SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Jenis kelamin :

Agama :

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Nama :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Menerangkan pada:

Hari……………………tanggal….....bulan………..tahun……..…jam……….terjadi………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, dan membayar semua
biaya perawatan dirumah sakit terkait.

…………………….,………………….
Yang menyatakan

Materai
6000
…………………………….