5.

Epilepsias y síndromes de localización intermedia

5.1. Con crisis generalizadas y parciales
5.1.1. CRISIS NEONATAL
En el desarrollo del cerebro humano están comprometidas sobre 100 billones de
neuronas y alrededor de medio trillón de células gliales, conformando la estructura más
compleja del universo. En la zona germinativa, en la cavidad central de la prolongación del
tubo neural, se encuentran las células que migrarán y darán origen a las distintas estructuras:
corteza, tálamo, ganglios basales, etc. Aquellas destinadas a conformar la corteza utilizan
fibras radiales de astroglías especializadas en guiarlas y algunos grupos neuronales deben
desplazarse siguiendo caminos relativamente largos. La migración es uno de los eventos más
críticos del cerebro, dado que para su resultado final influyen múltiples factores, en particular
distintos tiempos de ocurrencia y mecanismos de inducción citoesqueléticos que a su vez
pueden ser inactivados por acción de otras macromoléculas. Las primeras neuronas generadas
en la placa subcortical del embrión servirán de guía y sostén de las que deben llegar a su sitio
definitivo de acción. Una vez realizado este trabajo, están programadas para morir. Este
fenómeno de eliminar células se conoce como apoptosis, que junto con la migración adquieren
gran relevancia en la génesis de convulsiones. A partir de su sitio definitivo, las neuronas
desarrollan extensas arborizaciones axonales y dendríticas en un proceso que es actividad-
dependiente, llegándose a configurar así un sistema interconectado de alrededor de 1015
sinapsis. En este proceso intervienen numerosos factores de crecimiento y agentes tróficos
que actúan como neuromoduladores y neurotransmisores. En algunas regiones, como sucede
en las áreas límbicas y neocorticales, se desarrollan más las sinapsis excitatorias que las
inhibitorias, las primeras mediadas al principio por receptores de glutamato en desmedro de
los sistemas inhibitorios que están aún poco desarrollados.

Las causas más frecuentes de convulsiones en el RN siguen siendo la asfixia con

EHI (alrededor del 50% de los casos), la hemorragia intracraneana (15%), las
infecciones, las malformaciones del SNC, los errores innatos del metabolismo, los
trastornos metabólicos transitorios, los tóxicos y múltiples otras causas de muy
baja frecuencia. En la tabla 1 se enumeran las etiologías de las convulsiones en
relación a su comienzo y frecuencia. Tiene gran importancia el momento en que se
presentan. La más precoz suele ser la de la EHI, debiendo pensarse siempre en la
dependencia a la piridoxina, que aunque rara, suele desencadenar convulsiones ya
en el período fetal (convulsiones intrauterinas) y se caracteriza por lo espectacular
de su respuesta al tratamiento con piridoxina.

Tabla 1

Etiología de las convulsiones neonatales en relación al tiempo

de comienzo y frecuencia relativa
 Etiología Tiempo de inicio Frecuencia
relativa
0-3 >3 >7 RNPT RNT
días días días
Encefalopatía hipóxico + -- -- +++ +++
isquémica + -- -- + +
Hemorrragia intracraneana + -- -- ++ +
Hipoglicemia + + -- + +
Hipocalcemia -- + -- + ++
Infección SNC + + -- ++ ++
Disgenesia cerebral + + -- ++ ++
Drogas ++ -- -- ++ +
Dependencia piridoxina + -- -- + +
Infección congénita + + -- + +
Hiperglicinemia no cetótica + + -- + +
Enfermedad peroxisomal -- -- + + +
Otros EIM -- -- + + +
Déficit ácido fólico -- + -- -- +
Convulsiones neonatales --
benignas

Modificada de Volpe, referencia 9 .

RN: recién nacido

5.1.2. EPILEPSIA MIOCLÓNICA GRAVE DE LA INFANCIA

El síndrome de Dravet, también conocido como epilepsia mioclónica grave de la infancia
o epilepsia polimorfa,
es una encefalopatía devastadora de la niñez. Fue identificado por Charlotte
Dravet en 1978 y reconocido como un síndrome epiléptico por la Liga Internacional Contra
la Epilepsia (ILAE) en 1985.
Es un síndrome epiléptico refractario al tratamiento farmacológico en la mayoría de los
casos. Se presenta en uno de entre 20.000 y 40.000 individuos en la población general.
Aproximadamente un 25 % de los niños con síndrome de Dravet tienen historia familiar de
epilepsia o de crisis convulsivas febriles.
El gen SCN1A que codifica para la subunidad alfa 1 del canal de sodio neuronal se
encuentra con mutaciones hasta en un 80 % de los pacientes con epilepsia mioclónica
grave de la infancia y un 5 % de niñas tienen una mutación en el GEN PCDH19. Se ha
establecido como el más importante de los genes de la epilepsia que se conocen en la
actualidad. Se han caracterizado más de 170 mutaciones patogénicas. La mayoría (95 %)
de estas mutaciones son de novo. Hasta un 50 % de las mutaciones son mutaciones
de truncado: el resto comprenden mutaciones por deleción, sitio de división, y sin sentido.
Los niños con síndrome de Dravet con frecuencia tienen un pobre desarrollo del lenguaje y
las habilidades motoras, hiperactividad y dificultad para interactuar con otros niños.

Diagnóstico Clínico
Algunos factores se han asociado con la mayor posibilidad de que el paciente tenga
síndrome de Dravet:

1. Inicio de crisis convulsivas febriles antes de los seis meses de vida

2. Más de cinco episodios de crisis convulsivas
3. Crisis convulsivas prolongadas (que duran más de 10 minutos).
Otros factores altamente asociados con esta posibilidad son:
a). Convulsiones focalizadas a un hemicuerpo.
b). Convulsiones parciales.
c). Convulsiones mioclónicas.
d). Convulsiones inducidas por agua caliente.
Si la suma del riesgo clínico es mayor de seis puntos, la sospecha de
síndrome de Dravet es alta y se debe realizar un análisis para la
búsqueda de la mutación SCN1A hay niñas con sospechas de Síndrome
Dravet que dan negativo en este gen y tienen una mutación
genética PCDH19.

Pronostico y Complicaciones

La evolución de la epilepsia micolonica severa en la infancia es desfavorable. Los niños

afectados, persistentemente presentaran crisis convulsivas. Las crisis convulsivas se
presentan predominantemente al final de la noche. La fiebre continua siendo un factor
desencadenante y puede incluso ocasionar status epileptico. La frecuencia de mortalidad
es de hasta un 18 %.

Tratamiento

Los fármacos que en ocasiones funcionan son el Topiramato y el Valproato. La

carbamazepina y la lamotrigina con frecuencia agravan las crisis. Además existe, la dieta
cetogénica, que en varios casos funciona muy bien. Aunque el uso de tinturas de Cannabis
Sativa es utilizado para reducir los episodios de crisis en algunos casos. Las
investigaciones más recientes buscan utilizar substancias específicas dentro de la planta
del cannabis, como el cannabidiol para el tratamiento de este síndrome y otras epilepsias
farmacorresistentes.

5.1.3. EPILEPSIA CON PUNTA ONDA CONTINUA DURANTE EL SUEÑO

LENTO
El síndrome de puntas-ondas continuas durante el sueño (CSWS) es una
encefalopatía epiléptica rara de la infancia que se caracteriza por convulsiones, un
patrón electroencefalográfico (EEG) de estado epiléptico de mal eléctrico en sueño
(ESES) y regresión neurocognitiva en al menos en dos dominios del desarrollo.

Epidemiología
Su prevalencia es desconocida. El CSWS es una enfermedad rara que afecta a entre un
0,5% y un 1,5% de los niños con epilepsia, y tiene una proporción de varones a hembras
de 3:2.

Descripción clínica
El CSWS es una encefalopatía epiléptica relacionada con la edad en la que el cuadro
clínico evoluciona con el tiempo. Tras un desarrollo basal normal o tan sólo
moderadamente anómalo, las crisis suelen presentarse entre los 2 y los 4 años de edad. A
menudo son unilaterales, tonicoclónicas o clónicas y normalmente se producen durante
el sueño. Aproximadamente entre los 5 y los 6 años de edad, las crisis se hacen más
frecuentes, intensas y resistentes al tratamiento, y se produce un deterioro grave de las
convulsiones, el EEG y los aspectos del desarrollo (como el lenguaje, las interacciones
sociales, la inteligencia global, las habilidades motoras y la conducta). Durante esta etapa
aguda, las crisis (crisis de ausencia, clónicas, tonicoclónicas y otras) y las anomalías de
EEG son difíciles de controlar. Antes de la pubertad se produce una mejoría espontánea
en las crisis y los rasgos del EEG, pero la mayor parte de los pacientes mantienen un
retraso grave del desarrollo.

Etiología
En aproximadamente la mitad de los casos se ha encontrado lesiones del desarrollo
precoz, como lesiones vasculares, que afectan especialmente al tálamo, o malformaciones
del desarrollo cortical. Recientemente se han vinculado factores genéticos al síndrome
CSWS, especialmente mutaciones del gen GRIN2A (16p13.2).

Métodos diagnósticos
El diagnóstico está basado en la evolución clínica característica (con convulsiones y
regresión neurocognitiva en al menos 2 dominios) y los resultados del EEG. El principal
rasgo electroencefalográfico del CSWS es el ESES. Éste se caracteriza por una intensidad
importante de las descargas epileptiformes durante la transición de la vigilia al sueño que
provoca puntas y ondas lentas (casi) continuas, bilaterales u ocasionalmente lateralizadas,
durante una parte significativa del sueño REM. La resonancia magnética nuclear sirve
para identificar posibles lesiones cerebrales. Por el momento, no se efectúan pruebas
genéticas para GRIN2A como práctica clínica rutinaria en el CSWS, pero en algunos
centros especializados están disponibles.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye todos los síndromes epilépticos con intensificación de
la actividad epileptiforme por el sueño, como el síndrome de Landau-Kleffner, los tipos
de epilepsia occipital benigna de la infancia de Panayiotopoulos y Gastaut y la epilepsia
rolándica (véanse estos términos).

Consejo genético
En familias con una mutación en el gen GRIN2A se ha propuesto una herencia autosómica
dominante.

Manejo y tratamiento
El principal objetivo del tratamiento es controlar las crisis. Se desconoce si la mejoría en
las anomalías electroencefalográficas mejora el resultado a largo plazo del desarrollo.
Grandes dosis nocturnas de benzodiazepinas como diazepam o clobazam son eficaces en
la reducción de la actividad epileptiforme aguda y subaguda. Los fármacos antiepilépticos
incluyen casi siempre valproato, levetiracetam, lamotrigina y etosuximida. Los
corticosteroides son útiles, pero están asociados a efectos secundarios a largo plazo. La
cirugía de la epilepsia es una terapia eficaz en casos concretos, incluso cuando las
descargas epileptiformes son bilaterales.
Pronóstico
Aunque las crisis y las anomalías electroencefalográficas tienden a normalizarse en la
adolescencia, el pronóstico para el desarrollo suele ser malo, ya que la regresión
neurocognitiva es permanente en la mayoría de los casos.

5.1.4. Síndrome de landau-kleffer (afasia epiléptica)

El síndrome de Landau-Kleffner (SLK, también llamado afasia infantil
adquirida, afasia epiléptica adquirida o afasia con desorden convulsivo) es un
raro síndrome neurológico infantil caracterizado por un desarrollo repentino o
gradual de la afasia(incapacidad de entender o expresar el lenguaje) y
un electroencefalograma con irregularidades. El síndrome afecta a las partes
del cerebro que controlan la comprensión del lenguaje y el habla.1 Por lo
general, se presenta en niños de entre los cinco y los siete años: se desarrollan
como cualquier niño, pero pierden repentinamente sus destrezas lingüísticas.
Mientras que muchos de los individuos afectados padecen ataques clínicos,
algunos solamente tienen crisis epilépticas durante el sueño.
Diagnóstico diferencial
El síndrome puede ser difícil de diagnosticar y confundirse con autismo, trastorno
generalizado del desarrollo, alteración auditiva, discapacidades del aprendizaje,
desorden de procesamiento auditivo/verbal, trastorno por déficit de atención, retraso
mental, esquizofrenia infantil o problemas emocionales o de comportamiento.

Tratamiento
El tratamiento para el SLK suele consistir en la administración de medicamentos, como
antiepilépticos y corticosteroides, y terapia del habla, la cual debe comenzar lo más
pronto posible. Un controvertido tratamiento emplea una técnica quirúrgica llamada
transección subpial múltiple, en la cual se realizan múltiples incisiones a través de la la
parte afectada de la corteza cerebral, seccionando los tractos axón-axonales en la
materia blanca subyacente.

Pronóstico
El pronóstico varía. Algunos niños pueden presentar un trastorno lingüístico severo
permanente, mientras que otros pueden recobrar muchas de sus capacidades (aunque
ello puede llevar meses o años). En algunos casos, puede sobrevenir una remisión y
posterior recaída. El pronóstico mejora cuando el trastorno comienza a partir de los 6
años de edad y cuando se empieza pronto la terapia de habla. Los ataques suelen
desaparecer al llegar a la edad adulta
 ANEXOS

Generalidades sobre la epilepsia

La epilepsia es un trastorno cerebral en el cual una persona tiene crisis epilépticas repetidas durante
un tiempo. Las crisis epilépticas son episodios de actividad descontrolada y anormal de las neuronas
que puede causar cambios en la atención o el comportamiento.
Causas
La epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral hacen que el cerebro esté
demasiado excitable o irritable. Como resultado de esto, el cerebro envía señales anormales, lo cual
ocasiona convulsiones repetitivas e impredecibles. (Una sola convulsión que no sucede de nuevo no
es epilepsia).

La epilepsia puede deberse a un trastorno de salud o a una lesión que afecte el cerebro o la causa
puede ser desconocida (idiopática).

Las causas comunes de epilepsia abarcan:

 Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT)

 Demencia, como el mal de Alzheimer
 Lesión cerebral traumática
 Infecciones, como absceso cerebral, meningitis, encefalitis y VIH/SIDA
 Problemas cerebrales presentes al nacer (anomalía cerebral congénita)

 Lesión cerebral que ocurre durante o cerca del momento del nacimiento

 Trastornos metabólicos presentes al nacer (como fenilcetonuria)

 Tumor cerebral

 Vasos sanguíneos anormales en el cerebro

 Otra enfermedad que dañe o destruya el tejido cerebral

Las crisis epilépticas por lo general empiezan entre los 5 y 20 años. También hay una mayor
probabilidad de convulsiones en adultos mayores de 60. Pero las convulsiones epilépticas pueden
suceder a cualquier edad. Puede haber un antecedente familiar de convulsiones o epilepsia.

Consecuencias cognitivas de la
epilepsia
¿Cuales son las consecuencias cognitivas de la epilepsia?
Albert P. Aldenkamp * - Profesor del Máster Internacional online en
Neuropsicología del IAEU Universidad Europea Miguel de Cervantes
Las consecuencias cognitivas de la epilepsia con frecuencia son tan serias como el
hecho de padecer el trastorno. Una consecuencia particularmente importante es el
deterioro de la función cognitiva. El enorme cúmulo de investigaciones que se han
realizado durante un período de más de un siglo (los estudios de Reynolds en 1861
y de Gowers en 1885 generalmente son considerados como un punto de partida
importante) contiene amplias evidencias que ilustran que las personas con epilepsia,
como grupo, tienen serios problemas cognitivos. Algunas veces, los pacientes
individuales consideran que estas consecuencias cognitivas son más debilitantes que
las crisis propiamente dichas.
La función cognitiva puede definirse como la capacidad del cerebro para procesar la
información de manera precisa y para programar la conducta adaptativa. Implica la
capacidad para resolver problemas, comunicarse, memorizar información o
concentrar la atención. La epilepsia es un síntoma de disfunción ictal e interictal del
cerebro. La etiología subyacente y el tratamiento de la epilepsia también pueden
afectar la cognición. Por lo tanto, parece obvio que se desarrolle un deterioro
cognitivo como síntoma secundario de la epilepsia.
El deterioro cognitivo se define aquí sobre una base clínica como un estado no
progresivo para diferenciarlo de la demencia. La mayoría de los tipos de deterioro
cognitivo en la epilepsia se encuentran dentro de la categoría TCL, Trastorno
Neurocognitivo Leve, en el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales).
Existe un considerable número de investigaciones respecto del tipo de deterioro
cognitivo en la epilepsia. La lentitud en tareas aceleradas, que involucran tareas que
requieren un procesamiento complejo de la información (‘lentitud mental’), el
deterioro de la memoria y las dificultades en la atención y en la concentración son
los trastornos más frecuentes asociados con la epilepsia. Aunque la causa exacta de
dicho deterioro cognitivo en la epilepsia no ha sido totalmente explorado, es claro
que hay tres factores involucrados: el síndrome que a menudo también incluye la
etiología, las crisis y los efectos colaterales “centrales” del tratamiento.
En esta aproximación el énfasis se ha puesto en las crisis (y las alteraciones conexas
que se encuentran en el electroencefalograma -EEG-, es decir, los efectos de las
descargas epileptiformes registradas en el EEG) y en los efectos colaterales del
tratamiento. Esto es así porque el síndrome es un fenómeno determinado que tiene
consecuencias o no. Aunque importantes para hacer pronósticos, en la práctica diaria
el énfasis se encuentra en aquellos factores que pueden tener cambios: las crisis y
los medicamentos.
Al evaluar estos factores, debemos darnos cuenta de que en la práctica, la mayoría
de los problemas cognitivos tienen un origen multifactorial y que los tres factores
mencionados anteriormente, combinados, son responsables de la “configuración” de
los problemas cognitivos en la mayoría de los pacientes. Es más, estos tres factores
están relacionados. Esto puede causar dilemas terapéuticos cuando el control de las
crisis sólo se puede lograr con tratamientos que se asocian con efectos colaterales
cognitivos. No obstante, estos factores se tratan aquí en forma separada y secuencial.
También se destaca el impacto general de estos factores.