Anda di halaman 1dari 1
AKUAN KESIHATAN SUKARELAWAN ( Nama dan alamat sukarelawan) Urusetia Kesedaran Kenegaraan & Pemerkasaan Komuniti

AKUAN KESIHATAN SUKARELAWAN

(Nama dan alamat sukarelawan)

Urusetia Kesedaran Kenegaraan & Pemerkasaan Komuniti Selangor

Tarikh :

910A Kompleks Diamond Bangi,

43650, Bandar Baru Bangi,

Selangor.

Tuan,

AKUAN KESIHATAN SUKARELAWAN

 

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2.

Saya

,

No Kad Pengenalan

dengan ini mengesahkan diri saya telah menjalani pemeriksaan doktor dan disahkan

)

*sihat/tidak sihat (Jika tidak sihat, nyatakan penyakit :

untuk menyertai misi sukarelawan ini.

3. Saya bersetuju bahawa pihak Urusetia Kesedaran Kenegaraan dan Pemerkasaan Komuniti Selangor tidak

akan bertanggungjawab ke atas apa-apa kejadian yang tidak diingini sekiranya maklumat yang saya berikan di atas adalah tidak benar.

Sekian, Terima Kasih.

Yang Benar,

…………………………….

(

)

*Potong yang tidak berkenaan

adalah tidak benar. Sekian, Terima Kasih. Yang Benar, ……………………………. ( ) * Potong yang tidak berkenaan