Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :A
Alamat : Jl. X
No. Identitas : 1671014201930004
Asal Universitas : Universitas Sriwijaya
No. Berkas STR : 546099
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :B
Alamat : Gang X
No Identitas : 1271125405930001
Asal Universitas : Universitas Sriwijaya
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
16.2.1.100.1.17.190425 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.
6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 30 September 2017


Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000
(B) (A)