação do acesso venoso com um esparadrapo.

33
 Figura: Opções de fixação do acesso venoso

Cuidados pós-procedimento:

A cânula deve ser removida quando não for mais necessária ou quando
houver evidências de complicações. Deve-se remover o curativo e aplicar gaze
estéril no local da punção, e pressionar firmemente ao remover a cânula. Deve-
se, então, continuar a aplicação da pressão por ao menos um minuto após
remoção ou até a hemóstase ser atingida. Cobre-se então o local com curativo
estéril.

Complicações:

Embora bastante comum, a punção venosa periférica não está livre de

complicações. Sendo as principais: hematoma, flebite, infiltração e inflamação
do nervo.

O hematoma é encontrado em muitos pacientes e, ao contrário, do que a

crença popular indica, não é evitado por flexão do cotovelo após a punção
venosa. A técnica mais indicada para que sejam evitados é a pressão direta
imediata após remoção da agulha. A flebite é a inflamação das veias
superficiais, que pode se apresentar como um cordão palpável, que vem
acompanhado por eritema, sensibilidade, calor e endurecimento. Quando
houver esse tipo de complicação, recomenda-se retirada do cateter e sua
substituição por outra extremidade. A infiltração é bastante comum e costuma

34
ser decorrente do desalojamento do cateter da veia durante a infusão. As
infecções são mais raras e, quando ocorrem. Estão associadas a infecção
nosocomial. Também são raras as inflamações nervosas, que podem ter
origem na introdução da agulha, já que os nervos periféricos são
potencialmente vulneráveis, e podem causar sequelas desde alterações da
sensibilidade até paralisia do membro.

Resumo:

INDICAÇÕES:

 Infusão de grandes volumes de fluidos;

 Administração de medicamentos que necessitam de ação imediata;
 Anestesia e procedimentos cirúrgicos;
 Coleta sanguínea para análise laboratorial;
 Transfusão sanguínea e de hemoderivados.

CONTRAINDICAÇÕES :

 Veias esclerosadas ou endurecidas;

 Local de punção infiltrado;
 Local de punção com flebites;
 Local de punção com áreas queimadas;
 Trauma ou distorção da anatomia no local da punção;
 Edema;
 Trombose;
 Extremidade ipsilateral a realização de mastectomia radical;
 Fístulas ou shunts;
 Desidratação intensa.

35
Acesso venoso central
Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um
dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava
superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.

Principais indicações

1. Monitorização hemodinâmica invasiva

2. Acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou
hiperosmóticas;
3. Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise);
4. Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou
quimioterapia;
5. Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
6. Estimulação cardíaca artificial temporária;
7. Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.

Principais contra-indicações

 Discrasias sangüíneas graves, anticoagulação terapêutica.

 Endarterectomia de carótida ipsilateral.
 Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio
direito.
 Durante a realização de manobras de ressuscitação cardiorrespiratória.
 Presença de abscesso no local da punção
 Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e/ou enfisema (maior
risco de pneumotórax), contra-indicação somente para punção de veia
subclávia
 Trauma de clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades
torácicas acentuadas, contra-indicação somente para punção de veia.

Obs: Se o acesso venoso central não for possível de ser realizado, seja por
contra-indicação, seja por falha na técnica de punção, uma alternativa é a
dissecção venosa.

Preparação

É importante que se verifique no prontuário do paciente se há indicação

de punção venosa profunda e se há alguma contra-indicação à mesma.
Explicar ao paciente consciente toda a sequência dos procedimentos a que ele
será submetido é parte das normas éticas de boa prática clínica e também tem
a finalidade de se ganhar o máximo de cooperação por parte do mesmo. Toda
punção intravascular deve ser considerada como um ato cirúrgico e os
cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser seguidos, a não ser em casos
de extrema emergência, como durante a ressuscitação cardiopulmonar.
Geralmente há kits pré-preparados para realização de acesso venoso central
que deve conter porta-agulha, pinça de dissecção, tesoura, pinça (alguma

36
capaz de segurar a gaze para a anti-sepsia), afastador de Farabeuf (caso seja
necessária a dissecção venosa). Além disso você vai precisar de luva estéril,
anestésico (ex. lidocaína), seringa 5ml e 10ml, agulha fina para aplicação do
anestésico, lâmina de bisturi, fio de sutura 4.0, polvidine ou clorexidina, gaze,
kit de acesso venoso central, equipo, solução salina (ex. SF 0,9%)

Locais e seus procedimentos:

1. VEIA JUGULAR INTERNA (VJI):

Localização:
a) Identificar a linha que vai do processo mastoide até a inserção esternal do
músculo esternocleidomastoideo (SCM);
b) Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo
a clavícula como base;
c) Palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM);
d) Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa,
para evitar sua punção acidental.
Obs: A VJI direita corre ao longo da linha descrita no item 1 acima, a partir
do ápice do triângulo formado pelas duas bordas do SCM, lateral à artéria
carótida. Usando essas referências anatômicas, posicione a agulha o mais
próximo possível do ápice do triângulo, distanciando-se da clavícula para
evitar lesão pleural.

Procedimento:
a) Posicionar o paciente em Trendelenburg (decúbito dorsal com o dorso mais
baixo que os MMII), com a face voltada para o lado oposto ao da punção.
b) Calçar luvas estéreis, realizar a anti-sepsia da pele e colocação de campos
cirúrgicos, deixando expostos para visualização e palpação a mastóide,
carótida, clavícula, fúrcula esternal e borda lateral do SCM. Ao se fazer a
antissepsia o ideal é que se faça em todo o pescoço (dos lados direito e
esquerdo) e até a linha mamilar (em toda a sua extensão), devido o fato de

37
 que algumas vezes a punção de VJI é mal sucedida de um lado e pode-se
tentar do lado contralateral. Se for mal sucedida dos dois lados, pode-se
tentar puncionar a veia subclávia através da técnica descrita a frente nesse
mesmo capítulo.
c) Infiltrar a pele com solução anestésica.
d) Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma seringa contendo solução
salina fisiológica, sempre se aplicando uma leve força de aspiração,
avançar, num ângulo inclinado de 30º em relação à pele, apontando- a
para o mamilo ipsilateral. VJI é relativamente superficial em relação à pele
(2-3cm de profundidade). Para evitar punção da carótida, deve-se localizá-
la por palpação e introduzir a agulha sempre lateral à mesma.
e) Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover a agulha fina, e, com uma
agulha 18G adaptada à seringa, puncionar a veia obedecendo sempre aos
mesmos ângulo e direção utilizados para localizá-la. O sangue deve fluir
fácil e livremente para dentro da seringa.
f) Reduzir o ângulo de inclinação da agulha em relação à pele para mantê-la
mais alinhada com a veia.
g) Desconectar a seringa e observar se não há fluxo sanguíneo pulsátil
(arterial) pela agulha (o sangue venoso flui de maneira contínua e é mais
escuro que o sangue arterial). Deve-se manter o orifício externo da agulha
ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea
h) Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, através do orifício
interno da agulha, que deve progredir sem nenhuma resistência até a
marcação escura que contém no fio-guia.
i) Segurar o fio-guia com uma mão e retirar a agulha com a outra, passando-
a pela extremidade externa do fio guia.
j) Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da
veia. Pode-se “girar” o dilatador em sentido horário ou anti-horário para que
o orifício de entrada do vaso fique ainda mais dilatado. Em seguida,
remover o dilatador com uma mão, mantendo o fio-guia em posição,
segurando-o com a outra mão.
k) Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar sangramentos
desnecessários.
l) Vestir o fio-guia com o cateter até a extremidade do fio ultrapassar a do
cateter. Inserir o conjunto todo através da pele até a medida apropriada.
Em seguida, retirar o fio-guia através de um dos orifícios do cateter.
m) Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do
cateter, que deve ser livre e fácil. Conecta-se o equipo de solução salina à
saída do cateter, verifica-se a entrada da solução para dentro do cateter e
em seguida coloca-se o frasco de solução salina em uma altura inferior ao
leito do pacientes para verificar se o sangue reflui para dentro do equipo.
n) Fixá-lo à pele com fio 4.0, por exemplo, e aplicar o curativo apropriado.
o) Solicitar Rx de tórax em AP para verificar o local se o cateter está no local
adequado e se houve confecção de pneumotórax durante o procedimento.

38
 2. VEIA SUBCLÁVIA

Localização:
a) Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a linha que vai da
borda superior da cabeça medial da clavícula à borda inferior do
processo coracóide.
b) Demarcar a linha infraclavicular.
c) Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha
infraclavicular (geralmente, na região médio-clavicular), e marcar um
outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para fora do cruzamento
das duas linhas. A veia subclávia corre paralela à linha coraco-clavicular,
por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular.
a) Pode-se também correr um dedo pelo sulco subclávio, identificando-se o
triângulo deltopeitoral, que também é um local apropriado para punção
da VSC.

39
Procedimento:
a) Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face ligeiramente
voltada para o lado oposto ao da punção. Opcionalmente, um coxim
interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a
região infraclavicular.
b) Calçar luvas estéreis, realizar a anti-sepsia da pele e colocação de
campos cirúrgicos, deixando expostos para visualização e palpação os
terços médio e interno da clavícula e a fúrcula esternal. Ao se fazer a
antissepsia o ideal é que se faça em todo o pescoço (dos lados direito e
esquerdo) e até a linha mamilar (em toda a sua extensão), devido o fato
de que algumas vezes a punção de veia subclávia é mal sucedida de um
lado e pode-se tentar do lado contralateral. Se for mal sucedida dos dois
lados, pode-se tentar puncionar a VJI através da técnica já descrita
anteriormente.
c) Infiltrar o local identificado para a punção com solução anestésica.
d) Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma seringa preenchida com solução
salina, e introduzi-la, rente à borda inferior da clavícula, direcionando-a
para a fúrcula esternal. A VSC é relativamente profunda, e, ao ser
puncionada, o sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da
seringa.
e) Desconectar a seringa da agulha e observar se não há fluxo sanguíneo
pulsátil (arterial). O sangue venoso flui de maneira contínua.
f) Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o
risco potencial de embolia aérea.
g) Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, através do orifício
interno da agulha, que deve progredir sem nenhuma resistência até a
marcação escura que contém no fio-guia.
h) Segurar o fio-guia com uma mão e retirar a agulha com a outra,
passando-a pela extremidade externa do fio guia.
i) Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro
da veia. Pode-se “girar” o dilatador em sentido horário ou anti-horário
para que o orifício de entrada do vaso fique ainda mais dilatado. Em
seguida, remover o dilatador com uma mão, mantendo o fio-guia em
posição, segurando-o com a outra mão.
j) Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar sangramentos
desnecessários.
k) Vestir o fio-guia com o cateter até a extremidade do fio ultrapassar a do
cateter. Inserir o conjunto todo através da pele até a medida apropriada.
Em seguida, retirar o fio-guia através de um dos orifícios do cateter.
l) Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do
cateter, que deve ser livre e fácil. Conecta-se o equipo de solução salina
à saída do cateter, verifica-se a entrada da solução para dentro do
cateter e em seguida coloca-se o frasco de solução salina em uma altura
inferior ao leito do pacientes para verificar se o sangue reflui para dentro
do equipo.
m) Fixá-lo à pele com fio 4.0, por exemplo, e aplicar o curativo apropriado.
n) Solicitar Rx de tórax em AP para verificar o local se o cateter está no
local adequado e se houve confecção de pneumotórax durante o
procedimento.

40
Existem 3 tipos de dispositivos para acesso venoso profundo e técnicas
de punção:

1. Dispositivos “plástico sobre a agulha”. O cateter veste uma agulha de

menor calibre e mais longa. O vaso é puncionado e o cateter é avançado com
suaves movimentos de rotação para dentro do mesmo, até o comprimento
desejado (Figura 1). O orifício na parede vascular é menor que o calibre do
cateter, o que evita vazamentos. Também, devido ao diâmetro e ao
comprimento do conjunto “agulha + cateter” necessário para o acesso venoso
profundo, o risco de complicações inerentes à punção é elevado, e o seu uso é
de contra-indicação absoluta em pacientes com discrasias sangüíneas. Este
tipo de dispositivo, de menor calibre (18G), tem sido utilizado na prática clínica
diária para punção de veia jugular interna (VJI) ou veia femoral (VF), como
material acessório para a canulação vascular pela técnica de Seldinger. é
avançado até a posição desejada (Figura 2). Os riscos de complicações são
relativamente elevados, além do fato de que o orifício feito na parede vascular
é maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em torno do
mesmo. O uso destes dispositivos é de contra-indicação absoluta em pacientes
com distúrbios da coagulação.

41
2. Dispositivos “plástico por dentro da agulha” (Intracath®). O vaso é
puncionado com uma agulha longa, de grosso calibre, por dentro da qual o
cateter é avançado até a posição desejada (Figura2). Os riscos de
complicações são relativamente elevados, além do fato de que o orifício feito
na parede vascular é maior do que o calibre do cateter, o que facilita
vazamentos em torno do mesmo. O uso destes dispositivos é de contra-
indicação absoluta em pacientes com distúrbios da coagulação.

3. Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”. São de custo mais elevado,

porém permitem a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos
lumens. Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu posicionamento. O vaso é
puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual
avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de
dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é

42
passado vestindo o fio-guia até a posição desejada (Figura 3). É uma técnica
relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma
vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente
pequeno (18G).

43
Intubação orotraqueal
A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento fundamental no
manejo dos pacientes graves, sendo uma das formas mais eficientes e seguras
de manutenção das vias aéreas e controle da ventilação do paciente. Através
da IOT é possível manter o paciente sob ventilação assistida e prevenir
broncoaspiração em pacientes comatosos. Portanto, é essencial que todo
médico domine a técnica e seja capaz de indicar e realiza-la com segurança.

São indicações de IOT:

 Fadiga da musculatura respiratória

 Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 9)
o Em casos de queda rápida do nível de consciência (> 3 pontos),
mesmo em pacientes com Glasgow maior ou igual a 9 pode-se
cogitar a possibilidade de IOT.
 Trabalho respiratório excessivo
 Hipoxemia refratária
 TCE com suspeita de Hipertensão Intracraniana
 PaCO2 > 55mmhg e pH < 7,25
 Insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica

Obs: Durante uma parada cardiorrespiratória, as interrupções das compressões

torácicas devem ser restritas aos poucos segundos necessários para
introdução do tubo na glote.

Muitas vezes o estudante encontrará pacientes que necessitam de IOT

na sala de emergência, entretanto, diversas dificuldades poderão ser
encontradas na intubação destes pacientes, como traumas complexos de face
(Figura 1), formações anatômicas desfavoráveis, tais como um índice de
Mallampati elevado (Figura 2), ou ainda sequelas de traumas prévios,
radioterapia, cirurgias ou doenças que podem dificultar a passagem do tubo.
Figura 1 – Trauma de face impossibilitando IOT

44
 Figura 2 – Índice de Mallampati

EQUIPAMENTO

Na maioria das vezes o equipamento fica guardado no carro de parada.

Deve conter:

 Bolsa e máscara de ventilação

 Fixador de tubo
 Estetoscópio
 Fonte de oxigênio
 Aspirador, cateteres de aspiração
 Conjunto de laringoscópio
 Tubos orotraqueais
o Dispor sempre de tubos com números maiores e menores do que
o esperado
 Fio guia
 Seringa de 10 ml
 Drogas:
o Lidocaína geléia
o Lidocaína spray
o Midazolam
o Fentanil
o Bloqueador neuromuscular
 Cardioversor
 Oxímetro
 Equipamento para acesso alternativo a via aérea: ventilação
translaríngea, cricotireoidotomia, máscara laríngea, combitubo.

45
 Figura 3 – Equipamento para intubação

Como escolher o tubo?

Para homens adultos, geralmente usam-se tubos 8 ou 8,5, podendo

variar de acordo com o paciente. Para mulheres adultas, de 7,0 a 8,0. Na
emergência geralmente é usado o tubo 7,5, independente do sexo.

Como regra geral, em crianças, o tamanho escolhido deve ser resultado

da fórmula: (idade/4) + 4. Na Tabela 1 estão descritos os valores de acordo
com cada faixa etária.
Tabela 1 – Tamanho do tubo de acordo com idade

46
TÉCNICA

Preparo

O primeiro passo é o posicionamento. O paciente deve estar em

decúbito dorsal, e o assistente deverá ficar atrás do paciente. Quando não
houver risco de lesão cervical, pode-se fazer a extensão do pescoço para
facilitar a realização do procedimento. Um auxiliar pode estabilizar a cabeça e
pescoço do paciente.

Obs: trauma cervical NÃO contraindica IOT, mas sim a extensão do pescoço.
Figura 4 – Posição da cabeça do paciente

Antes de iniciar o procedimento, o paciente deve ser monitorizado

através de um oxímetro de pulso e monitor cardíaco. Também deve ser feita
pré-oxigenação com ventilação não invasiva (ambu e reservatório) enquanto
não estiver ocorrendo o procedimento. Sempre que possível deve ser feito um
acesso venoso periférico para administração de líquidos e medicamentos. Além
disso, nos casos indicados
pode ser feita sedação com ATENÇÃO!
midazolam 5-15 mg ou Lembre sempre de testar os equipamentos que
fentanil 50-150 mcg. Em for usar. Caso a lâmpada do laringoscópio não
alguns pacientes pode ser acenda, pode haver um mau contato, bastando
necessário um bloqueador apertá-la para resolver o problema (isso é feito
neuromuscular, devendo este girando a lâmpada em sentido horário).
ser de ação rápida.

Ventilação Manual Figura 5 – Técnica adequada

de aposição da máscara

Muitas vezes, a pré-oxigenação precisa ser

manual, isto é, com ambu e máscara. A máscara
deve ser de tamanho adequado para o paciente,
cobrindo bem o nariz e a boca, e não deixando
escapar ar. A forma correta de posicioná-la é fazendo
um “C” e um “E” com os dedos (Figura 5). O “C” é
feito pelos dedos indicador e polegar, e serve para
pressionar a máscara contra o rosto do paciente,

47
evitando escape. O “E” é feito com os demais dedos, e serve para apoiar a
mão do assistente e evitar que a máscara saia do lugar.

Em adultos, ambu deve ser apertado num ritmo de 8 a 10 ventilações

por minuto (uma a cada 6 a 8 segundos). Em neonatos, o ritmo é 1/3, também
conhecido como “aperta, solta, solta”, onde se aperta o ambu por uma medida
de tempo, e deixa-o solto por duas, procurando manter uma frequência próxima
de 40 ventilações por minuto. Em caso de parada cardiorrespiratória, lembrar
da regra de 30 compressões para 2 ventilações em adultos, e em crianças 15
para 2. Os movimentos devem ser naturais e leves, não precisam ser bruscos,
pois podem causar barotrauma no paciente se feitos com muita energia.
Observar a expansão do tórax do paciente.
Figura 6 – Manobra de
Obs: Durante o procedimento, em casos selecionados, Sellick

pode-se pedir a um auxiliar para realizar a compressão da

cartilagem cricoide contra a coluna (manobra de Sellick),
para evitar a regurgitação e aspiração do conteúdo
gástrico (ex: síndrome de Mendelson em grávidas).

Laringoscopia

Terminado o preparo, pode-se iniciar a ATENÇÃO!

laringoscopia. Abrindo-se a boca do paciente
Lembre sempre que o
com a mão direita e segurando o laringoscópio
movimento não pode ser
sempre com a mão esquerda (independente se de báscula, deve ser feito
é destro ou canhoto), este é introduzido pelo sem usar os dentes ou os
canto direito da boca e colocado acima da língua lábios do paciente como
do paciente, devendo o examinador empurrar a apoio para evitar traumas!
língua para cima e para a esquerda na tentativa
de visualizar a laringe.
Figura 7 – Manuseio do laringoscópio

48
 No adulto, utiliza-se o laringoscópio de lâmina curva. Posicionado o
laringoscópio, basta continuar empurrando a língua e aprofundando até
alcançar a valécula, quando será possível visualizar as pregas vocais. Neste
momento pode-se colocar o tubo.

Figura 8 – Laringoscopia

Figura 8. A. Visualização da epiglote, indicando o ponto de apoio da lâmina na valécula. B. Visualização das pregas vocais,
indicando que é o momento de iniciar a intubação.

Em crianças geralmente se usa o laringoscópio de lâmina reta. Nesse

caso a técnica é muito parecida, mas ao invés de colocar a lâmina na valécula,
o laringoscópio deve alcançar a epiglote e prendê-la contra a língua.

ATENÇÃO!
Intubação
Sempre deve-se visualizar o
O balonete do tubo deve ser procedimento, nunca tentar colocar o
testado antes do procedimento e tubo às cegas. Ao visualizar a glote,
desinsuflado antes da inserção do tubo. não desvie o olhar para pegar o
Recomenda-se o uso de um fio guia tubo, estenda a mão e o peça a um
dentro do tubo para deixa-lo mais auxiliar.

49
rígido. Com a mão direita, o assistente deve pegar o tubo na pela porção que
ficará fora da boca do paciente (para evitar contaminação), introduzi-lo pelo
canto direito da boca (para não atrapalhar a linha de visão) e guia-lo até que
penetre as cordas vocais.

Colocado o tubo até a altura entre 19 a 23 cm (média 22 cm) em relação

ao ângulo da boca, retira-se o fio-guia e insufla-se o balonete com 6 a 10 ml de
ar. Acoplar o tubo num ambu e mantê-lo firme entre os dedos até que, após a
confirmação da IOT, um auxiliar o fixe.

Confirmação

Para confirmar se o tubo foi realmente para as vias aéreas deve ser feita
a ausculta de ambos os pulmões (intubação seletiva) e do abdome (intubação
esofágica). Ainda pode ser utilizada a capnografia e a radiografia simples de
tórax (mostrando o tubo 2 cm acima da carina).

50
 Confirmado o sucesso da IOT, pedir para um auxiliar fixar o tubo e
retomar o ritmo das ventilações: em adultos, 8 a 10 ventilações por minuto
(uma a cada 6 a 8 segundos); em neonatos, 1/3 (“aperta, solta, solta”). No
adulto, em caso de PCR, as ventilações agora podem ser realizadas
independentemente das compressões.

Figura 10 – Confirmação da IOT

Não deu certo, e agora?

Em caso de falha, o paciente deve ser pré-oxigenado por 30 segundos

antes de nova tentativa. O ideal é que o tubo não seja reutilizado, pois trará
bactérias do esôfago para as vias aéreas. Caso a intubação não seja possível,
pode-se realizar outro procedimento, como a cricostomia ou a traqueostomia.

ATENÇÃO!
É importante que todo o
procedimento não leve mais de 30
segundos, o que é relativamente
fácil na maioria dos pacientes. Se
estiver demorando demais, melhor
parar, ventilar o paciente e tentar a
laringoscopia de novo.

Vídeo IOT: https://www.youtube.com/watch?v=BG7GGoEKGHQ

51
Preparo para o centro cirúrgico
Ao ser chamado para o Centro Cirúrgico (CC), o estudante deve se
dirigir a uma janela ao lado da entrada, onde pegará uma muda de roupa
higienizada. Em seguida, ir ao vestiário, masculino ou feminino, para se trocar.

Dica: A muda de roupa é entregue dentro de um saco plástico, que pode ser
utilizado para guardar seus pertences, como estetoscópio, relógio, carteiras e
celulares, e deixado na sala de cirurgia, em algum local apropriado.

Após se trocar, o estudante deve se paramentar com máscara, touca e

sapatilha (pró-pé), todos disponíveis na farmácia (uma janela no início do
corredor do CC), e aguardar no corredor.

O momento ideal para se escovar é após a entrada do anestesista para

iniciar a indução anestésica. Escovas também estão disponíveis na farmácia.
Após a escovação, na sala de cirurgia, o acadêmico pode vestir o capote e
calçar as luvas estéreis.

52
Técnica de escovação: Usar os
braços (acima dos cotovelos) ou
a esponja para abrir e fechar a
torneira, sem contaminar as
áreas já escovadas. Molhar a
esponja e ensaboar das pontas
dos dedos ao cotovelo, limpando
bem os espaços interdigitais. Em
seguida, nesta ordem e em
ambos os MMSS, escovar a
ponta dos dedos, a palma das
mãos, o dorso, as interdigitais,
todo o antebraço e os cotovelos.
Sempre passar as cerdas de
distal para proximal. Finalizar
enxaguando mãos e antebraços.

Escovação e paramentação: https://www.youtube.com/watch?v=Ngvau-fr-zY

53
 Uma vez totalmente paramentado, se solicitado, o estudante pode
montar a mesa cirúrgica, com todos os cuidados para evitar contaminação. O
importante é manter instrumentos de função semelhante próximos e saber bem
localizá-los quando solicitados pelo cirurgião. Abaixo segue alguns exemplos
de mesas montadas:

54
Obs¹: Deve-se ter extremo cuidado para evitar contaminação das luvas, da
parte frontal do capote, dos campos, instrumentos e mesa. Enquanto a cirurgia
não se inicia, é importante manter as mãos unidas acima da cicatriz umbilical,
estar longe do caminho dos circulantes e jamais dar as costas para a mesa de
instrumentos, visto que a parte posterior do capote é contaminada.

Obs²: Ao chamar os circulantes, é de bom tom se referir aos profissionais pelo

nome e evitar termos como "circulante" ou "sala".

55
 Se solicitado, o acadêmico pode atuar como instrumentador, auxiliar ou
ambos. Daí a necessidade de conhecer corretamente os tempos e o nome dos
instrumentos cirúrgicos. Abaixo, segue uma lista dos mais utilizados no serviço:

Instrumentos de diérese:

 Bisturi frio
 Bisturi elétrico
 Tesoura de Metzenbaum curva
 Tesoura de Metzenbaum reta

Instrumentos de hemostasia e apreensão:

 Hemostática curva ou Kelly (variações: Crille, Halsted)

 Hemostática reta ou pinça de reparo
 Hemostática forte
 Mixter
 Allis
 Babcock
 Pinça Coração (Collin)
 Pinça de Foerster
 Triangular
 Kocher
 Pinças de campo (Backhaus)
 Pinça de dissecção ou anatômica
 Pinça dente-de-rato
 Clampes abdominais

Afastadores:

 Farabeuf
 Doyen (pronuncia-se "Doyan")
 Suprapúbico
 Maleável
 Abdominal (Finocchietto e/ou Gosset)

Instrumentos de síntese:

 Porta agulha
 Fios de sutura

Outros:

 Compressas
 Gazes
 Cuba

56
Miniatlas de instrumentos cirúrgicos

57
58
Rotina em caso de acidente de
trabalho (2015)
1 – ACIDENTE COM MATERIAL PERFURO – CORTANTE:

1.1 – Lavagem do local exposto:

 Percutâneo ou cutânea: com água e sabão;

 Mucosa: água ou solução salina fisiológica.

Importante 1:

 No setor que ocorreu o acidente, será preenchida a CIA (Comunicação

Interna de Acidentes) em duas vias.
 Em seguida, dirigir-se ao atendimento médico do HGE, fazendo,
primeiramente, a ficha de registro, em seguida, ser atendido pela
Classificação de Risco que após as devidas anotações irá encaminhar
para o atendimento pelo médico clínico do ambulatório que irá solicitar
os seguintes exames:

1.1.1 – Exames para servidores e acadêmicos acidentados com perfuro-

cortante:

Anti-HIV I e II, Anti-HCV, HBsAG, Anti-HBs total, além do TGO e TGP.

Importante 2:

 A coleta deste material (sangue do servidor e/ou acadêmico acidentado)

deverá ser realizada exclusivamente no laboratório do HEHA (HDT).

1.1.1.1 – Exames para paciente fonte:

Teste rápido para HIV, Anti-HCV, HBSAg e Anti-HBc.

Importante 3:

 Colher o sangue do paciente fonte no local (HGE) com autorização do

mesmo ou familiares.

Importante 4: O sangue não deve conter anticoagulante.

59
2 – OUTROS ACIDENTES (Queimaduras, Quedas, Acidentes de trajeto, etc.):

 Dirigir-se ao atendimento médico do HGE, fazendo, primeiramente, a

ficha de registro, em seguida, ser atendido pela Classificação de Risco
que após as devidas anotações irá encaminhar para o atendimento pelo
médico clínico do ambulatório do HEHA.

3 – Notificação de Acidente:

 Todo acidente deverá ser notificado ao Q.V.T (Qualidade de Vida do

Trabalhador), nas primeiras 24h para o preenchimento da CAT
(Comunicação de Acidente de Trabalho).
 Em caso de feriado ou final de semana, fazer a comunicação no 1º dia
útil.
 O trabalhador e acadêmico acidentado será acompanhado por até um
(01) ano pela equipe do Q.V.T/HGE

4 – MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES:

 Uso de EPI’s de forma adequada.

 Vacinação contra VHB (Hepatite B) / Tétano.

60
61
Anexos:
Escalas:

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

VARIÁVEIS ESCORE

Espontânea 4
Abertura ocular À voz 3
À dor 2
Nenhuma 1

Orientada 5
Confusa 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
Nenhuma 1

Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Resposta motora Movimento de retirada 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1

ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY

1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos
2 Paciente cooperativo, orientado e tranquilo
3 Paciente que responde somente ao comando verbal
4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve a glabela ou a
um estímulo auditivo
5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela ou
a um estímulo sonoro auditivo
6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 e 5

62
Avaliação radiológica:

AVALIAÇÃO DE RX DE COLUNA CERVICAL

RX TRANSORAL Avaliação do processo odontoide
POS NADADOR Avaliar as últimas vértebras
FRATURA C1 Fratura de Jefferson
FRATURA C2 Fratura do enforcado (Hangman)
1 Linha anterior do corpo vertebral
2 Linha posterior do corpo vertebral
3 Linha posterior do canal vertebral
4 Borda do processo espinhoso

AVALIAÇÃO DE RX DE TÓRAX
A Traqueia e brônquios
B Parênquima pulmonar
C Mediastino
D Diafragma (e recessos costodiafragmáticos)
E Esqueleto
F Partes moles
G Extras (tubos, projéteis, acessos venosos ...)

AVALIAÇÃO DE RX DE PELVE
1 Sínfise púbica e ramos púbicos (diástase e fratura)
2 Acetábulo, cabeça e colo do fêmur
3 Asas do ilíaco e sacro-ilíaca
4 Forames sacrais anteriores
5 5ª vértebra e processos transversos

63
 INCIDÊNCIA DE RX
Crânio PA / Perfil esquerdo ou direito
Face Mento-naso / Perfil
Seios da face Fronto-naso / Mento-naso
Ossos nasais Perfil
Mandíbula PA/ Oblíqua
Coluna Cervical C1 e C2 / PA/ Perfil / Oblíqua direita e esquerda
Coluna Torácica AP/Perfil
Coluna Lombar AP/ Perfil / Oblíqua Posterior direito
Sacro e Coccix AP/ Perfil
Tórax AP/ Perfil / PA/ Decúbito lateral com raios
horizontais
Arcos Costais AP / Oblíqua Posterior direito
Abdome AP/ Perfil / PA/ Decúbito lateral com raios
horizontais/ AP em ortostase
Bacia AP
Escápula AP/ Perfil
Ombro Rotação/ AP verdadeiro/ Transaxilar/ Perfil de
escápula
Braço AP/ Perfil interno
Cotovelo AP/ Perfil interno
Antebraço AP/ Perfil interno
Mão PA/ Oblíqua/ Perfil
Quirodáctilos PA/ Oblíqua/ Perfil
MMII AP/ Perfil esquerdo
Fêmur Perfil
Joelho AP/ Perfil
Perna AP/ Perfil externo
Tornozelo AP/ Perfil
Calcanhar AP/ Perfil / Oblíqua
Pé AP/ Perfil / Oblíqua
Pododáctilos AP/Axial

64
Dados semiológicos:

PADRÕES OBSERVADOS NO EXAME PUPILAR

Apresentação da pupila Interpretação
Pupilas neutras (3 a 5 mm) não Lesões mesencefálicas
reativas a luz, mas que respondem à
acomodação
Pupilas reativas com ausência de Alteração metabólica ou intoxicação
movimentos oculares extrínsecos e
reflexo corneopalpebral
Midríase unilateral não reativa em Compressão do terceiro nervo por
paciente comatoso herniação (hérnia de úncus)
Pupilas puntiformes reativas Lesão pontina, tais como infarto ou
hemorragia, todavia, este padrão
também é encontrado na intoxicação
por opioides e pela pilocarpina
Pupilas midriáticas em resposta a Integridade da porção caudal do
estimulação nociceptiva cervical tronco encefálico
(reflexo ciloespinal)
Miose unilateral Síndrome de Horner
Midríase bilateral e fixa Quadros de isquemia e anóxia graves

TIPOS DE PULSO E SUA OCORRÊNCIA

Tipo de pulso Ocorrência
Pulso em martelo d'água Insuficiência aórtica, persistência do
canal arterial
Pulso paradoxal DPOC, tamponamento cardíaco,
pericardite constrictiva, derrame
pericárdico, gravidez
Pulso filiforme Choque, coarctação de aorta,
insuficiência cardíaca congestiva
Déficit de pulso Extrassístole ventricular, fibrilação
atrial

65
 SITUAÇÕES DE DOR ABDOMINAL
Situação Características da dor Possíveis achados associados
Apendicite Inicialmente periumbilical ou epigástrica: Defesa, dor à palpação; sinais do ileopsoas e do
em cólica; mais tarde no QID, obturador+, hiperestesia na pele do QID; anorexia,
frequentemente no ponto de McBurney. náusea ou vômito depois do início da dor; febre em
baixo grau; sinais de Aaron, Rovsing, Markle e
McBurney+.
Peritonite Início súbito ou gradual; dor generalizada Respiração superficial: sinais de Blumberg, Markle
ou localizada, surda ou severe e defesa; e Ballance+; ruídos hidroaéreos reduzidos ou
dor na inspiração profunda. ausentes, náusea e vômito; sinais do ileopsoas e do
obturador+.
Colescistite Dor severa, contínua no QSD ou Dor à palpação e rigidez em QSD, sinal de
epigástrica. Pode ser referida na área Murphy+, vesícula biliar palpável, anorexia, vômito,
subescapular direita. febre, possível icterícia.
Pancreatite Dor dramática, súbita, excruciante no Dor à palpação epigástrica, vômito, febre, choque;
QSE, epigástrica ou umbilical; pode estar sinal de Grey-Turner+; Sinal de Cullen+; ambos os
presente em um ou ambos os flancos; ocorrem em 2-3 dias depois do início do quadro.
pode ser referida no ombro esquerdo.
Salpingite Quadrante inferior, pior à esquerda. Náusea, vômito, dor à palpação suprapúbica, abd
rígido, dor ao exame pélvico.
Doença Quadrante inferior, aumento com Cércive e anexos sensíveis, corrimento cervical,
Inflamatória atividade. dispareunia, dor à mobilização do colo.
Pélvica
Diverticulite Epigástrica, irradiando para o lado Flatulência, borborigno, diarreia, disúria, dor à
esquerdo do abd, especialmente depois palpação.
de comer; pode ser referida no dorso.
Úlcera gástrica Abrupta no QSD, pode ser referida nos Ar livre abdominal e distensão com ressonância
ou duodenal ombros. aumentada sobre o fígado; sensibilidade no
perfurada epigástro ou no QSD; parede abdominal rígida,
descompressão dolorosa.
Obstrução Abrupta, severa, espasmódica, referida Distensão, descompressão dolorosa mínima,
intestinal na região epigástrica e umbilical. vômito, sensibilidade localizada, peristalse visível,
RHA ausentes (com obstrução paralítica) ou agudos
e hiperativos (com obstrução mecânica)
Volvo Referida na região epigástrica e umbilical. Distensão, náusea, vômito, defesa; o volvo em alça
sigmoide pode ser palpável.
Aneurisma Latejante e contínua na linha média sobre Náusea, vômito, massa abdominal, sopro
abdominal roto o aneurisma; pode se irradiar para as abdominal.
costas e flanco.
Cálculos Episódica severa, QSD ou epigástrica Sensibilidade no QSD, parede abdominal macia,
biliares, cólica durando de 15 min a várias horas, pode anorexia, vômito, icterícia, temperatura subnormal.
ser referida na área subescapular.
Cálculos renais Intensa; flanco estendendo-se à virilha e Febre, hematúria, sinal de Kehr.
aos genitais; pode ser episódica.
Gravidez Quadrante inferior, firme; aumenta com a Sensibilidade hipogástrica; sintomas de gravidez,
ectópica tosse ou com o movimento. pequeno sangramento vaginal, menstruação
irregular, parede abdominal macia, massa no
exame pélvico bimanual. SE ROTA: choque, parede
abdominal rígida, distensão, sinal de Kehr e
Cullen+.
Cisto ovariano Quadrante inferior, firme; aumenta com a Vômito, febre baixa, anorexia, dor ao exame
roto tosse ou com o movimento. pélvico.
Ruptura Intensa, QSE, Irradiando ao ombro Choque, palidez, diminuição da temperatura.
esplênica esquerdo; pode piorar com a elevação
dos pés da cama.

66
Outros:
MALLAMPATI
Classe I Úvula totalmente visível
Classe II Úvula parcialmente visível
Classe III Apenas a base da úvula é visível
Classe IV Úvula não visualizada

PRINCIPAIS CAUSAS DE AGITAÇÃO

Hipóxia
Hipovolemia
Hipoglicemia
Drogas

PRINCIPAIS CAUSAS DE REBAIXAMENTO DO NÍVEL DA CONSCIÊNCIA

E COMA
De apresentação focal
 Neoplasia
 Acidente vascular encefálico
(AVE)
 Trauma de crânio
 Lesão indireta por herniação
em função de neoplasia, AVE
ou trauma
De apresentação difusa
 Intoxicação exógena
 Metabólicas (hipoglicemia,
hipóxia, hipo ou hipertermia,
hipo ou hipernatremia,
hipotireoidismo)
 Infecciosas: meningite,
encefalite
 Estado de mal epiléptico
 Hemorragia meníngea

Causas de Abdome Agudo de acordo com sua etiologia

Inflamatório Apendicite aguda, colecistite aguda, pamcreatite aguda, diverticulite
aguda, doença inflamatório pélvica, abscessos intracavitários,
peritonites primárias e secundárias, febre do mediterrâneo.
Perfurativo Úlcera péptica, câncer gastrointestinal, febre tifoide, amebíase,
divertículos de cólon, perfurações do apendicite, perfuração da
vesícula biliar.
Obstrutivo Obstrução pilórica, hérnia estrangulada, bridas, áscaris, corpo
estranho, cálculo biliar, volvo, intussuscepção intestinal
Hemorrágico Gravidez ectópica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrágico
de ovário, rotura de baço, endometriose, necrose tumoral.
Isquêmico Trombose de artéria mesentérica, torção de grande omento, torção
do pedículo do cisto ovariano, infarto esplênico.

67
 Medicações potencialmente inapropriadas para
Tabela idosos.

Qualidade da
Classe e medicação Razão Recomendação evidência
Anti-histamínicos 1ª geração – Ação anticolinégica; Evitar Forte
hidroxizine prometazina
Clearence reduzido
com a idade

Antiespasmódicos Ação anticolinégica Evitar Forte

Hiostina e escopolamina

Antiagregante plaquetário Hipotensão ortostática, Evitar, Forte

dipiridamol e ticoplidina usar alternativas mais
Dipiridamol
seguras
venoso autorizado
em testes
cardiológicos de
estresse

Alfa-agonista, clonidina e Alto risco de eventos Evitar Forte

metildopas em SNC

Antiarritmicos Amiodarona é Evitar Forte

Amiodarona
Digoxina > 0,125 mg/d
Espironolactona > 25 mg/d
associado a múltiplas
toxicidades
Digoxina na ICC em
doses maiores é
associado a nenhum
benefício e pode
aumentar o risco de
toxicidade

Espironolactona com
risco de hipercalemia
em doses maiores

68
Antidepressivos tricíclicos Ação anticolinérgica, Evitar Forte
sedação e hipotensão
Amitriptilina ortostárica
Clordiazepóxido-amitriptilina

Clomipramina

Doxepina > 6md/d

Imipramine

Benzodiazepínicos Idosos tem Evitar. Não usar Forte

sensibilidade para tratamento
Alprazolam aumentada e de insônia,
Estazolam metabolização lenta agitação ou
aos de ação longa. Uso delirium
Lorazepam aumente o risco de
comprometimento
cognitivo, quedas,
delirium, fraturas

Clonazepam

Diazepam

Anti-inflamatórios Aumento o risco de Evitar. Forte

sangramento gastro
Aspirin > 325 mg/d intestinal, úlceras
Diclofenaco insuficiência renal.

Ibuprofeno

Meloxicam

Naproxeno

Piroxican

69
Fonte: adaptada de American Geriatrics Society, Beers criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults, 2012.

70
Antitetânicos

71
Bibliografia recomendada
• Comitê de Trauma. Suporte Avançado de Vida no Trauma. 9 ed.
Chicago: Colégio Americano de Cirurgiões, 2012.

• GUIMARÃES, H.P. Procedimentos em medicina de urgência e

emergência. 1ª ed. Atheneu, 2013.

• CIRINO, L.M. Manual de técnica cirúrgica para a graduação. 1ª ed.

São Paulo: Sarvier.

• PIRES, M.T.B., STARLING, S.V. Erazo, manual de urgências em

pronto-socorro. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

• FONSECA, F.P; SAVASSI, RPR. Cirurgia Ambulatorial. 3ed. Rio de

Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 1999.

• Brasil. Guia de vigilância em saúde. Brasília: Ministério da Saúde,

2014.

• TOWNSEND, C.M. et al. Sabiston, tratado de cirurgia. Tradução da

18º ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

• Blackbook: Cirurgia e Clínica.

72