BAB 1

PENDAHULUAN
A. Latar belakang Masalah
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah
memeprtahankan integriras kulit. Intervensi perawatan kulit yang terencana
dan konsisten merupakan intervensi penting untuk menjamin perawatan yang
berkualitas tinggi (Hoff, 1989). Gangguan integritas kulit terjadi akibat
tekanan yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehibgga menyebabkan
terjadi decubitus. Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal tentang
decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari decubitus.
B. PERMASALAHAN
Kejadian decubitus akan meningkatkan resiko infeksi pada pasien dan
lonjakan biaya perawatan, Oleh karena itu sebagai perawat kita harus
mengenal tentang decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala
awal dari decubitus.
C. TUJUAN
Tujuan penyusunan makalah ini adalah pembaca semakin mengenal
tentang decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari
decubitus.

D. MANFAAT
- Sebagai perawat asuhan keperawatan pada pasien dengan resiko
decubitus atau decubitus
- Sebagai perawat dapat memberikan penyuluhan kesehatan tentang
tanda-tanda, resiko, dan cara pencegahan decubitus.
 BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN DEKUBITUS
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal
akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan
tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi
pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada
inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan
sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaraN (Margolis 1995)
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi
ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan
eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel
[NPUAP], 1989a, 1989b).
B. ETIOLOGI
1. Gangguan input sensorik
Perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan beresiko tinggi
mengalami gangguan integritas kulit,karena klien tidak atau kurang
berorientasi untuk mengubah posisi.
2. Gangguan fungsi motoric
Gangguan fungsi motoric menyebabkan tidak dapat mengubah posisi
secara mandiri.
3. Perubahan tingkat kesadaran
Pada klien pada tingkat kesadaran mungkin dapat merasakan tekanan ,
tetapi tidak mampu menghilangkan tekanan itu.
4. Gips , traksi,alat ortotik dan peralatan lainnya.
Gips,traksi dan alat ortotik lainnya mengurangi mobilisasi klien.

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DECUBITUS

1. Tekanan
2. Gesekan dan pergeseran
3. Kelembaban dan kebersihan tempat tidur
D. PATOGENESIS DECUBITUS
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya decubitus
a.Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (landis,1930)
Beberapa tempat yang sering terjadi decubitus adalah
sacrum,tumit,siku,malleolus lateral,trokan terbesar,dan tuberositis iskial
(Meehan,1994)
b. Durasi dan besarnya tekanan.(Koziak,1959)
Semakin besar tekanan dan durasinya maka semakin besar insiden
terbentuknya luka.
c. Toleransi jaringan(Husain,1953;Trumble,1930)
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi berbagai tekanan tapi pada
tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan
atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan.

E. KLASIFIKASI DEKUBITUS
Salah satu cara yang paling dini untuk mengklasifikasikan decubitus
adalah dengan menggunakan system nilai atau tahapan.
a. Tahap I
Eritema tidak pucat pada kulit utuh,lesi ulkus kulit yang di perbesar.kulit
tidak berwarna,hangat,atau keras juga dapat menjadi indikator.
b. Tahap II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis atau dermis.ulkus
superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi,lecet,atau lobang yang
dangkal.,
c. Tahap III
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang rusak
atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah,tapi tidak melampaui
fascia yang berada di bawahnya.ulkus secara klinis terlihat seperti lubang
yang dalam atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
 d. Tahap IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destrubsi ekstensif;nekrosis
jaringan;atau kerusakan otot,tulang,atau struktur penyangga(misal
tendon,kapsul sendi)

F. PENGOBATAN
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik
ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa
hal yang perlu diperhatkan antara lain :
a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama
dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan
tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
b.Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan
tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik.
Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%,
larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta
larutan antiseptik lainnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga
menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu
pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan
ulkus.
G. PENCEGAHAN
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan
ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan
dapat dibagi menjadi :
a. Umum :
· Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis,
penderita dan keluarganya.
· Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
· Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah
tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur
sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di
kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti
dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,
sheepskin dan lain-lain.
· Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi
dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi
ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan
bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk
pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.
 BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN
1. WAWANCARA
a. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan
lain (Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan
untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas
sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai
oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah
hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan
terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan(
Carpenito , L.J , 1998 ).

b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu
adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,
bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi
ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lama nya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan
upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,
immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )
d. Riwayat Personal dan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka
dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,
alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang
pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan
pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi
kronis, kanker, DM
e. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji
perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu
berakhirnya minum obat.
f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama.
g. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan
dapat menyebabkan penyakit kulit.
h. Status nutrisi
Kondisi malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang dari 90 % berat
badan ideal lebih eresiko terjadinya dekubitus
i. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan
kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan
mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi
kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus
(terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah
yang paraplegi.
 j. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien
yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas
akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1) Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna
rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2) Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva (anemis), reflek pupil terhadap cahaya
dan gangguan penglihatan.
3) Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret.
4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran
vena jugularis dan kelenjar linfe.
d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan,
vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung
tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
a. Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen
hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
b. Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus
dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
c. Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam
waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
d. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun
bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi,
mual muntah, dan kaku kuduk.

4. Pengkajian Fisik Kulit

a.Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa,
kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna,
suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :Warna, dipengaruhi
oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen. Edema,
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema. Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena
peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat
disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang
tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua. Integritas, Yang
harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
 drainase atau infeksi.Kebersihan kulit Vaskularisasi, Perdarahan dari
pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis. Palpasi kulit, Yang
perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau
elastisitas, turgor kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Actual atau resiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :
· Keterbatasan mobilisasi
· Tekanan pada permukaan kulit
· Gaya gesek
· Kelembapan
2. Nyeri yang berhubungan dengan :
· Decubitus tahap II

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

1. Aktual atau resiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan ;
- Keterbatasan mobilitas
- Tekanan pada permukaan kulit
- Gaya gesek
- Kelembaban
Tujuan / criteria hasil :
Menunjukkan integritas jaringan kulit dan membrane mukosa , yang
dibuktikan dengan indicator 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, atau tidak ada gangguan
- Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi
- Perfusi jaringan
- Keutuhan kulit
Menunjukan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan dengan indicator 1-
5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan
- Eritame sekitar luka
- Luka berbau busuk
 Menunjukkan penyembuhan luka sekunder, yang dibuktikan dengan indokato
1-5 tidak ada, sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak
- Granulasi
- Pembentukan jaringan parut
- Penyusutan luka
Intervensi :
a. Kaji factor penyebab terjadinya kerisakan integritas kulit
b. Kaji luka setiap menganti balutan yang meliputi :
ü lokasi, luas, kedalaman luka
ü adanya eksudat
ü ada dan tidaknya jaringan neckrotik
ü ada atau tidaknya granulasi
ü ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi
ü ada atau tidaknya perluasan luka
c. lakukan perawatan luka
d. bersihkan kulit saat terkena kotoran
e. minimalkan pajanan kulit terhadap kelembaban
f. gunakan lapisan pelindung seperti krim, bantak atau pakaian yang
menyerap keringat
g. ganti posisi dengan hati-hati untuk menghindari cedera kulit yang
rentan
2. Nyeri yang berhubungan dengan
- Dekubitus tahap II
Tujuan / criteria evaluasi :
Memperlihatkan pengendalian nyeri yang dibuktikan oleh indicator 1-5 :
tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu
- Mengenali awitan nyeri
- Menggunakan tindakan pencegahan
- Melaporkan nyeri yang dapat dikendalikan
Menunjukkan tingkat nyeri yang dibuktikan dengan indikator 1-5 : sangat
berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada
- Ekspresi pada wajah
- Gelisah atau ketegangan otot
- Merintih dan menangis
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri meliputi durasi, tingkat nyeri
b. Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan
c. Ajarkan tehnik non farmakologis
d. Ganti posisi dengan hati-hati untuk menghindari cedera kulit yang
rentan
e. Ciptakan lingkungan yang nyaman yang bersih, terutama pada
tempat tidur pasien
f. kolaborasi untuk pembeian obat-obatan anlagetik.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dengan di selesaikannya makalah ini penyusun dapat mengenal
tentang decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari
decubitus.

B. Saran
Dengan diberikannya tugas makalah ini diharapkan mahasiswi
dapat lebih meningkatkan kedisiplinan dalam belajar dan juga kedisiplinan
dalam mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
 DAFTAR PUSTAKA

Patricia A.potter & Anne Griffin Perry,2006 Buku Ajar Fundamental

Keperawatan Edisi 4 Volume 2,EGC jakarta.
Judith M.Wilkinson & Nancy R.Ahern,2012 Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Edisi 9,EGC jakarta