Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

OBJECTIVE STRUCTURE CLINICAL EXAMINATION (OSCE)


IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Maryani Mega Sari, S.Far, Apt

2. Tempat, Tgl Lahir : Pohgading , 28 Februari 1980

3. No Ijazah APT : 0058/VII/Apt/II/2005

4. Tgl Ijazah APT : 12-Feb-05

5. No. STRA * : 19800228/STRA-UAD/2005/29732

6. Masa Berlaku STRA : 28-Feb-16

7. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan Jogjakarta

8. Alamat Rumah : Sawo Bat Sakra-Lombok Timur NTB

9. Telepon :

10. Handphone : 081915796787

11. e-Mail : Maryanimegasari@yahooo.co.id

12. Instansi Kerja : Apotek Mega Farma

13. Alamat Instansi Kerja : Jln. Peteluan Rensing Timur Sakra Barat-Lotim NTB

14. Telepon :

Selong, 11 Agustus 2015

(Maryani Mega sari, S.Far, Apt. )

Keterangan:
1. Peserta adalah lulusan apoteker sebelum tahun 2011 dan belum pernah memiliki Sertifikat
Kompetensi Apoteker
2. Harus dilengkapi dengan Surat Pengantar dari PD IAI asal peserta

* JIKA ADA
Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

SEKRETARIAT PANITIA OSCE IKATAN APOTEKER INDONESIA


Jl. Wijaya Kusuma No. 17 Tomang - Jakarta Barat
Phone: +62.21-56962581 | Fax.: +62.21-5671800 | e-Mail : osceapoteker.iai@gmail.com