PR Gigi Lanjutan LCD

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Jl. Diponegoro Nomor 71

Jakarta Pusat- 11925
Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit jabatan
fungsional Perawat Gigi
a.n. Siti Rahayu, AMKG
Kepada Yth.
Sekretaris Ditjen Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan
di
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Perawat Gigi atas nama :
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 27 April 1980
NIP : 140 362 873
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Cipt Mangunkusumo Jakarta.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. DP-3 tahun terakhir
4. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
6. FC. Ijazah
7. Laporan Harian/Bulanan
8. DUPAK
9. Kartu Pegawai
Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA BAGIAN SDM
Cap/Ttd.
MAESTY UNTARI, SH, M

NIP. 140 119 807
Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta
3. Pertinggal.
Contoh :
AN MEDIK
ta
Jakarta, 16 Juli 2008
fungsional
akarta.
GIAN SDM
TARI, SH, MM
9 807
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Depa
untuk tahun Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namany
ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 4

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III

21 Maret 2005.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calo
Sipil :
NIP : 140 362 673
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Golongan Ruang : II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp.815.000,- =
Unit kerja : RSUP Dr. Cipto Mangunkusu
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , a

perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaim
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V.
7. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
8. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
9. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 29 Maret
a.n. MENTERI KESEHATA
Kepala Bagian Pengad
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Contoh :
K INDONESIA
ERI SIPIL
ONESIA
di lingkungan Departemen Kesehatan

ngkat yang namanya tersebut di bawah
percobaan.
dang-undang No. 43 Tahun 1999.
mor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal
ngkat sebagai Calon Pegawai Negeri
HAYU, AMKG
7 April 1980
Kesehatan Gigi
00 bulan
Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-
Cipto Mangunkusumo Jakarta
men Kesehatan RI
n diberikan pengasilan lain yang sah
berlaku.
am keputusan ini , akan diadakan
rgunakan sebagaimana mestinya

di : J a k a r t a
gal : 29 Maret 2005.
TERI KESEHATAN
la Bagian Pengadaan Pegawai
Marliana Poerba
140 125 222
NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Membaca : Surat Direktur RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Nomor Kp.0
31 Desember 2005.
Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut da

selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2
dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sip
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim
YM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan
Prajabatan Gol. II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Februari 2006 mengangkat menjadi
NIP : 140 362 873
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : Rp. 937.300,-
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunku
Instansi : Departemen Kesehatan R
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pen
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan in

perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebag
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
7. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
a.n. MENTERI
Kepala Bag
Cap/Ttd.
drg. Marlia
NIP. 140 12
Contoh :
LIK INDONESIA
GERI SIPIL
PIL
DONESIA
arta Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal
manya tersebut dalam diktum Keputusan ini,

ggal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dan
gawai Negeri Sipil.
elah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai
rangan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
elah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan

PRAJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.
Undang-undang No. 43 Tahun 1999.
angkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :

HAYU, AMKG
7 April 1980
Kesehatan Gigi
00 bulan
Cipto Mangunkusumo Jakarta.

men Kesehatan RI
an diberikan pengasilan lain yang sah
g berlaku.
lam keputusan ini , akan diadakan
ergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : J a k a r t a
ada tanggal : 25 Januari 2006.
.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBL
NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSION
Masa Penilaian : April 2005 s/d Desem
I K E T E R AN G A N PERORA
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal lahir
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan tertinggi
8. Jabatan
9. Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
c. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes.
Gigi dan Mulut
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama
Perawat Gigi sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c, Perawat Gigi Pelaks
Kepada Yth.
Sdr. Siti Rahayu, AMKG
pada RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
di
Jakarta

2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
3. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh
RI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

OR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
DIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
April 2005 s/d Desember 2006
R AN G A N PERORANGAN
SITI RAHAYU, AMKG
140 362 873
M. 051 522
Bantul, 27 April 1980
Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Perempuan
Akademi Kesehatan Gigi
Perawat Gigi Pelaksana
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
LAMA BARU JUMLAH
- 60.000 60.000
- - -
- 15.677 15.677
- - -
- - -
- 75.677 75.677
75.677
tuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
II/c, Perawat Gigi Pelaksana.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 09 Januari 2007
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y, MARS
NIP. 130 810 198
di Jakarta.
NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAW
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Negara Penda

Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001 tanggal 4 April 2001 dipandang perl
Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputu
fungsional Perawat Gigi.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum

dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jab
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43

5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Keputusan Menpan Nomor 22/ep/M.Pan/4/2001.
7. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/V/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 728/Me
dan Nomor 32 A Tahun 2001 tanggal 18 Juli 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan N
tanggal 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Neger
NIP : 140 362 873
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
Ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi sebagai Perawat Gigi Pelaks
75,677.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan
Perawat Gigi sebesar Rp. 197.000- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbai
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaim
1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta V.
6. Direktur Utama RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a
Pada tanggal :
a.n. MENTERI KES
Kepala Bagian
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y,
NIP. 130 810 19
Contoh :
UBLIK INDONESIA
6276
UNGSIONAL PERAWAT GIGI
INDONESIA
enteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

001 dipandang perlu mengangkat Pegawai
ktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan
cantum dalam diktum Pertama keputusan ini,

diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi.
dang-Undang No. 43 Tahun 1999.
tanggal 21 April 2003.

la BKN No. 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001
artemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
ngkat Pegawai Negeri Sipil :

AYU, AMKG
April 1980
gi Pelaksana
pto Mangunkusumo Jakarta.
Perawat Gigi Pelaksana dengan angka kredit
diberikan tunjangan jabatan fungsional

bilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.
an diadakan perbaikan sebagaimana
ergunakan sebagaimana mestinya.

itetapkan di : J a k a r t a
ada tanggal : 14 Februari 2007
n. MENTERI KESEHATAN
Cap/Ttd.
NIP. 130 810 198
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
BULAN : JANUARI 2007
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

NIP : 140 362 873 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
Persiapan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
3. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 2 2 1 1
6. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul :
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 2 1 1 1 2
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 2
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 1 2 2 1 2 1 2 2
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya tulis ilmiah
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan / Tanda Jasa
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : PEBRUARI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 2 1 1 1
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 2 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 1 2 1 1 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 2 1 2 1 3 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : MARET 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 2 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : APRIL 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 2 1 2 2 1 2
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 3 2 1 2 2 3 2 2 2 1 2 3 2
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : MEI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 2
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 3 2 2 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : JUNI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 1 2 2
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 2 1 1 2 1 2 2
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 2 1 3 1 2 3 1 1 1 2
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.
BULAN : JULI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : AGUSTUS 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 2 1 3 3 2 1 3 1 3 2 1 2 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 1 2 3 2
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : SEPTEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 3 1 2 1 2 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 2 1 2 1 2 1 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 1 2 2
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : OKTOBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : NOPEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 2 1 2 2 3 1 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : DESEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 2 1 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.
ONAL PERAWAT GIGI
: RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta
PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 2 12 16 0.007
1 1 1 1 13 16 0.011
1 1 1 9 10 0.012
2 1 1 1 2 2 21 22 0.001
2 2 2 2 15 20 0.001
1 2 1 1 1 14 13 0.004
2 2 2 1 2 23 49 0.003/10
Jakarta, …………..
Pegawai yang bersangkutan
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 13 14 0.007
1 1 1 12 16 0.011
1 1 8 8 0.012
1 1 1 2 1 1 2 24 37 0.001
2 1 1 1 13 16 0.001
2 2 1 1 16 19 0.004
1 2 1 1 1 22 46 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 12 15 0.007
1 1 1 1 1 1 12 14 0.011
1 1 1 10 15 0.012
2 1 2 1 2 1 2 2 26 46 0.001
1 2 2 2 2 2 23 23 0.001
2 1 1 2 1 1 2 24 28 0.004
2 1 2 1 2 2 1 26 48 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 2 15 15 0.007
1 1 1 1 9 9 0.011
1 1 1 10 10 0.012
1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 29 29 0.001
2 2 1 2 17 17 0.001
1 2 1 1 1 18 18 0.004
2 2 1 2 3 2 1 2 2 2 46 46 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 16 16 0.007
1 1 1 1 1 14 14 0.011
1 1 1 1 2 14 14 0.012
1 2 1 2 2 2 2 1 1 37 37 0.001
1 2 2 2 21 21 0.001
2 1 2 1 1 17 17 0.004
2 2 2 3 2 2 2 2 2 46 46 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 16 16 0.007
1 2 1 1 14 14 0.011
1 1 1 10 10 0.012
3 1 3 3 3 1 1 1 3 42 42 0.001
1 2 1 2 1 1 2 21 21 0.001
2 1 2 2 1 2 1 29 29 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 1 42 42 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 1 1 1 17 17 0.007
1 1 2 1 18 18 0.011
1 1 1 2 11 11 0.012
1 1 2 1 1 1 1 2 25 25 0.001
2 1 2 1 1 2 1 19 19 0.001
1 2 1 1 2 18 18 0.004
3 2 2 2 2 3 2 2 46 46 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 2 19 19 0.007
1 1 1 2 1 16 16 0.011
1 1 1 1 1 12 12 0.012
3 1 1 3 1 2 2 1 1 1 2 43 43 0.001
2 1 1 3 1 2 21 21 0.001
3 1 1 2 1 1 2 23 23 0.004
2 2 3 2 2 2 2 1 45 45 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 1 2 1 1 1 18 18 0.007
2 2 2 1 16 16 0.011
2 1 2 2 3 2 25 25 0.012
3 1 2 2 2 1 2 1 29 29 0.001
2 1 2 2 1 1 21 21 0.001
1 3 2 1 2 2 1 3 1 2 42 42 0.004
2 2 2 1 2 2 2 2 38 38 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 16 16 0.007
1 1 1 1 2 15 15 0.011
1 1 1 1 1 11 11 0.012
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 32 32 0.001
1 2 1 1 2 21 21 0.001
3 2 2 2 2 22 22 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 45 45 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 2 1 15 15 0.007
1 1 1 1 1 1 16 16 0.011
1 1 1 1 1 1 1 13 13 0.012
2 1 1 2 1 3 1 1 34 34 0.001
2 2 1 1 16 16 0.001
3 1 1 1 1 1 22 22 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 41 41 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 1 1 1 1 16 16 0.007
1 1 1 1 1 1 15 15 0.011
1 1 1 1 2 15 15 0.012
1 1 2 2 2 1 3 1 3 41 41 0.001
1 1 2 2 1 1 19 19 0.001
1 1 2 2 1 1 20 20 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 42 42 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIG
BULAN : JANUARI 2008

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : PEBRUARI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 2 1 2 1 2
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : MARET 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 1 1 1 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : APRIL 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : MEI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : JUNI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 2 1 1 1
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.
BULAN : JULI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 2 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 2 1 1 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 2 2 1 2 2 1 2
1. ……………………..
2. ……………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.
BULAN : AGUSTUS 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 2 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 2 1 1 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 2 1 1 1 2 1 1 2
1. ……………………..
2. ……………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : SEPTEMBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 2 1 2 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 2 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 2 1 1 2 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2
1. ……………………..
2. ……………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : OKTOBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 2 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 2 1 1 2 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 1 1 1 2 1 1 2
1. ……………………..
2. ……………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : NOPEMBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 2 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 2 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2
1. ……………………..
2. ……………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

BULAN : DESEMBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 2 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2
1. ……………………..
2. ……………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.
………………………
NIP.

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 12 12 0.007
1 1 1 1 1 12 12 0.011
1 1 1 9 9 0.012
1 1 2 1 2 1 23 23 0.001
1 1 9 9 0.001
1 1 1 15 15 0.004
2 2 3 2 2 2 1 41 41 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 2 13 13 0.007
1 1 1 1 1 13 13 0.011
1 1 1 9 9 0.012
1 1 1 1 1 1 19 19 0.001
1 1 8 8 0.001
1 2 1 12 12 0.004
2 1 2 2 2 3 42 42 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 2 1 15 15 0.007
1 1 1 1 1 1 13 13 0.011
1 1 8 8 0.012
1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 22 0.001
1 1 1 8 8 0.001
1 1 1 1 16 16 0.004
2 2 1 2 1 1 2 2 1 37 37 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 12 12 0.007
1 1 1 1 1 12 12 0.011
1 1 6 6 0.012
1 1 1 1 1 1 16 16 0.001
1 1 7 7 0.001
2 2 2 19 19 0.004
2 2 1 2 1 2 31 31 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 10 10 0.007
1 1 1 2 12 12 0.011
1 1 1 1 10 10 0.012
1 1 1 1 1 1 1 18 18 0.001
1 1 1 1 9 9 0.001
1 1 1 1 12 12 0.004
2 2 2 2 1 2 2 1 41 41 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 11 11 0.007
1 1 1 1 1 12 12 0.011
1 1 5 5 0.012
1 1 1 1 1 13 13 0.001
1 1 1 1 9 9 0.001
1 1 1 9 9 0.004
3 2 1 2 2 4 2 2 41 41 0.003
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NGSIONAL PERAWAT GIGI
: RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 12
1 1 1 10
2 1 1 2 13
1 1 1 1 1 13
1 1 1 1 11
1 1 1 2 14
2 1 2 2 2 2 24
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 10
1 1 1 1 11
2 1 1 13
1 1 1 1 10
1 1 1 10
1 2 2 1 15
1 2 1 2 1 2 2 23
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 13
1 1 1 1 1 11
3 1 2 13
1 1 1 11
1 1 1 10
2 1 2 1 14
1 1 2 1 22
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 1 1 18
1 1 1 1 1 10
2 1 1 1 10
1 1 2 1 1 11
1 1 1 12
1 1 1 2 1 15
1 1 2 1 2 2 2 21
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 12
1 1 1 11
1 1 1 1 10
1 1 1 1 12
1 1 1 2 11
1 1 2 2 13
1 2 2 2 2 27
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 2 1 18
1 1 1 1 10
1 1 1 14
1 1 1 10
1 1 1 2 10
1 1 1 12
1 1 2 1 2 24
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
TAHUN : 2007
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi :

NIP : 140 362 873 Kabupaten / Kota :
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Propinsi :
SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 49 46 48 46 46 42
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui : Jakarta, …………….

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkut
Ttd. Ttd.
……………………… SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

TAHUN : 2007


No. BUTIR KEGIATAN
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 17 19 18
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 18 16 16
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 25 43 29
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 19 21 21
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 18 23 42
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 46 45 38
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkut
Cap / ttd Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

TAHUN : 2008


No. BUTIR KEGIATAN
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 41 42 37 31 41 41
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Cap / ttd Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

TAHUN : 2008


No. BUTIR KEGIATAN
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 12 10 13
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 10 11 11
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 13 10 11
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 11 10 10
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 14 15 14
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 24 23 22
1. …………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Cap / ttd Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
PERAWAT GIGI
RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta Pusat
DKI Jakarta
STASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Okt Nop Des
92
83
67
213
118
124
277
Jakarta, …………….
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
PERAWAT GIGI

Jakarta Pusat
DKI Jakarta
STASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Okt Nop Des
16 15 16 101
15 16 15 96
11 13 15 87
32 34 41 204
21 16 19 117
22 22 20 147
45 41 42 257
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
PERAWAT GIGI

Jakarta Pusat
DKI Jakarta
STASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Okt Nop Des
73
74
47
111
50
83
233
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
PERAWAT GIGI

Jakarta Pusat
DKI Jakarta
STASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Okt Nop Des
18 12 18 83
10 11 10 63
10 10 14 73
11 12 10 67
12 11 10 64
15 13 12 83
21 27 24 141
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes - Kesos dan

Nomor : 728/Menkes-Kesos/SKB
Nomor : 32 A Tahun 2001 Tgl. 18
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIAT

PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULU
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : SITI RAHAYU, AMKG

NIP : 140 362 873
Pangkat : Pengatur - II/c
Unit kerja : RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Asushan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan

No. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut Tanggal Hasil
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Jan. s/d Juni Renc.Kerja

Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun 2007
2. Melakukan penjaringan Kes.Gimul Sda. Kali

Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali
3. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes. Sda. Naskah

Gimul (Kelompok anak usia 6-14 tahun )
4. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Sda.

a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket Paket
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, Sda. Paket

dental chair )
5. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul Sda. Laporan/Kali

Kelompok anak usia 6-14 tahun
6. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang Sda. Per 10 Org
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Lampiran III :


N a m a : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Menerangkan bahwa :

NIP : 140 362 873

1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Juli s/d Des. Renc.Kerja




a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket Sda. Paket

dental chair )

Lampiran III :


N a m a : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Menerangkan bahwa :

NIP : 140 362 873

1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Jan. s/d Juni Renc.Kerja





dental chair )

Lampiran III :

N a m a : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Menerangkan bahwa :

NIP : 140 362 873

1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Juli s/d Des. Renc.Kerja





dental chair )

Lampiran IV :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PR
N a m a : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Menerangkan bahwa :

NIP : 140 362 873
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil
1 2 3 4
Lampiran V :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGA
N a m a : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Menerangkan bahwa

NIP : 140 362 873
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan

No. Penunjang Tugas Pel. Asuhan Tanggal Hasil
Kes. Gigi dan Mulut
1 2 3 4
-
ma Menkes - Kesos dan Ka. BKN
28/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001 dan
2 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
AN KEGIATAN
I DAN MULUT
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
usumo Jakarta.
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
82 0.574 Terlampir
76 0.836 Terlampir
61 0.732 Terlampir
141 0.141 Terlampir
107 0.107 Terlampir
112 0.448 Terlampir
158 0.047 Terlampir
Jakarta, ……………
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
2 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
AN KEGIATAN
I DAN MULUT
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
usumo Jakarta.
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
94 0.658 Terlampir
92 1.012 Terlampir
80 0.96 Terlampir
144 0.144 Terlampir
114 0.114 Terlampir
127 0.508 Terlampir
178 0.053 Terlampir
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
2 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
AN KEGIATAN
I DAN MULUT
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
usumo Jakarta.
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
72 0.504 Terlampir
72 0.792 Terlampir
55 0.660 Terlampir
99 0.099 Terlampir
57 0.057 Terlampir
85 0.340 Terlampir
147 0.044 Terlampir
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.

2 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
AN KEGIATAN
I DAN MULUT
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
usumo Jakarta.
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
83 0.581 Terlampir
63 0.693 Terlampir
73 0.876 Terlampir
67 0.067 Terlampir
64 0.064 Terlampir
83 0.332 Terlampir
141 0.042 Terlampir
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.

2 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
N
BANGAN PROFESI
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
usumo Jakarta.
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
5 6 7
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.

2 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
N
JANG TUGAS
I DAN MULUT
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
usumo Jakarta.
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
5 6 7
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KR
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT G
Masa Penilaian : Januari 2007 s/d Juni 2007
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a SITI RAHAYU, AMKG

2. Nomor Induk Pegawai 140 362 873
3. Nomor Seri Karpeg. M. 051 522
4 Tempat / Tanggal Lahir Bantul, 27 April 1980
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur - II/c ( 01 Janu
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Akademi Kesehatan Gigi
8. Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Cipto Mangunku
II UNSUR Y ANG DINILAI

ANGKA K
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA
1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257

Tanggal 9 Januari 2007 75.677
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. -
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) -
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIMUL
3. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun -
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali -
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah -
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket -
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit,
dental chair ) -

7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun -
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang -
1. ………………………………. -
2. ………………………………. -
JUMLAH UNSUR UTAMA 75.677
3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya -
2. Anggota profesi -
3. Penghargaan / Tanda Jasa -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 75.677

( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2007 s/d Desember 2007
Baru Tahun Bulan

ANGKA K
LAMA
1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257

2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.644
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali 0.913
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 0.804
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 0.213
dental chair ) 0.118

Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.496
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 0.083
1. ………………………………. -
2. ………………………………. -
3 UNSUR PENUNJANG

( D U P A K )
Baru Tahun Bulan

ANGKA K
LAMA
1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257

2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

1. ………………………………. -
2. ………………………………. -
3 UNSUR PENUNJANG
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KRED

( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIG
Masa Penilaian : Juli 2008 s/d Desember 2008
Baru Tahun Bulan

ANGKA
LAMA
1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ………………………………. -
2. ………………………………. -
3 UNSUR PENUNJANG
IV CATATAN TAMBAHAN :
V DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
N ANGKA KREDIT
K )
PERAWAT GIGI
07 s/d Juni 2007
ERORANGAN
TI RAHAYU, AMKG
0 362 873
051 522
ntul, 27 April 1980
ngatur - II/c ( 01 Januari 2005 )
rempuan
ademi Kesehatan Gigi
rawat Gigi Pelaksana
Tahun Bulan
Tahun Bulan
UP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUM LAMA BARU JUM
- 75.677
- -
- -
0.644 0.644
0.913 0.913
0.804 0.804
0.213 0.213
0.118 0.118
0.496 0.496
0.083 0.083
- -
- -
3.271 78.948
- -
- -
- -
3.271 78.948
N ANGKA KREDIT
K )
PERAWAT GIGI
/d Desember 2007
ERORANGAN
TI RAHAYU, AMKG
0 362 873
051 522
ntul, 27 April 1980
rempuan
Tahun Bulan
Tahun Bulan
DINILAI
- 75.677
- -
- -
0.707 1.351
1.056 1.969
1.044 1.848
0.204 0.417
0.117 0.235
0.588 1.084
0.077 0.160
- -
- -
3.793 82.741
- -
- -
- -
3.793 82.741
N ANGKA KREDIT
K )
PERAWAT GIGI
08 s/d Juni 2008
ERORANGAN
TI RAHAYU, AMKG
0 362 873
051 522
ntul, 27 April 1980
rempuan
Tahun Bulan
Tahun Bulan
DINILAI
- 75.677
- -
- -
0.511 1.862
0.814 2.783
0.564 2.412
0.111 0.528
0.050 0.285
0.332 1.416
0.070 0.230
- -
- -
2.452 85.193
- -
- -
- -
2.452 85.193
N ANGKA KREDIT
K )
PERAWAT GIGI
d Desember 2008
ERORANGAN
TI RAHAYU, AMKG
0 362 873
051 522
ntul, 27 April 1980
rempuan
Tahun Bulan
Tahun Bulan
DINILAI
- 75.677
- -
- -
0.581 2.317
0.693 3.333
0.876 3.228
0.067 0.451
0.064 0.342
0.332 1.628
0.042 0.186
- -
- -
2.655 87.162
- -
- -
- -
2.655 87.162
Jakarta, ………………
Kepala Unit Kerja Pengusul
Cap/Ttd
………………………………
NIP.
Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota
Ttd
……………………………………
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
SET.DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES
LAPORAN BULANAN

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Akademi Kesehatan Gigi
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
I. PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257 tanggal 9 Januari 2007 ……………………………………………
II. UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar.
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL
Jumlah .................................................................................................................………………
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 266
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 253
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 201
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 528
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) 285
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 354
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 767/10

Jumlah .................................................................................................................………………
Tulis judul karya ilmiah :
1. .........................
Jumlah .................................................................................................................………………
JUMLAH UNSUR UTAMA
III. UNSUR PENUNJANG

1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah .................................................................................................................………………
Mengetahui
Sekretaris Tim Penilai
……………………………
NIP.

LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Akademi Kesehatan Gigi
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL
Jumlah .................................................................................................................………………
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul ….
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) ….
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul ….
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket ….
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) ….
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gimul
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul ….
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang ….
Jumlah .................................................................................................................………………
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
Jumlah .................................................................................................................………………
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah .................................................................................................................………………
Mengetahui
Sekretaris Tim Penilai
……………………………
NIP.
Contoh :
ANAN
Juni 2008
nuari 2005 )
usumo Jakarta
……………………………………………… 75.677
0
0
...........………………………………… 0
X 0.007 = 1.862
X 0.011 = 2.783
X 0.012 = 2.412
X 0.001 = 0.528
X 0.001 = 0.285
X 0.004 = 1.416
X 0.003 = 0.230
...........………………………………… 9.516
0
...........………………………………… 0
85.193
0
0
0
...........………………………………… 0
85.193
Pelaksana
…………………………..
NIP.
Contoh :
NAN
sember 2006
nuari 2005 )
usumo Jakarta
….
….
...........……………………………………… ….
X …. = ….
X …. = ….
X …. = ….
X …. = ….
X …. = ….
X …. = ….
X …. = ….
...........……………………………………… ….
….
...........……………………………………… ….
….
….
….
….
...........……………………………………… ….
….
Pelaksana
…………………………..
NIP.
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/D

I KETERANGAN PERORANGA

2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 20
5. Jenis Kelamin Perempuan
8. Unit Kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERT
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI
PENGUSUL
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh -
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan -
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 14.755
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. -
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN 14.755
Keterangan :
1. AK Masa penilaian April 2005 s/d Des.2006 75.677

AK Masa penilaian Jan. 2007 s/d Juni 2008 9.516
85.193
2. Jumlah angka kredit minimal untuk

persyaratan kenaikan pangkat menjadi
Pengatur Tk. I - Gol. Ruang II/d 80
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/D

Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2

2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 20
8. Unit Kerja RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERT
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI
PENGUSUL
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes.
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN
Keterangan :
1. AK Masa penilaian April 2005 s/d Des.2006 ……..

AK Masa penilaian Jan. 2007 s/d Juni 2008 ……..
……..
2. Jumlah angka kredit minimal untuk
persyaratan kenaikan pangkat menjadi
Pengatur Tk. I - Gol. Ruang II/d ……..
Contoh :
ILAI PUSAT/DAERAH
2007 s/d Juni 2008
PERORANGAN
AHAYU, AMKG
873 / M. 051 522
27 April 1980
r - II/c ( 1 Januari 2005 )
Kesehatan Gigi
Gigi Pelaksana
Cipto Mangunkusumo Jakarta
NGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
TIM
- Setuju/Tidak setuju
9.516 Setuju/Tidak setuju
9.516 Setuju/Tidak setuju
Jakarta, ……………….
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
ttd.
…………………………………
NIP.
Contoh :
ILAI PUSAT/DAERAH
5 s/d Desember 2006
PERORANGAN
AHAYU, AMKG
873 / M. 051 522
27 April 1980
r - II/c ( 1 Januari 2005 )
Kesehatan Gigi
Gigi Pelaksana
. Cipto Mangunkusumo Jakarta
NGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
TIM
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Jakarta, ……………….
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
ttd.
…………………………………
NIP.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEP
NOMOR : KP. 04.04.1.2.3547
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT G
4. Tempat / Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januar
7. Pendidikan tertinggi Akademi Kesehatan Gigi
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan -
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 15.677
c. Pengembangan Profesi -

3 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. -
Gigi dan Mulut
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 75.677
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan f
Perawat Gigi sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c, Perawat Gigi Pelaksana.
Kepada Yth.
Sdr. Siti Rahayu, AMKG
pada RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
di
Jakarta
2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
4. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh
ANAN MEDIK DEPKES
NAL PERAWAT GIGI
Juni 2008
ANGAN
AYU, AMKG
April 1980
II/c ( 1 Januari 2005 )
esehatan Gigi
gi Pelaksana
Bulan
Bulan
pto Mangunkusumo Jakarta
BARU JUMLAH
- 60.000
- -
9.516 25.193
- -
9.516 85.193
- -
- -
9.516 85.193
ma dalam jabatan fungsional

ksana.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 09 Juli 2008
a.n. DIRJEN BINA YANMEDIK
Pejabat Ybw.
Cap/Ttd.
……………………………………
NIP.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
SET DITJEN BINA YANMEDIK
Agenda :
Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : ……………. Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : …………… Dikirim
Penunjuk
Nomor : Kp.04.04.3.2. ……
Terlebih dahulu
Tim Penilai Jabfung Perawat Gigi :
1. Rasnawati, AMKG : ……….
2. Djasmidar, AMKG : ……….
3. Sutanto, AMKG : ……….
Ditetapkan : a.n. DIRJEN BINA YANMEDIK

Pejabat Ybw.
……………………..
NIP.
Lampiran : 1 (satu ) berkas.
Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Perawat Gigi

N a ma : SITI RAHAYU, AMKG.
NIP : 140 362 873
Unit Kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Contoh :
genda :
Diterima di Arsip
Diterima di Ekspedisi
Dikirim
Penunjuk
Jakarta, ……………………..
erawat Gigi
ngunkusumo Jakarta
Contoh

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 3778
TENTANG
PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIG
Menimbang : a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertam
syarat untuk dinaikkan / disesuaikan ke dalam jabatan dan angka kredi
b. bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipandang p
menyesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya Pegawai Negeri Sip
dalam diktum Pertama keputusan ini;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43 Tahu

6. Keputusan Menpan Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001.
7. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/V/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 728/Menkes-
Nomor 32 A Tahun 2001 tanggal 18 Juli 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Departemen Ke
tanggal 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sip
NIP : 140 362 873
Unit kerja : RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi sebagai Perawat Gigi Pelaksana
75.677.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabat
Perawat Gigi sebesar Rp. 197.000- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu ru
bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaima

1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
6. Direktur Utama RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
Ditetapkan di : J a k a r t
Pada tanggal :
a.n. MENTERI KESEHAT
Kepala Bagian Penge
Cap/Ttd.
NIP. 130 810 198
Contoh :
UBLIK INDONESIA
778
ONAL PERAWAT GIGI
NDONESIA
ut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi

batan dan angka kreditnya;
(a) di atas dipandang perlu mengangkat /

ya Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut
-Undang No. 43 Tahun 1999.
ggal 21 April 2003.

BKN No. 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001 dan
egara Departemen Keuangan No. SE-82/PB/2006
at Pegawai Negeri Sipil :
angunkusumo Jakarta.
awat Gigi Pelaksana dengan angka kredit
rikan tunjangan jabatan fungsional

an puluh tujuh ribu rupiah ) setiap
diadakan perbaikan sebagaimana
ergunakan sebagaimana mestinya.

pkan di : J a k a r t a
tanggal : 14 Februari 2007
MENTERI KESEHATAN
Cap/Ttd.
NIP. 130 810 198

PR Gigi Lanjutan LCD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PR Gigi Lanjutan LCD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Jl. Diponegoro Nomor 71

Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

KEPALA BAGIAN SDM

MAESTY UNTARI, SH, M

Tembusan disampaikan kepada :

Jakarta, 16 Juli 2008

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 4

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III

KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , a

drg. Marliana Poerba

di lingkungan Departemen Kesehatan

dang-undang No. 43 Tahun 1999.

mor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

ngkat sebagai Calon Pegawai Negeri

am keputusan ini , akan diadakan

rgunakan sebagaimana mestinya

Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut da

KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan in

arta Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal

manya tersebut dalam diktum Keputusan ini,

elah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan

angkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :

Cipto Mangunkusumo Jakarta.

lam keputusan ini , akan diadakan

ergunakan sebagaimana mestinya

drg. Marliana Poerba

Masa Penilaian : April 2005 s/d Desem

II PENETAPAN ANGKA KREDIT

b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tembusan disampaikan kepada :

RI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

April 2005 s/d Desember 2006

LAMA BARU JUMLAH

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Negara Penda

b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43

UNGSIONAL PERAWAT GIGI

enteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

cantum dalam diktum Pertama keputusan ini,

dang-Undang No. 43 Tahun 1999.

tanggal 21 April 2003.

artemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006

ngkat Pegawai Negeri Sipil :

diberikan tunjangan jabatan fungsional

ergunakan sebagaimana mestinya.

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi