PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWATAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Bertanda tangan di bawah ini, suami/ istri/ anak dari pasien yang bernama:

Nama : (Pria/ Wanita)

Usia :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan

khusus yang di lakukan berupa....................................................................................................

Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas,
setelah mendapat penjelasan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.

Demikian persetujuan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Pontianak,..........................201

Pelaksana tindakan Yang membuat pernyataan

( ) ( )