Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN ASMA BRONKIAL


DI RUANG DAHLIA RSUD SURAKARTA

DISUSUN OLEH:
Annisa Maula Fadila P272200016
Bayu Amry Mu’tashim P272200016
M. Hanif Baihaqi P272200016
Qothrunnadaa P272200016 182
Sekar Dwi Cahyani P272200016

DIV KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2017
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
rahmat dan karunia-Nya lah, Asuhan Keperawatan ini dapat terselesaikan dengan baik, tepat
pada waktunya. Adapun tujuan penulisan Asuhan Keperawatan ini adalah untuk memenuhi
tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah (KMB) I, pada semester III, di tahun ajaran
2017, dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. M dengan Asma Bronkial di Ruang
Dahlia RSUD Surakarta”.
Dalam penyelesaian Asuhan Keperawatan ini, kami banyak mengalami kesulitan,
terutama disebabkan oleh kurangnya ilmu pengetahuan yang menunjang. Namun, berkat
bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, akhirnya Asuhan Keperawatan ini dapat
terselesaikan dengan cukup baik. Karena itu, sudah sepantasnya jika kami mengucapkan
terima kasih kepada pembimbing akademi dan pembimbing klinik yang telah membantu
kami dalam menyelesaikan asuhan keperawatan ini. Dan tak lupa juga kami ucapkan
terimakasih kepada teman-teman atas dukungan dan kerjasamanya. Semoga Asuhan
Keperawatan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Surakarta, November 2017

Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman Sampul .................................................................... i
Kata pengantar ........................................................................ ii
Daftar Isi ................................................................................. iii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi ................................................................................... 4
B. Pathway ................................................................................ 4
C. Pengkajian Keperawatan ........................................................ 5
D. Diagnose Keperawatan .......................................................... 5
E. Perencanaan Keperawatan ...................................................... 6
F. Evaluasi ................................................................................. 7
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian .............................................................................. 9
B. Diagnosa Keperawatan ........................................................... 15
C. Intervensi ................................................................................ 15
D. Implementasi .......................................................................... 16
E. Evaluasi .................................................................................. 17
Daftar Pustaka ........................................................................ 18
BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan
karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan perdangan,
penyempitan ini bersifat berulang namun reversible dan diantar episode penyempitan
bronkus terdapat keadaan ventilasi yang lebih normal. Beberapa factor penyebab
asma, antara lain jenis kelamin, umur pasie, status atopi, factor keturunan, serta factor
lingkungan.
Asma dibedakan menjadi 2 jenis :
1. Asma Bronkial
Penderita hipersensitif dan hiperaktif terhadap rangsangan dari luar,
seperti debu rumah, bulu binatang, asap, dan bahan lain penyebab
alergi. Gejala kemunculannya sangat mendadak, sehingga gangguan
asma bias dating secara tiba-tiba. Gangguan asma bronkial juga bias
muncul lantaran adanya radang yang mengakibatkan penyempitan
saluran pernapasan bagian bawah. Penyempitan ini akibat berkerutnya
otot polos saluran pernapasan, pembengkakan selaput lender, dan
pembentukan timbunan lender yang berlebihan.
2. Asma Kardial
Asma yang timbul akibat adanya kelainan jantung. Gejalanya biasa
terjadi pada malam hari, disertai sesak napas yang hebat. Kejadian ini
disebut nocturnal paroxymul dyspnea. Biasanya terjadi saat penderita
sedang tidur.

B. Etiologic
Menurut berbagai penelitian, etiologic asma belum diketahui dengan pasti
penyebabnya, akan tetapi hanya menunjukkan dasar gejala asma yaitu inflamasi dan
respon saluran napas yang berlebihan ditandai dengan adanya kalor, dolor, tumor, dan
fungsio laesa.
Sebagai pemicu timbulnya serangan dapat berupa infeksi (infeksi virus RSV),
iklim (perubahan suhu mendadak, tekanan udara), inhalan (debu, kapuk, tungau, bulu
binatang, serbuk sari, bau asap), makanan (putih telur, susu sapi, kacang tanah,
coklat), obat seperti aspirin, kegiatan fisik (olahraga berat, kecapaian), dan emosi.

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala asma bervariasi sesuai dengan derajat bronkospasme. Gejala
awalnya sebagai berikut :
1. Batuk
2. Dispnea
3. Mengi (wheezing)
4. Gangguan kesadaran, hiperinflasi dada
5. Takikardi
6. Pernafasan cepat dangkal

Adapun gejala lain yang biasa menyertai adalah :


1. Takipnea
2. Gelisah
3. Diaporosis
4. Nyeri abdomen
5. Fatigue (kelelahan)
6. Ekspirasi lebih panjang
7. Dll.
D. Pathway

Faktor pencetus Antigen terikat IgE Mengeluarkan mediator


(allergen,stress, pada permukaan histamine,platelet,bradiki
cuaca) sel mast nin,dll

Edema mukosa,sekresi Permeabilitas


produktif,konstriksi otot kapiler
polos meningkat

Spasme otot polos Konsentrasi O2


sekresi kelenjar dlm darah
Hiperkapnea Gelisah ansietas menurun
bronkus meningkat

Suplai O2 ke otak turun koma Hipoksemia


Penyempitan
proksimal dari
bronkus Gangguan Asidosis Suplai
pertukaran gas metabolik darah&O2 ke
jantung kurang
Mucus berlebih,
batuk, Tekanan parsial O2
wheezing,sesak di alveoli menurun
napas
Penurunan
Suplai O2 ke jaringan Perfusi jaringan cardiac
Ketidakefektifan turun perifer output
bersihan jalan napas

Penyempitan jalan napas Curah TD turun


jantung turun

Lelah&let
Peningkatan kerja otot hiperventilasi Kebutuhan O2 ih
pernapasan meningkat

Intolerans
Retensi O2 Asidosis i aktivitas
respiratorik
Nafsu makan Ketidakefektifan pola
turun nafas

Ketidakseimbanga
n nutrisi krg dari
keb.tubuh
E. Pengkajian Keperawatan
Hal- hal yang perlu dikaji adalah :
1. Identitas pasien dan penanggungjawab (nama, usia, jenis kelamin, alamat)
2. Riwayat kesehatan (riwayat kesehatan yang lalu, riwayat kesehatan keluarga,
riwayat reaksi alergi, riwayat pekerjaan pasien)
3. Pola kesehatan fungsional (aktivitas, pola pernapasan, sirkulasi, asupan nutrisi,
dsb.)
4. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto thoraks, dll)

F. Diagnose Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. jumlah mucus berlebih, produksi mucus
meningkat, eksudat dalam alveoli, dan bronkospasme
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan dan deformitas dinding
dada
3. Gangguan pertukaran gas b.d retensi karbondioksida
4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d laju metabolic,
dispnea saat makan, kelemahan otot pengunyah
6. Ansietas b.d keadaan penyakit yang diderita

G. Perencanaan Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. jumlah mucus berlebih, produksi mucus
meningkat, eksudat dalam alveoli, dan bronkospasme
Intervensi :
Monitor status respirasi dan oksigen
Lakukan fisoterapi dada jika perlu
Keluarkan secret dengan batuk/suction
Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
Berikan bronkodilator bila perlu

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan dan deformitas dinding
dada
Intervensi :
Monitor vital sign
Monitor suara paru
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara napas
Keluarkan secret dengan batuk/suction
Berikan bronkodilator bila perlu

3. Gangguan pertukaran gas b.d retensi karbondioksida


Intervensi :
Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Monitor suara napas dan pola napas
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Monitor respirasi dan status oksigen
Berikan bronkodilator dan pelembab udara bila perlu

4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen,


kelemahan
Intervensi :
Identifikasi aktivitas yang mampu dilakukan klien
Monitor respon fisik, emosi, social, dan spiritual
Bantu klien untuk mendapat alat bantu aktivitas seperti kursi roda,dll.
Motivasi klien untuk beraktivitas secara bertahap
Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medis

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d laju metabolic,


dispnea saat makan, kelemahan otot pengunyah
Intervensi :
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
Anjurkan pasien meningkatkan intake Fe, vitamin C, protein
Monitor mual dan muntah

6. Ansietas b.d keadaan penyakit yang diderita


Intervensi :
Kaji tingkat kecemasan klien
Berikan lingkungan nyaman
Beri penjelasan pada klien dan keluarga mengenai tindakan keperawatan
Anjurkan keluarga untuk menemani pasien

H. Evaluasi
Asuhan keperawatan dikatakan berhasil jika :
1. Jalan nafas klien paten/bersih
2. Pola nafas klien normal dan tidak kesulitan dalam bernapas
3. Frekuensi pernapasan klien normal dan tidak terdapat dispnea
4. Klien dapat beraktivitas kembali secara mandiri dan tidak tampak adanya
kelelahan
5. Berat badan klien berada di area normal dan tidak terdapat tanda-tanda
malnutrisi
6. Klien tampak tenang dan tidak cemas terhadap tindakan keperawatan yang
dilakukan
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 24 November 2017
Waktu : 20.00 WIB
Ruang/RS : Dahlia / RSUD Surakarta

A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gondangrejo, Karanganyar
No. RM : 104579
Diagnosa Medis : Asma Bronkial

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. K
Jenis kelamin :Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gondangrejo, Karanganyar
Hubungan dengan pasien : Adik
B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang dan Catatan Masuk
Pada tanggal 24 November 2017 pukul 12.40 WIB, pasien datang ke UGD
RSUD Surakarta dengan keluhan sesak napas, demam sejak pagi, dan pusing.
Pasien juga merasa nyeri dada dengan skala 4. Pada pukul 15.00 WIB pasien
dipindahkan ke Ruang Dahlia untuk dirawat inap. Pada saat dilakukan
pengkajian, tanda-tanda vital pasien : TD : 127/68 mmHg; N: 100x/menit; RR:
24x/menit; Suhu : 40 C, dan telah diberi terapi infus RL 15 tpm, O2 3 lpm,
Nebulizer ventolin+pulmicort / 6 jam.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu


Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma

3. Riwayat Keperawatan keluarga


Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit asma

D. Pola Fungsional (Gordon)


1. Pola Nutrisi
2. Pola Eliminasi
3. Pola Istirahat dan Tidur
4. Pola Aktivitas
5. Pola Hubungan Peran
6. Pola Reproduksi Seksual
7. Pola Kognitif
8. Pola Stres dan Adaptasi

E. Pemeriksaan fisik (6B)


a. Keadaan umun : lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Pasien tampak lemah dan pucat, menahan nyeri
d. Tanda – tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6 o C
e. Pemeriksaan fisik
- Kepala
Mata : sclera putih
Hidung : normal, simetris
Telinga : tidak ada kelainan, bersih
Mulut : tidak caries, tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi lepas
Leher : mobilitas leher bagus
- Dada (Thoraks)
Bentuk : simetris
Suara nafas : normal
- Abdomen
Pre operasi
I : simetris, tidak ada bekas OP
Pa : ada nyeri tekan
P : tympani
A : suara bising usus 12x/menit
Post operasi
I : simetris, ada bekas OP
Pa : ada nyeri tekan
P : tympani
A : suara bising usus 12x/menit
- Genetalia
Pre operasi : tidak terpasang kateter
Post operasi : terpasang kateter
- Ekstermitas
Atas : terpasang infus
Bawah : tidak ada sianosis, edema
- Integument
- Pemeriksaan Nyeri
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan metod


HEMATOLOGI
Hematologi paket
PT 12,7 dtk 12-16 electronic impedence
INR 0,920 /uL 4800-10800
APTT 27,5 dtk 26-42
KIMIA
Albumin 3.8 L g/dL 3.8-5.4
ELEKTROLIT
Natrium 139 mmol/L 135-148 ISE
Kalium 3.4 L mmol/L 3.5-5.3 ISE
Cholride 102 mmol/L 98-107 ISE
Lain-lain
BHP2

2. Foto Kecil A/ Thorax


Thorax : AP, simetris, inspirasi dan kondisi cukup . Hasil:
- Tampak corakan bronchovaskuler dalam batas normal
- Kedua sinus costofrenicus lancip
- Kedua diafragma licin
- Cor : CTR> 0.5
- Tidak tampak kelaianan pada system tulang yang tervisualisasi
Kesan
- Pulmo dalam batas normal
- System tulang yang tervisualisasi

F. PROGRAM TERAPI
Parenteral : RL 20 tpm
Injeksi : injeksi ceftriaxon 1gr/ 12 jam
injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
injeksi ranitidine 50 mg/12jam

G. DATA FOKUS
- DATA SUBYEKTIF
Pre operasi : Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah
Post operasi : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
- DATA OBYEKTIF
Pre operasi : P : nyeri pada abdomen bagian bawah
Q : nyeri seperti berdenyut dan tertekan merasa lebih nyeri ketika
merubah posisi
R : pada bagian abdomen
S : Skala nyeri 4
T : nyeri terjadi terus menerus
TTV : TD : 140/80
Suhu : 36,6
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Post operasi : P : nyeri pada perut post operasi batu empedu
Q : nyeri seperti berdenyut
R : pada bagian abdomen
S : skala nyeri 10
T : nyedi dirasakan hilang timbul

H. ANALISIS DAN SINTETIS DATA


No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi
.
1. 25 Juni DS : Pre operasi, klien Gangguan kebutuhan Agen injuri fisik
2016, mengatakan merasa nyeri di rasa nyaman ( nyeri )
pukul abdomen bagian bawah.
14.00 DO :
WIB P : nyeri pada abdomen
bagian bawah
Q : nyeri seperti berdenyut
dan tertekan merasa lebih
nyeri ketika merubah posisi
R : pada abdomen bagian
bawah
S : Skala nyeri 4
T : nyeri terjadi terus
menerus
TTV : TD : 140/80 mmHg
Suhu : 36,6°C
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
2. 27 juni DS : Post operasi, klien Pembedahan Terputusnya
2016, mengatakan merasa nyeri kontinuitas nyeri
. pukul pada luka operasi
08.00 DO :
WIB P : nyeri pada perut post
operasi batu empedu
Q : nyeri seperti berdenyut
denyut
R : pada bagian abdomen
S : skala nyeri 10
T : nyedi dirasakan hilang
timbul

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi
ditandai dengan pasien merasakan nyeri pada luka OP

J. INTERVENSI
No Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
DX.
1. Setelah dilakukan pengkajian  Monitor TTV  mengetahui
1x24 jam di harapkan pre OP:  Observasi reaksi perkembangan kondisi
1. TTV dalam rentang non verbal dari pasien
normal ketidaknyamanan  memberi kenyamanan
2. Mampu mengontrol nyeri pasien bagi pasien
menggunakan teknik non  Berikan posisi yang  membantu pasien
farmakologis nyaman bagi pasien dalam mengontrol
3. Mengatakan rasa nyaman  Ajarkan teknik non nyeri
setelah nyeri berkurang farmakologis nafas  memberi kenyamanan
dalam relaksasi, bagi pasien
distraksi, kompres  mengetahui tingkat
hangat/ dingin nyeri ( keparahan yang
 Kolaborasi dengan dirasakan pasien )
dokter pemberian
obat
Setelah dilakukan pengkajian  Monitor vital sign  mempermudah dalam
2.
1x24 jam diharapkan post  Kaji karakteristik tindakan pengobatan
OP: (PQRST) dan nyeri pasien
1. TTV normal derajat nyeri  memberikan rasa
2. 2. Nyeri dan tegang di  Beri posisi semi nyaman
perutnya berkurang fowler/ nyaman  mempercepat
.
3. 3. Dapat melakukan  Ajarkan relaksasi ( perbedaan nyeri
tindakan untuk nafas dalam )
megurangi nyeri  Anjurkan pasien
istirahat cukup
 Kolaborasi
pemberian
analgetika

K. IMPLEMENTASI

No Hari/ tanggal, jam Implementasi Respon pasien TTD


DX
1,2 Sabtu, 25 juni 2016  Monitoring TTV DS : pasien
14.00 mengatakan bersedia
DO :
-TD : 140/80mmHg
-N : 88x/menit
-Suhu : 36,6°C
-RR : 22x/menit

1 14.30  Mengkaji nyeri, DS :


lokasi, tipe durasi P : pasien megatakan
frekuensi nyeri nyeri di abdomen
bagian bawah
Q : nyeri seperti
berdenyut dan
tertekan merasa lebih
nyeri ketika merubah
posisi
R : di abdomen
bagian bawah
S : skala nyeri 4
T : Nyeri terjadi terus
DO : pasien tampak
meringis menahan
nyeri , pasien tampak
lemah
 Mengajarkan teknik
1. 15.00 relaksasi DS : pasien
mengatakan lebih
rileks
DO : pasien
kooperatif

 Kaji tingkat nyeri


1. 16.00 DS : pasien
mengatakan bersedia
DO : Skala nyeri 4
 Memberikan posisi
1,2 16.30 yang nyaman dan DS : pasien
suasana yang mengatakan nyaman
tenang dengan berbaring
DO : pasien tampak
nyaman dan tidak
terganggu suasana
 Kolaborasi dengan
1, 2 18.00 dokter dalam DS : pasien
pemberian obat : mengatakan bersedia
-ranitidine 50mg/12jam DO : obat ranitidine
-ceftriaxon 1 gr/12jam dan ceftriaxon masuk
melalui IV
 Monitoring TTV
1,2 Senin, 27 juni 2016 DS : pasien
08.00 mengatakan bersedia

DO :
-TD : 150/90mmHg
-N : 88x/menit
-Suhu : 36,4°C
 Mengkaji nyeri, -RR : 22x/menit
1. 08. 30 lokasi, tipe durasi DS :
frekuensi nyeri P : pasien megatakan
nyeri di abdomen
bagian bawah
Q : nyeri seperti
berdenyut dan
tertekan merasa lebih
nyeri ketika merubah
posisi
R : di abdomen
bagian bawah
S : skala nyeri 4
T : Nyeri terjadi terus
DO : pasien tampak
meringis menahan
nyeri , pasien tampak
lemah
 Mengajarkan teknik
1. 09.00 relaksasi DS : pasien
mengatakan lenih
rilkes
DO : pasien
kooperatif
 Kaji tingkat nyeri
1. 09.30 DS : pasien
mengatakan bersedia
DO : Skala nyeri 4
 Memberikan posisi
1,2 11.00 yang nyaman dan DS : pasien
suasana yang mengatakan nyaman
tenang dengan berbaring
DO : pasien tampak
nyaman dan tidak
terhanggu suasana

 Kolaborasi dengan
1,2 14.00 dokter dalam DS : pasien

pemberian obat : mengatakan bersedia

-ranitidine 50mg/12jam DO : obat ranitidine


-ceftriaxon 1g/12jam dan ceftriaxone
masuk melalui IV
L. EVALUASI

No. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD


DX
1 Sabtu S : Pasien mengatakan nyeri perut
25 Juni 2016 O : Pasien tampak menahan nyeri
14.00 WIB P : Nyeri abdomen kanan bawah, hipogastric
Q : Seperti berdenyut dan tertekan
R : Abdomen bagian bawah kuadran kanan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitoring TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
- Beri posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
- Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam

2. Senin S : Pasien mengatakan nyerinya masih terasa


27 juni 2016 O : Pasien tampak menahan kesakitan
08.00 WIB P : Perut nyeri
Q : Terasa perih
R : Abdomen bagian bawah kuadran kanan
S : Skala nyeri 10
T : Nyeri terus menerus
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitoring TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
- Beri posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
- Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam