A.

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn S
 Usia : 42 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Sulang
 Nomor RM : 401013
 Masuk RS : 29 Agustus 2014
 Tgl Pemeriksaan : 1 September 2014

B. DATA DASAR
Anamnesis secara autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 September 2014 di ruang
Melati.
1. Keluhan Utama :
Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke rumah sakit RSUD dr. R. Soetrasno ke ruang IGD karena
keluhan sesak nafas. Sesak nafas yang dirasakan terasa sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan tersebut dirasakan kambuh-kambuhan. Kadang-kadang keluhan sesak juga
dirasakan saat istirahat. Semakin hari sesak tersebut semakin memberat dan badan
terasa lemah. Sesak tersebut sangat mengganggu aktivitas pasien dalam
kesehariannya. Perutnya terasa kembung. Keluhan nyeri dada disangkal. Pasien
mengatakan bahwa kakinya terasa bengkak dan agak nyeri. Pasien belum pernah
memeriksakan dirinya ke dokter dan belum meminum obat apapun.

3. Anamnesis Sistem :
Kepala : Pusing (-), nggliyer (-), luka (-), muka bengkak (-)
Mata : Penglihatan dobel (-), berkunang-kunang (-), kelopak mata
bengkak (-). Pandangan kabur (-)
Hidung : Mimisan (-), tersumbat (-), cairan (-), darah (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), cairan (-), darah (-)
1
 Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-)
Leher : Benjolan (-), kaku/tegang (-)
Tenggorokan : Sakit (-), nyeri telan (-), serak (-)
Respirasi : Sesak nafas (+), batuk berdahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), sesak nafas
saat aktivitas (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), perut kembung (+), sebah (+),
nafsu makan menurun (-), riwayat muntah darah (-), diare (-), BAB
baik
Genitourinaria : BAK baik
Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (+), nyeri sendi (+), nyeri seluruh tulang (-),
bengkak sendi (+), panas (-), akral dingin (-), bengkak (+) , kaki,
luka (-),
Kulit : Kering (-), pucat (-), gatal (-), kebiruan (-), kuning (-),
hiperpigmentasi (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Keluhan serupa (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat sakit hipertensi (-)
 Riwayat sakit diabetes militus (-)
 Riwayat asam urat (+)
 Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat sakit batuk lama (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keluhan serupa (-)

6. Kebiasaan :
 Konsumsi air minum (putih) cukup, ± 8 gelas perhari
 Makan 3 kali perhari
 Jarang olahraga
 Merokok (-)

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 September 2014
 Keadaan Umum :
Pasien tampak sesak sedang, Compos mentis
 Status Gizi:
o TB : 165 cm
o BB : 59 kg
o IMT : 21,69
o Kesan : normoweight
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 82 kali/menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 25 kali/menit
Suhu : 36,70C (per axiller)
 Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), spider nevi (-),
turgor baik (-)
 Kepala : Rambut rontok (-), rambut warna putih (-), benjolan (-),
jaringan parut (-), luka (-)
 Mata : Anemis (+), ikterik (-)
 Hidung : Discharge (-)
 Mulut : Sariawan (-), bibir pecah-pecah (-)
 Telinga : Discharge (-)
 Tenggorokan : Tonsil baik, hiperemis (-)
 Leher : JVP tak meningkat, PKGB (-)
 Thorax : Simetris (+), pernafasan thoraco-abdominal (+), retraksi (+),
spider nevi (-)
a. Jantung
- Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi
Ictus cordis teraba di SIC V LMCS
- Perkusi
Batas jantung kanan : SIC IV linea sternalis

3
 dextra
Batas jantung kiri : SIC VI linea sternalis
sinistra
Batas jantung atas : SIC II linea sternalis
sinistra
Pinggang jantung : SIC III linea
parasternalis sinistra
- Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal,
reguler, bising (-)
b. Paru
Anterior
- Inspeksi : Dinding dada sejajar dinding
abdomen, Simetris dinding kanan dan kiri,
sikatrik (-), retraksi dinding dada (+), massa (-)
- Palpasi : Pengembangan paru simetris,
ketertinggalan gerak (-)
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
- Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+/+), Suara
tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Posterior
- Inspeksi : Simetris dinding kanan dan kiri,
sikatrik (-), retraksi dinding dada (+), massa (-)
- Palpasi : Pengembangan paru simetris,
ketertinggalan gerak (-)
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+/+),
Suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen - Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, sikatrik
(-), spider nevi (-), distensi (-), massa (-)
- Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal, 12x/menit
- Perkusi : Timpani, asites (+), undulasi (+), nyeri ketok
kostovertebra kanan (-) kiri (-)

4
 - Palpasi : Nyeri tekan (-), supel (+), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, tak teraba massa/benjolan
 Genitalia : Tak terdapat kelainan
 Ekstremitas : Edema tungkai (+)

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Hasil Laboratorium (tanggal 29/08/2014)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Darah Lengkap
Hemoglobin 9,2 g/dl 11,7-15,5 Rendah
Leukosit 7,4 Ribu/mm3 3,6-11,0 Normal
Eosinofil - % 1-3 -
Basofil - % 0-1 -
Neutrofil 68,6 % 50-70 Normal
segmen
Limfosit 28,7 % 25-40 Normal
Monosit 2,7 % 2-8 Normal
MCV 91 mikro m3 80-100 Normal
MCH 32,3 Pg 26-34 Normal
MCHC 35,4 g/dl 32-36 Normal
Hematokrit 26,2 % 35-47 Rendah
Trombosit 187 ribu/mm3 150-440 Normal
Eritrosit 3 juta/mm3 3,8-5,8 Rendah
RDW 21,1 % 11,5-14,5 Tinggi
MPV 8 mikro m3 6,8-10 Normal
Golongan darah Positif/AB

5
 Hasil Laboratorium (tanggal 30/08/2014)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Kimia Darah
Cholesterol 38 mg/dl <200 Normal
Trigliserid 95 mg/dl <150 Normal
HDL Cholesterol Direct 5,4 mg/dl 37-92 Rendah
LDL Cholesterol Direct 35,5 mg/dl <130 Normal
Urid acid 8,67 mg/dl 2,6-5,7 Tinggi
Ureum 65,6 mg/dl 10-50 Tinggi
Creatinin darah 1,32 mg/dl 0,5-0,9 Tinggi
SGOT 1,028 U/I 0-31 Tinggi
SGPT 470 U/I 0-32 Tinggi
Albumin 2,49 g/dl 3,4-4,8 Rendah
Elektrolit
Natrium 134,5 mg/dl 135-145 Rendah
Kalium 6,33 mg/dl 3,5-5,5 Tinggi
Chloride 104,6 mg/dl 98-108 Normal
Gula Darah Sewaktu 130 mgdl 70-115 Tinggi

Hasil Laboratorium (tanggal 01/08/2014)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Gula Darah Sewaktu 150 mg/dl 70-115 Tinggi
Uric Acid 10,20 mg/dl 3,4-7,0 Tinggi
Total Protein 5,72 g/dl 6,0-8,0 Rendah

E. PROBLEM
1. Sesak nafas
2. Perut kembung
3. Bengkak sendi kaki, nyeri sendi kaki
4. Anemia normositik normokromik

6
F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Sesak Nafas

Assesment:

 Anamnesis :
Pasien dibawa ke rumah sakit RSUD dr. R. Soetrasno ke ruang IGD karena
keluhan sesak nafas. Sesak nafas yang dirasakan terasa sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan tersebut dirasakan kambuh-kambuhan. Kadang-kadang keluhan sesak
juga dirasakan saat istirahat. Semakin hari sesak tersebut semakin memberat dan
badan terasa lemah. Sesak tersebut sangat mengganggu aktivitas pasien dalam
kesehariannya.. Keluhan nyeri dada disangkal. Pasien belum pernah memeriksakan
dirinya ke dokter dan belum meminum obat apapun.
 Pemeriksaan fisik :
Frekuensi nafas 25x/menit, retraksi dinding dada (+)
 Pemeriksaan tambahan : Rontgen Thorax  Efusi Pleura Dextra

Differential Diagnosis:

 Efusi pleura
 CHF

Intial Planning :

 Diagnosis : EKG, Parasintesis

 Terapi :
- O2 nasal 3 lpm
- Posisi baring setengah duduk
 Monitoring : Keluhan sesak, keadaan umum, vital sign
 Edukasi

Problem 2. Perut kembung

Assesment:

 Anamnesis :
perut terasa kembung dan sebah

7
  Pemeriksaan fisik :
Dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, nyeri tekan (-), ascites (+)
 Pemeriksaan tambahan : -

Differential diagnosis:

1. Dispepsia fungsional
2. Observasi ascites

Initial Planning :

 Diagnosis: USG Abdomen

 Terapi :
- Inj. Ranitidin 2x1
- Tab Domperidone 2x1
 Monitoring : keluhan kembung, keadaan umum
 Edukasi

Problem 3. Bengkak sendi kaki, Nyeri sendi kaki

Assesment :

 Anamnesis : Pasien mengatakan bahwa kakinya terasa bengkak dan agak nyeri
 Pemeriksaan Fisik :
bengkak sendi kaki (+), nyeri sendi kaki(+), kaki agak kaku (+)
 Pemeriksaan tambahan: Uric Acid 8,67

Differential Diagnosis :

 Gout Artritis

Initial Planning :

 Diagnosis : Uric Acid, SGOT, SGPT, Ureum Creatinin

 Terapi:
- Tab Allopurinol 2x1
 Monitoring: keluhan sendi, urin output
 Edukasi

8
 Problem 4. Anemia Normositik Normokromik

Assesment :

 Anamnesis : Badan terasa lemah

 Pemeriksaan Fisik : konjungtiva anemis (+/+)
 Pemeriksaan tambahan: Hb 9,2 g/dl, MCV 91, MCH 32,3, MCHC 35,4

Differential Diagnosis :

 ADB

Initial Planning :

 Diagnosis : Darah rutin

 Terapi:
- Tab Sangobion 1x1
 Monitoring : keadaan umum
 Edukasi

G. CATATAN KEMAJUAN:
Tanggal S O A P
30 Agustus Kembung (+), Pemeriksaan Fisik Obs sesak  Bed rest
2014 sesak (+), Lemah, CM , dd efusi  Infus D5 16 tpm
lemah (+), kaki Subanemis (+), JVP pleura +  O2 3 lpm
bengkak (+) tak meningkat, kaki Obs ascites  Inj. Lasix 1 amp
bengkak (+), ascites + Gout  Inj. Terfacef 1 g
(+) Artritis +  Inj Ranitidin 2x1
TD 130/80 mmHg Anemia  Cek Darah
Nadi 82x/menit Lengkap, kimia
RR 24x/menit darah, EKG
T 36,3 C
Pemeriksaan
Penunjang:
Hb: 9,2 g/dl
GDS 130

9
 Ureum 65,6
Creatinin 1,32
Albumin 2,49
1 Kembung (+), Pemeriksaan Fisik Obs sesak  Bed rest
September sesak (+), Lemah, CM, dd efusi  Infus Nacl 16 tpm
2014 lemah (+), kaki subanemis (+), pleura +  O2 3 lpm
bengkak (+) ascites (+), kaki Obs ascites  Inj. Lasix 1 amp
bengkak (+) + Gout  Inj. Terfacef 1 g
TD 110/60 mmHg Artritis +  Inj. Ranitidin 2x1
Nadi 85x/menit Anemia  Tab Allupurinol 1
RR 22x/menit x 200 mg
T 36,6 C  Cek protein total
Pemeriksaan
Penunjang :
GDS 150
Uric Acid 10,20
Total protein 5,72
2 Kembung (+), Pemeriksaan Fisik Obs sesak  Bed rest
September sesak (+) Lemah, CM, dd efusi  Infus Nacl 16 tpm
2014 berkurang, subanemis (+), pleura +  O2 3 lpm
lemah (+), kaki ascites (+), kaki Obs ascites  Inj. Lasix 1 amp
bengkak (+) bengkak (+) + Gout  Inj. Terfacef 1 g
TD 100/70 mmHg Artritis +  Inj. Ranitidin 2x1
Nadi 80x/menit Anemia  Tab Allupurinol 1
RR 20x/menit x 200 mg
T 36,5 C  Drip albumin
20% 15 tpm
 Cek ulang protein
total
3 Kembung (+), Pemeriksaan Fisik Obs sesak  Bed rest
September sesak (+), Lemah, CM, dd efusi  Infus Nacl 16 tpm
2014 lemah (+), kaki subanemis (+), pleura +  O2 3 lpm
bengkak (+) ascites (+), kaki Obs ascites  Inj. Lasix 1 amp

10
 berkurang bengkak (+) + Gout  Inj. Terfacef 1 g
TD 110/70 mmHg Artritis +  Inj. Ranitidin 2x1
Nadi 82x/menit Anemia  Tab Allupurinol 1
RR 22x/menit x 200 mg
T 36,6 C  Parasintesis,
cairan kuning
bercampur darah
 RUJUK

H. DIAGNOSIS KERJA
1. Efusi Pleura dd Massa Paru
2. Observasi ascites
3. Gout Artritis
4. ADB

11