PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. M No Register : 125xxx

Usia : 50 Tahun Tanggal Masuk : 12/05/2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : Dyspnea E.C HF

Riwayat Kesehatan:
Klien mengatakan sesak nafas sejak 1 Jam sebelum masuk rumah sakit, tidak ada nyeri dada,
klien mempunyai riwayat jantung dan hipertensi.

INTERVENSI DAN
Dx
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) Sumbatan : ( )Actual

( )Benda asing ( )Resiko
( )Darah
( )Bronkospasme Bersihan jalan nafas tidak
( )Sputum efektif b/d obstruksi jalan
( )Lendir napas:secret
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas

BREATHING ( ) Actual 10.30 Pengkajian

(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko - pantau adanya
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif pucat dan sianosis
() Tanpa aktivitas b/d kelemahan otot dada - pemantauan
() Menggunakan otot tambahan pernapasan:
frekuensi: 27 x/m NIC:
Irama:  pantau kecepatan,
( ) Teratur irama, kedalaman
() Tidak teratur dan upaya
Kedalaman: pernapasan
( ) Dalam  perhatikan
( ) Dangkal pergerakan dada,
Sat O2 : 89 % amati kesimetrisan,
penggunaan otot-
Batuk:
otot bantu, serta
( ) Produktif retraksi otot
() Non produktif supraklavikuler dan
Sputum: interkosta
- Warna:  pentau pernapasan
yang berbunyi,
- Konsistensi: seperti mendengkur
 pantau pola
Bunyi nafas: pernapasan
() Ronchi
( ) Wheezing aktivitas lain
( ) Creakles  Pertahankan
( ) Snoring oksigen aliran
rendah dengan
kanul nasal, masker
atau sungkup,

1
  Atur pusisi pasien
untuk
mengoptimalkan
pernapasan

kolaboratif
 pemberian obat
nebulizer non
infeksius
CIRCULATION (sirkulasi) sirkulasi Gangguan pertukaran gas
perifer: b/d
Nadi: ( ) Actual
Irama: ( ) Resiko
() Teratur
( ) Tidak teratur denyut: Penurunan curah jantung
( ) Lemah b/d
( ) Kuat ( ) Actual
( ) Tak kuat ( ) Resiko
TD:
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
() Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler: < 2 detik
N : 83 x/m
Edema: Gg keseimbangan cairan
( )Ya dan elektrolit
( )Tidak ( ) kurang : dari
Jika ya: kebutuhan tubuh
( )Muka ( ) lebih
( )Tangan atas b/d keringat berlebih
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 3x/hari

Jumlah:
( )Sedikit
()Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ()Tidak
BAB:1x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

2
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d

Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
37 0 Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ()Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
()Tidak

Integumen (kulit) terdapat luka

( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
()cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

() positif
( )negatif Ki:
( )positif
()negatif

GCS: E4 M5 V6 = 15

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

3
Nilai kekuatan otot:
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping : Menerima  Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat : Isteri dan anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdo’a

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan  Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak  Ya, : Keluarga  Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan

E. SKALA NYERI

Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : Durasi -

 Nyeri Akut Lokasi : - Frekuensi : Durasi -
 Score Nyeri (0-10) :
4
 Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan

Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : _____ A / I : ______ A / I : _____ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya-

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan () 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar () 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor 2
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung  Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (-)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, Waktu: Tanggal-/-./-./ Jam-

5
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :
K : 4,9 .Na: 138 Cl: 115
 Analisa Gas Darah :
PH-. PaCO2- PaO2-
HCO3- BE - Sat O2 97%
 Hematologi :
Hb : 11,5. HT : 35,7 Trombo : 250
Leuko : 8,9
 Fungsi hati :
Albumin - Globulin -
 Fungsi Ginjal :
Ureum: 106 Creatinin : 3.6
 Faktor pembekuan :
APTT- PTT-
 Foto Thoraks

2. EKG
Tidak ada pemeriksaan EKG
3. Dan Lain-Lain
- Istri klien mengatakan, kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit klien pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit jantung
- Klien tampak gelisah dan cemas
- Klien nampak lemah dan berkeringat

6
H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. 12-05-2017 Subyektif: Pola nafas Kelemahan otot dada
Klien mengatakan sesak saat tidak efektif
bernapas, klien mengataan sesak
dirasa sedang tidak beraktifitas

Obyektif:
- Klien tampak sesak saat bernafas
- Nafas cepat dan dangkal
- Suara nafas tambahan (Ronki)
TTV:
TD: 140/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 27x/m
T: 37,4 C
Sat O2 : 89 %
GCS:
E 4 V5 M 6

2. 12-05-2017 Subyektif: Ansietas Proses penyakit

Keluarga dan klien mengatakan
cemas dengan keadaan klien.

Obyektif:
- Tampak cemas ketika dilakukan
pemeriksaan
- Keluarga sering menanyakan
seputar penyakit klien

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot dada
2. Ansietas b/d proses penyakit

7
J. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH
1. Pengkajian Tujuan
- pantau adanya pucat dan  Respiratory status : Ventilation
sianosis  Respiratory status : Airway
- pemantauan pernapasan: patency
 pantau kecepatan, irama,  Vital sign Status
kedalaman dan upaya
pernapasan Setelah dilakukan tindakan
 perhatikan pergerakan dada, keperawatan selama 1x 15 menit
amati kesimetrisan, pasien menunjukkan keefektifan
penggunaan otot-otot bantu, pola nafas, dibuktikan dengan
serta retraksi otot kriteria hasil:
supraklavikuler dan interkosta  Suara nafas yang bersih, tidak
 pentau pernapasan yang ada sianosis dan dyspneu
berbunyi, seperti mendengkur (mampu mengeluarkan sputum,
 pantau pola pernapasan mampu bernafas dg mudah,
aktivitas lain tidakada pursed lips)
 Pertahankan oksigen aliran  Menunjukkan jalan nafas yang
rendah dengan kanul nasal, paten (klien tidak merasa
masker atau sungkup, tercekik, irama nafas, frekuensi
Atur posisi pasien untuk pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
mengoptimalkan pernapasan
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)

2.  Kaji tingkat kecemasan klien Setelah dilakukan tindakan

baik ringan sampai berat
 Kaji intervensi yang dapat
menurunkan ansietas
 Identifikasi sumber atau
orang yang dekat dengan
klien
keperawatan selama 1 x 30 menit
ansietas dapat di atasi atau
berkurrang dengan kriteria hasil :
1. Vital Sign dalam batas normal
2. Pasien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
3. Pasien mampu
mengidentifikasi dan
menunjukan tekhnik untuk
mengontrol cemas

K. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
1. 12/05/2017 11.45 Pengkajian S:

- pantau adanya pucat dan sianosis Klien mengatakan

- pemantauan pernapasan: lebih gampang
 pantau kecepatan, irama, dalam bernapas
kedalaman dan upaya
O:
pernapasan
 perhatikan pergerakan dada, -irama mulai teratur
amati kesimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu, serta retraksi otot -retraksi dinding
supraklavikuler dan interkosta dada mulai
 pentau pernapasan yang berkurang
berbunyi, seperti mendengkur
 pantau pola pernapasan - posisi klien semi

8
 fowler

aktivitas lain - suara nafas

tambahan masih
 lakukan pengisapan sesuai ada
dengan kebutuhan untuk
membersihkan secret
 Pertahankan oksigen aliran
rendah dengan kanul nasal,
masker atau sungkup,
 Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan

Kolaborasi :
 Neulizer obat bronkodilatr

2. 12/05/2017 12.00  Observasi tanda-tanda vital DS :

 Kaji tingkat kecemasan klien
baik ringan sampai berat
- Klien
 Kaji intervensi yang dapat mengatakan
menurunkan ansietas
merasa cemas
 Identifikasi sumber atau orang
yang dekat dengan klien Atur terhadap
posisi pasien untuk penyakitnya
mengoptimalkan pernapasan
DO :
- Klien tampak
berkeringatan
dan lemah
- TTV :
TD:140/90 mmhg
RR:23x/m N:
68x/m T : 35,60C

L. CATATAN PERKEMBANGAN

NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
1 12-05-2017 12.10 S: klien mengatakan lebih nyaman dalam
bernapas
O:
- masih terdengar suara afas tambahan
(Ronki)
- Irama mulai teratur
- Retraksi dinding dada berkurang
A: pola napas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 12-05-2017 12.30 S: Klien masih merasa cemas, namun
sudah berkurang
O:
- Klien tampak masih berkeringat dan
lemah
- Tampak terpasang cairan infus
TTV:
TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/m
RR : 25 x/m
T :35,7oC

9
 A : Maslaah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1- 3

Laporan Resume Asuhuhan Kperawatan ini telah disetujui oleh preseptor, dengan tanda
tangan dibawah ini:

Banjarmasin, mei 2017

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

10