KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/94/II/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Timur melalui suratnya tanggal
02 Februari 2017, Nomor: R/56/II/2017/Reskrim, yang ditandatangani oleh Hadiyanto, SH
pangkat Kompol, NRP 79081850 dan diterima pada tanggal 02 Februari 2017, jam 20.10 WIB,
maka dengan ini, saya, dr.Muhamad Ibnu Aqil, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 02 Februari 2017 pukul 20.30 WIB, di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa serta merawat
orang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Ayu Fatmawati, umur 21
tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan wiraswasta, alamat Jl. Stonan utara 1 no 43 B
Semarang, diduga telah mengalami kekerasan fisik---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------
Tanggal : dua februari dua ribu tujuh belas-----------------------------------------------------
1. Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------
a. Umur : Kurang lebih dua puluh satu tahun------------------------------
b. Tinggi badan : seratus lima puluh delapan sentimeter -------------------------
c. Berat badan : lima puluh satu kilogram -----------------------------------------
d. Warna kulit : sawo matang--------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : ikal hitam, panjang dua puluh satu sentimeter-----------------
f. Kumis : tidak ada ------------------------------------------------------------
g. Jenggot : tidak ada ------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : normal, indeks massa tubuh Dua puluh dua-------------------

2. Identitas Khusus ------------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Terdapat tiga buah tato, tato pertama pada bahu kanan
sampai ke lengan atas kanan bagian samping berukuran panjang dua puluh tujuh
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, dasar tato berwarna biru muda terdapat
motif bungan berwarna merah dan daun berwarana hijau, tato kedua berukuran
panjang tujuh sentimeter, lebar tiga sentimeter terdapat motif abstrak berwarna
 hitam, tato ketiga di bagian punggung atas dengan ukuran panjang enambelas
sentimeter, lebar lima sentimeter terdapat motif tertulis “Ayu Ananda” berwarna
hitam---------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak
ada-------------------------------------------------------------
d. Pakaian :------------------------------------------------------------------------
i. Sebuah kaos tanpa kerah lengan pendek berbahan katun berwarna orange
tanpa ukuran dengan merek "LYRIC", terdapat empat bagian garis
horizontal berwarna putih setiap bagian terdiri dari tiga baris,-----------------
ii. Sebuah BH berbahan katun berwarna hitam polos dengan ukuran tiga puluh
enam tanpa merek---------------------------------------------------------------------
iii. Sebuah celana panjang berbahan jeans berwarna biru muda ukuran tidak
ada, merk "RIJ Fashion" dengan empat buah kantong, dua berada pada
depan kanan dan kiri, dua pada belakang kanan dan kiri, terdapat motif
robekan pada bagian depan samping dan belakang, bagian belakang atas
terdapat tulisan RIJ berwarna coklat dengan dasar berwarna coklat-----------
iv. Tidak terdapat ikat pinggang --------------------------------------------------------
v. Sepasang sandal jepit berbahan karet berwarna biru tanpa ukuran tanpa
merek-----------------------------------------------------------------------------------
-
e. Perhiasan : Terdapat lima buah tindik berbahan logam berwarna emas,
tiga buah pada telinga kanan dan dua buah pada telingah kiri, pada telinga bagian
kanan, tindik pertama pada ujungannya terdapat bentuk bulat berwarna keemasan
pada bagian tengahnya terdapat permata berwarna silver, tindik kedua dan ketiga
terdapat permata berwarna silver pada bagian ujung depan,Pada telinga bagian kiri,
tindik pertama pada ujungnya terdapat bentuk bulat berwarna keemasanpada
bagian tengahnya terdapat permata berwarna silver, dan tindik kedua terdapat
permata berwarna silver pada bagian ujung depan.Terdapat sebuah kalung yang
terpasang pada leher dengan bahan logam berwarna keemasan dengan bagian
depan terdapat gambar penari balet berwarna keemasan yang tergantung pada
kalung, terdapat sebuah cincin berbahan logam berwarna keemasan yang terpasang
pada jari ketiga tangan kanan dengan bentuk tiga lingkaran, terdapat gambar
segitiga yang dilapisi permata berwarna silver pada bagian pangkal cincin----------
B. KEADAAN UMUM :-------------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : delapan puluh enam kali per menit------------------------------
3. Pernapasan : dua puluh kali per menit------------------------------------------
4. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa----------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma Sembilan derajat celcius---------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Daerah berambut : Tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------
2. Wajah : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------
 3.
Leher : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
4.
Bahu : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
5.
Dada : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
6.
Punggung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
7.
Perut : Tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
8.
Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas kanan : terdapat sebuah luka lecet melingkar pada lengan
kanan bawah dengan pusat luka lima sentimeter diatas pergelangan tangan,
bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang lima belas sentimeter lebar nol
koma lima sentimeter, batas tidak tegas, berwarna kemerahan dan sekitar luka
tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas kiri : Tidak ada tanda kekerasan--------------------------
o Anggota gerak bawah kanan : Tidak ada tanda kekerasan--------------------------
o Anggota gerak bawah kiri : Tidak ada tanda kekerasan---------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : Hitam-----------------------------------------------------
b. Bulu mata : Hitam-----------------------------------------------------
c. Kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Selaput kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Selaput biji mata : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
f. Selaput bening mata : Sebelah kanan dan kiri bening--------------------------
g. Manik mata : Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan kiri tiga
milimeter----------------------------------------------------------------------------------
h. Warna pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna hitam, tidak ada
lingkaran penuaan----------------------------------------------------------------------
2. Hidung :
a. Bentuk hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Permukaan kulit hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Lubang hidung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk telinga : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------
b. Permukaan daun telinga : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Lubang telinga : Tidak ada tanda kekerasan -----------------------------
4. Mulut: tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------------------
a. Bibir atas : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Bibir bawah : Tidak ada tanda kekerasan------------------------------
c. Selaput lendir mulut : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Lidah : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Gigi geligi :-------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas: berjumlah empat belas gigi, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------------------------
 Gigi rahang bawah: berjumlah empat belas gigi, gigi geraham belakang
 ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------------------------
f. Langit-langit mulut : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
5. Alat kelamin: Perempuan--------------------------------------------------------------------------
a. Bibir besar : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Bibir Kecil : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Kelentik : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Selaput darah : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Dinding vagina : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
f. Rambut kelamin : sudah tumbuh, warna hitam-----------------------------

6. Tulang-tulang :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada tanda kekerasan-----------------------------

KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan maka saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang perempuan usia kurang lebih dua puluh satu tahun, warna kulit sawo matang,
kesan gizi normal, kesadaran sadar penuh. Dari pemeriksaan fisik didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa sebuah luka lecet di lengan bawah kanan. Luka tersebut tidak
mengakibatkan halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.---------------------------------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------------------

Semarang,02 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Muhamad Ibnu Aqil