LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Faktor – faktor Yang Berhubungan dengan Pemilihan Metode Kontrasepsi

Jangka Panjang (MKJP) di Wilayah Kerja Puskesmas Puuwatu Kota Kendari

Tahun 2017

Tanggal :

No. Responden :

A. Karakteristik Responden

1. Nama :

2. Usia :

3. Alamat :

B. KUESIONER

Petunjuk

Beri tanda ( √ ) pada jawaban yang benar sesuai jawaban anda.

I. Pengetahuan

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ibu tahu pengertian kontrasepsi?

2. Apakah ibu tahu tujuan kontrasepsi?

3. Apakah ibu tahu jenis-jenis kontrasepsi?

4. Apakah ibu tahu kelebihan dari kontrasepsi?

 5. Apakah ibu tahu kelemahan dari kontrasepsi?

6. Apakah ibu tahu kontrasepsi yang paling efektif?

7. Apakah ibu tahu kontrasepsi yang mempunyai efek

pencegahan kehamilan diatas 5 tahun?

8. Apakah ibu tahu efek samping dari kontrasepsi

hormonal?

9. Apakah ibu tahu efek samping dari kontrasepsi non

hormonal?

10. Apakah ibu tahu cara pemasangan alat kontrasepsi?

II. Paritas

Jumlah anak yang hidup...........orang

III. Dukungan Suami

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah suami ibu tahu manfaat dari alat kontrasepsi

yang ibu gunakan?

2. Apakah suami ibu tahu efek samping dari alat

kontrasepsi yang ibu gunakan?

3. Apakah suami menyarankan menggunakan alat

kontrasepsi tertentu?
 4. Apakah suami ibu setuju dengan alat kontrasepsi yang

ibu gunakan?

IV. Penggunaan Kontrasepsi

Alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan saat ini?

a. Kondom

b. Pil

c. Suntik

d. Implant/susuk

e. AKDR/IUD/spiral

f. MOW/tubektomi

g. Dan lain-lain, sebutkan ........................