Anda di halaman 1dari 5

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor : R/VER/15/V/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 31 Mei 2017 No: R/87/V/2017/RESKRIM yang di tanda tangani oleh Bambang
Prasetyo, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP: 76815321 dan diterima tanggal 31 Mei 2017
pukul 23.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Hafiz Baihaqi, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 31 Mei 2017, pukul
23.15 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seseorang yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Tuan Handoyo jenis kelamin laki laki, usia 64 tahun, seorang Pemulung, alamat Jalan
Unta Nomor 1, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga
mengalami tindak kekerasan fisik akibat perampokan----------------------------------------------------
----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------


Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------
Tanggal : tiga puluh satu mei dua ribu tujuh belas------------------------------------------------
1. Identitas Umum --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki laki --------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara lima puluh lima sampai enam puluh lima tahun--------------
c. Tinggi Badan : seratus lima puluh delapan sentimeter----------------------------------
d. Berat Badan : lima puluh lima kilogram-----------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna putih uban, lurus, panjang sepundak ------------------
g. Status Gizi : kesan gizi cukup. Indeks Massa Tubuh dua puluh dua kilogram
pemeter kuadrat----------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada ------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
• Sebuah jaket lengan panjang berbahan parasut berwarna
biru dengan dua saku di bagian depan tanpa merek tanpa
ukuran---------------------------------------------------------------
• Sebuah baju berbahan kaos berwarna biru dengan tulisan
“amanplast” berwarna putih dengan garis berwarna orange
pada bawah tulisan dan pada bagian kerah dengan merek
“KDROOM” tanpa ukuran---------------------------------------
• Sebuah celana panjang berbahan katun berwarna abu-abu
tua tanpa merek tanpa ukuran---------------------------------
• Sebuah ikat pinggang berbahan kain rajut berwarna abu-
abu dan coklat dengan merek “BALLY”---------------------
e. Sepasang sandal jepit berwarna putih dan kuning berbahan karet bermerek
“SWALLOW” tanpa ukuran-----------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : sepasang anting berbentuk oval berwarna silver berbahan logam----------
g. Lain- lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM :--------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : sadar penuh------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus enam puluh per seratus sepuluh milimeter air raksa----
3. Denyut nadi : delapan puluh enam kali per menit -------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit---------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh tujuh derajat celcius------------------------------------
C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : --------------------------------------------------------------
1. Wajah :
Dahi : - terdapat sebuah luka lecet pada dahi sebelah kanan dengan ukuran lebar
nol koma satu sentimeter panjang tiga koma dua sentimeter, berbatas tidak tegas,
berwarna kemerahan, tepi tidak rata. Terdapat sebuah luka memar pada dahi
sebelah kiri dengan ukuran panjang dua sentimeter lebar satu setengah sentimeter,
batas tidak tegas, warna merah kebiruan--------------------------------------------------
Pipi kanan : terdapat sebuah luka memar pada pipi kanan dengan ukuran panjang
empat sentimeter dan lebar empat sentimeter, batas tidak tegas, warna sama
dengan kulit sekitar---------------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU-------------------------------------------------------------------


1. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------
• Alis mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Bulu mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Kelopak mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Selaput biji mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Selaput bening mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
tiga millimeter--------------------------------------------------------------------------
• Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
• Bentuk hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------
• Lubang hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
• Bentuk telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------
• Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------
• Lubang telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------
4. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------------
• Bibir atas : terdapat sebuah luka memar pada bibir dalam bagian atas
sebelah kiri dengan ukuran panjang satu sentimeter lebar nol koma delapan
sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan --------------------------------
• Bibir bawah : terdapat sebuah luka memar pada bibir dalam bagian
bawah sebelah kiri dengan ukuran panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter
warna merah kebiruan, berbatas tidak tegas ------------------------------------------
• Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
• Lidah : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
• Gusi : terdapat sebuah luka lecet pada gusi rahang bawah sebelah kiri
dengan ukuran panjang satu sentimeter lebar nol koma tujuh sentimeter batas
tidak tegas, warna merah kebiruan-----------------------------------------------------
• Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
• Gigi rahang atas : lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh-------------------------------------------------------------------
• Gigi rahang bawah : satu gigi depan terlepas , geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh -------------------------------------------------
• Langit-langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------
KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki laki, usia antara lima puluh lima sampai enam puluh
lima tahun, warna kulit sawo matang, rambut berwarna putih uban, kesan gizi cukup.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa
satu luka lecet di dahi kanan, satu buah luka memar pada dahi kiri, satu buah luka memar
di pipi kanan, dan satu buah luka lecet pada gusi rahang bawah, satu buah luka memar
pada bibir atas bagian dalam, satu buat luka memar pada bibir bawah bagian dalam. Hal
tersebut tidak mengakibatkan halangan sementara dalam melakukan aktivitas sehari-
harinya-------------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------
---------------------------------------------

Semarang, 31 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Hafiz Baihaqi