Medikal Bedah
I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
Page 1
2.2 Riwayat Penyakit :
2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan therapi) :
2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi) :
Page 2
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK
Page 3
3.2 TANDA TANDA VITAL :
S : C N : x/mnt T : mm/Hg
RR : x/mnt HR : x/mnt
Normal Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :
b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain :
d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul
e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi :
Keluhan lain:
Batuk, sejak .............................................................
Berdarah, sejak ................................................
Page 4
Sputum, sejak ...................................................
3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan:
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata: .................................
Visus: VOD
VOS
Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis
Kornea: Bening Keruh
Alat bantu: ...............
Nyeri: ......................
Keluhan lain: ..........
b. Telinga
Pendengaran : Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: .................
Otalgia, sejak/saat: ................
Otorhae, sejak: ...................... Warna: ..............
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak...............
Alat bantu dengar, sejak.................
Membran timpani: .........................
c. Penghidu
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi: .............
Patensi
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna ................................. Integritas: ............................
Septum nasal: Deviasi Perporasi Perdarahan
Page 5
Edema :
Palpebra Extremitas atas Ascites
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade............................................
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somnolent Gelisah
b. GCS
E :
V :
M :
Total Nilai :
Syaraf cranial II :
Syaraf cranial IV :
Syaraf cranial V :
Syaraf cranial VI :
Syaraf cranial X :
Syaraf cranial XI :
e. Status refleks
Refleks patologis :
3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi urine :
2. Warna :
3. Bau :
4. Pembedahan :
5. Masalah/ keluhan :
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio
3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi :
2. Tenggorokan :
Page 7
3. Abdomen :
4. Rectum/ Anus :
5. BAB : x/hari
Konsistensi :
6. Masalah/ keluhan :
muntah, sejak................... malabsorbsi konstipasi
mual, sejak....................... diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi
b. Pergerakan :
c. Bentuk tulang :
d. Masalah/ keluhan :
Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
* Tidak ada kelainan
* Patah tulang
* Peradangan
* Perlukaan
* Parese
* Paralise
* Hemiparese
2 Integumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna
2 Turgor
Page 8
3 Kebersihan
4 Masalah/ keluhan
3.3.7 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis :
b. Scrotom :
c. Testes :
d. Lainnya, sebutkan :
2. Perempuan
a. Vagina :
b. Urethra :
c. Payudara :
d. Axilla :
e. Siklus haid :
f. Lainnya, sebutkan :
1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi
b. Nafsu makan
Page 9
c. Jenis makanan
d. Jenis minuman
e. Jumlah makanan
f. Jumlah minuman
g. Kebiasaan minum
h. Kebiasaan makan
I Berat badan
j. Tinggi Badan
k. Diit Khusus
Keluhan :
3.3.9.3 Kognitif :
Page 10
Page 11
3.3.9.7 Nilai - Pola keyakinan :
Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari :
Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia
Menjalankan ibadah :
Page 12
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)
(…………………………)
Page 13
Inisial Pasien :
No. Reg. :
ANALISA DATA
Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
375709028.xls\Lampiran2 Inisial Pasien :
No. Reg. :
RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan/ Kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
Inisial Pasien :
No. Reg. :
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/Nama
Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R)
Perawat,mhs