PR Gigi Lanjutan Print

Contoh :
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Jl. Diponegoro Nomor 71
Jakarta Pusat- 11925
Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261 Jakarta, 16 Juli 2008

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit jabatan
fungsional Perawat Gigi dan pengangkatan
/penyesuaian ke dalam jabatan fungsional
Perawat Gigi an. Siti Rahayu, AMKG.
Kepada Yth.
Sekretaris Ditjen Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI
di
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Perawat Gigi atas nama :
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 27 April 1980
NIP : 140 362 873
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK PNS
2. PAK terakhir
3. SK pengangkatan pertama
4. DP-3 tahun terakhir
5. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
7. FC. Ijazah
8. Laporan Harian/Bulanan
9. DUPAK
10. Kartu Pegawai
Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Bagian SDM
Cap/Ttd.
MAESTY UNTARI, SH, MM

NIP. 140 119 807
Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
3. Pertinggal.
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Departemen Kesehatan
untuk tahun Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah
ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

21 Maret 2005.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil :
NIP : 140 362 673
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Golongan Ruang : II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V.
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
7. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
8. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 29 Maret 2005.
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Membaca : Surat Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal
31 Desember 2005.
Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Keputusan ini,
selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dan
dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
YM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan
Prajabatan Gol. II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Februari 2006 mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 362 873
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : Rp. 937.300,-
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
7. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
8. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Pada tanggal : 25 Januari 2006.
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Contoh

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a SITI RAHAYU, AMKG
2. Nomor Induk Pegawai 140 362 873
3. Nomor Seri Karpeg. M. 051 522
4. Tempat / Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan tertinggi Akademi Kesehatan Gigi
8. Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - 60.000 60.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - -
dan Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut - 15.677 15.677
c. Pengembangan Profesi - - -
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. - - -
Gigi dan Mulut
JUMLAH - 75.677 75.677
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 75.677
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
Perawat Gigi sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c, Perawat Gigi Pelaksana.
Kepada Yth. Ditetapkan di : Jakarta

Sdr. Siti Rahayu, AMKG Pada Tanggal : 09 Januari 2007
pada RSUP dr. Cipto Mangunkusumo a.n. MENTERI KESEHATAN RI
di Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Jakarta
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y, MARS
NIP. 130 810 198

4. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh Contoh :

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001 tanggal 4 April 2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai
Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan
fungsional Perawat Gigi.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43 Tahun 1999.

5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Keputusan Menpan Nomor 22/ep/M.Pan/4/2001.
7. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/V/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001
dan Nomor 32 A Tahun 2001 tanggal 18 Juli 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 362 873
Ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi sebagai Perawat Gigi Pelaksana dengan angka kredit
75,677.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional
Perawat Gigi sebesar Rp. 197.000- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta V.
6. Direktur Utama RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Pada tanggal : 14 Februari 2007
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
NIP. 130 810 198
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
BULAN : JANUARI 2007
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

NIP : 140 362 873 Kabupaten / Kota : Jakarta Pusat
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
Persiapan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
3. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 12
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 2 2 1 1 1 1 1 9
6. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul :
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 21
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 2 1 1 1 2 2 2 2 2 15
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 14
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 23
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan / Tanda Jasa
Mengetahui : Jakarta, …………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd. Ttd.
……………………… SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : FEBRUARI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 13
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 2 1 1 1 1 1 1 1 1 8
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 24
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 13
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 22
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : MARET 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 26
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 23
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 24
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.
NIP. NIP. 140362 873

BULAN : APRIL 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 11
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 14
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 14
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : MEI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 16
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 14
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 1 17
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 28
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : JUNI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 2 1 3 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 27
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : JULI 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 27
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : AGUSTUS 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 17
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 3 1 1 2 1 1 2 23
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 26
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : SEPTEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 16
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 20
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 26
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 21
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : OKTOBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 14
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 23
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : NOPEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 16
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 20
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : DESEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 20
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 20
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 0.007 12 13 12 13 16 16 82 15 17 16 15 15 16 94
13 0.011 13 12 12 11 14 14 76 16 16 15 14 16 15 92
9 0.012 9 8 10 10 14 10 61 11 10 20 11 13 15 80
21 0.001 21 24 26 19 25 26 141 21 24 26 23 25 25 144

15 0.001 15 13 23 14 21 21 107 19 19 21 19 16 20 114
14 0.004 14 16 24 14 17 27 112 16 23 30 18 20 20 127

23 0.003/10 23 22 26 28 28 31 158 27 26 32 31 31 31 178
82 94 176
76 92 168
61 80 141
141 144 285

107 114 221
112 127 239

158 178 336
KET
13 0.007
12 0.011
8 0.012
24 0.001
13 0.001
16 0.004
22 0.003
KET
12 0.007
12 0.011
10 0.012
26 0.001
23 0.001
24 0.004
26 0.003
KET
13 0.007
11 0.011
10 0.012
19 0.001
14 0.001
14 0.004
28 0.003
KET
16 0.007
14 0.011
14 0.012
25 0.001
21 0.001
17 0.004
28 0.003
KET
16 0.007
14 0.011
10 0.012
26 0.001
21 0.001
27 0.004
31 0.003
KET
15 0.007
16 0.011
11 0.012
21 0.001
19 0.001
16 0.004
27 0.003
KET
17 0.007
16 0.011
10 0.012
24 0.001
19 0.001
23 0.004
26 0.003
KET
16 0.007
15 0.011
20 0.012
26 0.001
21 0.001
30 0.004
32 0.003
KET
15 0.007
14 0.011
11 0.012
23 0.001
19 0.001
18 0.004
31 0.003
KET
15 0.007
16 0.011
13 0.012
25 0.001
16 0.001
20 0.004
31 0.003
KET
16 0.007
15 0.011
15 0.012
25 0.001
20 0.001
20 0.004
31 0.003
BULAN : JANUARI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 18
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : PEBRUARI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 2 1 2 1 2 1 2 1 12
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 22
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : MARET 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1 1 1 1 8
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : APRIL 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul ( Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 19
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : MEI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 12
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : JUNI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 11
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 11
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.
NIP. NIP. 140362 873

BULAN : JULI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 24
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.
NIP. NIP. 140362 873

BULAN : AGUSTUS 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 2 1 1 1 1 1 1 10
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : SEPTEMBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : OKTOBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 18
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : NOPEMBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : DESEMBER 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 18
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 0.007 12 13 14 12 10 11 72 12 10 13 18 12 18 83
12 0.011 12 12 13 11 12 12 72 10 11 11 10 11 10 63
9 0.012 9 11 8 8 10 9 55 13 13 13 10 10 14 73
18 0.001 18 16 18 16 18 13 99 13 10 11 11 12 10 67
9 0.001 9 10 8 10 9 11 57 11 10 10 12 11 10 64
15 0.004 15 12 16 19 12 11 85 14 15 14 15 13 12 83
27 0.003 27 22 24 24 27 23 147 24 23 22 21 27 24 141
72 83 155
72 63 135
55 73 128
99 67 166
57 64 121
85 83 168
147 141 288
KET
13 0.007
12 0.011
11 0.012
16 0.001
10 0.001
12 0.004
22 0.003
KET
14 0.007
13 0.011
8 0.012
18 0.001
8 0.001
16 0.004
24 0.003
KET
12 0.007
11 0.011
8 0.012
16 0.001
10 0.001
19 0.004
24 0.003
KET
10 0.007
12 0.011
10 0.012
18 0.001
9 0.001
12 0.004
27 0.003
KET
11 0.007
12 0.011
9 0.012
13 0.001
11 0.001
11 0.004
23 0.003
KET
12 0.007
10 0.011
13 0.012
13 0.001
11 0.001
14 0.004
24 0.003
KET
10 0.007
11 0.011
13 0.012
10 0.001
10 0.001
15 0.004
23 0.003
KET
13 0.007
11 0.011
13 0.012
11 0.001
10 0.001
14 0.004
22 0.003
KET
18 0.007
10 0.011
10 0.012
11 0.001
12 0.001
15 0.004
21 0.003
KET
12 0.007
11 0.011
10 0.012
12 0.001
11 0.001
13 0.004
27 0.003
KET
18 0.007
10 0.011
14 0.012
10 0.001
10 0.001
12 0.004
24 0.003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
TAHUN : 2007

Pangkat/Gol.Ruang
SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 12 13 12 13 16 16 82
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 13 12 12 11 14 14 76
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 9 8 10 10 14 10 61
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 21 24 26 19 25 26 141
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 15 13 23 14 21 21 107
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 14 16 24 14 17 27 112
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 23 22 26 28 28 31 158
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui : Jakarta, …………….

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
TAHUN : 2007


I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
TAHUN : 2008


I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
TAHUN : 2008


I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………..
2. ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
GI
KET.
GI
KET.
GI
KET.
GI
KET.
Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes - Kesos dan Ka. BKN
Nomor : 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001 dan
Nomor : 32 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : SITI RAHAYU, AMKG
NIP : 140 362 873
Pangkat : Pengatur - II/c
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum.

No. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Jan. s/d Juni Renc.Kerja 82 0.574
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun 2007
2. Melakukan penjaringan Kes.Gimul Sda. Kali 76 0.836

Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali
3. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes. Sda. Naskah 61 0.732

Gimul (Kelompok anak usia 6-14 tahun )
4. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Sda. 141 0.141

a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket Paket
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, Sda. Paket 107 0.107
dental chair )
5. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul Sda. Laporan/Kali 112 0.448

Kelompok anak usia 6-14 tahun
6. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang Sda. Per 10 Org 158 0.047
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, ……………
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
Lampiran III :


N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Juli s/d Des. Renc.Kerja 94 0.658



a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket Sda. Paket 144 0.144
dental chair )

Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
Lampiran III :


N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Jan. s/d Juni Renc.Kerja 72 0.504


4. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Sda. Paket 99 0.099

a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket
dental chair )

Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
Lampiran III :


N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Juli s/d Des. Renc.Kerja 83 0.581


4. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Sda. Paket 67 0.067

a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket
dental chair )

Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
Lampiran IV :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
N a m a : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
Lampiran V :

PENUNJANG TUGAS PALAYANAN ASUHAN KES.GIGI DAN MULUT
N a m a : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa

NIP : 140 362 873
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.

No. Penunjang Tugas Pel.Asuhan Tanggal Hasil Volume AK
Kes. Gigi dan Mulut Kegiatan
1 2 3 4 5 6
- Sertifikat - -
- -
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Atasan Langsung
Ttd.
…………………………
NIP.
Ka. BKN
II/2001 dan
uli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007
Terlampir 0.011
Terlampir 0.012
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
Ka. BKN
II/2001 dan
uli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007
Terlampir 0.011
Terlampir 0.012
0.001
Terlampir
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
Ka. BKN
II/2001 dan
uli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007 83
63
Terlampir 0.011 73
67
Terlampir 0.012 64
83
Terlampir 0.001 141
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
Ka. BKN
II/2001 dan
uli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007
Terlampir 0.011
Terlampir 0.012
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
Ka. BKN
II/2001 dan
uli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
7
Ka. BKN
II/2001 dan
uli 2001.
LUT
Ket.
Bk.Fisik
7
-
-
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Masa Penilaian : Januari 2007 s/d Juni 2007

4 Tempat / Tanggal Lahir Bantul, 27 April 1980
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur - II/c ( 01 Januari 2005 )
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Akademi Kesehatan Gigi
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II UNSUR Y ANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257
Tanggal 9 Januari 2007 75.677 - 75.677
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. - - -
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) - - -
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIMUL
3. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun - 0.574 0.574
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali - 0.836 0.836
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah - 0.732 0.732
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket - 0.141 0.141
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit,
dental chair ) - 0.107 0.107
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun - 0.448 0.448
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang - 0.047 0.047
Tulis judul karya tulis ilmiah
1. ………………………………. - - -
2. ………………………………. - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 75.677 2.885 78.562
3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya - - -
2. Anggota profesi - - -
3. Penghargaan / Tanda Jasa - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 75.677 2.885 78.562

( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2007 s/d Desember 2007
Baru Tahun Bulan

1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257
Tanggal 9 Januari 2007 75.677 - 75.677
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.574 0.658 1.232
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali 0.836 1.012 1.848
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 0.732 0.960 1.692
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 0.141 0.144 0.285
dental chair ) 0.107 0.114 0.221
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.448 0.508 0.956
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 0.047 0.053 0.100
1. ………………………………. - - -
2. ………………………………. - - -
3 UNSUR PENUNJANG

( D U P A K )
Baru Tahun Bulan

1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257
Tanggal 9 Januari 2007 75.677 - 75.677
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
dental chair ) 0.221 0.057 0.278
1. ………………………………. - - -
2. ………………………………. - - -
3 UNSUR PENUNJANG

( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2008 s/d Desember 2008
Baru Tahun Bulan

1 PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257
Tanggal 9 Januari 2007 75.677 - 75.677
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
dental chair ) 0.278 0.064 0.342
1. ………………………………. - - -
2. ………………………………. - - -
3 UNSUR PENUNJANG

IV CATATAN TAMBAHAN :
Jakarta, ………………
Kepala Unit Kerja Pengusul
Cap/Ttd
………………………………
NIP.
V DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota
Ttd
……………………………………
NIP.
0.007 82
0.011 76
0.012 61
0.001 141
0.001 107
0.004 112
0.003 158
0.007 94
0.011 92
0.012 80
0.001 144
0.001 114
0.004 127
0.003 178
0.007 72
0.011 72
0.012 55
0.001 99
0.001 57
0.004 85
0.003 147
0.007 83
0.011 63
0.012 73
0.001 67
0.001 64
0.004 83
0.003 141
DEPARTEMEN KESEHATAN RI Contoh :
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Agenda :
Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : ……………. Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : …………… Dikirim
Penunjuk
Nomor : Kp.04.04.3.2. …… Jakarta, ……………………..
Terlebih dahulu
Tim Penilai Jabfung Perawat Gigi :
1. Rasnawati, AMKG : ……….
2. Djasmidar, AMKG : ……….
3. Sutanto, AMKG : ……….
Ditetapkan : a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK

Pejabat
Sekretaris
Ybw.
Cap/Ttd.
Dr.
…………………….
Rustam S. Pakaya, MPH
NIP. 140 150 390
Lampiran : 1 (satu ) berkas.
Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Perawat Gigi

N a ma : SITI RAHAYU, AMKG.
NIP : 140 362 873
Unit Kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Contoh :
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : Januari 2007 s/d Desember 2008

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Akademi Kesehatan Gigi
I. PAK Menkes No. Kp.04.04.3.2. 2257 tanggal 9 Januari 2007 ……………………………………………… 75.677
II. UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar. 0
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL 0
Jumlah .................................................................................................................…………………… 0
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 331 X 0.007 = 2.317
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 303 X 0.011 = 3.333
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 269 X 0.012 = 3.228

Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 451 X 0.001 = 0.451
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) 342 X 0.001 = 0.342
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 407 X 0.004 = 1.628
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 624/10 X 0.003 = 0.187
Jumlah .................................................................................................................…………………… 11.486
1. …………………………………..
2. ………………………………….. 0
Jumlah .................................................................................................................…………………… 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 87.163
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 0
2. Anggota organisasi profesi 0
3. Penghargaan/tanda jasa 0
Jumlah .................................................................................................................…………………… 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 87.163
Mengetahui Jakarta, ……………

Sekretaris Tim Penilai Pelaksana
…………………………… …………………………..
NIP. NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH Contoh :
LAPORAN BULANAN

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Akademi Kesehatan Gigi
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar. …..
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL …..
Jumlah .................................................................................................................…………………… …..
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul ….. X ….. = …..
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) ….. X ….. = …..
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul ….. X ….. = …..

Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket ….. X ….. = …..
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) ….. X ….. = …..
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gimul
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul ….. X ….. = …..
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang ….. X ….. = …..
Jumlah .................................................................................................................…………………… ……
1. ………………………………
2. ……………………………… ……
Jumlah .................................................................................................................…………………… ……
JUMLAH UNSUR UTAMA ……
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya …..
2. Anggota organisasi profesi …..
3. Penghargaan/tanda jasa …..
Jumlah .................................................................................................................…………………… ……
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ……
Mengetahui Jakarta, ……………

Sekretaris Tim Penilai Pelaksana
…………………………… …………………………..
NIP. NIP.
0.007 176 155 331
0.011 168 135 303
0.012 141 128 269
0.001 285 166 451
0.001 221 121 342
0.004 239 168 407
0.003 336 288 624

0.007 110 135 245 245
0.011 375 500 875 875
0.012 80 118 198 198
0.001 216 239 455 455
0.001 78 106 184 184
0.004 118 128 246 246
0.003 483 645 1128 1128

PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH


2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
8. Unit Kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - - Setuju/Tidak setuju
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - Setuju/Tidak setuju
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 14.755 11.486 Setuju/Tidak setuju
c. Pengembangan Profesi - Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. - - Setuju/Tidak setuju
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN 14.755 11.486 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Jakarta, ……………….
1. AK Masa penilaian April 2005 s/d Des.2006 75.677 TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
AK Masa penilaian Jan. 2007 s/d Des. 2008 11.486 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
87.163
Ttd.
…………………………………
NIP.
2. Jumlah angka kredit minimal untuk
persyaratan kenaikan pangkat menjadi
Pengatur Tk. I - Gol. Ruang II/d 80
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH


2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
8. Unit Kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000 60.000 Setuju/Tidak setuju
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - Setuju/Tidak setuju
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 26.772 21.458 Setuju/Tidak setuju
c. Pengembangan Profesi - Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. - - Setuju/Tidak setuju
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN 86.772 81.458 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Jakarta, …………..
1. AK Masa penilaian April 2005 s/d Des.2006 ------ TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
AK Masa penilaian Jan. 2007 s/d Des. 2008 ------ Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
------
ttd.
…………………………………
NIP.
2. Jumlah angka kredit minimal untuk
persyaratan kenaikan pangkat menjadi
Pengatur Tk. I - Gol. Ruang II/d ……
KET.
AT/DAERAH
ua/ Anggota
KET.
AT/DAERAH
ua/ Anggota
Contoh
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES

NOMOR : KP. 04.04.3.2.3547
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
4. Tempat / Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
7. Pendidikan tertinggi Akademi Kesehatan Gigi
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000 - 60.000
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - -
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 15.677 11.486 27.163
c. Pengembangan Profesi - - -

3 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. - - -
Gigi dan Mulut
JUMLAH PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 75.677 11.486 87.163
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
Perawat Gigi sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c, Perawat Gigi Pelaksana.
Kepada Yth. Ditetapkan di : Jakarta

Sdr. Siti Rahayu, AMKG Pada Tanggal : 09 Januari 2009
pada RSUP dr. Cipto Mangunkusumo a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
di Pejabat Ybw.
Jakarta
Cap/Ttd.
……………………………………
NIP.

3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
5. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Menimbang : a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi
syarat untuk dinaikkan /disesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya;
b. bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipandang perlu mengangkat/menyesuaikan
ke dalam jabatan dan angka kreditnya Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Pertama
Pertama keputusan ini;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43 Tahun 1999.

7. Keputusan Menpan Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001
dan Nomor 32 A Tahun 2001 tanggal 18 Juli 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Pebruari 2009 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 362 873
Ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi sebagai Perawat Gigi Pelaksana dengan angka kredit
87.163
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional
Perawat Gigi sebesar Rp. 240.000,- ( dua ratus empat puluh ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
Pada tanggal : 11 Pebruari 2009.
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
NIP. 130 810 198
nyesuaikan
um Pertama
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
Menimbang : bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini, memenuhi syarat dan dipanang
cakap untuk dinaikkan pangkatnya setingkat lebih tinggi.

5. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2005.
Memperhatikan : Pertimbangan teknis Kepala BKN Nomor AB.0240010397 tanggal 3 April 2009.
Menetapkan :
PERTAMA : Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
NIP : 140 362 873
Pendidikan terakahir : D. III Kesehatan Gigi
Pangkat lama / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Terhitung mulai tanggal : 01 Januari 2005
Terhitung mulai tanggal 01 April 2009 dinaikkan pangkatnya menjadi Pengatur Tingkat I
Golongan Ruang II/d, jabatan Perawat Gigi Pelaksana dengan angka kredit 87,163 dengan masa
kerja 04 tahun 03 bulan dan diberikan gaji pokok sebesar Rp. 1.350.400- dan penghasilan lain
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan perbaikan dan
perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Direktur Perbendaharaan Dep.Keuangan di Jakarta.
7. Direktur Utama RSUP dr. Cipto Mangunkuumo di Jakarta;
8. Direksi Perum Taspen, Jl.Letjen Suprapto Cempaka Putih di Jakarta.
Pada Tanggal : 14 Juni 2009.
Kepala Biro Kepegawaian
Cap/Ttd.
drg. S.R. Mustikowati, M.Kes

NIP. 140 158 473

PR Gigi Lanjutan Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PR Gigi Lanjutan Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh :

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261 Jakarta, 16 Juli 2008

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

Kepala Bagian SDM

MAESTY UNTARI, SH, MM

Tembusan disampaikan kepada :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

Tembusan disampaikan kepada :

drg. Marliana Poerba

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

drg. Marliana Poerba

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut - 15.677 15.677

JUMLAH - 75.677 75.677

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 75.677

Kepada Yth. Ditetapkan di : Jakarta

Tembusan disampaikan kepada :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43 Tahun 1999.

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..

……………………… SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

Mengetahui : Jakarta, …………..