Ujian Dewi Ayu Paramita- UNS Solo

Dimulai dengan pecakapan singkat dengan tempat lahir yang ternyata dr Aminudin juga lahir dan besar
di Gresik.. jadi lebih akrab jadinya..

D = Dewi

H = Prof Harmani

L = dr Lucia

A = dr Aminudin

H: yak sekarang dr Lucia boleh bertanya..

L: apa saja penyebab AS?

D: PJR, Usia tua karena degenerative, dok (kongenital sempet terlupa dan ngeri kalau dibililangin karena
masih awal nanti kebawa ke kongenital )

Akhirnya untuk mengalihkan langsung masuk anamnesis tanpa ditanya..

Untuk anamnesisnya, ada trias yang klasik dok.. angina, sinkop, dan HF.. (menjabarkan 3 trias itu); lalu
bisa ditanya untuk gejala lain yang mengarah ke low cardiac output syndrome atau gejala gagal jantung,
dok

L: pemeriksaan fisik AS?

D: dimulai dari inspeksi dok, dapat dilihat LV activity yang meningkat; palpasi dapat ditemukan ictus
cordis yang kuat angkat dengan perkusi batas jantung yang melebar ke caudolateral; dari auscultasi
terdapat bising ejeksi sistolik di RUSB yang menjalar ke carotis. Dari perabaan nadi juga dapat ada khas
pulsus parvus et tardus karena cardiac output yang lebih sedikit dan lambat. Kemudian bisa didapatkan
tanda2 gagal jantung sesuai kriteria Framingham, dok

L: dari pemeriksaan echo bagaimana?

D: (langsung tembak) pada AS mild didaptkan jet velocity 2,6-2,9

L: dengan AVA?

D: oh maaf dok.. pada AS mild didaptkan jet velocity 2,6-2,9 dengan AVA 2-1,5; AS moderate didaptkan
jet velocity 3-4 dengan AVA 1-1,5; AS severe didaptkan jet velocity >4 dengan AVA <1.

(ngeliat dr Lucia sudah ngangguk2 dan senyum, berarti sudah cukup)

L: oke, untuk penatalaksanaannya bagaimana?

D: pada AS severe, dilihat apakah ada kontraindikasi AVR atau tidak.. bila ada kontraindikasi, maka
dilihat apakah survival rate nya > 1 tahun atau tidak; jika < 1 tahun maka hanya medikamentosa, jika > 1
tahun maka TAVI; jika tidak ada kontraindikasi AVR maka dicek apakah resiko op tinggi atau tudak; jika
resiko op tinggi maka pilihannya AVR/TAVI, jika resiko op tidak tinggi maka AVR. Untuk pasien yang tidak
ada kontraindikasi AVR, maka dicek apakah LV < 50% atau LVEDD > 45 mm jika ya, maka pilihannya
surgery

(dipotong dr Lucia)

L: kalau pakai LV <50 % dan LVEDD > 45 itu sama kayak MR

D: (HAH? Waduh.. apa salah hafal ya?) eh, iya dok.. (sambil senyum ragu)

L: (senyum juga) ini hafalan ya.. (hadu..duu..). kalau EF < 50% bagaimana?

D: langsung AVR, dok

L: kalau pasiennya aktif secara fisik, EF > 50% diapakan?

D: di treadmill test dulu dok, jika ada gejala maka langsung AVR (lupa ada tulisan respon hipotensi
treadmill )

L: ya.. tadi etiologi AS selain PJR dan kalsifikasi usia tua apalagi?

D: (aaa.. masih ingeett dr. Lucia).. berarti bisa kongenital atau SAS di HOCM, dok

L: apa penyebab kongenital terbanyak?

D: (makin bingung) aorta bicuspid dok? (ditanya malah balik nanya)

L: iya (sambil ngangguk).. ya kita ke MS..

D: (Alhamdulillah ganti topiikk)..

L: bagaimana echo pada pasien MS

D: pada pasien ms mild dapat ditemukan mean gradient < 5 dengan MVA 2-1,5; pada ms moderate
ditemukan mean gradient 5-10 dengan MVA 1-1,5; pada ms severe ditemukan mean gradient > 10
dengan MVA < 1..

(katanya di banyak soal jangan nyebut PHT karena banyak miss-nya.. ga nyebut PAP juga karena lupa..
baru keinget di akhir nyebut ms severe, tapi prof harmani sama dr lucia sudah ngangguk2 jadi saya ndak
ngomong lebih banyak.. kalau dipikir2 pun rumus PAP dari echo juga bisa berubah hasilnya tergantung
cairan yang melewati RV tgt berapa besar TR dan IVC.. entahlah..)

L: bagaimana penanganan pasien MS. Kapan BMV? Kapan MVR? Jadi harus tahu indikasi dan
kontraindikasinya

D: pada BMV, indikasinya adalah MS severe dengan gejala dan MS dengan resiko tromboemboli tinggi
atau pada pasien yang memiliki resiko tinggi hemodinamik menjadi tidak stabil, dok.. jadi biasanya BMV
dilakukan sebagai bridging therapy sebelum MVR. Untuk kontraindikasinya adalah pasien dengan
thrombus di LA, MR lebih dari mild, (masih mau nyebut banyak2, dipotong dr Lucia)

L: untuk wilkins score?

D: untuk wilkins score, pada BMV di wilkins < 8 dok, kalau > 8 harus MVR
L: kalau semua bagus nih, ga ada thrombus LA, MR juga mild aja, kriteria apa yang tetep ga boleh di
BMV?

D: (menatap dengan bingung, diem 5 detik) bagaimana dok? (*mulai stress)

L: dari kriteria wilkins apa yang tetep ga di BMV boleh kalau skor total tetep < 8 ?

D: (awan mulai bersinar lagi) Oh, kalau di guideline disebutkannya harus lihat fusi komisura, dok

L: iya.. kalsifikasi ya..

D: njih, dok (ngangguk)

L: dari saya sudah selesai (horeee)

H: saya gantian nanya ya.. laki-laki 57 tahun. Datang dengan nyeri dada lalu bagaimana?

D: saya nanti akan menanyakan nyeri dada dengan lebih spesifik, prof, agar mengetahui apakah nyeri
dadai ini berasal dari cardiac atau extracardiac. dari onset nyeri dada, kemudian kualitas nyeri dada
apakah seperti tertindih, disayat/dirobek, atau tertusuk, kemudian saya akan menanyakan lama nyeri
dada apakah nyeri dada tersebut hilang timbul dengan cepat atau tidak, lalu menanyakan cara pasien
untuk mengurangi nyeri dadanya apakah dengan perubahan posisi atau dengan pemberian
nitrat/istirahat, atau malah bertambah dengan menarik nafas.

H: ya, apa singkatan anamnesis untuk nyeri dada?

D: (aarrgghhh.. taunya opqrst.. ga ada di soal2 kemaren2 kayaknya) *diem 2 detik

H: namanya Socrates, nanti dicari ya

D: baik prof

H: nah, pasien itu ekg nya seperti ini..

D: dikasih ekg stemi inferolateral, CRBBB

H: bagaimana cara tau RBBB?

D: terdapat RSR’ di V1 prof

H: semua harus dari durasi qrs dulu

D: baik prof, QRS lebar dengan durasinya lebih dari 0,1ms

H: 0,1?

D: ada buku yang bilang 0,1, tapi ada yang 0,12ms prof

H: iya, yang 0,12 ms (berarti prof suka yang ini *noted). Terus apa lagi?

D: RSR’ di V1 prof

H: terus apalagi?
D: biasanya kalau CRBBB, ada RSR’ di I, AVL juga prof?

H: S di V6 nya? Hmm.. tapi kalau st elevasi gini ga kelihatan ya..

D: ada wide S di V6 prof.. njih, prof..

H: kalau pasien ini onset 2 jam, bagaimana penatalaksanaannya?

D: dengan pasien seperti ini, pertama saya akan melihat apakah bisa merujuk ke RS dengan fasilitas
primary PCI atau tidak. Jika bisa maka saya akan merujuk langsung ke RS dengan PCI dengan target door
to balloon < 90 menit prof.

H: 90 menit?

D: njih, prof.. tapi memang di dalam guideline disebutkan jika pasien dalam onset 2 jam dan infark luas
maka target door to balloon-nya adalah < 60 menit

H: ya.. kalau tidak bisa PCI?

D: jika tidak bisa ke RS yang bisa PCI langsung maka saya akan melihat apakah pasien ini bisa dirujuk ke
RS yang bisa dilakukan primary PCI dalam 120 menit, prof. jika tidak bisa saya akan melakukan
fibrinolitik. (harus disebut 120 menit.. jangan 2 jam.. harus sesuai guideline)

H: tidak bisa pci dulu. apa saja yang kamu lakukan untuk fibrinolitik?

D: sambil menunggu fibrinolitik disiapkan, maka saya akan melihat apakah pasien masih dalam keadaan
nyeri dada. Jika masih nyeri dada bisa diberikan nitrat sublingual atau opioid. Jika pasien saturasi ≤ 95%
maka akan saya berikan oksigen. Kemudian saya lakukan loading dual antiplatelet dengan aspilet 160-
320mg dan clopidogre 300mg jika usia < 75 tahun. Jika usia 75 tahun tidak perlu loading clopidogrel.

H: setelah itu?

D: setelah itu saya akan melakukan checklist untuk kontraindikasi absolut dan relative fibrinolitik, prof
(prof sudah ngangguk, jadi ndak saya jabarkan).

Untuk regimen fibrinolitiknya prof, saya akan berikan streptokinase 1,5juta iu dalam 30-60 menit atau
alteplase 15 mg bolus kemudian 0,75mg/kg dalam 30 menit kemudian 0,5mg/kg dalam 60 menit

H: kalau misalnya pasien ini jadi hipotensi apa yang dilakukan?

D: kalau stemi inferior, maka saya hentikan fibrinolitiknya lalu saya loading cairan, prof

H: apa maksudnya 30-60 menit di streptokinase?

D: eh, distop prof? (apa bedanya ditunda ama di stop? >_<)

30-60 menit itu berarti untuk range-nya prof

H: iya.. jadi untuk range.. itu bukan di stop atau ditunda (hampir mau nyelesein kalimat sebelum
akhirnya tak potong.. astagfirullah.. maaf, prof.. reflex motong kalimat waktu ada lampu bersinar di atas
kepala)

D: Oooo.. diperlambat prof.. (senyum lebar)

H: iya, diperlambat. kalau di pasien ini berarti dimana koroner yang terkena?

D: memang untuk stemi inferior, lebih dominan di RCA prof, tetapi karena ini inferolateral maka pasien
ini terkena di LCX

H: ya.. selesai dari saya..

A: saya melanjutkan kasus dari prof harmani. kalau pasien ini stemi, apa yang bisa dilakukan?

D: maksudnya prof kalau di center saya prof? fibrinolitik saja prof..

A: kalau sudah fibrinolitik?

D: maka saya akan mengevaluasi apakah fibrinolitik saya berhasil dengan melihat apakah pasien ini nyeri
dadanya hilang, ST elevasi yang turun > 50%, atau aritmia reperfusi, dok.. jika fibrinolitik berhasil, maka
harus dilakukan coronary angiography dalam waktu 3-24 jam dan jika tidak berhasil maka harus
dilakukan rescue PCI secepatnya (mencoba ngeraba-raba jawaban yang sampe akhir tetep gak ngeh)

A: kalau sudah fibrinolitik, dan sudah pci apa lagi yang dilakukan?

D: (berpikir keras, kalau sudah pci berarti ndak perlu antikoagulan tapi saya lupa tetep ada indikasi
antikoagulan pada pasien2 khusus). Kalau pasien setelah pci stabil maka saya akan melakukan
rehabilitasi jantung dok.

A: bagaimana caranya rehabilitasi jantung?

D: ada 4 fase rehabilitasi jantung, dok. Pada fase pertama dilakukan pada pasien saat masih rawat jalan.
Biasanya dilakukan 2-3 hari setelah pasien stabil. Pertama kali harus dievaluasi faktor resiko pasien dan
anamnesis singkat mengenai penyakit pasien. Setelah itu akan dilakukan rehabilitasi jantung yang terdiri
dari pengendalian dan edukasi tentang faktor resiko, reassurance. Untuk latihan fisiknya dimulai dari
latihan pasif saat pasien masih di tempat tidur, kemudian latihan di sekitar bed pasien, lalu jika pasien
sudah bisa mobilisasi jalan maka akan dilakukan 6mwt dengan cara pasien dipasang ekg telemetri
kemudian diminta untuk jalan selama 6 menit. Dari situ akan diketahui jarak tempuh pasien dalam 6
menit dan dikonversikan jarak tempuh tersebut dalam METs.

(dr Aminudin sudah ngangguk2 berarti waktunya saya diem dulu untuk nunggu instruksi berikutnya)

-diem beberapa detik-

H: masih ada waktu.. ada yang mau bertanya lagi?

(aarrgghh.. masih ada waktu ternyataaaa… tidaaakkk… ya Allah.. ya Allah.. T.T)

A: saya mau nanya lagi deh. Kan sekarang banyak kejadian SCD. Apa saja penyebabnya?

D: kalau untuk kematian mendadak, paling sering disebabkan karena aritmia dok.. VT.. VF..

A: Kalau ada pasien berdebar, ekg normal, kamu apakan?

D: saya holter, dok

A: dari holter ada VES kadang kuplet, triplet, kamu apakan?

D: pertama akan saya lihat dulu dari holter tersebut dok, apakah aritmianya terjadi saat aktivitas atau
saat istirahat. Tapi awalnya saya akan memberikan obat aritmia dulu biasanya betablocker, dok.
Kemudian saya lihat berapa persen ventricular rate di holter, apabila lebih dari 10% maka saya akan
mengedukasi pasien tersebut untuk tindakan ablasi

A: dari holter ada periode nonsustain VT, VF, arrest, biasanya etiologinya apa kamu apakan?

D: saya akan identifikasi untuk penyebab dasar dari aritmianya, dok. Untuk pasien tersebut, masih bisa
dari 5h 5t atau pada pasien acs terutama dengan LVEF ≤ 35%, atau channelopathy, dok (ngomong
channelopathy agak pelan sambil berharap ga ditanya..). tapi biasanya pada pasien tersebut akan saya
edukasi untuk pemasangan ICD, dok

A: ya selesai dari saya

H: sudah selesai, dewi, boleh keluar

D: maturnuwun prof.. maturnuwun dok..

Seleeessaaaaaiiiiii…. Seneeennnggggg 