Anda di halaman 1dari 4

Muara Kelantan, 29 Nopember 2017

Kepada Yth :
UD. DIDANE
Di -
Siak Sri Indrapura

SURAT PESANAN
NO: 445/PKM.SM.TU/2017/…..

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan dan keperluan operational UPTD Puskesmas Sungai
Mandau, Pada Kegiatan Pengadaan ATK Tahun Anggaran 2017, Maka Kami mengajukan
pemesanan sebagai berikut :

NO JENIS BARANG Satuan Ukuran Kuantitas

1. Map combo Buah 5


2. Box file Buah 3
3. Tinta printer hitam Buah 2
4. Tinta printer warna Buah 2
5. Kertas HVS Rim 8
6. Catridge printer hitam Buah 2

Dengan Ketentuan sebagai berikut :


- Pembayaran atas pesanan dilakukan sekaligus melalui Pemegang KAS JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Mandau Kabupaten Siak. T. A 2017

Demikian Disampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang Memesan


Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mandau Pembantu Pengurus Barang

dr. NURMALA SARI J SUWARTO, AMK


Penata Penata
NIP. 19800519 201001 2 007 NIP. 19720308 200501 1 005
Pekanbaru, 30 Nopember 2017

Nomor : Kepada Yth :


Lampiran : - Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mandau
Perihal : Penawaran Harga di –

Muara Kelantan

Sehubungan dengan surat saudara Nomor: 445/PKM.SM.TU/2017/…., Tanggal 29 September


2017 dengan ini kami menyampaikan penawaran harga sebagai berikut :

Satuan
NO JENIS BARANG Kuantitas Harga Satuan Total Harga
Ukuran

1. Map combo Buah 5 Rp. 25.000 Rp. 125.000


2. Box file Buah 3 Rp. 15.000 Rp. 45.000
3. Tinta printer hitam Buah 2 Rp. 30.000 Rp. 60.000
4. Tinta printer warna Buah 2 Rp. 35.000 Rp. 70.000
5. Kertas HVS Rim 8 Rp. 54.450 Rp. 435.600
6. Catridge printer hitam Buah 2 Rp. 225.000 Rp. 450.000
Sub Total Rp. 1.185.600

TOTAL
Rp. 1.185.600

Terbilang : Satu juta serratus delapan puluh lima ribu enam ratus rupiah

Dengan Ketentuan : Harga tersebut diatas sudah di pungut pajak-pajak yang diwajibkan oleh
pemerintah
Demikian penawaran harga ini disampaikan atas perhatian dan kepercayaannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami
UD. DIDANE

RAMLI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini, Jum’at Tanggal Tiga Puluh Bulan Nopember Tahun Dua ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ramli
Jabatan : Pemilik UD. DIDANE
Alamat : Jl. Hang Tuah No. 70, Siak sri indrapura

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan ini menyatakan bahwa :


2. Nama : SUWARTO, AMK
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Mandau

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan bahwa :


Pihak Pertama telah menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah
menerima barang dari Pihak Pertama berdasarkan Surat Pesanan Nomor:
445/PKM.SM.TU/2017/…., Tanggal 29 Nopember 2017 dengan keadaan baik dan cukup seperti
faktur terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Yang Menyerahkan Penyimpan Barang

RAMLI SUWARTO, AMK


NIP. 19720308 200501 1 005

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mandau

dr. NURMALA SARI J


Penata
NIP.19800519 201001 2 007
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: 445/PKM.SM.TU/2017/….
Pada Hari ini, Jum’at Tanggal Tiga Puluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Suwarto, AMK
Pangkat/Gol Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang UPTD.Puskesmas Sungai Mandau

Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Habil, SKM


Jabatan : Kepala Tata Usaha
Alamat : Kampung Lubuk Umbut, Kec. Sungai Mandau
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah
dalam keadaan baik dan lengkap kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah
sebagai berikut :
Satuan
NO JENIS BARANG Kuantitas Harga Satuan Total Harga
Ukuran

1 Map combo Buah 5 Rp. 25.000 Rp. 125.000


2 Box file Buah 3 Rp. 15.000 Rp. 45.000
3 Tinta printer hitam Buah 2 Rp. 30.000 Rp. 60.000
4 Tinta printer warna Buah 2 Rp. 35.000 Rp. 70.000
5 Kertas HVS Rim 8 Rp. 54.450 Rp. 435.600
6 Catridge printer hitam Buah 2 Rp. 225.000 Rp. 450.000
Sub Total Rp. 1.185.600
TOTAL
Rp. 1.185.600

Terbilang : Satu juta serratus delapan puluh lima ribu enam ratus rupiah

Penerima barang dimaksud adalah sebagai realisasi dan sesuai dengan :


Surat Pesanan Barang Nomor: 445/PKM.SM.TU/2017/….Tanggal 29 Nopember 2017

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Pembantu Pengurus Barang Yang Menerima Barang

SUWARTO, AMK HABIL, SKM


NIP. 19720308 200501 1 005 NIP. 19791031 200701 1 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mandau

dr. NURMALA SARI J


NIP.1980519 201001 2 007