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Classificação Geral das Micoses – 31/08/16

No passado os fungos eram estudados juntamente com os vegetais compondo o reino Plantae, apesar de
apresentarem características conflitantes com as típicas desse reino. Diferente dos vegetais, eles não possuem
clorofila e nem pigmentos fotossintéticos, armazenam glicogênio e possuem quitina (molécula típica dos
insetos) na parede celular. A partir de uma nova classificação, os fungos passaram a ser componentes do reino
Fungi.
Os fungos são seres heterotróficos e eucarióticos, e podem ser uni ou pluricelulares. Estudados pela área
da micologia, eles têm como representantes os cogumelos (fungos macroscópicos), as leveduras e os
bolores/mofos (ambos fungos microscópicos). As particularidades morfológicas dos microfungos podem ser
observadas tanto no seu aspecto macroscópico (quando uma célula fúngica se reproduz em um substrato
adequado, multiplica-se, cresce e forma uma colônia, tornando-se visível a olho nu) quanto nos microscópicos.

Leveduras
As leveduras, de maneira geral, são unicelulares, esferoidais ou ovais, e podem se reproduzir assexuada
ou sexuadamente. Em meios de cultivo, as leveduras apresentam colônias pastosas / cremosas.
A reprodução assexuada pode ocorrer por cissiparidade / divisão direta (quando o núcleo se divide em
dois, e um septo divide a célula original em duas células filhas exatamente iguais à de origem) ou por
brotamento / gemulação (forma-se um broto ou gêmula num determinado ponto da célula; o núcleo se divide
em dois, e um deles migra para o broto, que cresce e se separa da célula mãe). Algumas espécies reproduzem-se
por reprodução sexuada.

 Espécies do gênero Candida, em determinadas situações de cultivo, reproduzem-se por sucessivos


brotamentos em cadeia, formando um filamento semelhante ao dos bolores, denominado pseudo-hifa,
ou pseudomicélio filamentoso.

Bolores
Os bolores são filamentosos, multicelulares, com células tubulares chamadas hifas, cujo conjunto é
denominado micélio. Em meios de cultivo, os bolores apresentam colônias filamentosas, que podem ser
algodonosas, aveludadas, pulverulentas ou com os mais variados tipos de pigmentação.
O micélio dos bolores pode ser dividido em duas partes: o micélio vegetativo, responsável pelo
crescimento da espécie, e o micélio reprodutivo, estrutura diferenciada produzida ao longo do micélio
vegetativo e que tem funções de reprodução e disseminação das espécie através da formação de esporos /
propágulos.

Micélio vegetativo
O micélio vegetativo pode apresentar septos ou não. As hifas podem se diferenciar, por exemplo, em
rizoides (prolongamentos semelhantes a uma raiz vegetal com função de absorção de nutrientes e transporte
desses nutrientes até o talo), ou clamidoconídio/clamidósporo (células geralmente arredondadas, de volume
aumentado, com parede dupla e espessa, podendo ter localização apical ou intercalar ao micélio, se tornando
uma estrutura de resistência e acúmulo de reserva).
Micélio reprodutivo
O micélio reprodutivo é caracterizado por uma estrutura morfológica diferenciada, responsável pela
formação de células especiais, denominadas esporos / propágulos. Os esporos podem ser cilíndricos, elípticos,
fusiformes, ovoides, baciliformes, piriformes e de outras formas. Podem ser simples ou septados, lisos,
verrucosos ou ciliados, e grandes ou pequenos. De acordo com a sua origem, podem ser assexuados ou
sexuados.
A reprodução assexuada dos bolores ocorre com a formação de esporos endógenos ou exógenos. Os
esporos endógenos são chamados de endosporos, e são formados em hifas denominadas esporangióforos, que
aumentam de volume na extremidade, originando o esporângio. Já os esporos exógenos são chamados de
conídios, e são formados por hifas especiais chamadas de conidióforos. Os macroconídios são esporos maiores
e mais resistentes.

Os fungos são encontrados parasitando o ambiente, animais, e ocasionalmente o homem. O homem, por
sua vez, pode se contaminar através do ambiente, dos animais, ou por contato homem-homem.

Classificação clínica das micoses

Micoses superficiais
Infecções que acometem a camadas superficiais da pele, os pelos e as unhas. Podem ser classificadas em
micoses superficiais propriamente ditas e micoses superficiais cutâneas.

As micoses superficiais propriamente ditas são infecções da camada córnea ou cutícula do pelo, em
que a resposta imune celular do hospedeiro é mínima ou ausente. A presença do fungo raras vezes é sintomática,
o que torna a infecção crônica. Incluem ptiríase versicolor, piedra branca, piedra preta e tinha negra
palmar.

As micoses superficiais cutâneas são micoses que acometem a pele, os pelos e unhas causadas por
dermatófitos, leveduras do gênero Candida e dermatomicoses (fungos filamentosos não dermatófitos, hialinos
ou demáceos).

Micoses subcutâneas
Micoses que acometem as camadas mais profundas da pele, tendo sua inoculação através de trauma.
Exemplo de micoses subcutâneas são esporotricose e cromomicose.

Micoses sistêmicas
Micoses que disseminam-se para outros órgãos, cuja inoculação é feita pela inalação do fungo. Dessa
forma, a infecção começa no pulmão, sendo formado um complexo primário, onde o fungo é geralmente
destruído pelo processo inflamatório local. Se não ocorre, há micose de pulmão ou de outros órgãos. Exemplos
de micoses sistêmicas são a histoplasmose e a criptococose.

Micoses de caráter oportunista


São causados por fungos que, em indivíduos competentes, não causam doença. Exemplos são a
candidíase sistêmica e a aspergilose invasiva.
Micoses Superficiais e Dermatomicoses – 31/08/16
As micoses superficiais podem ser divididas em micoses superficiais propriamente ditas e micoses
superficiais cutâneas.

As micoses superficiais propriamente ditas são causadas por fungos que invadem as partes mais
superficiais da camada córnea da pele, ou haste livre do pelo. Como só atinge a camada morta da epiderme, não
entra em contato de fato com o hospedeiro, não produzindo nenhuma reação imune e não havendo, portanto,
reação de hipersensibilidade ou manifestação subjetiva. As lesões se manifestam como mancha pigmentar na
pele ou nódulos nos pelos. Incluem a ptiríase versicolor, piedra branca, piedra negra e tinha negra palmar.
As micoses superficiais cutâneas são micoses que acometem toda a espessura da camada córnea da
pele, atingindo a camada de queratinócitos. Podem acometer também a parte intrafolicular do pelo ou a lâmina
ungueal (unha). As manifestações clínicas envolvem prurido, sinais inflamatórios (pápulas – vermelhidões) e
infecções secundárias. Alguns agentes podem, eventualmente, invadir a derme e a hipoderme. Incluem as
dermatofitoses, candidíases cutâneas e dermatomicoses.

Malassezia furfur
Fungo que acomete apenas a camada morta da pele. É assim chamada porque a lesão produzida, quando
coçada, gera “descamação furfurácea”, caracterizada pela saída de um pó branco formado por restos de células e
fungos. Não é cultivável, e não são conhecidos outros animais infectados por ele.

A Malassezia é um fungo lipofílico pertencente à microbiota da pele do homem, onde vive sob a forma
de levedo. Essas leveduras passam a determinar manifestações clínicas sob certas condições que permitem a
pseudofilamentação da levedura, como idade, sexo, raça, fatores sociológicos e fatores geoclimáticos (exposição
solar e excesso de sudorese, por exemplo), que acabam influenciando na renovação da camada córnea da pele e
na existência de certos lipídios.

Ptiríase versicolor
A ptiríase versicolor é a infecção superficial da pele causada pela forma assexuada da Malassezia
furfur. É vulgarmente conhecida como “micose de praia” pelas lesões se evidenciarem após exposição solar.
Isso é explicado porque o fungo cria uma camada envolta de proteção sobre a pele infectada, o que a destaca
após o bronzeamento da pele sadia consequente da exposição solar.

As manifestações clínicas caracterizam-se por lesões maculares múltiplas e descamativas. O


estiramento da pele afetada facilita a visualização da descamação, e é uma manobra conhecida como sinal de
Zireli. As lesões geralmente são confluentes, e sua coloração é variável, do branco ao acastanhado (lesão
hiperpigmentada, hipocrômica ou hipercrômica), podendo mais raramente tornar-se eritematosa. Na maioria dos
casos são assintomáticas, exceto às formas eritematosas, que em geral são pruriginosas.
Cerca de 97% dos indivíduos clinicamente normais são portadores do fungo no couro cabeludo e 92%,
no tronco. As principais localizações das lesões são na região superior do tronco, membros superiores e costas,
pela facilidade de passagem dos esporos vindos do couro cabeludo.

O diagnóstico pode ser laboratorial ou pelo uso da lâmpada de Wood.


 O diagnóstico laboratorial é feito pela escarificação das lesões (por raspagem da lesão ou por fita
adesiva) e exame do material a fresco com clarificação por KOH 10% (substância cáustica para
dissolver a queratina) ou coloração por azul de algodão. São evidenciadas células leveduriformes
agrupadas, assemelhando-se a cachos de uva, e fragmentos de pseudo-hifas curtos e grossos ( fungo
gemulante produtor de pseudo-hifas).

o Cuidados: Paciente não deve estar fazendo uso de cremes de qualquer tipo, já que eles impedem
a descamação da pele. Nesses casos, deve-se suspender por pelo menor uma semana antes do
exame.
o O material tem que ser retirado das manchas menores ou das bordas das lesões.

 A lâmpada de Wood é outro método utilizado para identificação do fungo, que produz fluorescência
amarelada.
OBS: Diagnóstico diferencial com outras alterações discrômicas da pele, como ptiríase alba ou ptiríase
rósea.
O tratamento para ptiríase versicolor é tópico e prolongado (6 meses), e inclui o couro cabeludo. Pode
haver recorrência das lesões em casos de presença de fatores predisponentes.

Foliculite
Quando há colonização do folículo piloso por esse fungo.

Eczema seborreico – Caspa


O gênero Malassezia descrito no século XIX passou por uma reclassificação no início do século XX,
sendo chamado de Pityrosporum (Pityrosporum ovale – causador da caspa), e posteriormente voltou a ser
classificado como Malassezia.
Também conhecida como ptiríase simples, o eczema seborreico é a descamação esbranquiçada do tecido
do couro cabeludo. Algumas possíveis causas e fatores agravantes são:
 Couro cabeludo oleoso, com descamações aderidas à pele, resultante do excesso de produção das
glândulas sebáceas.
 Transpiração, falta de higiene do couro cabeludo, e direta alimentar inadequada.

 O fungo vive naturalmente no couro cabeludo.


 Distúrbios hormonais ou glandulares sejam permanentes, por alisamento ou colorações capilares em
excesso.
 Gravidez, instabilidade emocional (ansiedade, stress, depressão) entre outros possíveis fatores.
Micoses cutâneas - Dermatofitoses
As dermatofitoses, também chamadas de tinhas, atingem a camada de queratinócitos, causando
alterações que provocam prurido, formação de pápula e reação inflamatória. Os dermatófitos pertencem a 3
gêneros: Microsporum (predileção por pele e pelo), Epidermophyton (predileção por pele e unha) e
Trichophyton (predileção por pele, pelo e unha). Todos são fungos filamentosos septados no ambiente e nas
lesões, dificultando o diagnóstico do gênero pela microscopia. Porém, epidemiologicamente falando, a
transmissão e a preferencia de localização é diferente, mesmo com o tratamento sendo igual para todos.

Para diferenciação de gênero, os fungos devem ser colocados em um meio de cultura pobre. Quando
acaba a possibilidade de crescimento, esses fungos se transformam em macroconídios, uma forma de
resistência pela falta de nutrientes. O macroconídio de cada gênero é diferente. O do Microsporum (1) é mais
largo no centro e afilado nas pontas, parecendo um navete (navio pequeno). O do Epidermophyton (2) é
alongado, com uma extremidade alongada e outra reta, parecendo uma raquete. O do Trichophyton (3) é
alongado, com as duas extremidades arredondadas, parecendo um fuso.

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Esses fungos são classificados em três grupos de acordo com seu habitat natural e a preferencia pelo
hospedeiro: geofílicos (saprófitas do solo – contato direto através da terra e da planta), zoofílicos (contato a
partir do pelo e corpo dos animais), e antropofílicos (contato de pessoa a pessoa). Os fungos antropofílicos são
a causa mais comum de dermatofitose, sendo o Trichophyton rubrum a espécie predominante que ocorre de
forma endêmica. Além disso, existe um tropismo do fungo para as diferentes classes de ceratina.

Tinha corpois / Tinha da pele glabra


Lesões no tronco e membros que podem ocorrer tanto em crianças como adultos. As lesões são anulares,
de crescimento centrífugo, com tendência à cura central e limitadas por bordas eritemato-maculares. Além disso,
são altamente pruriginosas, permitindo que a coceira possa levar a inoculação dos fungos em novas
localizações. Em casos de alergia à micose, as lesões tornam-se mais eritematosas e elevadas. Regridem
facilmente com o tratamento. Os agentes etiológicos são o T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum, M.
canis e M. gypseum.

Tinha cruris / Tinha da região inguinocrural


Ocorre mais em homens adultos, e os agentes etiológicos são o T. rubrum, T. mentagrophytes e E.
floccosum. As lesões são eritematosas com bordas elevadas, papulosas ou pustulosas, com tendência à cura
central. Localizam-se na região inguinocrural e pubiana, podendo progredir para nádegas e abdome.
Tinha pedis
Tem como agentes etiológicos o T. rubrum, T. mentagrophytes e E. floccosum. Os locais mais
frequentes são nos espaços interdigitais e na planta dos pés. Na forma interpododáctila, há descamação, eritema,
e maceração (pé de atleta) ocorrem de forma crônica. A infecção plantar pode ocorrer isolada ou associada à
lesão interdigital ou de unha. Essa micose é mais comum em diabéticos, e pode abrir uma porta de entrada a
bactérias.

Dermatofítides
Também denominadas “reação de ide”, são lesões cutâneas não infecciosas desencadeadas por um foco
a distância de infecção por dermatófitos. Esses pacientes apresentam uma forte resposta de hipersensibilidade do
tipo retardada à injeção intradérmica de tricofitina, e o mecanismo imunológico é aventado na patogênese de
outras lesões. Os quadros são agudos ou subagudos. Na tinha pedis, por exemplo, as lesões de ide mais comuns
são de eczema vesiculoso em região lateral de dedos das mãos. O principal gênero envolvido é o Trichophyton.

CURIOSIDADES
Piedra branca – Infeção crônica, localizada na haste do pelo. A micose se caracteriza por nódulos
esbranquiçados, macios e irregulares que correspondem aos elementos fúngicos. Eles se localizam
preferencialmente nos pelos das regiões úmidas do corpo, como na área genital (mais nos homens jovens) e
perianal, e em menor frequência nos pelos da barba, bigode, couro cabeludo (mais em crianças e mulheres),
sobrancelhas e cílios. São facilmente removíveis da haste do pelo.

Piedra negra – Infecção crônica e assintomática, caracterizada pela presença de nódulos de cor preta
localizados na haste livre dos cabelos, de tamanho e forma variáveis. Únicos ou múltiplos, os nódulos são duros
e muito aderentes aos cabelos.
Tinha negra palmar – Lesão de cor marrom ou negra localizada nas palmas das mãos ou nas plantas
dos pés. São máculas usualmente únicas e podem acometer ocasionalmente o pescoço e o tórax. Diagnóstico
diferencial com melanoma.

Tinha da barba e da face – Lesões adquiridas por fonte exógena ou por auto-inoculação de uma tinha
pré-existente em outro local do corpo. Na área coberta de barba e do bigode muitas vezes são lesões de
foliculite, com perda de pelo. As tinhas da face são as vezes de difícil diagnóstico pela ausência de descamação
e bordas nessas lesões. Os agentes mais comuns são T. rubrum e T. mentagrophytes.

Tinha granulomatosa – Invasão folicular por dermatófitos que pode levar ao desenvolvimento de
lesões com formação de granuloma em derme. Os locais preferenciais são no couro cabeludo com formações de
nódulos e tendência a fístulas, e em membros inferiores de mulheres com hábito de raspar os pelos, com
formação de nódulos e ulcerações.
Cromomicose – 21/09/16
As micoses subcutâneas são causadas geralmente por fungos dimórficos, que na natureza se mostram
filamentosos, mas mudam de forma e passam a ser leveduras quando entram no tecido subcutâneo, em função
da temperatura. Essas leveduras, com forma arredondada, se multiplicam por brotamento. A transmissão é
geralmente por inoculação traumática de propágulos do fungo.

A cromomicose é uma micose subcutânea crônica, granulomatosa e supurativa, causada por uma
variedade de fungos demáceos que formam corpos escleróticos no tecido. Também chamada de
cromoblastomicose.

Agentes etiológicos e transmissão


Os agentes etiológicos da cromomicose são: Fonsecaea pedrosoi (mais frequente no Brasil),
Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, e Rhinocladiella aquaspersa. Esses
agentes são fungos geofílicos que vivem como saprófitas da natureza, sendo encontrados no solo, em plantas,
troncos, e pedaços de madeira, já que precisam ficar em um ambiente com matéria orgânica para alimentação.

Na natureza, apresentam-se sob a forma de micélio filamentoso septado produtor de esporos. A


transmissão ocorre por penetração do fungo por solução de contiguidade da pele ou inoculação traumática
(como um ferimento por espinho/farpa de vegetal). Nas lesões, os fungos adquirem um aspecto leveduriforme,
com elementos esféricos (chamados de gêmulas) de paredes melaninizadas (cor amarronzada), e alguns deles
septados internamente, lembrando “grãos de café”.

Manifestações clínicas
Os membros inferiores são os mais frequentemente acometidos, seguidos dos superiores e da região
glútea. A lesão inicial é uma pápula, que aparece vários meses após a inoculação, e que pode ser pruriginosa.
Essa pápula cresce lentamente e evolui para formar as lesões das duas variantes clínicas mais frequentes da
cromomicose: noduloverrucosa ou em placas eritematoescamosas.

As placas eritematoescamosas muitas vezes tem aspecto psoriasiforme, e as lesões noduloverrucosas


lembram couve-flor. Em ambos os tipos, podem ser observados pontos enegrecidos hemopurulentos, em que os
microorganismos são mais encontrados. As lesões noduloverrucosas, na maioria das vezes, se elevam
abruptamente, formando lesões vegetantes, que frequentemente se ulceram. Os fungos podem se disseminar por
via linfática, formando conglomerados que podem ocupar grandes áreas do membro afetado.
Infecção secundária bacteriana ocorre frequentemente e, além de ser responsável pelo odor
característico, contribui para a estase linfática, linfedema e elefantíase.

Diagnóstico
As amostras são coletadas através de Swab de exsudato, fita adesiva ou biópsia das lesões. O
diagnóstico é feito através do exame micológico direto, onde as escamas coletadas dos pontos enegrecidos são
clareadas com KOH 20%. Serão observadas células arredondadas, acastanhadas, com ou sem septações: os
chamados corpos escleróticos.
O diagnóstico também pode ser feito pela cultura em meio de ágar Sabouraud por 2 a 4 semanas. O
meio de cultura é previamente esterilizado e posicionado em um tubo de ensaio, onde será posteriormente
colocado o material da lesão.

Outros métodos de diagnóstico são o histopatológico corado com HE, Grocott ou PAS.

Epidemiologia
Tem distribuição mundial. Pacientes do sexo masculino são os mais cometidos, e ocorre principalmente
em indivíduos com atividades associadas ao campo (áreas rurais). A doença é muito mais comum em climas
tropicais e subtropicais, e a maioria dos casos é oriunda da África e das Américas, especialmente Brasil, com
maior frequência na Amazônia.
Esporotricose – 21/09/16
Micose subcutânea subaguda ou crônica causada, na maior parte dos casos, por implantação traumática
do fungo dimorfo Sporothrix schenckii. Essa doença acomete animais e humanos, e tem sido esporadicamente
associada a arranhadura de gatos.

Localização na natureza, transmissão e epidemiologia


Os fungos vivem como saprófitas na natureza, sendo encontrados nos vegetais, madeira, solo e
matéria orgânica em decomposição. Também é muito encontrado nas patas dos gatos, já que esses animais têm o
hábito de arranhar essas regiões. Dessa forma, a transmissão ocorre por inoculação traumática na atividade de
lazer ou profissional, como na floricultura, jardinagem, agropecuária, mineração, e exploração de madeira. Além
disso, pela associação a gatos, foram formados novos grupos de risco, como proprietários de animais,
veterinários e tratadores.

Na natureza, o fungo encontra-se sob a forma filamentosa. Ela possui esporos pequenos chamados de
radulosporas, que se organizam de forma a lembrar uma margarida. Quando o fungo entra no tecido
subcutâneo, muda para uma forma arredondada, com corpos asteroides.
A esporotricose tem distribuição cosmopolita, já tendo sido descrita em todos os continentes, com maior
frequência em áreas de climas tropical e temperado. É, atualmente, a micose subcutânea mais comum na
América Latina, especialmente no Brasil. No Rio de Janeiro, a principal fonte de infecção é o gato doméstico,
enquanto no resto do mundo a doença é mais prevalente no meio ocupacional, atingindo mais homens adultos.

Manifestações clínicas
As manifestações clínicas podem ser resumidas em esporotricose cutânea (que, por sua vez, pode ser
dividida em cutânea localizada e cutaneolinfática), esporotricose invasiva, ou esporotricose sistêmica. A
mais frequente é a cutaneolinfática (55%), seguida da forma cutânea localizada (25%). A esporotricose invasiva
é menos frequente e ocorre em indivíduos com algum grau de imunossupressão, podendo se desenvolver em
qualquer tecido ou órgão. A esporotricose sistêmica é mais rara, está sempre associada à imunossupressão, e
atinge geralmente conjuntiva e septo nasal.

Forma cutaneolinfática
Essa forma mostra uma lesão inicial com formação de nódulo com processo inflamatório e formação de
granulomas, chamado de nódulo granulomatoso local. A partir dessa lesão inicial, seguindo trajeto ascendente
nos membros, há disseminação linfática, formando-se uma cadeia de nódulos indolores, ao longo dos vasos
linfáticos, que podem ulcerar formando fístulas. São os linfáticos com espessamento e aspecto em corda.

Forma cutânea localizada


Nessa forma, é encontrada uma lesão única, situada no local de inoculação do fungo, não acompanhada
de nódulos no trajeto linfático. O tamanho do nódulo formado depende da resposta imune do organismo. Quanto
mais exacerbada a resposta, maior o nódulo.

Diagnóstico
O método mais simples, mais seguro e mais barato é a microscopia de cultura. O material coletado da
lesão pode ser feito por raspagem de lesões pequenas ou das bordas (lesões superficiais), biópsia (lesões
tumorais), e exame de pus (lesões supuradas). O fungo isolado é cultivado em meio de ágar-Sabouraud ou
ágar-Mycosel, e a conversão térmica da forma filamentosa para levedura estabelece o diagnóstico definitivo. A
forma miceliana cresce rapidamente, com coloração que varia do bege claro ao negro. As hifas são muito finas,
hialinas, septadas, ramificadas e pigmentadas. Os esporos nascem isolados ou em grupos com arranjo em forma
de flor, às vezes parecendo uma margarida.

Também pode ser feito o método histopatológico, corado com HE, PAS ou Grocott. No exame, é
observado um processo inflamatório com formação de granuloma, e é possível observar macrófagos parasitados
com células leveduriformes. Frequentemente são observados corpos asteroides. Em HE, podem ser vistos
corpúsculos arredondados basofílicos rodeados por um halo claro (pseudo-cápsula). Na coloração de Grocott,
pode ser observado um brotamento em naveta.
O método imunológico utiliza testes sorológicos, como ELISA, para detecção de antígenos e/ou
anticorpos específicos em fluidos orgânicos. Não é muito utilizado, já que a produção de anticorpos é pequena.
A intradermorreação com esporotriquina causa uma reação de hipersensibilidade cutâneo específica,
apesar de não oferecer diagnóstico (apenas mostra que o organismo reconhece o antígeno, podendo indicar
suspeita). Nesse exame, é retirado material de cultura feita do fungo. O filamento retirado é desidratado,
triturado, e uma parte é suspendida em fenol, sendo injetada intradermicamente. Depois de 24 horas, há
observação para possível reação avermelhada.
Paracoccidioidomicose – 21/09/16
As micoses sistêmicas são infecções fúngicas que ocorrem por inalação de propágulos, podendo haver
disseminação hematogênica e/ou linfática (depende do fungo). O fungo encontra-se disperso no ambiente, sendo
inalado pelo indivíduo e levado até o pulmão. A partir daí pode haver disseminação, onde as lesões secundárias
podem ser no próprio pulmão, ou em outros órgãos (depende do tropismo do fungo – geralmente envolve
mucosa, cérebro, fígado e rim).
A paracoccidioidomicose (PCM) é uma micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico
Paracoccidioides brasiliensis. É uma doença de grande interesse para os países da América Latina, onde incide
de forma endêmica.

Agente etiológico e transmissão


Esse fungo dimórfico encontra-se naturalmente no solo, especialmente nos adubados/férteis, próprios
para agricultura. A maioria dos indivíduos se infecta nas 2 primeiras décadas da vida (ainda jovem), mas apenas
10% vai apresentar a doença posteriormente. Os outros 90% permanecem assintomáticos para o resto da vida.

Na natureza, constitui as formas infectantes para o homem, sendo pouco característico. São formadas
colônias algodonosas, brancas, compostas por micélio de hifas septadas finas e com clamidósporos. Em vida
parasitária, constitui as formas patogênicas do fungo, se modificando principalmente pela diferença de
temperatura. São formadas colônias cerebriformes, cremosas, compostas por elementos esféricos (leveduras)
isoladas ou em brotamentos. Os brotos se ligam à célula mãe por estreito istmo citoplasmático, formando
brotamentos múltiplos, às vezes com aspecto de roda-de-leme.

A transmissão ocorre por inalação de propágulos do fungo, e está associada a atividades relacionadas
ao trato do solo, como na agricultura e jardinagem. Como é típico de solos férteis, essa doença é mais presente
nas áreas intertropicais, especialmente no Brasil. No Brasil, a área centro-sul é a mais acometida.

Manifestações clínicas
O polimorfismo clínico da PCM, assim como em outras doenças infecciosas, pode ser influenciado pelo
meio ambiente, patogenicidade do parasita e resposta imune do hospedeiro. Existem duas formas clínicas
principais: a forma infanto-juvenil (caráter agudo/subagudo) e a forma crônica do adulto.

Forma infanto-juvenil
Representa 10% dos indivíduos que ficam doentes. Após a inalação de propágulos, o fungo dá origem
a uma lesão primária, formando um complexo primário pulmonar, com adenopatia hilar ou satélite. Esse
complexo é uma estrutura de acometimento da área para-hilar, com pelo menos um gânglio satélite envolvido.
Os complexos primários pulmonares podem estacionar (o que ocorre na forma crônica do adulto) ou
pode progredir, ocorrendo disseminação hematogênica e originando focos metastáticos. Geralmente há o
acometimento de órgãos do sistema fagocítico mononuclear (linfonodos, baço, fígado e medula óssea), mas
pode afetar qualquer outro órgão, caracterizando a forma aguda/subaguda infanto-juvenil. Os nódulos são
formados por uma necrose de liquefação, que podem formar fístulas, com drenagem exterior das secreções.
Forma crônica do adulto
Representa 90% dos indivíduos que ficam doentes. Após a inalação de propágulos, o fungo dá origem
a uma lesão primária, formando um complexo primário pulmonar, com adenopatia hilar ou satélite. Nessa
forma, há regressão dessa lesão, podendo evoluir para cura definitiva, ou formar uma lesão em latência (mesmo
com a lesão regredida, o fungo se mantém em latência no local).

Essa forma é consequente da reativação de foco antigo ou reinfecção, permitindo a evolução para
doença pulmonar, ganglionar, da pele e das mucosas. Seu desenvolvimento tem forte relação com tabagismo
(100%) e alcoolismo.
As lesões envolvem, na grande maioria dos casos, a mucosa de vias aéreas e digestivas superiores. A
localização mucosa mais frequente é a cavidade bucal, onde provoca lesões ulceradas, com microgranulações e
pontilhado hemorrágico, aspecto denominado estomatite moriforme (aspecto de amora). O comprometimento
do lábio inferior é o mais comum (entre a epiderme e mucosa), seguido de localização nas gengivas, região
jugal, palato mole e língua. As lesões são dolorosas, espontaneamente ou à mastigação, provocam sialorreia,
prejudicam a higiene bucal e contribuem para a depleção nutricional do paciente. No nariz, acomete a pirâmide
nasal e septo. Pode ter lesões vegetantes (nasal ou perioral) ou cutâneas úlcero-crostosas em faces.
As lesões pulmonares são praticamente a regra nessa forma clínica e se expressam geralmente por
lesões intersticiais, de distribuição bilateral, simétrica e para-hilar, com aspecto em asa de borboleta
(radiografia). Porém, podem haver lesões miliares, que acometem todo o parênquima pulmonar, com micro e
macronódulos isolados ou confluentes, que podem ser parecidos com os da tuberculose.

Alguns indivíduos podem ter lesões ganglionares submandibulares ou cervicais, que podem ser
fistulizados. Mais raramente, pode haver comprometimento do SNC, com hipertensão intracraniana,
convulsões ou sinais neurológicos localizados. Essa forma é bastante grave, e tem maior relação com indivíduos
com HIV/AIDS. A paracoccidioidomicose pode estar associada a outras doenças, como tuberculose pulmonar,
neoplasias, criptococose e estrongiloidíase.
Algumas sequelas dessa forma envolvem a microstomia (cicatrização oral com atrofia da abertura da
boca), estenose de traqueia (há necessidade de passar o resto da vida com traqueostomia) e DPOC (associado a
fibrose pulmonar, gerando alteração do tipo obstrutiva; em geral o paciente é tabagista e teve lesão pulmonar de
forma miliar).

Diagnóstico

Tecido Material Forma Exame


Lesão Pulmonar Escarro, lavado brônquico Aguda/subaguda e crônica Exame direto, cultivo, citologia
Lesão Ganglionar Aspirado, retirada do gânglio Aguda/subaguda e crônica Exame direto, cultivo, citolo
histopatologia
Lesão Mucosa Raspado, biópsia Crônica (geralmente) Exame direto, cultivo, histopatolog
Lesão em SNC Líquor Aguda/subaguda Exame direto, cultivo, citologia
Lesão em Fígado/Baço Biópsia Aguda/subaguda Exame direto, cultivo, histopatolog
A confirmação diagnóstica exige a visualização e o reconhecimento do agente de maneira irrefutável.
Para tanto, são utilizadas amostras de tecido que, dependendo da lesão, exigem procedimentos diferentes.
Lembrando que raio X e tomografia são exames complementares.
No exame micológico direto, é observado o brotamento múltiplo, ou seja, várias gêmulas filhas ao
redor da mãe. Pode ser observado uma forma de “Mickey-mouse”, ou aspecto em “roda-de-leme”.
O cultivo começa a ser feito a 25oC, com um meio de cultura em ágar-Sabouraund, com o crescimento
lento e com a formação de micélios aéreos, curtos, de coloração branco-amarelada. É feito posteriormente um
sub-cultivo em BHI, em temperatura de 37 oC, se obtendo cultura leveduriforme, com aspecto cremoso e
cerebriforme. O diagnóstico é confirmado pelo dimorfismo (se não for o paracoco, o fungo morre).
O exame citológico é feito por esfregaço, e após coloração, busca-se o fungo com características de
brotamentos múltiplos.
O exame histopatológico é feito em tecidos sólidos. São utilizadas colorações PAS e Grocott
(impregnação por prata), que impregnam a parede do fungo. No exame, o fundo fica esverdeado e o fungo fica
evidenciado com coloração negra.

Existe um diagnóstico sorológico soro/plasma, que pode ser feito nas formas aguda/subaguda e crônica.
O mais utilizado é a imunodifusão dupla em gel de ágar. Os testes de ELISA, RIFI e Imunoblot são pouco
usados pela possibilidade de reação cruzada. Esse tipo de diagnóstico é indireto, porque são observados apenas
anticorpos, e não o fungo, sendo assim mais utilizado para acompanhamento durante e após tratamento.

Resfriado Comum – 21/09/16


As etiologias do resfriado comum são o rinovírus, coronavírus, adenovírus, parainfluenza, vírus sincial
respiratório, paramixovírus e metapneumovírus.
Rinovírus
Membro da família Picornaviridae, são pequenos vírus de genoma RNA com fita simples e polaridade
positiva, não envelopados. Possui capsídeo icosaédrico, e é sensível a fatores ambientais, como calor e
detergentes.
São a causa mais importante do resfriado comum e de infecções do trato respiratório superior. Existem
mais de 100 sorotipos identificados. Não se replicam no trato gastrointestinal, já que são sensíveis ao pH
gástrico e replicam-se em melhores condições a 33 oC. Uma única partícula é capaz de iniciar a infecção.

Epidemiologia
A imunidade a esses vírus é transitória, e não tende a impedir as infecções subsequentes, por causa dos
numerosos sorotipos do vírus. Em relação a sua característica epidemiológica, os rinovírus causam pelo menos
metade de todas as infecções do trato respiratório superior. Eles podem ser transmitidos por 2 mecanismos: sob
a forma de aerossóis e fômites. Os vírus não envelopados podem permanecer nos objetos por muitas horas, pois
são mais estáveis.

Eles possuem características sazonais, incidindo mais no começo do outono e final da primavera.
Metade dos infectados adoecem, mas os assintomáticos podem transmitir o vírus. Modificações pontuais no seu
genoma faz com que haja, num determinado período, uma gama de sorotipos circulantes. Há diferentes
sorotipos do vírus em uma comunidade, mas as cepas predominantes geralmente são os sorotipos recém-
identificada. Ou seja, há uma variação antigênica gradual, como no influenza.

Patogenia
O vírus entra através da narina, boca ou conjuntiva, e inicia a infecção no trato respiratório superior,
inclusive garganta. As estruturas virais importantes são VP0, VP1, VP2, VP3 e VP4, advindas da proteólise da
poliproteína viral, que por sua vez é provinda do RNA viral. A VP4 liga-se ao receptor celular e sofre ação
proteolítica, enfraquecendo-o. Dessa forma, o material genético viral é introduzido mais facilmente no interior
da célula alvo.
Grande parte dos rinovírus liga-se na superfície celular pela molécula de adesão interceular 1 (ICAM-1),
expressas normalmente na superfície de células epiteliais, fibroblastos e células endoteliais. Eles também podem
utilizar receptores LDL para realizar adsorção.

Em poucos dias, um pequeno número de partículas virais promovem replicação rápida. A maior parte
dessa replicação acontece no epitélio nasal, e o inicio e gravidade dos sintomas correlacionam-se com o tempo
de eliminação viral e a quantidade de títulos de anticorpos produzidos.
Há liberação de bradicinina e histamina, as quais causam o “corrimento nasal”. A liberação de interferon
alfa e beta pelas células afetadas limitam a progressão da infecção. Curiosamente, a liberação de citocinas
durante a inflamação pode promover a disseminação viral ao aumentar a expressão de receptores ICAM-1.

Manifestações clínicas
Os sintomas não podem ser facilmente distinguidos daqueles causados por outros vírus respiratórios. A
infecção usualmente começa com espirros, o que é logo seguido por rinorreia (corrimento nasal). A rinorreia
aumenta e é então acompanhada por sintomas de obstrução nasal. Também ocorre dor de garganta branda,
juntamente com cefaleia e mal-estar. A enfermidade chega ao máximo em 3 a 4 dias, mas a tosse e os sintomas
nasais podem permanecer por 7 a 10 dias. Febre e calafrios às vezes podem ocorrer.

Diagnóstico, prevenção e tratamento


O diagnóstico é clínico. Existem muitos medicamentos livremente comercializados para o resfriado
comum. Vasoconstritores nasais podem trazer alívio, mas seu uso é limitado (já que pode ser seguido por
congestão e piora dos sintomas). Inalantes quentes auxiliam na drenagem nasal. Medicamentos antivirais não
são efetivos.

A vacina é ineficaz pela grande quantidade de sorotipos. Além disso, seriam de pouco custo benefício, já
que a doença não causa quadros graves e há dependência de IgA secretória na defesa. A lavagem de mãos e
desinfecção de objetos são medidas básicas e essenciais de prevenção.

Coronavírus
Vírus envelopados, com genoma RNA de fita simples com polaridade positiva. O capsídeo é helicoidal,
e o envelope contém glicoproteínas de superfície em formato de taco. É a segunda causa mais predominante nos
resfriados comuns. Esses vírus podem causar doenças potencialmente fatais, como a Síndrome Respiratória
Aguda Grave (SARS-CoV).

A transmissão do vírus é fecal-oral, já que tolera a passagem pelo trato gastrointestinal. Dissemina-se
por aerossóis e perdigotos.

Patogenia
O envelope do coronavírus contém:

 E1 – Proteína transmembrana de matriz.


 E2 – Proteína de ligação viral, presente nas espículas, para ligar-se às células hospedeiras, tendo
atividade de fusão.
 N – Proteína do nucleocapsídeo. É uma ribonucleoproteína.
O período de incubação é de 3 dias. As células alvo são as células epiteliais do trato respiratório
superior, desenvolvendo-se melhor na temperatura de 33 a 35 oC. Infecta principalmente lactentes e crianças.
Está normalmente associada a surtos sazonais, como inverno e primavera, com predomínio de uma cepa em um
surto.

A infecção é semelhante à causada por rinovírus, mas pode exacerbar doença respiratória crônica (como
bronquite) e, raramente, causar pneumonia.

A tradução do genoma ocorre em 2 fases. A fase 1 é a fase precoce, em que produz uma RNA
polimerase (L). A fase 2 é a fase tardia, em que, a partir de um molde de RNA com sentido negativo, produz
proteínas estruturais e não estruturais.

Manifestações clínicas
A SARS é uma forma de pneumonia atípica caracterizada por febre alta (maior que 38 oC), cefaleia,
tonteira, mal-estar, mialgia, tosse, dificuldade de respiração, e um histórico de exposição a uma pessoa ou lugar
associado a SARS dentro de 10 dias anteriores. Até 20% dos pacientes também desenvolve diarreia. A
mortalidade chega a 10% nos sorotipos mais patogênicos e em indivíduos sem resposta humoral eficiente contra
o vírus.

Diagnóstico laboratorial
A SARS-CoV é identificado por microscopia eletrônica, RT-PCR e por ELISA.

Controle
O controle da transmissão respiratória na forma do resfriado comum do coronavírus seria difícil, e é
provavelmente desnecessário em virtude da infecção ser branda. Uma quarentena rígida de pessoas infectadas
com SARS-CoV e a triagem quanto à febre de viajantes vindos de uma região de surto são necessárias para
restringir a disseminação do vírus. Ainda não há vacina disponível.

Outros vírus menos frequentes

Vírus parainfluenza
Pertence à família Paramixovírus. São vírus RNA de cadeia simples não segmentado com polaridade
positiva, simetria helicoidal, e envelopado. Possui glicoproteínas HN (proteína viral de ligação – hemaglutinina-
neuraminidase) e proteína F (espículas – glicoproteína que promove fusão do vírus com membranas celulares do
hospedeiro).
Esses vírus não são sujeitos a processos importantes de mutação. Existem 5 tipos antigênicos isolados
no homem: os tipos 1, 2, 3, 4a e 4b.
Os tipos 1, 2 e 3 estão em segundo lugar como principal causa de infecção grave do trato respiratório
inferior em bebês e crianças, perdendo somente para o vírus sincial respiratório. Esses três tipos estão ligados à
laringotraqueobronquite aguda (crupe). Os tipos 1 e 2 estão infectam mais no outono, enquanto o tipo 3 infecta
ao longo de todo o ano.
O tipo 4 causa infecção benigna no trato respiratório superior de adultos e crianças. São sensíveis ao
calor, pH ácido e solventes orgânicos.

Patogenia
Transmitidos por aerossóis ou fômites, entrando na nasofaringe e propagando-se pelo trato respiratório
superior. Causam necrose celular, descamação, produtos celulares e virais liberados, e resposta imunológica são
os quatro fatores que conduzem aos sintomas clínicos da doença. Bebês e crianças são o alvo principal dessa
infecção, não costumando causar viremia ou disseminação sistêmica. A imunidade protetora é de curta duração.

Manifestações clínicas
Quadro de resfriado semelhante ao rinovírus. Pode atingir o trato respiratório inferior, levando a quadros
de pneumonia. Causam sintomas brandos, mas podem eventualmente causar doença respiratória grave.

Diagnóstico laboratorial
Feito por swab de garganta, saliva ou aspirado de trato respiratório inferior. O vírus cresce bem em
culturas celulares de rim de macaco. Pode ser feita sorologia para IgM ou IgA, RT-PCR e
Imunofluorescência.
Prevenção, controle e tratamento
A vacina ainda é experimental, com vírus inativado. Não há tratamento antiviral para as infecções
causadas pelo parainfluenza. Nos casos de crupe, faz-se nebulização fria ou quente.

Vírus sincial respiratório


Vírus RNA de fita simples de polaridade negativa, não segmentado, envelopado, e de simetria
helicoidal. Possui sua polimerase no genoma, e diversidade antigênica (subgrupos A e B). O subgrupo A é mais
ligado a doenças graves.

Epidemiologia
É a causa mais comum de infecção aguda fatal do trato respiratório em bebês e crianças. A transmissão
ocorre de pessoa-pessoa através de aerossóis ou por contato com superfícies e objetos contaminados, sendo
altamente contagioso. As infecções ocorrem quase sempre no inverno. Ocorre anualmente, ao contrário do
influenza, cuja epidemia pode pular 1 ano.

Patogenia
A fase inicial de replicação ocorre na nasofaringe. Possui período de incubação de 5 dias, e é eliminado
nas secreções respiratórias por muitos dias, especialmente pelas crianças.

Esse vírus infecta macrófagos e monócitos, e interfere em algumas funções dessas células. Pode ocorrer
disseminação viral do trato respiratório superior para o inferior por propagação via epitélio ou aspiração. As
células epiteliais ciliadas são destruídas, e pode ocasionar doenças em outros órgãos.

Manifestações clínicas
Sintomas de resfriado comum até pneumonia.

Diagnóstico
O vírus sincial respiratório é dificilmente isolado em cultura celular. Dessa forma, ele pode ser
identificado por métodos moleculares (RT-PCR – a partir de células infectadas e lavados nasais), testes
sorológicos como imunofluorescência e ELISA, que detectam o antígeno viral.

Prevenção, controle e tratamento


A vacina é apenas experimental, utilizando vírus inativado. Não há tratamento antiviral para as
infecções. Para imunocompetentes, só é feito suporte. Já em pacientes com predisposição a quadros mais graves,
é utilizada ribavirina por nebulização.
Há uma imunoglobulina disponível para administração em bebês prematuros. Devem-se isolar crianças
infectadas, e métodos preventivos básicos como lavagem de mãos e uso de jalecos, óculos e máscaras é
essencial.

Gripe – 21/09/16
A infecção pelo vírus influenza ocorre em todas as faixas de idade, e resulta em um espectro de quadros
clínicos variando de infecções assintomáticas até pneumonias primárias virais ou secundárias bacterianas, as
quais podem evoluir ao óbito.
São reconhecidos três tipos do vírus da influenza, denominados A, B e C. O vírus influenza A é o grupo
mais importante, tanto do ponto de vista clínico como epidemiológico, sendo agente de epidemias extensas. Ele
circula amplamente em ciclos naturais de aves silvestres, as quais são seus reservatórios naturais. Destes
reservatórios, o vírus pode vir a atingir aves e outros animais domésticos, além do homem, onde eventualmente
se adaptam ao ciclo de transmissão direta de pessoa a pessoa.

Agente etiológico
Os vírus da influenza pertencem à família Orthomyxoviridae e gênero Influenzavírus/Influenza. Eles
são envelopados, e possuem nucleocapsídeo helicoidal e proteína M (garante maior rigidez e estabilidade). O
seu receptor é o ácido siálico. São destruídos a 56oC por 30 minutos.

Os vírus influenza apresentam, como importante característica, um genoma com 7 ou 8 segmentos,


permitindo trocas genéticas no processo de replicação de duas amostras de vírus na mesma célula. Este
mecanismo permite o surgimento de novos genomas. O processo ocorre com os três tipos de influenza, mas não
foram comprovadas trocas genéticas entre si. Os segmentos são:

 1, 2, 3 – Enzimas da replicação viral – Polimerases.


 4 – Hemaglutinina (H ou HA) – Capacidade de aglutinar hemácias e liga-se a receptores específicos da
superfície celular relacionados ao ácido siálico.
 5 – Nucleoproteína (NP) – Associada ao RNA viral.

 6 – Neuraminidase (N ou NA) – Cliva componentes da superfície celular, facilitando a passagem


transmembrana.

 7 – Proteínas M1 e M2.
 8 – Proteínas NS1 e NS2.

As glicoproteínas HA e NA estão presentes na superfície da partícula viral, sendo importantes para


classificar os diferentes subtipos do vírus influenza. Existem 15 tipos de HA e 9 tipos de NA.
As modificações genéticas de maior extensão são chamadas de shift antigênico, enquanto as
modificações pontuais nas glicoproteínas HA e NA são conhecidas como drift antigênico. As pequenas
mudanças resultam na substituição de aminoácidos nessas glicoproteínas e bloqueiam em maior ou menor grau
a ligação de anticorpos formados em infecções prévias com o vírus, facilitando a infecção das células.

Como os anticorpos no paciente são formados principalmente contra as glicoproteínas de superfície do


vírus, com o surgimento do shift antigênico passam a não existir na população anticorpos contra as novas
amostras, enquanto no caso do drift antigênico, os anticorpos eventualmente existentes de infecções anteriores
ou de vacinações protegerão apenas parcialmente o indivíduo que venha a se infectar.

O surgimento de epidemias ocorre pelo aparecimento de amostras virais novas ao longo das infecções
naturais, nas quais diferentes amostras virais venham se replicar no mesmo animal, propiciando trocas genéticas
intracelulares. Estas novas amostras podem eventualmente ser capazes de se adsorver nas células humanas e
nelas penetrarem e se replicarem, especialmente quando uma das amostras nas infecções é de origem humana.
Os suínos são capazes de permitir a replicação de amostras aviárias e humanas, sendo, portanto, o animal
doméstico no qual surgem muitas das novas amostras.
Quando circulam em aves de vida livre, as amostras de influenza A são mais estáveis e se mantêm em
ciclos de replicação no trato digestivo dos animais. Porém, quando atingem aves domésticas, além do quadro se
tornar respiratório, modificações genômicas que tenham surgido atingem grande número de animais em curto
prazo pelos processos de confinamento, com tendência a aumentar sua virulência.
As amostras aviárias dificilmente se implantam diretamente no homem e, quando isso acontece, a
tendência é não ocorrer transmissão a outras pessoas. O grande risco é a ocorrência de infecção com influenza
de origem animal em um indivíduo que esteja infectado com uma amostra humana, gerando novos vírus com
eventual capacidade de se replicar no homem.

Hospedeiros e transmissão
Os hospedeiros do vírus influenza são os mamíferos de maneira geral e aves. As aves silvestres são seus
reservatórios naturais, eliminando o vírus nas fezes e permitindo a infecção de vários animais domésticos e,
eventualmente, o homem. Elas possuem imunidade transitória, o que facilita a permanência do vírus na
natureza, já que podem se reinfectar.

A transmissão no homem ocorre de pessoa-a-pessoa através de aerossóis, e a replicação ocorre no trato


respiratório superior e inferior.

Patogenia
As células-alvo da replicação viral são as células ciliadas que revestem o trato respiratório. As lesões
causadas pelo vírus no trato respiratório inferior são mais importantes do que as provocadas no trato respiratório
superior, sendo observada inflamação difusa da laringe, traqueia e brônquios com reação inflamatória da mucosa
e edemas.
Inicialmente, a resposta do organismo à infecção ocorre através de mecanismos de proteção
inespecíficos, como a camada de mucina, ação de inibidores de proteases e ação mecânica de células ciliadas.
Após a infecção da célula epitelial, a eliminação do vírus ocorre por células T citotóxicas, as quais reconhecem
o oligopeptídeo da proteína NP do nucleocapsídeo viral, em combinação com as proteínas MHC classe I.
Como a proteína viral NP é altamente conservada durante as trocas genéticas no vírus influenza A, as
células de memória CD8 remanescentes de infecções anteriores são rapidamente estimuladas, resultando na
eliminação da célula infectada.

Ocorre destruição das células colunares ciliadas que se tornam vacuolizadas, perdendo os cílios antes de
descamarem. Essa descamação na fase aguda da doença é acentuada, podendo chegar à perda total das camadas
superiores, restando somente a camada basal. São apresentados edemas na submucosa com infiltrado
inflamatório.

Em casos de pneumonias virais graves, observa-se processo intersticial com hiperemia e aumento da
espessura da parede dos alvéolos, podendo evoluir para um processo de trombose. As paredes alveolares ficam
desprovidas de epitélio, surgindo edema intra-alveolar, formação de exsudato e, nos piores casos, ruptura,
formando necroses por vezes extensas.

A necrose do epitélio respiratório predispõe a infecções bacterianas. Nas pneumonias secundárias,


predominam Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. Existem dados
que demonstram que proteases do S. aureus atuam sobre a proteína viral HA, aumentando a sua patogenicidade.
Nas infecções formam-se anticorpos IgM, IgA e IgG. A infecção por determinado subtipo induz a uma
imunidade de longa duração contra o mesmo subtipo.

Aspectos clínicos
Nos quadros sintomáticos, o início do quadro clínico, após uma incubação de 1-4 dias, tende a ser
abrupto com cefaleia, calafrios, tosse não produtiva, seguindo-se de febre, mialgias importantes, tonturas e
anorexia. A febre pode alcançar níveis ainda mais elevados, mas em geral oscila entre 38 e 40 oC, com tendência
a declinar ao longo da primeira semana da doença. Outros sintomas observados no início do quadro são
fotofobia e dor ao movimento ocular.
Ao exame clínico, o paciente apresenta aspecto toxêmico, no qual podem estar envolvidas toxinas
bacterianas. São observados hiperemia de mucosas nasais e de faringe, e o muco nasal claro inicial passa a
espesso, por vezes purulento. A tosse e os sinais de cansaço podem persistir por até duas semanas após a
remissão da febre.
Complicações frequentes são sinusite aguda, otite média, bronquite purulenta e pneumonia.

Diagnóstico
A confirmação laboratorial exige um procedimento especializado e por isso, em geral, é limitado a
laboratórios de maior diferenciação. O material deve ser coletado nos primeiros dias da doença, visando obter as
células epiteliais infectadas com o vírus. Lavados de nasofaringe e aspirados são preferíveis aos swabs, que em
geral coletam material de descamação, e não células íntegras. O antígeno viral pode ser demonstrado por
imunofluorescência nas células coletadas.

O vírus da influenza ainda pode ser isolado em culturas de células e posteriormente identificado por
anticorpos específicos (3 a 7 dias). Métodos cromatográficos foram desenvolvidos, nos quais antígenos e soros
monoclonais reagem sobre uma membrana, sendo a reação visualizada por um corante aplicado ao sistema.
Também podem ser utilizados métodos moleculares, em especial o PCR. A sorologia é raramente utilizada, pois
exige duas amostras, com 5 a 7 dias de intervalo.

Epidemiologia e prevenção
A epidemiologia atual está relacionada às regiões de migração de aves, possibilitando o carreamento de
novas variantes virais.

A prevenção é feita principalmente através da vacinação, também sendo recomendado lavar as mãos e
evitar contato com material contaminado por aerossóis e pessoas infectadas.

A vacina é a medida eficaz para o controle, sendo alta prioridade para faixas etárias acima de 60 anos,
de 6 a 23 meses, portadores de doenças pulmonares crônicas, diabetes ou de imunossupressão (genética ou
adquirida), e grupos com risco profissional. São vacinas que contêm vírus inativados, devendo ser inclusas duas
amostras de influenza A e uma de influenza B, selecionadas a cada ano por especialistas e direcionadas para os
hemisférios norte e sul. Ela garante a produção de IgG para HA (principalmente) e linfócitos T citotóxicos,
prevenindo quadros respiratórios graves.

Curiosidade: Influenza versus resfriado comum


Apresentação Influenza Resfriado comum
Quadro clínico Sistêmico Local: vias aéreas superiores
Início Repentino Gradual
Febre Frequentemente alta Média intensidade
Grau de exaustão Acentuado Não é acentuado
Calafrios, mialgia, mal-estar, dor de Congestão nasal, coriza, dor de
Sintomas
garganta, tosse garganta
Evolução Mal-estar, 1-2 semanas Rápida recuperação
Complicações Graves, como pneumonias Médias
Ocorrência Sazonal (outono/inverno) Todo o ano

Candidíase – 05/10/16
A infecção cutânea, mucosa ou sistêmica causada por leveduras do gênero Candida é denominada
candidíase. As leveduras desse gênero fazem parte da microbiota do trato gastrointestinal do homem e vivem
saprofiticamente em determinadas regiões do tegumento cutâneo. Também pode ser encontrada em superfícies e
objetos, tanto na comunidade como em ambientes hospitalares. Existem aproximadamente 200 espécies, porém
menos de 20 com importância médica. A Candida albicans é a espécie patogênica mais frequente.
Quando colonizam as superfícies tegumentares, cutâneas ou mucosas, esses fungos apresentam-se como
leveduras, crescendo por brotamento. Porém, quando se tornam patogênica, invadindo os tecidos, o fazem sob a
forma de pseudohifas.

Patogênese
As manifestações de virulência dos fungos oportunistas estão intimamente relacionadas com a presença
de fatores predisponentes, que podem ser intrínsecos (velhice, gravidez, prematuridade, neoplasias,
hemopatias, endocrinopatias, avitaminoses, tuberculose, AIDS) e extrínsecos (antibacterianos, corticoides,
agentes antineoplásicos, intervenções cirúrgicas, agentes físicos e químicos).
Em contrapartida, devem ser levados em consideração os fatores de virulência das leveduras, tais
como o fenômeno de aderência, a formação de pseudomicélios, a variabilidade fenotípica e a produção de
enzimas secretoras e toxinas. Temos, portanto, candidíases superficiais e candidíases profundas.

Candidíases em imunocompetentes
Vulvovaginite
Também chamada de candidíase vulvo-vaginal, é uma manifestação clínica frequente. Está relacionada
a alterações hormonais, atividade sexual, uso de determinados anticonceptivos que possam agredir a mucosa,
antibioticoterapia prolongada, drogas imunossupressoras, diabetes, e associação com alguns vírus.
As lesões apresentam-se por placas brancas, de aspecto cremoso e que encontram-se presas à mucosa
firmemente. A lesão pode provocar um quadro alérgico que pode ser mais extenso ainda, podendo chegar aos
glúteos. Nas crianças esse quadro é facilitado pelo uso de fraldas, que deixam o ambiente mais úmido. A
tentativa de retirada da lesão causa dor e sangramento.
Ainda é observada uma resposta inflamatória da mucosa vaginal, que passa a produzir IgA secretória na
tentativa de neutralizar o fungo, levando ao aumento da produção de muco, o chamado “corrimento vaginal”.
Esse corrimento é transparente, persistente, sem odor forte, e provoca irritação da pele e das mucosas, e
consequentemente prurido. Esse quadro pode gerar dificuldade de micção, ardência durante a micção e
incomodo na relação sexual.

Balanopostite
Crescimento de placas cremosas que provocam processo inflamatório e prurido no pênis, especialmente
na glande. Não há formação de secreção, e é transmitido por contato.

Candidíase interdigital e de pregas cutâneas


Crescimento de placas cremosas em locais que retêm muitos resíduos, como nas dobras naturais da pele
(principalmente submamária e inguinal) e na região entre os dedos. Provoca processo inflamatório com prurido.

Paraonicomicose
Tipo de micose muito observada em indivíduos expostos frequentemente à água, sabões e detergentes,
como donas de casa, cozinheiras e lavadeiras, constituindo-se, portanto, uma micose profissional. Clinicamente
observa-se um processo inflamatório nos tecidos em torno da unha (paroníquia). As dobras periungueais
apresentam-se eritemato-edematosas, com dor à pressão, podendo ocorrer saída de secreção purulenta. Um ou
vários dedos podem ser comprometidos, verificando-se, eventualmente, alterações distróficas ungueais
secundárias (oníquia). É tratável, mas a resposta é usualmente parcial e temporária, já que a pessoa não deixa de
trabalhar.
 Diferença entre onicomicose (micose de unha) causada por Candida e por dermatófitos:

o A onicomicose causada por dermatófitos é o acometimento da unha sem alteração do leito


ungueal ou do tecido em torno da unha, e sem sinais de inflamação. São micoses secas, e a
entrada do fungo ocorre geralmente pela borda livre da unha (distal), crescendo e alterando a
unha completamente, com mudança de cor e posterior distrofia. A unha se torna quebradiça,
podendo gerar uma massa que a desloca do lugar. A contaminação é direta ou através de fômites,
como tesouras e alicates. É mais comum nos pés. Como o paciente não relata dor, a pessoa, de um
modo geral, não faz higiene e não trata. O tratamento é demorado, sendo necessário esperar a
unha crescer completamente para permitir uma eficiente regeneração.

o A onicomicose causada pela Candida é uma consequência de uma paraonicomicose previamente


instalada. Dessa forma, as alterações da unha (na coloração e forma, que fica ovalada) são sempre
acompanhadas de sinais inflamatórios nas dobras periungueais. É mais comum nas mãos.
O diagnóstico pode ser clínico, mas pode ser feito exame micológico direto, com raspado da lesão
(KOH 10%), esfregaço de secreção ou cultura.

Outras formas de micose pela Candida


Queilite angular
Inflamação de uma ou ambas comissuras labiais.

Candidíase oral
Micose mais comum, acomete geralmente crianças, levando a uma estomatite cremosa, popularmente
conhecida como sapinho. O diagnóstico é essencialmente clínico. Pode progredir para o esôfago (candidíase
esofageana), sendo, para diagnóstico, necessária uma endoscopia digestiva alta (coleta de material/biópsia e
cultura para fungos). Esses quadros dependem de uma alteração da resposta imune mediada por células T, como
ocorre em indivíduos com AIDS, neoplasias, em uso de corticosteroides ou nos extremos de idade.

Candidíase sistêmica/invasiva
Após entrada do fungo pela via hematogênica. Pode causar endocardite, pericardite, abscessos hepáticos
e esplênicos, peritonite, meningite, artrite, endoftalmite, e infecções ósseas e renais. É mais comum em
indivíduos neutropênicos com neutropenia prolongada, como em prematuros, grandes queimados, com
neoplasias, diabetes, cirrose, e pós-operatório de grandes cirurgias. O diagnóstico pode ser feito com
hemocultura ou cultura de outros materiais clínicos. Cultura de urina tem pouco valor, pois pode indicar
somente colonização, e não candidíase invasiva.
OBS: Uma pseudo-hifa é definida como uma série de leveduras alongadas e unidas entre si,
que tem constrições nos sítios septais. Ou seja, após o brotamento, as leveduras não se
separam, alongando-se e ficando com um aspecto semelhante às hifas.

Doenças Fúngicas de Comportamento Oportunista – 05/10/16


Os fungos oportunistas podem causar micoses que podem ser classificadas em dois grupos:
1) Micoses de comportamento oportunista: Produzidas por fungos patogênicos que, em indivíduos
imunocomprometidos, apresentam-se com lesões mais graves. Exemplos são a paracoccidioidomicose,
criptococose e histoplasmose.
2) Micoses puramente oportunistas: Produzidas por fungos saprófitos que, ao entrar em contato com
indivíduos imunocomprometidos, podem produzir doença. Exemplos são a aspergilose, mucormicose,
pneumocistose e candidiose. São considerados fungos que se adaptam em qualquer ambiente, que não
causam dano aos indivíduos imunocompetentes.

Micoses puramente oportunistas

Como já dito, são infecções provocadas por fungos oportunistas, ou seja, fungos que só causam
infecções em indivíduos com imunodeficiência. De acordo com o grau de imunossupressão, o mesmo fungo
pode ter diferente gravidade. Essas gradações variam muito, e dependem do equilíbrio. Podem gerar infecções
cutâneas ou sistêmicas.
O equilíbrio parasito-hospedeiro depende dos fatores de virulência do fungo e dos fatores de resistência
do hospedeiro. Os pacientes imunossuprimidos apresentam um desequilíbrio nessa relação, que leva ao
surgimento de doença por agentes etiológicos que normalmente não seriam capazes de infectar o ser humano. É
importante lembrar que imunossupressões podem surgir mesmo em indivíduos que não são imunossuprimidos
na base.

Os pacientes que pagam maior tributo às infecções oportunistas são:


 Portadores de neoplasias, hemopatias e transplantados – Utilizam medicamentos
imunossupressores.
 Desnutridos – Depende do grau de imunossupressão gerado.
 Diabéticos descompensados por longa data.
 Politraumatizados – Sondas, cateteres, máscaras de reanimação.
 Antibioticoterapia prolongada – Propicia alteração da flora, facilitando o aparecimento de novos
patógenos.
 Corticoterapia prolongada.
 Quimioterapia por longa data.
 Queimados ou com traumas – Estresse metabólico, acessos facilitados para porta de entrada (como
nos politraumatizados) e geralmente com altas doses de corticoides para controlar edema.
 AIDS descompensado – Que não respondem mais à medicação ou não realizam o tratamento da
maneira recomendada

Mucormicose
Infecção oportunista rara causada por zigomicetes da ordem Mucorales, geralmente aguda, com
evolução rápida, e grave. São saprófitos do solo, água e vegetais, possuindo micélio filamentoso contínuo, com
hifas largas e não septadas. Os gêneros mais comuns são o Mucor sp. e Rhyzopus sp. São dimórficos, podem
infectar homens e animais. O fungo é cultivável.

Alguns fatores predisponentes são diabetes com cetoacidose, transplantes, leucemia, neoplasias,
antibioticoterapia prolongada, e imunossupressão de base. Formam lesões necrotizantes que podem atingir a
pele (mais comum) ou ainda se disseminar por via hematogênica.
As lesões cutâneas são eritematosas, nodulares, e progridem para necrose. A inoculação ocorre através
de materiais contaminados, e a disseminação pode ser por contiguidade ou por via hematogênica.
As lesões pulmonares ocorrem quando a infecção é por via inalatória, garantindo acometimento dos
lobos superiores com maior aeração.
As lesões rinocerebrais se iniciam como sinusite, acometendo os seios paranasais e causando dor facial
unilateral, cefaleia, febre e posterior necrose. A progressão do quadro ocorre quando há invasão das artérias e
nervos, com acometimento retrorbitário, palato e cérebro. Geralmente, os pacientes respondem mal ao
tratamento pela ausência de resposta imune.

Aspergilose
Infecção oportunista causada por fungos da classe Hyphomycetes e gênero Aspergillus. As espécies
mais comuns são A. fumigatus, A. flavus e A. niger. A diferenciação de espécies é feita apenas para controle
epidemiológico do fungo. A aspergilose pode ter várias manifestações clínicas distintas. O fungo é cultivável.
A aspergilose cutânea primária pode ocorrer em imunossuprimidos em locais de punção venosa,
cateter venoso ou ferida cirúrgica. As lesões são polimórficas podem ser papulares, pustulares ou nodulares,
eritematosas e em número variável, que evoluem para necrose. Pode haver disseminação
hematogênica/pulmonar.
A otomicose aspergilar é a infecção secundária do conduto auditivo externo. As espécies patogênicas
mais comuns são A. fumigatus e A. niger, e é mais comum em imunossuprimidos que encontram-se em uso de
corticoterapia prolongada. Causa prurido, desconforto e corrimento.
A aspergilose pulmonar invasiva é o quadro mais comum, clinicamente. É caracterizado por
broncopneumonia necrosante, infarto hemorrágico ou abscesso pulmonar, e deve ser hipótese prioritária em
pacientes com neutropenia prolongada, tosse, dor torácica, febre e doença pulmonar não responsiva à
antibioticoterapia adequada. As manifestações radiológicas são tardias e de diagnóstico difícil por parecer uma
pneumonia.
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma doença pulmonar de pacientes asmáticos e
indivíduos com fibrose cística, desencadeada por uma reação de hipersensibilidade à presença do fungo
Aspergillus. É caracterizada por episódios repetidos de obstrução brônquica, inflamação e impactação mucoide,
podendo levar a bronquiectasias (dilatação irreversível dos brônquios pela destruição dos componentes elásticos
e musculares da sua parede), fibrose e comprometimento respiratório irreversível.

A bola fúngica é a colonização de uma cavidade prévia que pode ser feita pelo Aspergillus. Quando o
fungo chega em uma caverna pré-existente, as condições locais de umidade, calor, aeração e presença de
proteína permitem a sua implantação e crescimento. Porém, como é um espaço limitado, o mesmo começa a se
emaranhar durante seu crescimento, formando a bola fúngica. O paciente apresenta tosse com expectoração, e o
exame de imagem mostra uma caverna com meia lua de caverna não preenchida. O tratamento é apenas
cirúrgico.

Fusariose
Infecção oportunista causada por fungos da classe Hyphomycetes e gênero Fusarium sp. Ele só produz
doença em pacientes com grau de imunossupressão elevado, sendo perigoso em pacientes com transplante de
medula (medula que forma o sistema imune). É saprofítico do solo, plantas e água (principalmente). Pode ser
encontrado no homem nos tecidos superficiais e profungos. As espécies mais comuns são F. solani, F.
oxysporum e F. moniliforme. O fungo é cultivável.
No hospital, os equipamentos de refrigeração têm filtros que devem ser bem trabalhados e limpos toda
semana. Raramente, podem ocorrer microfissuras, permitindo a passagem de água não esterilizada que possa
estar contaminada pelo Fusarium e, dessa forma, permitindo a infecção dos indivíduos por esse fungo. É de
grande preocupação em pelo potencial de gravidade.
A ceratite é uma condição específica causada por esse fungo, podendo ser causada mesmo em pacientes
imunocompetentes que usam colírio com corticoide por longo período ou por microlesões causadas
eventualmente por lentes de contato. É mais presente em indivíduos jovens, do sexo masculino.

Pneumocistose
Infecção oportunista causada pelo Pneumocystis jirovecii. Esse fungo extracelular é encontrado no
pulmão de vários mamíferos (ratos, cães, gatos, coelhos), mas não possui um reservatório natural conhecido, ou
seja, que alberga sem produzir doença. É o principal agente causador de pneumonia em indivíduos aidéticos
descompensados. Geralmente, a infecção é restrita aos pulmões, e raramente pode acometer outros órgãos, como
baço, linfonodos e medula óssea.

Após inalado, o fungo se deposita nos alvéolos. A infecção se inicia com a ligação do fungo aos
pneumócitos tipo I, sendo assim limitada à camada de surfactante. Em indivíduos lactentes, desnutridos ou
imunossuprimidos, a linha de defesa do organismo não é eficiente para a destruição do fungo, causando uma
pneumonia de plasmócitos intersticial. Já em indivíduos aidéticos, que não possui nenhum linfócito B, o
quadro formado é de pneumonia sem plasmócitos.
O diagnóstico conta com o material coletado por lavado brônquico e escarro, e pode ser feito por exame
microscópico (observam-se elementos fúngicos corados pelo Giemsa, azul de toluidina, metenamina-prata ou
calcoflúor branco) e sorologia (fluorescência direta para detecção de anticorpo monoclonal específico). Esse
fungo não é cultivável. A história clínica, quadro clínico, características do paciente e localização da lesão
auxiliam no diagnóstico.

Outros fungos que podem produzir doença oportunista


Penicillium sp., Alternaria sp. e Basidiobolus ranarum.

HIV X AIDS – 05/10/16


Os primeiros casos descritos da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ocorreram no início da
década de 1980, nos EUA. A doença, inicialmente descrita entre homossexuais masculinos, disseminou-se
rapidamente pelo mundo. O agente causados, o vírus HIV, foi isolado em 1983, e em 1986 houve o
reconhecimento de duas cepas diferentes, o HIV-1 e HIV-2.
O risco de transmissão do HIV é aumentado quando há concomitância com outras doenças sexualmente
transmissíveis, e quando há elevada carga viral plasmática. A infecção pode ocorrer por contato sexual, por
agulhas infectadas (transfusões de sangue ou uso de drogas intravenosas) e via transplacentária. Lesões em
órgãos genitais facilitam a transmissão.

Agente etiológico
O vírus HIV é membro da família Retroviridae, subfamília Lentivirinae e gênero Lentivírus, e possui
2 cepas diferentes, o HIV-1 e o HIV-2. Ele é um vírus envelopado que contém duas fitas simples de RNA como
material genético. A natureza diploide do genoma retroviral permite suas altas taxas de recombinação genética.
O DNA retroviral se integra no DNA da célula hospedeira, garantindo proteção contra a degradação por
nucleases celulares, tornando-se parte do genoma humano.
A partícula viral madura é composta por um nucleocapsídeo
recoberto por membrana externa de bicamada lipídica. Essa membrana
contém 72 projeções de proteína de envelope gp120, ligada
covalentemente à glicoproteína transmembrana gp41. O
nucleocapsídeo é formado pela proteína de matriz externa p17, e
envolve o core denso. O core denso é composto externamente pelas
proteínas p6 e p24, contendo duas cadeias positivas do RNA viral
completo, as proteínas p7 e o complexo enzimático viral formado pela
transcriptase reversa, integrase e protease. A transcriptase reversa
é requerida para a síntese de DNA a partir do RNA genômico viral. A integrase é necessária para a integração
do DNA viral no genoma da célula hospedeira. Já a protease é importante no processamento de poliproteína
precursoras da partícula viral.

Genes para proteínas reguladoras


 Vif – Fator de infectividade do vírion.
 Vpr – Ativador transcricional fraco.
 Vpu – Necessário para brotamento efetivo.
 Tat – Proteína transativadora que regula a transcrição viral.
 Rev – Proteína reguladora do vírion, promovem a exportação do RNA viral para fora do núcleo.
 Nef – Fator regulador negativo, importante para virulência.

Genes para proteínas do vírion


 LTR – Longas repetições terminais, possui papel essencial na regulação de elementos promotores.
 Gag – Antígenos proteicos grupo-específicos (proteínas do cerne do vírion, como p24, p17, p9, p7).
 Pol – Codifica as enzimas transcriptase reversa, integrase e protease.
 Env – Codifica a glicoproteína precursora gp160, que origina as glicoproteínas virais do envelope
gp120 (subunidade mais externa que integra o vírus com receptores da célula alvo) e gp41
(subunidade transmembrana, responsável pela fusão).
OBS: A gp120 tem a capacidade de se ligar ao receptor CD4, ao receptor de quimiocinas e a lectinas.
Os receptores de quimiocinas são normalmente expressos na superfície de linfócitos T, macrófagos e células
dendríticas. Já as lectinas permitem que o HIV infecte outros tipos celulares que não expressam o receptor CD4,
como espermatócitos, astrócitos, oligodendrócitos e células epiteliais da mucosa retal e vaginal.

Replicação viral
Uma vez que a partícula infectante encontre uma célula suscetível, a gp120 interage com o receptor
CD4. Essa interação leva a alterações na conformação da gp120, expondo um sítio de ligação a correceptores,
os receptores de quimiocinas CCR5 ou CXCR4.

A subsequente ligação da gp120 com o CD4 e receptor de quimiocinas induz a alterações na


conformação na gp41, possibilitando que o peptídio de fusão hidrofóbico seja inserido na membrana
plasmática. A ligação entre o peptídio e membrana plasmática resulta na aproximação e consequente fusão entre
a membrana do vírus e a do linfócito T CD4. A fusão das membranas possibilita a translocação do
nucleocapsídeo viral para dentro do citoplasma celular.
Uma vez liberado o RNA genômico, inicia-se a transcrição reversa. A enzima viral transcriptase
reversa sintetiza fita dupla de DNA proviral, a VPR orienta sua ida ao núcleo, e a integrase auxilia na
integração do DNA viral no genoma da célula hospedeira.

O restrito repertório enzimático do HIV permite que ocorram inúmeros erros durante a transcrição
reversa, resultando na formação de DNA proviral que codifica proteínas virais sem função. Pode ocorrer
incorporação incorreta de nucleotídeos, gerando subpopulações virais próximas, porém não idênticas no
indivíduo, o que garante a manutenção da infecção crônica, o escape da imunidade, e a resistência aos
antirretrovirais.

Patogenia
A progressiva disfunção dos linfócitos T CD4 é responsável pela maioria das complicações clínicas da
AIDS, principalmente pelo surgimento de infecções oportunistas. O vírus HIV cria, diariamente, cerca de 10
milhões de novos vírus, destruindo praticamente a mesma quantidade de linfócitos T CD4. Porém, como o
organismo inicialmente consegue repor essa quantidade, diz-se que a replicação viral se dá de maneira intensa
desde a fase aguda da doença, enquanto a queda da contagem de linfócitos T CD4 ocorre mais lentamente.
 Se o número de linfócitos T diminui para menos de 200 células/mm 3 de sangue, diz-se que o
paciente é soropositivo e tem AIDS, já que essa reposição não ocorre mais de maneira eficiente.
o Hoje em dia, dependendo de características do paciente, pode-se considerar um individuo
aidético mesmo com a contagem de 350 a 500 células CD4/mm 3.
A destruição de linfócitos T CD4 pode resultar da citólise direta induzida pelo HIV ou citólise imune
induzida por células T citotóxicas. Os diversos efeitos produzidos pelo HIV envolvem o acúmulo de cópias do
genoma de DNA circular não integrado, aumento da permeabilidade da membrana plasmática, formação de
sincícios e indução de apoptose. A indução de apoptose pode ser feita por ligação da gp120 a receptores de
quimiocinas presentes em células não infectadas, ou pela inativação ou diminuição de proteínas antiapotóticas
associada ao aumento de proteínas pró-apoptóticas tanto em células infectadas como vizinhas. Além disso, há
diminuição na produção de novos linfócitos T CD4 devido à infecção de células do estroma da medula óssea.

A infecção pelo HIV leva à destruição de linfócitos T CD8 por citotoxicidade direta, através da
interação das glicoproteínas do envelope viral com receptor de quimiocinas CXCR4 de linfócitos T CD8 não
infectados, induzindo-os à apoptose. Do mesmo modo, os linfócitos T CD8 apresentam redução de sua ação
citotóxica, induzindo menos apoptose em células infectadas.

Subgrupos de pacientes com HIV


Os pacientes HIV positivos são divididos em 4 subgrupos:

 Controladores de elite: Pacientes capazes de controlar o HIV sem terapia, com carga viral não
detectável de RNA/ml e constituem 5% da população infectada.

 Controladores: Pacientes com carga viral superior a 40, mas inferior a 5.000 cópias/ml sem terapia.
 Não controladores de viremia: Pacientes com carga viral acima de 5.000 cópias/ml sem terapia.

 Pacientes com terapia antirretroviral (TARV).

Diferente do que ocorre nos outros 95% dos infectados, o sistema imunológico dos controladores de
elite não sofre a progressiva destruição que esse vírus geralmente provoca no mesmo dia em que invade o
organismo. Nesses pacientes, há elevada liberação de alfa-defensinas por células dendríticas, o que ativa tanto as
células dendríticas como linfócitos T CD8, permitindo o controle da carga viral e impedindo que o HIV
complete seu percurso através do sistema imunológico, ainda que o vírus nunca desapareça do sangue. Além
disso, pesquisas recentes demonstraram a presença dos genes HLA-B*57 e HLA-B*27 nesses pacientes, o que
levava as células T CD8 a reconhecer epítopos de proteínas do gene nef.

Como os controladores de elite permanecem anos como não detectáveis para carga viral, mesmo sem
administração de terapia antirretroviral, vem sido realizados estudos para produção de uma possível vacina
terapêutica contra a AIDS. Isso é sustentado pelo fato de que as alfa-defensinas sempre foram consideradas uma
eficaz barreira contra todas as classes de vírus, o que impediria o vírus HIV de invadir o resto do sistema
imunológico.
A velocidade da progressão da doença depende da:

 Quantidade viral inoculada.


 Virulência do estirpe – HIV-1 é mais virulento que o HIV-2. O HIV-2 tem a taxa de replicação mais
lenta e é mais raro no Brasil, incidindo com maior frequência nos países africanos.
 Idade – Pior nas crianças e idosos.

 Sexo – Pior no sexo feminino.


 Frequência de episódios infecciosos a outros microorganismos.

Quadro clínico
Duas a três semanas após a infecção, 40 a 90% dos pacientes adquirem um quadro clínico inicial de
infecção aguda, como ocorre em qualquer infecção viral. Por esse motivo, o paciente não costuma procurar
auxílio e, se o faz, nem sempre é investigado e confirmado o diagnóstico.

A AIDS propriamente dita têm início entre 5 e 10 dias após a infecção, com a infecção e disfunção das
células macrofágicas pelo HIV (deficiência de fagocitose, dos mecanismos de lise dos parasitas intracelulares,
desregulação na produção de citocinas e quimiocinas), o que facilita a instalação de infecções oportunistas.
Após 1 ano ou mais após a infecção, surge um conjunto de sinais e sintomas não específicos, com
fadiga, perda de peso, febre e transpiração noturna, diarreia, adenopatias, erupções cutâneas, mudança de
relação CD4/CD8, entre outros. A soropositividade do indivíduo pode ser feita por ELISA, Blotting e
sequenciamento genético (HIV-1 e HIV-2), determinando presença de anticorpos anti-HIV.
Infecções oportunistas Doenças
Protozoárias Toxoplasmose cerebral
Criptosporidiose com diarreia
Isosporíase com diarreia
Fúngicas Candidiose do esôfago, traqueia e pulmões
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Criptococose extrapulmonar
Histoplasmose disseminada
Coccidioidomicose disseminada
Virais Doença por citomegalovírus
Infecção por vírus herpes simples
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Tricoleucoplasia por vírus Epstein-Barr
Bacterianas Complexo Mycobacterium avium-intracellulare disseminado
Qualquer doença micobacteriana “atípica”
Tuberculose extrapulmonar
Septicemia por Salmonella recorrente
Infecções bacterianas piogênicas múltiplas ou recorrentes
Neoplasias oportunistas Sarcoma de Kaposi
Linfoma cerebral primário
Outros linfomas não Hodgkin
Outros Síndrome caquética por HIV
Encefalopatia por HIV
Pneumonia intersticial linfoide
Diagnóstico e atualidades

O diagnóstico é
baseado na
detecção de anticorpos específicos por sorologia, ou por detecção direta do vírus por teste de amplificação
molecular ou cultura. Durante a investigação, é necessário verificar a história epidemiológica do paciente, se há
comportamento de risco e possível exposição ao vírus. Após o diagnóstico, é feita a contagem de linfócitos T
CD4/CD8 e a quantificação da carga viral.
 O encontro de anticorpos em crianças com menos de 2 anos não caracteriza a infecção, devido à
passagem de anticorpos maternos via transplacentária, sendo necessária a detecção de RNA viral ou
cultura para confirmação.

Tratamento
Quando o equilíbrio entre a carga viral e células CD4 é superado, há mais destruição de células CD4 do
que sua renovação (CD4 entre 200 e 500 células/mm 3), podendo originar doenças como zoster, monolíase oral e
dermatite seborreica. Nesses casos, o tratamento é sintomático, tratando apenas a infecção que surgiu.

Antirretrovirais
 Inibidor da transcriptase reversa análogos de nucleotídeos.

 Inibidor da transcriptase reversa não-análogos de nucleotídeos – ITRNN.


 Inibidor de fusão – IF – Único que age fora da célula.

 Inibidor de protease.
 Inibidor de integrase.

SIRI
A síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (SIRI) ocorre quando células CD4 ativam
macrófagos e há piora clínica. Essa síndrome ocorre em 10 a 20% dos pacientes, e ocorre após a recuperação do
número de células CD4. Na maioria dos doentes, a terapia deve ser continuada, sendo apenas associados
antimicrobianos e anti-inflamatórios não hormonais.
Após a terapia antirretroviral, há diminuição da carga viral e aumento da contagem de linfócitos T CD4,
melhorando assim a imunidade. Porém, há piora clínica paradoxal de doença conhecida ou aparecimento de uma
nova doença, caracterizando a síndrome. Os potenciais mecanismos incluem a recuperação parcial do sistema
imune ou resposta imunológica acentuada/inadequada do hospedeiro ao estímulo antigênico. Os pacientes
acometidos são os que apresentam contagem de linfócitos T CD4 inferiores a 50/mm 3 e carga viral alta antes do
início da HAART.
A maioria das manifestações são dermatológicas, mais comuns em coinfectados com M. Tuberculosis,
complexo M. avium, e C. neoformans. Os principais agentes são CMV, varicela-zoster, micobactérias,
herpesvírus simples e fungos.

A SIRI pode ter duas apresentações distintas: a SIRI precoce, que ocorre nos primeiros meses após
HAART (reação imunológica contra agentes oportunistas que se manifestam na forma subclínica), e a SIRI
tardia, que surge meses ou anos após o início da HAART (reação imunológica contra patógenos oportunistas,
cujas manifestações seriam inesperadas).
Histoplasmose – 19/10/16
A histoplasmose é uma micose sistêmica de distribuição mundial causada pelo fungo dimórfico
Histoplasma capsulatum. Bastante frequente em muitas áreas, a histoplasmose ainda surpreende os
especialistas, podendo apresentar-se sob diferentes modalidades clinicas, mimetizar outras doenças, apresentar-
se sob a forma de grandes surtos epidêmicos e, principalmente, associar-se a quadros de imunossupressão.

Agente etiológico e transmissão


O Histoplasma capsulatum, na natureza, é saprófita do solo, onde vive sob a
forma de fungo filamentoso de cor branca a acastanhada, composto por hifas septadas e
ramificadas. Como estrutura de propagação, elabora dois tipos de conídios: os
macroconídios, estruturas arredondadas com projeções de superfície semelhantes a
tubérculos (denominadas de estalagmosporos), e microconídios, estruturas ovaladas
localizadas na extremidade de curtos conidióforos perpendiculares à hifa vegetativa.
Na forma parasitária, transformam-se em elementos leveduriformes pequenos, unibrotantes e
uninucleados, ovais, com pequena cápsula, que adquirem um aspecto cremoso com coloração branco-amarelada.
O estímulo para transição micélio-levedura é temperatura-dependente.

Esse fungo depende da umidade e de substâncias orgânicas (como nitrogênio) para garantir o seu
crescimento e proliferação. Dessa forma, a sua distribuição focal em natureza tem sido associada a solos
enriquecidos com excretas de morcegos e outras aves, sendo isolado de microambientes como cavernas ( grupo
de risco – espeleólogos profissionais e amadores), construções abandonadas, galinheiros, etc.

A transmissão ocorre por inalação de propágulos do fungo. As infecções frequentemente ocorrem após
revolvimento do solo pelo homem, provocando uma dispersão aérea de elevado número de propágulos
infectantes.

Patogenia
Ao atingir os alvéolos pulmonares, os microconídios infectantes são fagocitados, iniciando um processo
de multiplicação dentro dos macrófagos, formando um complexo pulmonar primário e causando uma
pneumonite focal. O quadro inflamatório se associa a uma resposta do tipo Th1, com atividade de linfócitos T,
na tentativa de destruir o fungo. Esse complexo primário quase sempre regride, ou seja, o organismo consegue
conter esse crescimento ao eliminar o fungo (cura clínica) ou deixando o fungo na sua forma latente no pulmão.
Quando o complexo primário formado progride, ou quando a forma latente do fungo permite uma
progressão tardia em indivíduos imunossuprimidos, há disseminação linfo-hematogênica para o próprio pulmão,
para órgãos do sistema fagocítico mononuclear (fígado, baço e medula óssea) ou para outros órgãos e sistemas
(pele, mucosas, encéfalo), determinando focos secundários, e facilitando a instalação de infecções bacterianas
oportunistas. O SFM é muito atingido porque as leveduras desse fungo são parasitas celulares obrigatórios
principalmente de macrófagos.

Manifestações clínicas
1) Histoplasmose infecção
1.1. Assintomática: 95% dos casos, com teste intradérmico positivo e resolução espontânea. 1/3 dos
infectados desenvolve calcificações nodulares pulmonares.
1.2. Infecção sintomática pulmonar aguda: As manifestações dependem do volume do inóculo,
podendo variar de simples quadro pseudogripal até quadro pulmonar pneumônico grave. O mais
comum é presença de sinais e sintomas indicativos de processo infeccioso pulmonar, com febre,
mialgia, anorexia, tosse seca e dor torácica, com infiltrado intersticial difuso e adenomegalia
hilar. Em 5 a 10% dos casos, podem estar associadas lesões cutâneas eritematonodosas, artrite,
derrame pleural ou derrame pericárdico. Em principio, é autorresolutivo.
2) Histoplasmose doença

2.1. Pulmonar crônica do adulto: Observada em pacientes masculinos, adultos ou idosos, e com
doença pulmonar crônica de base. Manifesta-se com tosse produtiva, dor torácica, dispneia
progressiva, febre, inapetência e adinamia. O quadro radiológico mostra infiltrado intersticial e
micronodular apical com fibrose e presença de cavitações, o que sugere tuberculose, com a qual
também pode estar associada.
2.2. Multifocal crônica do adulto: Típica do adulto do sexo masculino, e caracterizada pela
presença de lesões tegumentopulmonares. Corresponde à reativação de focos latentes,
consequente da diminuição da capacidade de defesa imune celular (idade, tabagismo,
alcoolismo ou doença consumptiva). Há lesão ulcerada de mucosa oral e na língua (associado a
macroglossia dolorosa). O comprometimento pulmonar, quase sempre presente, é caracterizado
por um infiltrado intersticial difuso.
2.3. Disseminada aguda/subaguda juvenil: Observada na infância (principalmente) e
adolescência, é uma forma clínica rara e corresponde à progressão do complexo primário,
particularmente para órgãos do SFM. O quadro é rapidamente evolutivo e caracterizado por
febre persistente, anorexia, adinamia, emagrecimento, linfadenomegalia generalizada com
tendência à fistulização, e hepatoesplenomegalia. A presença de lesões cutâneas é comum,
assim como lesões osteolíticas.
2.4. Disseminada oportunista: Associada à AIDS ou a fator de imunossupressão grave,
apresentando muitos aspectos clínicos semelhantes à da infância. Pode ocorrer por reativação de
foco latente ou progressão de infecção recente, com doença infecciosa febril, lesões
orocutâneas, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia e lesões pulmonares.
3) Histoplasmoma com fibrose oportunista

3.1. Quadro raro de massa tumoral pulmonar, constituída de tecido colágeno e calcificações, que
aumenta lenta e progressivamente de tamanho e envolve um foco primário cicatrizado.

3.2. Mesma resposta de hipersensibilidade anteriormente descrita, porém envolvendo massa


ganglionar do espaço mediastinal. É chamada de fibrose mediastinal, com diâmetro crescente
pela persistente produção de colágeno e subsequente calcificação. As complicações possíveis
são a eventual compressão de estruturas vitais, particularmente a veia cava superior, e mais
raramente, a formação de fístula.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza depende do isolamento do fungo em cultivo e histopatologia. O material
biológico para semeadura pode ser obtido por biópsia, aspirado, lavado brônquico, amostra de sangue ou punção
de medula óssea. O meio de cultura para fase filamentosa é o de ágar Sabouraund a 25oC, e posteriormente é
feito um cultivo a 37oC em meio ágar sangue/BHI, mostrando a conversão para colônia leveduriforme, de cor
creme e aspecto membranoso.
Na micromorfologia, à temperatura ambiente, observam-se macroconídios arredondados de superfície
ornamentada por estalagmosporos, associados a escassos macroconídios de paredes lisa. A 37 oC, as células são
arredondadas (leveduriformes) com pequena cápsula dentro do citoplasma de macrófagos.

A sorologia como método coadjuvante ao diagnóstico utiliza técnicas de fixação de complemento,


imunodifusão dupla em gel de agarose (melhor). Como são procurados anticorpos anti-H. capsulatum, a
sorologia pode ser negativa ou fracamente positiva em pacientes com AIDS. Além disso, pode ocorrer reação
cruzada.

A detecção de antígenos na urina e no soro utiliza métodos como o ELISA, e é sensível para pacientes
com doença disseminada.
A reação intradérmica de histoplasmina indica, quando positiva, infecção pregressa ou presente,
sendo mais utilizada para inquéritos epidemiológicos.

Tratamento e controle
Os fármacos antifúngicos agem especialmente na parede do fungo. Geralmente, quando a infecção é
sistêmica, a medicação deve ser dada pela via intravenosa. O tratamento medicamentoso deve contar com a
internação do paciente, já que o mesmo pode provocar alterações vasculares importantes.

O controle pode ser feito com o cuidado em visitas a cavernas, e o cuidado com fezes de aves.

Criptococose – 19/10/16
Micose sistêmica causada por um complexo de fungos patogênicos identificados no gênero
Cryptococcus. Adquirida através da inalação de propágulos infectantes, inclui duas entidades clínicas distintas:
1) criptococose oportunística, associada a condições de imunossupressão celular, causada por Cryptococcus
neoformans var. neoformans (sorotipos A e D), e 2) criptococose primária, que ocorre em hospedeiros
aparentemente normais, causada por Cryptococcus neoformans var. gattii (sorotipos B e C).

Ecologia
C. neoformans var. neoformans é cosmopolita, encontrado em ambientes relacionados a habitats de
aves, presentes em excretas secos, ricos em fontes de nitrogênio como ureia e creatinina. Estes substratos
permitem o crescimento abundante desse fungo e favorecem a formação de microfocos em centros urbanos. O
novo habitat natural desse fungo está relacionado a madeira em decomposição e substratos vegetais.
 Sorotipo A – Distribuído por todo o Brasil, atingindo indivíduos do sexo masculino e com AIDS.

 Sorotipo D – Mais frequente no Sul e Sudeste, associado a indivíduos imunocomprometidos.

C. neoformans var. gattii ocorre principalmente em regiões tropicais e subtropicais, e seu habitat
natural está associado a restos vegetais, principalmente de eucalipto. Nesses vegetais, tem uma forma
filamentosa.
 Sorotipo B – Mais frequente nas regiões Norte e Nordeste, atingindo indivíduos imunocompetentes de
ambos os sexos. Essas regiões assumem caráter epidêmico, com elevado número de casos de
meningoencefalite em crianças e jovens.
 Sorotipo C – Raramente encontrado.

OBS 1: Ambas as variedades e diferentes sorotipos podem ocorrer em separado ou simultaneamente em


um só habitat natural.

OBS 2: Nas áreas de clima temperado, O C. gattii ocorre de forma epidêmica, com lesões pulmonares e
no SNC.

Fatores de virulência
 Cápsula.

 Glucuronoxilomanana (GXM) – Principal polissacarídeo capsular, é o responsável por dar origem aos
diferentes sorotipos do fungo, de acordo com a proporção dos resíduos de xilose, manose e ácido
glucurônico.
 Produção de melanina – Pela capacidade de oxidar compostos di ou polifenóicos.

 Termotolerância – Capacidade de crescer a 37oC.

Patogenia
A infecção natural ocorre por inalação de propágulos presentes no meio ambiente que, ao chegar ao
pulmão, formam um complexo pulmonar primário. Após o evento pulmonar inicial, a infecção pode evoluir para
um quadro regressivo, progressivo ou latente.
A doença pulmonar é mais frequente em indivíduos imunocompetentes, podendo variar de quadros
assintomáticos a pneumonias graves com insuficiência respiratória. O fungo ainda pode sair do pulmão e, por
via hematogênica, chegar a outra localização, principalmente o SNC, pelo tropismo especial que o fungo tem
por esse sítio.
Os quadros progressivos podem envolver diversas manifestações clínicas, como tosse, febre, perda de
peso e dor torácica, acompanhados de alterações radiológicas pulmonares. O fungo pode sair do pulmão

Quadro clínico
1) Criptococose pulmonar regressiva – Os pacientes são assintomáticos e as lesões pulmonares são
primárias ou de reinfecção exógena. O diagnóstico constitui um achado casual.

2) Criptococose pulmonar progressiva - Pode ter diversas manifestações clínicas, como tosse, febre,
perda de peso e dor torácica, acompanhados de alterações radiológicas pulmonares. A pesquisa de
antígeno capsular no soro deve dar resultado negativo quando a doença estiver limitada aos pulmões.
3) Criptococose disseminada – Corresponde aos quadros extrapulmonares. A meningoencefalite
subaguda ou crônica é a mais frequente manifestação e principal causa de óbito da micose. A infecção
não se limita às meninges, atingindo também o córtex cerebral, tronco cerebral e cerebelo. Os principais
sintomas são cefaleia, letargia e perda de memória com 2 a 4 semanas de evolução. O curso crônico se
caracteriza por edema cerebral e hidrocefalia (mais comum na C. neoformans var. gattii).

 Outras formas mais comumente associadas a pacientes aidéticos:


o Tegumentares – Acneiformes, pápulas, vesículas, tumores e úlceras.
o Próstata – Assintomática, pode funcionar como reservatório para recaídas.
o Olhos – Pode levar à cegueira por infiltração do nervo óptico ou por hipertensão intracraniana.

Diagnóstico
O diagnóstico se baseia na suspeita clínica, uma boa história epidemiológica, exame clínico e rotina
laboratorial de qualidade. Pode ser feita punção do líquor e coloração por nanquim para verificar o aspecto e
celularidade do LCR, em casos de quadros neurológicos.
Com relação à forma pulmonar, a rotina de investigação deve incluir escarro ou lavado broncoalveolar.
Lesões pulmonares com resultados negativos podem ser diagnosticados através de punção pulmonar
transtorácica ou transbrônquica, conforme sua localização. A demonstração do fungo na lesão pulmonar é a
melhor abordagem para diagnóstico. A análise do material pode ser feita por meio de 3 procedimentos:

1) Exame direto do material – Observação direta do fungo em tecidos infectados, através de coloração
específica (mucicarmin, PAS, HE, prata). São visualizadas leveduras globosas ou ovaladas envolvidas
por uma cápsula gelatinosa espessa.
2) Cultura de Cryptococcus sp. – São observadas colônias cremosas e peroladas. Não é muito utilizada.
Existem 4 tipos de cultura:
a. Hemocultivo.
b. Em ágar com eucalipto – Para C. neoformans var. gattii.
c. Em ágar Sabouraund glicose 2% – Para C. neoformans var. neoformans
d. Em meio com canavalina, glicina e azul de bromotimol (CGB) – Ambas variedades.
3) Histopatologia com colorações especiais.
Artrópodes de Interesse Médico – 19/10/16
Os artrópodes são animais que possuem o corpo articulado, segmentado e coberto com exoesqueleto
formado por uma substância resistente e impermeável, chamada quitina. Costuma-se classificar os artrópodes
levando em conta as divisões do corpo, número de patas e a existência ou não de antenas e outros apêndices.
Dois sub-filos têm grande importância médica, dentre eles os insetos e os aracnídeos.

Insetos
Como sucede com os demais artrópodes, os insetos possuem simetria bilateral, apêndices articulados de
funções variadas, hemolinfa banhando os órgãos internos, e corpo dividido em segmentos alinhados sobre um
eixo horizontal: cabeça, tórax e abdome. Cada segmento atua como um centro de desenvolvimento para a
maioria dos órgãos aí contidos.

A cabeça é onde se encontram os órgãos dos sentidos, de ingestão de alimentos e o sistema nervoso
central. É dividido em antenas (responsáveis por olfato, audição e tato), olhos (podem ser simples ou
compostos) e aparelho bucal (pode ser mastigador, picador-sugador ou lambedor).
O tórax possui funções essencialmente locomotoras, devido à implantação de 6 pernas e asas (quando
presentes). Os piolhos e as pulgas não possuem asas, os dípteros possuem apenas 1 par de asas, enquanto nos
demais insetos estão presentes 2 pares, que podem ser semelhantes ou diferentes.

O abdome é o local onde se processam a digestão e a absorção de alimentos, a excreção e as funções


reprodutoras.

Dípteros
A ordem Diptera compreende grande variedade de insetos de tamanho pequeno ou grande, com cabeça,
tórax e abdome bem diferenciados, providos de aparelho bucal sugador e um único par de asas membranosas
(segundo par é atrofiado).

As peças bucais podem ser de tipo pungitivo ou não. No primeiro caso, estão adaptadas para perfurar a
pele para sugar sangue (hematófagos) ou o tegumento de outros insetos para sugar hemolinfa (predadores). No
segundo caso, o aparelho bucal destina-se apenas a sugar, vivendo do néctar das flores, por exemplo. Em alguns
casos, o aparelho bucal apresenta-se atrofiado, no inseto adulto, que vive fundamentalmente das reservas
acumuladas durante a fase larvária. Exemplo disso é a mosca do berne.
A importância médica desse grupo de artrópodes é grande porque, entre os dípteros, encontram-se os
hospedeiros intermediários e transmissores de muitas doenças causadas por vírus (como febre amarela e
dengue), protozoários (como malária, leishmanioses e outras tripanossomíases) e helmintos (como filaríase
linfática e oncocercíase).
A maioria dos dípteros de interesse médico passa por fases de ovo, larva, pupa e imago (inseto adulto)
macho e fêmea.

Família Phlebotominae: Os flebotomíneos


Insetos transmissores das leishmanioses. As fêmeas adultas são hematófagas, mas também se alimentam
de sulcos vegetais, como o fazem regularmente os machos.

A atividade dos flebotomíneos é predominantemente noturna. Durante o dia, ficam em lugares


tranquilos, sombrios, úmidos e protegidos dos ventos. Deslocam-se em geral com vôos curtos.
Eles são pequenos, muito pilosos, e cor de palha ou castanho-claros. Durante o pouso, mantêm suas asas
em posição vertical característica (lanceoladas) e cabeça fletida sobre o tórax. Nas Américas, o gênero de
flebotomíneo que tem maior importância como vetora é a Lutzomyia sp.

Família Simuliidae: Os simulídeos


Insetos transmissores das oncocercoses. Também chamados de “borrachudos”, são pequenos, escuros
ou negros, com corpo grosso e giboso, probóscida curta, asas largas e hialinas, e antenas curtas. Suas
picadas são seguidas, logo depois, de dor, pequeno sangramento e prurido de longa duração. A maior parte das
espécies pertencem ao gênero Simulium sp.

Família Culicidae – Subfamília Anophelinae – Os anofelinos


Os insetos do gênero Anopheles sp. são pequenos dípteros transmissores da malária. A espécie
Anopheles darlingi é o principal vetor nas Américas. Possuem palpos do mesmo tamanho a probóscida e
asas manchadas, e pousam com o corpo oblíquo à superfície.

Família Culicidae – Subfamília Culicinae – Os culicíneos


Os insetos dessa subfamília estão envolvidos na transmissão da filaríase linfática ( Culex
quinquefasciatus), da febre amarela urbana (Aedes aegypti) e silvestre (Haemagogus spegazzinii), do dengue
(Aedes aegypti) e outras arboviroses.

O Aedes sp. é um culicíneo de origem africana levado para as Américas pelos traficantes de escravos. É
um mosquito urbano e doméstico, estreitamente associado ao hábitat humano, e acompanhando o homem em
seus deslocamentos. Muito presente em criadouros de águas limpas, onde põe seus ovos, que resistem meses ao
ressecamento. As fêmeas vivem cerca de 2 meses, e podem fazer até 12 repastos sanguíneos. Apresenta-se como
mosquito rajado, de colorido geral escuro, com manchas brancas pelo corpo.

O Culex sp. é um inseto pequeno, cor de palha, apresentando dorso do tórax pardo-escuro, com
escamas amarelas, estreitas e curvas, e com duas linhas escuras, longas, dispostas longitudinalmente na região
mediana. Faixas de cor amarela são vistas na metade basal dos segmentos abdominais. São insetos
antropofílicos, domiciliados e vespertinos. As fêmeas possuem palpo mais curto que a probóscida, e pousam
paralelamente à superfície. Os ovos são depositados sobre a água, aglutinados lado a lado, de modo a formar
minúsculas jangadas.

O Haemagogus sp. é um inseto que possui cores metálicas, encontrado na copa das florestas. Também
pode ser encontrado em clareiras e nas margens de rios. Os ovos são depositados em buracos ocos de árvores
com água de chuva.

Mosca – Dermatobia hominis


Espécie mais importante da família, do ponto de vista médico. São moscas grandes, com cerdas pouco
desenvolvidas e peças bucais atrofiadas. A coloração da face é amarelada, o tórax castanho com reflexos
azulados e o abdome de cor metálica com tonalidade violeta. As pernas são alaranjadas e os olhos vermelhos.
Ela brilha na luz e não se alimenta devido ao curto tempo de vida.
Para fazer as desovas, as fêmeas ficam à espreita de outros insetos, mosquitos ou moscas de várias
espécies. Dessa forma, ela agarra-se a eles em pleno voo e depositam seus ovos, colando estes sobre o corpo de
sua presa. A mosca hematófaga Neivamyia sp. é um exemplo de veiculador desses ovos. Depois de uma semana,
cada ovo tem uma larva no seu interior, o berne. Quando o inseto pousa sobre o corpo de um grande mamífero,
o berne tenta agarrar-se aos pelos ou à pele do animal. Se o consegue, abandona o ovo, perfura o epitélio e
aprofunda-se até ficar apenas com a extremidade posterior rasando a superfície (para permitir respiração). Pela
extremidade anterior mergulhada na derme ele se alimenta e cresce, provocando reação inflamatória e gerando
dor e prurido. Completo o desenvolvimento larvário, o berne deixa a pele e, no solo, transforma-se em pupa.

Mosca – Cochliomyia hominivorax


Também chamada de “mosca varejeira”, são moscas de tamanho médio, com cor azul metálica
brilhante, e que possuem três faixas longitudinais negras e largas no tórax. Ela não precisa de outros insetos para
realizar desovas. Dessa forma, ela pousa sobre os animais e coloca os ovos diretamente na pele do animal. As
larvas eclodem em menos de 24 horas e se alimentam de tecidos vivos (biontófagas).

No homem, tanto a pele como as cavidades naturais podem ser infestadas. As larvas destroem os tecidos
e produzem um tipo de miíase furunculosa ou nodular, permanecendo com placas à flor da pele. O parasitismo
dura cerca de uma semana, quando as larvas maduras devem cair ao solo a fim de pupar. Como todos os ovos
são postos juntos, todas as larvas encontram-se no mesmo local, diferente do berne, onde cada ponto perfurado
contém apenas uma larva.

Mosca – Sarcophaga sp.


As fêmeas depositam suas larvas onde haja matéria orgânica em decomposição (cresce em tecido
morto), nos cadáveres de animais, e em cadáveres humanos que tenham sido abandonados. Dessa forma, o
estudo da evolução larvária das moscas é muito importante para a Medicina Legal, para cálculo do tempo
decorrido de morte, com base nas fases em que se encontrem as larvas. A mosca tem cor uniforme, acinzentada,
o tórax tem 3 faixas pretas longitudinais, e o abdome tem manchas cinzentas formando um desenho xadrez.

Amigdalite, Pneumonia e
Outros – 19/10/16
Amigdalite

Pode ser de origem viral ou bacteriana. Caracteriza-se por uma mucosa orofarííngea de
coloraçaã o bem avermelhada ou arroxeada, com amíígdalas edemaciadas e frequentemente
aumentadas de volume.

Classificação clínica das tonsilites faríngeas


Adenoidite aguda Adenoidite aguda recorrente Adenoidite crônica
Quadro difícil de diferenciar de 4 ou mais episódios de adenoidite Rinorréia constante, halitose, secreção
infecções das vias aéreas superiores aguda em 6 meses. Pode ser muito em orofaringe e congestão crônica
generalizada, ou mesmo de uma difícil de diferenciar de podem significar adenoidite crônica,
rinossinusite bacteriana. Apresenta-se rinossinusite aguda recorrente. que é difícil de diferenciar de sinusite
com febre, rinorreia, obstrução nasal e crônica. A associação com otite média
roncos que desaparecem com o secretora sugere mais adenoidite.
término do processo.

Classificação clínica das tonsilites palatinas


Amigdalite aguda Amigdalite aguda recorrente Amigdalite crônica
Febre, dor de garganta, disfagia, 7 episódios de amigdalite aguda em Dor de garganta crônica, halitose,
adenomegalia cervical com hiperemia 1 ano, 5 episódios por ano em 2 cálculos amigdalianos excessivos,
de amígdalas, podendo haver anos consecutivos, ou 3 episódios edema periamigdaliano e adenopatia
exsudatos. por ano em 3 anos consecutivos. cervical amolecida persistente.

Faringite estreptocócica
Doença causada pelo Streptococcus pyogenes. Tem período de incubação de 2 a 4 dias, e apresenta
como sinais e sintomas febre, mal estar e cefaleia. É difícil de ser diferenciada da viral. Existem testes para
diferenciação, que podem ser sorológicos ou bacteriológicos.

Difteria
Doença causada pelo bastonete Gram positivo Corynebacterium diphteriae. Tem período de incubação
de 2 a 4 dias, e é mais presente no outono e inverno. A transmissão é direta, pelo contato de secreções de
doentes e portadores. Ocorre multiplicação do microorganismo nas células epiteliais da faringe e superficiais
adjacentes, originando dor de garganta e febre, seguidas de mal estar geral e edema de pescoço.
A passagem de ar facilita a formação de uma membrana resistente e cinzenta que se forma na garganta,
o que pode bloquear a passagem de ar para os pulmões. A bactéria não invade tecidos, mas produz uma toxina
diftérica no local, que se dissemina por via hematogênica, produzindo os sinais sistêmicos. É prevenida pela
vacina DTP.

Doenças do trato respiratório inferior

Coqueluche – Tosse comprida


Doença causada pelo cocobacilo Gram negativo Bordetella pertussis.
Esse cocobacilo destrói as células ciliadas da traqueia, impedindo o movimento do muco. Produz duas
toxinas diferentes: a toxina traqueal e a toxina pertussis.
A toxina traqueal tem afinidade por células epiteliais ciliadas. Causa cilioestase em baixa concentração.
Em alta concentração, causa tardiamente extrusão das células ciliadas, impedindo assim a regeneração das
células danificadas e gerando, assim, disfunção da limpeza e tosse. Também causa febre por estimular a
liberação de IL-1.
A toxina pertussis é dividida em 5 subunidades. A subunidade 1 é a tóxica, já que aumenta os níveis de
AMPc e, dessa forma, aumenta as secreções de muco.
A ação de ambas resulta no aumento da produção de muco com a sua incapacidade de ser colocado para
fora do organismo. Lembra resfriado comum pelo estágio catarral. É prevenida pela vacina DTP.

Pneumonias bacterianas
Pneumonia pneumocócica
Doença causada pelo Streptococcus pneumoniae, cocos Gram positivos encapsulados, aos pares ou em
cadeia. Ela resulta geralmente da aspiração, por indivíduos não imunes, de secreções da nasofaringe ou da
orofaringe nas quais a bactéria está presente. Ela coloniza a orofaringe desse indivíduo, mas pode chegar a
outros locais em situações específicas, como pulmões, seios paranasais, orelha média e cérebro. Tem elevadas
taxas de morbimortalidade.

A migração dessa bactéria para o trato respiratório inferior é facilitada quando há alterações na liberação
do muco e nas funções das células ciliadas. No interior dos alvéolos pulmonares, os pneumococos estimulam a
formação de edema, que contribui para a sua disseminação para alvéolos adjacentes, até que o processo se
estenda até os septos que servem de limite ao lobo pulmonar, caracterizando a topografia lobar da infecção.

A pneumonia pneumocócica, embora possa ocorrer em todas as faixas etárias, acomete principalmente
crianças de até 4 anos e idosos, além de pessoas de qualquer idade que apresentem fatores predisponentes
(alcoolismo crônico, desnutrição, intoxicações agudas, DPOC, ICC, traumatismo de tórax, HIV, etc). Nesses
casos, frequentemente se instala broncopneumonia, com múltiplos focos de infecção pneumocócica.

A bactéria multiplica-se nos espaços alveolares, e provoca acúmulo de eritrócitos, neutrófilos e


macrófagos nos alvéolos. O indivíduo produz anticorpos anticapsulares, que facilitam a fagocitose e destruição
do microorganismo.
O exame físico é característico de consolidação parenquimatosa localizada (frêmito toracovocal
diminuído, estertores crepitantes e expansão diminuída do hemitórax). Não costumam ocorrer cefaleia, náuseas
e vômitos. Na radiografia de tórax evidencia-se o acometimento lobar com presença usual de broncogramas
aéreos.
Os sintomas são febre alta, dispneia, taquipneia e dor torácica. O escarro normalmente tem cor de
ferrugem (escarro hemoptoico) pela presença de eritrócitos nos alvéolos. O diagnóstico é feito pelo isolamento
da bactéria da garganta, e o tratamento é feito com penicilina e fluoroquinolona.

Os fatores de virulência do Streptococcus pneumoniae são:


 Ácido lipoteicoico: Ativa a via alternativa do complemento, mobiliza células inflamatórias e produz
C5a.
 Fragmentos de peptidoglicana: Ativa a via alternativa do complemento, mobiliza células inflamatórias
e produz C5a.
 Fosforilcolina: Se liga ao fator ativador da fosfodiesterase, permitindo que a bactéria entre na célula
hospedeira. Está presente na parece celular da bactéria, e liga-se a receptores de superfície das células
endoteliais, leucócitos, plaquetas e células de tecidos para ativação do fator plaquetário, o que origina
penetração nas células, protegidas da opsonização e fagocitose.
 Proteínas de adesão

 Protease IgA secretória: Evita que a bactéria seja envolvida pelo muco.
 Pneumolisina: Suprime o processo oxidativo fagocítico. Evita o envolvimento da bactéria pelo muco, e
produz C3a e C5a.
 Cápsula: Inibição da fagocitose.

Pneumonia por Haemophilus influenzae


Antes da introdução de uma vacina, essa doença era muito associada à faixa pediátrica. É causada por
um bastonete Gram negativo, que coloniza o TRS em praticamente todas as pessoas, nos primeiros meses de
vida. A pneumonia primária é pouco comum em adultos e crianças com função pulmonar normal. Pode causar
doença nos ouvidos, seios nadais e TRI, sendo incomum a disseminação.

Pneumonia por micoplasma


Os micoplasmas compreendem os menores microorganismos de vida livre totalmente desprovidos de
parede celular, sendo assim pequenos procariontes que têm apenas membrana plasmática, podendo colonizar ou
determinar doença nos homens, animais e plantas. O agente etiológico é o Mycoplasma pneumoniae.
As espécies até agora conhecidas podem ser cultivadas em meios artificiais de complexidade diversa,
necessitando, em sua maioria, da presença de esteroides e ácidos graxos para o crescimento. Certas espécies,
contudo, crescem precariamente em meios artificiais e podem ser prontamente isolados por métodos de cultivos
de células.
Essa bactéria é considerada patógeno de crianças em idade escolar e adulto jovem, mas exerce
importante papel em infecções de idosos. A transmissão ocorre entre pessoas pelas gotículas eliminadas pela
tosse dos infectados e a concentração dos microorganismos expelidos nas secreções respiratórias.

A adesão às células hospedeiras do TRI humano é um pré-requisito para a colonização e infecção. A


citoaderência é mediada pela adesina proteica P1 e outras proteínas. Após adesão, há indução de estase ciliar,
inflamação crônica e citotoxicidade mediada por peróxido de hidrogênio. Essa bactéria atua como
superantígeno, estimulando células inflamatórias para o local de infecção e produzindo fator de necrose tumoral
alfa, IL-1 e IL-6.
Os micoplasmas são responsáveis por gerarem pneumonia atípica primária. O período de incubação
varia de 7 a 14 dias, ocorrendo inicialmente sintomas gerais, como febre baixa, cefaleia, calafrios, adinamia e
congestão nasal e, após 2 a 4 dias, iniciam-se sintomas como tosse seca, que poderá evoluir para secreção
mucoide. A febre é baixa, diferentemente das outras pneumonias, o que pode gerar confundimento com
pneumonias virais.

Legionelose
A legionelose, importante causa de pneumonia comunitária e nosocomial, é determinada pelo bacilo
Gram negativo Legionella pneumophila. Na grande maioria dos casos, água contendo a bactéria acessa o trato
respiratório por inalação de aerossóis. Grande parte dos microorganismos é eliminada ou inativada pelas células
epiteliais ciliadas e pelo sistema imune pulmonar competente normal. A deficiente atividade mucociliar do
hospedeiro, seguida de aspiração, aumenta muito o risco de infecção. As bactérias são flageladas e aderem às
células epiteliais respiratórias por meio de pili.
A Legionella se multiplica no interior de macrófagos alveolares, assim como nas células epiteliais
alveolares, contribuindo para a gravidade da pneumonia. Pode haver bacteremia em pacientes com formas
graves da doença, comprometendo vários órgãos, particularmente em pacientes imunodeprimidos.

O macrófago alveolar é a primeira célula fagocítica a ser encarada pela Legionella. A imunidade contra
a doença é primariamente celular, ou seja, as bactérias não são mortas até que as células Th1 sensibilizadas
ativem os macrófagos parasitados. Após a entrada por fagocitose, a bactéria é englobada por um fagossoma
especializado. Contudo, os fagossomos não se fundem com os lisossomos, permitindo à bactéria a fuga dos
mecanismos microbicidas intracelulares. Os agentes se multiplicam até a ruptura celular, liberando as bactérias
para a fagocitose por novos macrófagos recrutados.

Há uma porina presente na membrana externa dessa bactéria que se liga ao complemento, estimulando a
deposição de C3b na sua superfície. Dessa forma, ela se liga aos receptores C3 na superfície de fagócitos
mononucleares, ocorrendo a endocitose.
O quadro clínico pneumônico envolve a Doença dos Legionários. Inicia-se com febre, mal-estar,
mialgia, anorexia, cefaleia e tosse branda e pouco produtiva. A pneumonia evolui com dor torácica, pleurítica ou
não, e elevação de temperatura, podendo chegar a 40,5 oC, com calafrios. O tratamento é feito com eritromicina e
outros macrolídeos.

Pneumonia por clamídia


Doença causada pela bactéria Chlamydia pneumoniae, patógeno obrigatoriamente intracelular, sem
mobilidade, e que causa infecções respiratórias tanto agudas como crônicas. A transmissão é por contato de
secreções respiratórias contaminadas, de pessoa a pessoa. Envolvem um único lobo pulmonar, e o quadro clínico
é parecido com o da pneumonia por micoplasma.

Pneumonias virais
As pneumonias virais acometem crianças e adultos, imunocompetentes ou não. A maioria dos casos
ocorre no inverno, em populações enclausuradas e nos portadores de doença cardíaca ou pulmonar. Pode ocorrer
como complicação da gripe ou sarampo. Nos adultos, as 3 etiologias mais frequentes são o vírus influenza, o
vírus sincial respiratório (VSR) e o vírus parainfluenza.
O VSR é a causa mais comum de doenças respiratórias em lactentes, também podendo causar
pneumonia em idosos. Os sintomas envolvem tosse e sibilos que duram mais de uma semana.

Medidas profiláticas das pneumonias


Lavar as mãos, uso de máscaras, proteção com jaleco, evitar tabagismo (para manter a função eficiente
das células ciliadas e da produção de muco), manter uma alimentação saudável e praticar exercícios físicos.

Tuberculose – 19/10/16
Doença causada pelo gênero Mycobacterium. Ele é capaz de estabelecer infecções que duram a vida
toda. A partir da ascensão da AIDS, houve um aumento no número de casos de tuberculose, especialmente em
populações pobres, aglomerados urbanos, com precárias condições de habitação, e poucos recursos econômicos
e sociais. O Brasil se encontra entre os 22 países que concentram 80% dos casos no mundo, em números
absolutos, ocupando o décimo quinto lugar.

Características gerais
Pequenos bastonetes curvos, com possíveis formas filamentosas ou ramificadas. São seres aeróbios
estritos, não esporulados e sem capacidade de mobilidade. Tem o crescimento ótimo entre 30 e 45 oC, com um
tempo de geração de mais ou menos 20 horas. Produz colônias rugosas ou lisas no meio de cultura, coradas pela
coloração de Ziehl-Nielsen (por serem bacilos álcool-ácido resistentes).
A parede celular é composta por ácidos micólicos, glicolipídios, arabinogalactana, lipoarabinomanano,
e pelo peptidoglicano N-acetil glicolil murâmico. A membrana plasmática interna é recoberta por uma
camada espessa de peptidoglicano. Não há membrana plasmática externa.

 Os ácidos micólicos são lipídios complexos que impedem a atividade eficaz de antibióticos
hidrofóbicos. Eles são responsáveis até certo ponto pela álcool-ácido resistência da bactéria, permitindo
que ela cresça dentro dos macrófagos, escondendo-se do sistema imune.
 A lipoarabinomanano (LAM) é uma estrutura que garante a quimiotaxia de células T, que se tornam
ativadas, com consequente produção de anticorpos por plasmócitos. Estas células não são capazes de
destruir o bacilo, mas podem ser úteis para diagnóstico. Para o combate do bacilo, tem que haver
predomínio de resposta Th1.

As espécies de patógenos oportunistas desse gênero envolve o complexo Mycobacterium avium,


formado pelo M. avium, M. intracellulare e M. scrofulaceum.
As espécies de parasitas obrigatórios intracelulares de seres humanos e animais envolvem o
Mycobacterium leprae e o complexo Mycobacterium tuberculosis, formado pelo M. tuberculosis, M.
africanum e M. bovis. Esse complexo é transmitido de pessoa a pessoa através da sua inalação via aerossóis. A
inalação do BK garante infecção tuberculosa e risco de desenvolvimento da doença. Ela pode causar uma
tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar (laringe, rins e meninges).

Mycobacterium tuberculosis
Também chamado de bacilo de Koch (BK). A infecção é geralmente assintomática, com apenas 5-10%
de risco de desenvolver a doença ativa. Fatores que podem comprometer o sistema imune e facilitar o
adoecimento são a idade avançada, desnutrição, comorbidades (diabetes, sarcoidose, silicose, neoplasias, HIV),
imunossupressores e tabagismo. Já fatores que fatores que contribuem para a manutenção e crescimento da
tuberculose ao redor do mundo são as condições socioeconômicas, imigração, infecção de profissionais de
saúde, amostras multirresistentes e AIDS.

Quadro clínico
A tuberculose primária, também chamada de paucibacilar, é caracterizada pela multiplicação e
aumento da população de bacilos, imediatamente após a infecção. Apesar disso, o sistema imune consegue
conter esse crescimento.
A tuberculose pós-primária, também chamada de multibacilar, é caracterizada pela reativação
endógena de uma infecção latente, ou por reinfecção exógena que o sistema imune não consegue impedir a
progressão, causando doença.

A possibilidade de tuberculose pulmonar deve ser considerada em todo indivíduo que se torne
sintomático respiratório, ou seja, apresente tosse, com ou sem expectoração, de causa não determinada, por mais
de 3 semanas. Outros sinais e sintomas incluem febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, anorexia,
astenia e hemoptise.

Patogenicidade
10% dos infectados desenvolverão a tuberculose ativa, e há maior risco de adoecer nos primeiros anos.
Mecanismos físicos do trato respiratório (como muco e movimento ciliar) conseguem eliminar especificamente
parte do foco bacteriano, mas o resto desse foco implanta-se no pulmão. A partir do pulmão, pode ocorrer
disseminação via linfática ou hematogênica. Dos indivíduos doentes, 90% deles fazem doença/quadro pulmonar,
enquanto apenas 10% fazem doença extrapulmonar.

O bacilo entra pela via respiratória e penetra nos alvéolos, onde é fagocitado por macrófagos alveolares.
Ele sobrevive ao processo inflamatório graças à molécula ESAT-6, que fica ancorada na parede da bactéria,
responsável por inibir a produção de interferon gama e IL-12, impedindo a formação de fagolisossomas e
apoptose. A inflamação é responsável pelo dano tecidual, formação de cavidades e disseminação via pulmonar
da doença.
Em resposta à infecção, os macrófagos secretam IL-12 e TNF-alfa, citocinas que aumentam a infamação
localizada, recrutando células T e células NK, e induzindo as células T a produzirem interferon gama. O IFN
gama, por sua vez, ativará os macrófagos infectados, aumentando a possibilidade de fusão do fagossoma com o
lisossoma e, dessa forma, conseguindo destruir o microorganismo. Dessa forma, entende-se que indivíduos que
produzem pouco IFN gama ou TNF alfa, ou possui defeitos nos receptores para essas citocinas, possuem maior
risco para infecções graves.
As manifestações da doença dependem do balanço entre a virulência do microorganismo (cepas mais
agressivas) e a competência imunológica do hospedeiro. É necessária a combinação entre a resposta inata
(macrófagos e neutrófilos) e a adquirida (Th1 – resposta imune celular – melhor combate ao bacilo), uma vez
que a proteção da resposta inata é limitada, e o microorganismo pode se multiplicar dentro do macrófago e
disseminar-se hematologicamente.

 Crianças com menos de 3 anos possuem predomínio de resposta Th2, o que possibilita a maior
gravidade da doença da tuberculose. Dessa forma, mostra-se a importância da vacina.

 Antígenos de superfície desse bacilo ativam linfócitos T a elaborarem linfocinas, que atrairão
macrófagos, possibilitando o maior parasitismo dessas células.

 A bactéria pode mudar a expressão gênica em resposta ao estresse: redução da inflamação (persistência
do bacilo no organismo) ou necrose (facilita a disseminação do bacilo e piora o quadro clínico da
tuberculose).

Diagnóstico
O diagnóstico é feito por raio X, baciloscopia (coloração de Ziehl-Neelsen), PPD (verifica se teve
contato ou não, e diz se adquiriu imunidade), e cultura de escarro. O crescimento positivo para BAAR garante
identificação do M. tuberculosis.

Na tuberculose primária, a linfadenomegalia mediastinal e hilar é a manifestação radiológica mais


frequente. Em geral, está associada a atelectasia. Mais raramente, pode-se observar consolidação segmentar ou
lobar (pneumonia tuberculosa), ou opacidades micronodulares difusas (tuberculose miliar).
Na tuberculose pós-primária, o achado radiológico mais frequente é a imagem de hipotransparência nos
segmentos apico-posteriores dos lobos superiores ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores. As
pequenas opacidades tendem a progredir, envolver o lobo e determinar o aparecimento de imagens cavitárias, o
mais importante achado radiológico dessa forma.

Prevenção e tratamento
A prevenção é feita com a vacina BCG, com eficácia de até 80%. Ela previne a meningite tuberculosa.
O tratamento clássico envolve dois tipos de esquema:

 Esquema RIP: 2 meses de rifampicina, isoniazida e pirazinamida.


 Esquema RI: 4 meses de rifampicina e isoniazida.

Classificação conforme a resistência


 Monorresistência: Resistência a apenas um medicamento anti-TB.

 Polirresistência: Resistência a mais de um medicamento anti-TB, mas que não seja a combinação de
rifampicina e isoniazida.

 Tuberculose Multi-Droga Resistente (TB-MDR): Resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida,


sem ou com combinação de resistência a outros medicamentos anti-TB.

 Tuberculose Extremamente Resistente (TB-XDR): Resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida,


a qualquer fluoroquinolona, e a pelo menos um dos 3 medicamentos injetáveis de segunda linha
(amicacina, canamicina ou capreomicina).
A resistência é o resultado de baixos investimentos nas atividades de diagnostico, controle e prevenção,
erros no manuseamento da terapêutica, antibacilar, falha de implementação nas estratégias de tratamento
corretas, e transmissão acrescida de estirpes resistentes aos medicamentos. O diagnóstico desse tipo de
microorganismo é bacteriológico. Por outro lado, a elevada prevalência da coinfecção por HIV nesses doentes
com TB-XDR tem contribuído para elevadas taxas de mortalidade.

Siphonaptera, Anoplura e Acari – 26/10/16


Ordem Siphonaptera – Pulgas
As pulgas possuem duas características bastante salientes: ausência de asas e aparelho bucal do tipo
picador-sugador. Outros traços marcantes são achatamento do corpo no sentido látero-lateral, corpo quitinizado,
segmentos bem distintos e patas posteriores adaptadas ao salto (maiores).
Na fase adulta, são insetos hematófagos que vivem sobre o corpo de mamíferos ou de aves. Elas estão
envolvidas na transmissão de algumas doenças, como a peste bubônica entre roedores e homens, e na do tifo.

Ctenocephalides canis / Ctenocephalides felis


Essas espécies, por infestar cães e gatos, são muito comuns nos domicílios. Talvez por não ser o homem
seu hospedeiro natural, as ações irritativas provocadas pela sua picada são, em geral, mais severas para os
pacientes que as da pulga do homem. Essas pulgas possuem ctenídeos (espinhos quitinizados dispostos em fila
como dentes de um pente) situados na gena e no pronoto.

Xenopsylla cheopis
É a pulga mais encontrada nos ratos, em quase todo o Brasil. Ela é importante por ser a principal
responsável pela transmissão da bactéria Yersinia pestis (causadora da peste bubônica) entre os ratos e entre o
rato e o homem. Essa pulga é caracterizada pela presença de cerdas em forma de V no occipício (parte
posterior aos olhos).

Pulex irritans
A “pulga do homem” é cosmopolita, vivendo no domicílio humano e alimentando-se dos seus
moradores. Ela é caracterizada por possuir uma única cerda longa no occipício e uma cerda anteocular. De
um modo geral, esse pulga vive fora do corpo de seus hospedeiros, procurando-os somente para repastos
sanguíneos.
Sua importância médica é pela capacidade de infestação humana. Sua saliva pode promover
hipersensibilidade em alguns hospedeiros, levando a formação de eritema local, prurido e dor. A oviposição
ocorre no chão.
Tunga penetrans
É a menor das pulgas conhecidas, sendo chamada popularmente de “bicho-do-pé”. Vive no
peridomicílio, parasitando o homem e os animais, principalmente o porco (hospedeiro principal). Essa pulga
não possui cerdas, tem seus três segmentos do tórax menores que o primeiro segmento abdominal, e o seu
corpo é triangular, com a parte frontal pontiaguda (facilita a penetração na pele). As localizações
preferenciais da fêmea parasita são os pés, principalmente na sola plantar e nos espaços interdigitais.

Quando a fêmea fica grávida, penetra na pele do porco ou do homem, enterrando-se até deixar apenas a
extremidade posterior em contato com o exterior, para respirar. Enquanto permanece alimentando-se de sangue,
ocorre o processo de maturação dos ovos. A sua presença gera um processo inflamatório causador de prurido,
podendo ser doloroso (tungíase). O grande problema da sua infecção ao homem é a pequena ferida aberta para
o exterior, que torna-se uma porta de entrada para agentes infecciosos, como o Clostridium tetani (causador do
tétano) e o Clostridium perfringens (causador da gangrena gasosa). É recomendado a sua retirada mecânica,
com o cuidado de não destruir a pulga para evitar oviposição no local. A medida profilática fundamental é o uso
de calçados.

Ordem Anoplura – Piolhos


Os piolhos sugadores dos mamíferos são insetos pequenos e sem asas, e possuem, na ponta das patas,
garras que prendem nos fios.

Pediculus sp.
Dividido em Pediculus capitis (piolho que fica no couro cabeludo) e Pediculus humanus (piolho que
fica na roupa). Possuem achatamento dorso-ventral, corpo alongado longitudinalmente, cabeça, tórax e abdome
separados, e garras no primeiro par de patas.
O piolho-da-cabeça põe seus ovos junto à base dos fios de cabelo, enquanto o do corpo deposita-os nas
fibras de tecido da roupa que fica em contato com a pele. Os ovos, denominados lêndeas, ficam solidamente
aderidos por um dos pólos ao pelo ou às fibras, graças a uma substância cimentante produzida pelas fêmeas.
Todas as formas evolutivas fazem hematofagia, com vários repastos por dia, e defecam logo após
alimentar-se. A saliva e as fezes provocam uma reação de hipersensibilidade, formando pequena lesão papular,
elevada e com hiperemia, acompanhada de intenso prurido (pediculose). A infecção secundária das lesões
cutâneas pode levar à produção de impetigo, furunculose ou eczemas.
Eles podem ser responsáveis pela transmissão de Rickettsioses, como o tifo exantemático. Em casos de
febre ou morte, abandonam o hospedeiro.
O tratamento mais agressivo é a raspagem da cabeça. O melhor tratamento, porém, é a “catação de
piolho”, onde os ovos são retirados com pente fino após a utilização de uma solução fraca de vinagre, e os
parasitas adultos são mortos por um sabão específico que deve ser passado por todo o cabelo do indivíduo.

Pthirus pubis
Chamado vulgarmente de “chato”. Possui achatamento dorso-ventral, tórax e abdome fundidos, sendo
mais largo na região do tórax, 3 pares de patas com pinças, e 4 metapódios (tubérculos salientes com cerdas
nas extremidades) na região do abdome. A sua importância médica está associada à infestação humana de
transmissão sexual, por contato.
Esse piolho se prende fortemente aos pelos pubianos principalmente, mas também pode ser encontrado
nos pelos axilares, nas sobrancelhas, nas pestanas e na barba. Os insetos permanecem em geral agarrados à base
dos pelos, com a cabeça contra a pele. As peças bucais ficam enterradas na pele, mesmo no intervalo entre os
repastos sanguíneos. Sua saliva provoca reação de hipersensibilidade, levando a desconforto local e prurido.

Subclasse Acari – Ácaros e carrapatos

Ácaros
Os ácaros estão presentes em todo o lugar. São levados frequentemente para o pulmão, podendo assim
provocar um quadro alérgico. Eles possuem 8 patas, e só há 1 espécie parasita.
Sarcoptes scabiei
Ácaros pequenos e esbranquiçados, de corpo globoso com tegumento estriado. Possuem cabeça, tórax e
abdome fundidos, patas curtas (2 pares anteriores e 2 posteriores bem separados), terminando em unhas, cerdas
ou ventosas pediculadas.
São holometábolos, ou seja, têm metamorfose completa durante o seu desenvolvimento. O ovo gera
uma larva hexápode, que origina uma ninfa octópode. A partir daí, pode ser formado o macho ou uma
deuteroninfa, que por sua vez origina a fêmea. Os ácaros escavam túneis nas camadas profundas da epiderme e
as fêmeas grávidas aí depositam seus ovos grandes.
Esse ácaro é o agente etiológico da escabiose, popularmente chamada de sarna. Essa dermatose é uma
afecção cosmopolita, acompanhando o homem em todos os climas e regiões do mundo. O parasitismo é
contraído pelo contato entre pessoas sadias e portadores da infecção, através do toque pele-pele, relações
sexuais e raramente por fômites. Os parasitas localizam-se de preferência nas regiões interdigitais, punhos,
cotovelos, axila, tornozelos, pés, região pubiana, nádegas e cintura. Não atinge do pescoço para cima.

A sintomatologia aparece geralmente uma semana após o contágio. É marcada pelo prurido intenso,
causado pela presença dos ovos e fezes dos parasitos nos túneis, e pelo movimento das fêmeas no local. Os
túneis cavados pelas fêmeas ainda provocam lesões eritematosas.
A sarna norueguesa ocorre em pacientes imunodeprimidos, caracterizada pela formação de lesões
crostosas, exuberantes e ricas em parasitos.
O diagnóstico é feito por fita gomada ou raspado da lesão, sendo a coleta noturna (quando possível) por
aumentar a sensibilidade do exame.
O tratamento é feito com um tipo de sabão específico. O sabonete deve ser passado logo após banhos
quentes, e o indivíduo deve esperar a espuma secar no corpo. O sabão só deve ser retirado no dia seguinte.
Deve-se tratar o ambiente (sofá, roupa de cama e roupas) e todos que estão vivendo nele.

Carrapatos verdadeiros com escudo dorsal


Fazem parte da ordem Ixodida e família Ixodidae. As suas larvas possuem 3 pares de patas, enquanto
as ninfas e adultos possuem 4 pares. Eles possuem peças bucais reunidas em uma única estrutura, denominada
capítulo ou gnatossomo, e possuem dimorfismo sexual, onde a fêmea é maior que o macho.
Os gêneros mais comuns são Amblyomma, Ixodes, Rhipicephalus e Boophilus.

Ixodes
Carrapatos com rostro longo, sem olhos e sem festões nas margens do idiossomo, com sulco pré-anal e
número ímpar de placas ventrais, nos machos. Palpos escavados em goteira na face medial.
Amblyomma cajennense
Também chamado de “carrapato estrela”, possui uma mancha prateada no escudo dos machos. Esse
carrapato muda de hospedeiro várias vezes para realizar o repasto sanguíneo e as mudas, parasitando animais
silvestres ou domésticos. Muito encontrado em criações de cavalos, é o principal transmissor de febre
maculosa.

Rhipicephalus sp.
Cosmopolita, parasita animais domésticos, troca de hospedeiros várias vezes para realizar o repasto
sanguíneo e as mudas. Transmite o tifo exantemático.

Rhipicephalus (Boophilus) sp.


Parasitam o gado, não mudam de hospedeiro para realizar o repasto sanguíneo e as mudas.

Outros carrapatos
Outros carrapatos podem ter importância médica, como os pertencentes aos gêneros Argas e
Ornithodoros (sem escudo dorsal), por poderem causar quadros de hipersensibilidade.
Febre Amarela e Dengue – 26/10/16

Propriedades dos flavivírus


Vírus esféricos e envelopados e genoma constituído por um RNA de fita simples e polaridade positiva.
O RNA viral é envolto por um nucleocapsídeo de simetria icosaédrica, que por sua vez é englobado por um
envelope, que contém pequenas projeções na superfície. Estas projeções, representadas pelas proteínas
estruturais de membrana (M) e de envelope (E) formam estruturas ancoradas na membrana viral.
Esses vírus replicam-se no citoplasma e amadurecem através de membranas intracitoplasmáticas,
particularmente o retículo endoplasmático. Eles são inativados por pH ácido, calor (75-80 oC), solventes
orgânicos e detergentes.

Após adsorção mediada por receptores específicos nas células alvo, esses vírus penetram por
endocitose. Ocorre a fusão do envelope viral ao endossoma e, por esse processo, os vírus são liberados no
citoplasma. A partir daí se inicia a desnudação com exposição do material genético viral. O genoma viral é
transcrito e traduzido em novas proteínas virais, e o vírion recém-formado se dirige para a superfície do
retículo endoplasmático rugoso e brota para seu interior, levando consigo uma parte da sua membrana
(maturação). A vesícula reticuloendoplasmática se funde com a membrana citoplasmática, liberando assim as
partículas virais maduras (saída viral).

Febre Amarela
Doença infecciosa febril aguda, cujo agente etiológico é um vírus da família Flaviviridae do gênero
Flavivírus. É uma arbovirose e é transmitida naturalmente aos seres humanos pela picada de mosquitos
infectados. Ela incide, atualmente, no centro da África e em países amazônicos. Apresenta-se sob amplo
espectro clínico, variando desde formas inaparentes, ou com leves manifestações febris, até quadros graves que
apresentam icterícia, proteinúria e hemorragias, sendo muitas vezes letais.

Os vírus da febre amarela multiplicam-se em muitos diferentes tipos de animais e mosquitos, sendo por
isso considerado um vírus pantrópico. A forma urbana da febre amarela tem o Aedes aegypti como vetor, e o
homem como a fonte de infecção. Já a forma silvestre da febre amarela tem os mosquitos dos gêneros
Hemagogus e Sabeths como vetores, e os primatas não humanos, marsupiais e roedores como a fonte de
infecção (é uma zoonose).

Patogenia
Após a sua inoculação na pele, os vírus da febre amarela caem na circulação sanguínea e em poucas
horas atingem os linfonodos locais, infectando linfócitos e macrófagos (prioritariamente) e iniciando sua
replicação. Daí, são levados pelos vasos linfáticos à corrente sanguínea (período virêmico), propagando-se para
o fígado (onde invade os hepatócitos e as células de Kupffer), rins, baço, medula óssea e outros linfonodos.

As lesões na febre amarela são compatíveis com a localização e a propagação do vírus em determinado
órgão. Pode ocorrer morte em consequência de lesões necróticas no fígado e nos rins. O local mais frequente de
hemorragias é a mucosa na extremidade pilórica do estômago.
Quadro clínico
A febre amarela pode causar desde infecções inaparentes ou oligossintomáticas (90%) até formas graves
e letais (10%). O período de incubação é de 3-6 dias, e a viremia ocorre de um dia antes do aparecimento dos
sintomas até 3-4 dias de doença. O período virêmico corresponde ao período de transmissibilidade da doença
aos mosquitos vetores.

O início é súbito, com febre alta, calafrios, cefaleia e dor nas costas, seguidos de náuseas e vômitos. Por
volta do quarto dia, o período de localização se inicia, com pulso lento em relação à febre alta, e icterícia
moderada.
Nos casos graves, verifica-se o aparecimento de proteinúria acentuada, icterícia e manifestação
hemorrágica (como vômito negro). O fígado torna-se mole, friável, amarelado e com manchas hemorrágicas na
superfície. Nesse estágio, a taxa de mortalidade é elevada.

OBS: A doença confere imunidade permanente, enquanto a vacina deve ser administrada a cada 10
anos.

Diagnóstico laboratorial
 Isolamento do vírus – Pode ser isolado do sangue até o quinto dia de doença por meio de cultivo
celular (em células VERO).
 ELISA – Pode demonstrar a presença do vírus ou dos antígenos virais no soro de pacientes utilizando-
se anticorpos monoclonais.
 Imunofluorescência indireta – Pode pesquisar anticorpos circulantes.

 RT-PCR – Pode detectar o RNA viral no soro, plasma ou em fragmentos de tecido.


 Teste de inibição da hemaglutinação, fixação de complemento e neutralização – Sorológicos.

O ELISA é o teste mais específico, rápido e precoce, pois também pode ser utilizado para a captura de
anticorpos IgM, que surgem durante a primeira semana da doença e atingem nível máximo na segunda semana
de evolução.
Nos pacientes que sobrevivem à infecção, os anticorpos circulantes persistem por toda a vida.

Diagnóstico diferencial
Dengue hemorrágico, malária, febre tifoide, febres hemorrágicas virais, hepatites virais, leptospirose e
septicemias.

Risco de reurbanização – Fatores


 Portadores de febre amarela silvestre em áreas infestadas de vetores nas primeiras 72 horas de doença.
 Áreas urbanas infestadas de vetores em áreas endêmicas de febre amarela silvestre (regiões Norte e
Centro-Oeste).
 Expansão da área de transição da febre amarela silvestre.

 Baixa cobertura vacinal em áreas infestadas pelos vetores.


Dengue
Arbovirose transmitida por mosquitos do gênero Aedes, principalmente Aedes aegypti e Aedes
albopictus, caracterizada por febre, mialgia, artralgia, linfadenopatia e exantema. É uma das mais importantes
doenças epidêmicas, principalmente em países em desenvolvimento. No Brasil, desde 1986, vem ocorrendo
sucessivas epidemias.
Quando um novo sorotipo viral é introduzido em uma localidade cuja população é suscetível ao mesmo,
ha possibilidade de ocorrência de epidemias explosivas, desde que os vetores estejam em altos índices de
infestação predial e de condições ambientais que permitam o contato desse vetor com aquela população. O vírus
da dengue e da febre amarela são antigenicamente relacionados, porém isso não resulta em imunidade cruzada
significativa.

Existem 4 sorotipos para o vírus DENV, e o período de incubação é de 4 a 7 dias. Quando os vetores
picam um indivíduo com viremia, eles se infectam. A transmissão do vírus pode ser feita após 8-12 dias do
repasto sanguíneo, e pode transmitir até 30-45 dias de vida do vetor.

Patogenia
Os monócitos constituem a principal célula alvo do vírus.
Algumas pessoas fazem a forma grave da doença e outras não pela teoria da infecção sequencial.
Segundo essa teoria, indivíduos com anticorpos heterólogos antidengue, adquiridos ativa ou passivamente,
podem apresentar a doença em sua forma mais grave. Isso ocorre mais frequentemente quando a segunda
infecção é pelo DENV-2, quando o intervalo entre as duas infecções ocorre entre 3 meses e 5 anos, e quando o
indivíduo tem mais de 5 anos de vida.

A etiopatogenia das formas graves está centrada na presença de anticorpos IgG em concentrações
subneutralizantes (criados na primeira infecção, mas não são suficientes para neutralização de novos vírus), e
que formam complexos imunes com os vírus. Quando esses complexos imunes ligam-se a fagócitos
mononucleares através de receptores Fc, eles são rapidamente internalizados, resultando em infecção celular,
seguida de replicação viral.
Isso significa que os anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo
sorotipo que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos. A
mobilidade destes fagócitos permite a disseminação da infecção para outras áreas do corpo, como medula óssea,
fígado e baço.
Durante a infecção secundária, há proliferação de linfócitos T CD4 heterólogos e produção de interferon
gama, o que aumenta o número de macrófagos recrutados e infectados na presença de anticorpos antidengue
heterólogos), e ativação desses fagócitos mononucleares para produzirem mediadores químicos. Esses
macrófagos seriam lisados pelos linfócitos T CD4 e CD8, e os mediadores liberados pelas células induziriam a
perda de plasma e manifestações hemorrágicas, produzindo quadros mais graves de dengue.

Exemplo de citocinas são TNF-alfa (provoca dano vascular pela ativação de células inflamatórias e
promove trombocitopenia) e IL-6 (molécula pirogênica).
Quadro clínico

Dengue clássico
As manifestações clínicas mais frequentes são febre de início súbito, cefaleia, dor retrorbital, mialgias,
artralgias, astenia e prostração. Manifestações gastrointestinais, como náuseas e vômitos, podem ocorrer, assim
como linfadenopatias. A febre persiste, em média, por 5 a 7 dias. Exantema maculopapular pode aparecer.

Em 5 a 30% dos casos podem ocorrer manifestações hemorrágicas, principalmente gengivorragia,


petéquias, epistaxe ou metrorragia e, mais raramente, hematêmese e hematúria.

Dengue hemorrágico
O dengue hemorrágico caracteriza-se por febre alta, fenômenos hemorrágicos e, frequentemente,
hepatomegalia e insuficiência circulatória. Há saída de fluidos e proteínas (predominantemente albumina) do
leito vascular para espaços intersticiais e cavidades serosas, levando à diminuição do volume plasmático. Este
evento costuma ser rápido e parece ser mediado por alterações na permeabilidade do endotélio.
A OMS definiu um critério de classificação das formas de febre hemorrágica do dengue em 4
categorias, de acordo com o grau de gravidade:
 Grau I – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos. A única manifestação hemorrágica ocorre após
a prova de laço (uso de manguito com formação de petéquias).
 Grau II – Além das manifestações constantes do grau I, somam-se hemorragias espontâneas leves,
como sangramento de pele, epistaxes e gengivorragia.
 Grau III – Colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou
hipotensão, pele pegajosa e fina, e inquietação.
 Grau IV – Choque profundo com ausência da pressão arterial e pressão de pulso imperceptível.

Todos os graus da doença são considerados dengue hemorrágico, enquanto somente os graus III e IV são
considerados “síndromes do choque tóxico do dengue”. A presença de trombocitopenia com
hemoconcentração intercorrente diferencia os graus I e II do dengue hemorrágico do dengue clássico com
manifestações hemorrágicas.

Para que o diagnóstico de dengue hemorrágico seja estabelecido, é necessário que o paciente, além do
quadro clínico compatível, apresente plaquetopenia igual ou menor do que 100.000/mm 3 e hematócrito
aumentado em 20% ou mais (em relação ao valor inicialmente encontrado).

Diagnóstico
Pode ser feito pelo isolamento do vírus (difícil por depender de infraestrutura para cultura de células),
RT-PCR (mais sensível que o isolamento), e sorologia por ELISA (mais empregado, captura anticorpos IgM).

Medidas profiláticas
Controle do vetor, educação e participação da comunidade, e vigilância da doença, além do uso de
fumacê e o cuidado de não deixar água parada, são ótimas medidas profiláticas. Existe uma vacina atenuada da
Safoni Pasteur com 66% de cobertura. Uma vacina brasileira começou a ser testada em 2013, sendo
desenvolvida para combater os 4 sorotipos da doença já identificados no mundo. A previsão dos pesquisadores é
de que a vacina chegue a população em 5 anos.
Febre Zika – 16/11/16

Agente etiológico
Arbovírus do gênero Flavivírus. Apesar de não ter sido desvendado completamente, é filogeneticamente
semelhante ao vírus da dengue e da febre amarela. Possui genoma constituído por um RNA de fita simples e
polaridade positiva, é envelopado, e seu envelope possui os espículos de proteína E e M. Além disso, esse
vírus possui 2 linhagens: africana e asiática.

Epidemiologia
O vírus zika foi descrito em 1952 encontrado em macaco Reshus na floresta de zika da Uganda, e em
1954 foi encontrado como causador de infecção humana na Nigéria e na Ásia. Em 2007 relatou-se a primeira
epidemia na Micronésia, no Pacífico Sul e no final de 2013 disseminou para Polinésia Francesa.
De 2007 a 2016, 61 países ou territórios foram acometidos, existindo duas estirpes: Asiática e Africana.
No Brasil, o primeiro relato foi em março de 2014 em um grupo de pacientes da Bahia com sintomas similares
aos de dengue, e em 2015 foi visto geneticamente que a estirpe era semelhante à Asiática, momento em que
foi dado o alerta sobre a doença.
O Brasil foi o primeiro país a relatar a doença confirmada laboratorialmente. Ele foi sequenciado a
partir de líquido amniótico de duas grávidas cujos fetos apresentavam microcefalia, e tem 97 a 100% de
similaridade com o vírus da Polinésia Francesa, sendo assim demonstrado que não houve recombinações. Houve
3 mortes por zika: 1 neonato, 1 paciente do sexo masculino em corticoterapia para Lúpus, e uma adolescente de
16 anos. Hoje, a notificação é obrigatória, e deve ser feita em 24 horas em gestantes e após morte de
paciente. Não existe vacina.

Transmissão
A transmissão é feita pela picada do mosquito Aedes aegypti urbano e outras espécies de Aedes.
Há também casos de transmissão sexual, transmissão perinatal e transmissão por leite materno
(apesar do vírus ter sido identificado no leite, a OMS não indicou ainda a suspensão da amamentação). Foram
encontrados vírus zika na urina e na saliva, atingindo porém poucos paciente.

Estudos demonstraram a transmissão por doação de sangue em 1 paciente. Nesse caso, o paciente
com diagnóstico laboratorial/clínico está inapto para doação, podendo doar somente após 30 idas de
recuperação.

Patogenia
O período de incubação é de 6 a 9 dias. A replicação viral que leva ao efeito de mudanças fisiológicas e
estruturais nas células infectadas. As espículas virais podem utilizar vários receptores das células animais,
podendo assim infectar várias células diferentes. Esses vírus têm neurotropismo alto, conseguindo persistir
por muito tempo se replicando no SNC.

Sintomatologia
80% dos indivíduos são assintomáticos. Quando os sintomas estão presentes, os pacientes encontram-
se com edema nas extremidades superiores e inferiores, febre moderada, exantema maculopapular, prurido, dor
de cabeça, dor retrorbital, conjuntivite não purulenta, vertigens, dores musculares e sintomas gastrointestinais.
Definição de caso suspeito de infecção pelo vírus da Zika
O Ministério da Saúde define como caso suspeito de febre pelo vírus da Zika os pacientes que
apresentarem exantema maculopapular pruriginoso, acompanhado de pelo menos 2 dos seguintes sinais ou
sintomas: febre, hiperemia conjuntival sem secreção e prurido, poliartralgia, e edema periarticular. Esses casos
devem ser registrados em formulário próprio, sendo a coleta de amostras para confirmação realizada apenas em
grupos de pacientes (grávidas e crianças), e os casos confirmados são notificados aos órgãos competentes de
vigilância em saúde.

Vírus zika e Guillain-Barré


Este vírus está ligado a doenças neurológicas, e pode ativar a Síndrome de Guillain-Barré. É uma
doença ligada ao sistema imune, ligada a receptores Toll com reconhecimento microbiano, ativação e
liberação de citocinas pró-inflamatórias, de anticorpos e ativação do complemento.

Os sintomas se resumem a parestesia de membros superiores e/ou inferiores, podendo evoluir para
fraqueza muscular ascendente, e paralisia podendo ser facial.

Vírus zika e Microcefalia


É a sequela mais grave da infecção por vírus zika. Ela é caracterizada por redução do volume encefálico
na gestação ou ao nascimento. Podem haver alterações oculares e auditivas, alterações de tônus muscular e
múltiplas contraturas articulares.
A patogenia da microcefalia, nesse caso, ocorre por morte direta de neurônios ou ativação do sistema
imune, comprometendo função e estrutura do sistema nervoso central. A morte de vários neurônios e
retirada dessas células, por fagocitose, explica a redução do volume encefálico.

Diagnóstico laboratorial
 PCR – Diagnóstico molecular com amostra de sangue utilizado. Pode ser feito desde o início do
período de incubação até o quarto dia de doença (mais consistente), onde o indivíduo possui viremia
elevada. Pode ser encontrado até o sétimo dia.

 ELISA, Imunofluorescência indireta ou imunocromatografia – Pesquisa de anticorpos IgM pode ser


feita a partir do quarto dia de doença, mas é mais consistente apenas a partir do sétimo dia. Os
anticorpos IgG podem ser encontrados com 15 dias de doença.
A saliva e a urina podem ser utilizados também como material de coleta.

Alguns pacientes podem apresentar leucopenia, mas a maioria apresenta números normais de linfócitos,
neutrófilos e plaquetas.

Medidas profiláticas
 Intensificar as ações de controle do Aedes aegypti, principalmente a eliminação de criadouros do vetor nos
domicílios, pontos estratégicos e áreas comuns de bairros e cidades.
 Organizar campanhas de limpeza urbana para eliminação de depósitos.
 Implementar medidas de controle nos locais de reprodução do vetor através da eliminação de depósitos,
envolvendo ativamente os moradores e a comunidade por intermédio de ações educativas.
 Definir as áreas de alta vulnerabilidade de transmissão, priorizando locais onde há concentração de pessoas.
 Escolher adequadamente o inseticida a ser utilizado.
 Realizar a manutenção para funcionamento adequado de equipamentos.
 Intensificar as ações de supervisão do trabalho de campo de controle do mosquito.
Febre Chikungunya – 16/11/16

Agente etiológico
Doença viral causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), que é pertencente ao gênero Alphavirus e à
família Togaviridae, possuindo um genoma linear, com RNA de fita simples e polaridade positiva.

Epidemiologia
O vírus é transmitido ao homem pela picada de fêmeas hematófagas de mosquitos do gênero Aedes
(Aedes aegypti e Aedes albopictus), que também são vetores do vírus da dengue, previamente infectadas após
sua alimentação em um hospedeiro virêmico.
No Brasil, de 2015 a 2016 (até janeiro), foram notificados 20.661 casos suspeitos da doença. Deste total,
7.823 foram confirmados, sendo 560 por métodos laboratoriais e 7.263 por critérios clínicos epidemiológicos.

Febre chikungunya – Reservatório e transmissão


Os humanos são os principais reservatórios do vírus da febre chikungunya para os insetos vetores
durante períodos de epidemia. Em períodos interepidêmicos, porém, alguns vertebrados têm sido apontados
como reservatórios virais, como primatas não humanos, roedores, pássaros e pequenos mamíferos.
Os mosquitos vetores adquirem o CHIKV de um hospedeiro virêmico e, após um período de
incubação de cerca de 10 dias, o inseto é capaz de transmitir o vírus a um hospedeiro suscetível. Quando um
humano é picado por ele, os sintomas começam a se manifestar após um período de incubação médio de 3 a 7
dias.
Além da transmissão vetorial, existem casos de transmissão vertical, ocorrendo quase que
exclusivamente durante o intraparto de gestantes virêmicas, provocando frequentemente infecção neonatal
grave, e casos raros de transmissão sanguínea.

Patogenia
Após a inoculação subcutânea pela picada do mosquito, CHIKV são disseminados para os gânglios
linfáticos e satélites (células dendríticas e macrófagos). A leucopenia em fase aguda da doença, é uma alteração
hematológica muito comum na infecção por alfavírus, sugerindo uma replicação primária nesse grupo celular.

O fígado e o baço são também considerados locais de replicação viral primária e contribuem para a
disseminação do vírus. Após a disseminação, o vírus chega aos ossos, músculos e tecidos articulares, gerando a
fase aguda da doença, que está fortemente associada com um processo inflamatório local. Elementos envolvidos
no processo imune inflamatório envolve imunocomplexos, monócitos/macrófagos, células NK e linfócitos T.

A chikungunya é uma arbovirose de alta morbidade, porém de baixa letalidade. Dos pacientes
acometidos, 3-28% são assintomáticos, uma taxa pequena se comparada a outras arboviroses.

Manifestações clínicas
Após o período de incubação da doença (em média 3 a 7 das, podendo variar de 1 a 12 dias), ela pode
evoluir em três fases: fase aguda febril, fase subaguda e fase crônica.
A fase aguda febril dura, em média, até 7 dias. Ela é caracterizada principalmente por febre elevada
(por volta de 39oC) de início abrupto, que pode ser contínua ou intermitente, e surgimento de intensa artralgia,
com cefaleia e fadiga associadas.
A poliartralgia é um sintoma importante, descrito frequentemente pelos pacientes durante a fase
aguda. Ela costuma ser simétrica, acometendo grandes e pequenas articulações, preferencialmente em regiões
distais. O edema pode estar presente, geralmente associado à tenossinovite. Outros sintomas relacionados são
dor ligamentar e mialgia (não tão preponderante como na dengue), em membros superiores e inferiores.
O exantema acomete metade dos pacientes portadores da doença, é macular, maculopapular ou
vesiculobolhosas (em crianças), e surge 2 a 5 dias após o início da febre. Ele abrange o tronco e as
extremidades, podendo inclusive atingir a face. Prurido é um sintoma recorrente em 25% dos pacientes,
podendo ser generalizado ou restrito à região palmo-plantar.
A fase subaguda começa após uma semana do início da doença. Durante essa fase, a febre desaparece,
havendo persistência ou agravamento da poliartralgia. Podem também estar presentes astenia, prurido
generalizado e exantema maculopapular em tronco, membros e região palmo-plantar.

A fase crônica da doença ocorre quando os sintomas persistem até 3 meses após o início da doença,
podendo durar até 3 anos. Sua prevalência é variável, podendo atingir mais da metade dos pacientes que
apresentaram a fase aguda sintomática do agravo. Os fatores de risco para sua cronificação são: idade acima de
45 anos, doença articular pré-existente, e lesões articulares da fase aguda de maior intensidade.

O sintoma mais importante nessa fase é a persistência da artralgia nas regiões acometidas na fase aguda,
particularmente nas pequenas articulações, podendo apresentar edema, limitação de movimento e deformidades.
O acometimento costuma ser poliarticular e simétrico. Parte dos pacientes evolui com artrite destrutiva,
semelhante à reumatoide e psoriática.

Diagnóstico e notificação
O diagnóstico da febre chikungunya é realizado por meio de uma análise clínica e confirmado por
exames laboratoriais. O diagnóstico diferencial do agravo é feito com outras doenças febris agudas associadas à
poliartralgia, como dengue, malária, leptospirose, febre reumática e artrite séptica.

O principal material utilizado para diagnóstico laboratorial é o soro sanguíneo, que deve ser enviado
para um laboratório de referência. Com o soro, é possível realizar exames específicos, como:

 Isolamento do vírus – Em amostras colhidas até o terceiro dia após o início dos sintomas.
 Pesquisa de ácidos nucleicos virais – Em amostras colhidas até o oitavo dia após o início dos sintomas.

 ELISA – Em amostras colhidas até o quatro dia após o início dos sintomas.
A fim de auxiliar o diagnóstico diferencial, também é recomendada a realização de exames
inespecíficos, como hemograma com contagem de plaquetas. Apesar de não existirem achados hematológicos
patognomônicos significativos, algumas alterações laboratoriais podem estar presentes:

 Trombocitopenia moderada (pior na dengue).


 Leucopenia.
 Linfopenia.
 Neutropenia.
 VHS aumentado.
 Discreta elevação das transaminases.
 Elevação da creatinina e creatinina-quinase (CK).
São considerados casos suspeitos os pacientes que apresentam febre de início súbito, maior que 38,5oC,
com artralgia intensa não explicada por outras condições, e que estejam residindo ou tenham visitado
áreas endêmicas (ou epidêmicas) até duas semanas antes do início dos sintomas. Os casos confirmados são
casos suspeitos com positividade em algum dos testes específicos para diagnóstico de infecção pelo CHIKV:
 Isolamento do vírus.

 Detecção de fragmento viral por PCR.


 Detecção de IgM em uma amostra de soro.

 Aumento de 4x no título de anticorpos IgG específicos para CHIKV (se já teve contato previamente).

Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente para a Secretaria Municipal, Estadual e
Ministério da Saúde. O principal objetivo da vigilância epidemiológica é detectar esses casos, permitindo um
controle adequado da doença.
Febre Maculosa – 16/11/16
A febre maculosa é uma doença infecciosa aguda, causada por bactérias do gênero Rickettsia, e
transmitida através da saliva de carrapatos infectados. Existem várias espécies de rickettsias, patogênicas ou não
ao homem, dispersas pelo mundo.
Essa doença não é transmitida de pessoa a pessoa, e os humanos são hospedeiros acidentais dentro da
cadeia epidemiológica. A evolução da doença pode se dar de forma assintomática, com sintomatologia discreta,
ou até mesmo formas graves com elevada letalidade.

Agente etiológico, vetor e transmissão


A Rickettsia rickettsii é uma bactéria Gram-negativa e intracelular obrigatória. Ela é transmitida pelo
carrapato Amblyomma cajennense, que se alimenta principalmente de cavalos. Outros vertebrados que podem
abrigá-lo são o cão doméstico, gato, cabra, lebre, cachorro do mato, gambá, caxinguelê, furão, paca, preá,
capivara e morcegos. O carrapato deve ficar aderido por, no mínimo, 3 horas para que haja transmissão.
A muda larva-ninfa do carrapato dura 25 dias, conseguindo sobreviver sem se alimentar até 6 meses. A
muda ninfa-adulto também dura 25 dias, permitindo sobrevivência sem alimentação por até 1 ano. A
postura/incubação de ovos demora de 85 a 95 dias, e a sobrevivência sem alimento é de até 2 anos.

Patogenia
A patogenia da febre maculosa está condicionada à multiplicação das rickettsias no local da inoculação.
Após a multiplicação, uma vez que ocorra a disseminação, a bactéria penetra por fagocitose induzida nas células
endoteliais dos vasos sanguíneos. A presença de colônias de rickettsias causa lesão direta à célula hospedeira,
associada à liberação de interleucina-1 e radicais livres, além da atividade de protease e fosfolipase A2
rickettsianas.

O processo inflamatório e procoagulante localizado leva a um aumento da permeabilidade vascular,


resultando em edema, hipovolemia e hipotensão com insuficiência vascular associada a subsequente resposta
mononuclear leucocitária do hospedeiro. A presença de vasculite generalizada pode levar à hemorragia,
consumo localizado de plaquetas, trombocitopenia, ativação do sistema calicreína-cinina, e do mecanismo de
coagulação, levando consequentemente ao surgimento de lesões que podem ser demonstradas em todos os
órgãos, principalmente nos capilares e arteríolas de tecido nervoso, baço, rim e pele.

Os pontos da patogenia, portanto, são o acúmulo anormal de líquido (edema), morte tecidual local
(necrose), distúrbios de coagulação (coagulação intravascular disseminada), e aumento do volume extracelular
com consequente baixa da pressão sanguínea (hipotensão). Podem haver obstruções de vasos sanguíneos
(infartos) e suspensão da irrigação sanguínea no cérebro (isquemia).

No fígado, podem haver lesões perivasculares, com degeneração gordurosa dos hepatócitos. As
alterações renais consistem de lesões vasculares intersticiais focais, acometendo poucos néfrons. Em
imunocompetentes, há indução de imunidade predominantemente celular, com resistência a infecções
subsequentes. A resposta humoral é detectável tardiamente.

Manifestações clínicas
Doença sistêmica, com curso clínico variável. No homem, o período de incubação varia de 2 a 14 dias.
Sintomas comuns são febre, cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos. Entre o terceiro e quarto dia, surgem
as manifestações cutâneas, dentre elas as lesões máculo-papulares róseo-avermelhadas, predominando nos
membros e irradiando para palmas, solas e tronco.

Pode ser observado mal estar generalizado, hiperemia conjuntival, diarreia, dor abdominal, icterícia,
azotemia pré-renal (pela hipovolemia), tosse, edema pulmonar com infiltrado alveolar, pneumonia intersticial,
derrame pleural, déficit neurológico, meningite, encefalite e vasculite retiniana. Nos casos graves, com o
desenvolvimento da doença, as pápulas vão se transformando em lesões hemorrágicas.

Alguns casos evoluem para morte dos tecidos nas áreas de sufusões hemorrágicas (extravasamento de
sangue), em decorrência da inflamação generalizada dos vasos sanguíneos. Se não tratado, o paciente evolui
para um estágio de mal-estar generalizado caracterizado pela diminuição da sensibilidade (torpor), confusão
mental, frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia leve e convulsões podem
ocorrer na fase terminal.

Diagnóstico
Fundamentalmente por clínica e epidemiologia, mas requer confirmação laboratorial. O hemograma na
primeira semana indicará leucopenia, mas a partir da segunda semana, pode indicar leucocitose, às vezes com
desvio à esquerda. Redução de plaquetas é comum.
O diagnóstico sorológico pode ser feito com imunofluorescência indireta (padrão ouro), sendo o
diagnóstico confirmado quando IgM estiver presente, ou os títulos de IgG forem maior ou igual a 1:64. Outros
métodos sorológicos que podem ser usados são ELISA-MIF e reação de Weil-Felix.

O isolamento do microorganismo pode ser feito através de cultivo celular de sangue, biópsia de pele
ou outro fragmento de tecido. Porém, é difícil e tem grande risco de infecção.

O PCR pode ser feito com amostra de sangue ou tecido, ou mesmo do carrapato recuperado.
A imunohistoquímica pode ser feita com achados anatomopatológicos. Se for lesão de pele, a coleta da
lesão deve ser feita precocemente, antes que a antibioticoterapia específica complete 24 horas.
Os diagnósticos diferenciais são de hepatite, doença de Lyme, leptospirose, febre amarela, febre tifoide,
meningococcemia, malária, dengue, meningites e enteroviroses.

Tratamento
Feito com o uso de antibióticos bacteriostáticos, por 7 a 10 dias, ou até ausência de febre por mais de 24
horas.

Prevenção
Proteção individual, com roupas adequadas, e evitar regiões infestadas com carrapatos. Se esse contato é
feito, não se deve deixar os carrapatos aderidos à pele por mais de 3 ou 4 horas. O carrapato deve ser retirado
com movimento de tração constante, de um lado para o outro, evitando contato com secreções e sangue do
artrópode. Só se faz quimioprofilaxia com doxiciclina nos indivíduos com grande risco de infecção.
Doença de Lyme – 16/11/16
A doença de Lyme, também conhecida como borreliose humana, é uma zoonose transmitida por
carrapato, caracterizada por uma pequena lesão cutânea, expansiva, imunomediada, única ou múltipla, do tipo
mácula ou pápula, de coloração avermelhada no local em que o carrapato fez o repasto sanguíneo, denominada
de eritema crônico migratório. O agente etiológico dessa doença é a bactéria espiralada Borrelia burgdorferi.

Os transmissores são principalmente os carrapatos Ixodes loricatus, Ixodes didelphidis, e Amblyomma


cajennense. Esses artrópodes se alimentam em hospedeiros diferentes, de acordo com a fase de vida: larvas e
ninfas se alimentam de pequenos roedores, enquanto os adultos alimentam-se de carnívoros domésticos,
silvestres e aves. Nos EUA, há mais casos durante o período no qual predomina a fase ninfal (junho, julho e
agosto), acometendo mais homens e de faixa etária mais baixa.

Transmissão e patogenia
As espiroquetas permanecem restritas ao intestino médio do carrapato. Porém, durante a ingestão de
sangue, elas migram para a glândula salivar do artrópode. A transmissão para o homem é acidental, através da
picada de qualquer estágio do carrapato, que devem ficar aderidos à pele do hospedeiro para repasto
sanguíneo por 24 horas ou mais.

Após a penetração, as espiroquetas se multiplicam na corrente sanguínea, havendo disseminação para as


articulações, cérebro, nervos, olhos e coração. Essa disseminação para vários tecidos se dá pela sua afinidade a
diversos receptores, como decorina, fibronectina, glicosaminoglicanas e integrinas.
Nos estágios iniciais da doença, a patogenia está diretamente associada à presença de bactérias viáveis
nos sítios de inflamação. Já nos estágios tardios, os aspectos autoimunes parecem contribuir substancialmente
para as alterações patológicas.

Essas bactérias não produzem toxinas reconhecidas, e são rapidamente eliminadas quando há uma
resposta humoral. A imunidade humoral tem papel central na resistência à infecção, e há evidências de que a
imunidade celular influencia no surgimento da “artrite de Lyme” e na gravidade da infecção.
O antígeno de superfície da Borrelia é policlonal, e por isso gera uma série de anticorpos, com
formação de imunocomplexos e deposição dos mesmos em diversos locais do organismo. Para que haja
degradação desses imunocomplexos, há ativação de fagócitos e do sistema complemento, que acabam
lesionando o tecido ao redor.

Sintomatologia clínica
O período de incubação varia de 3 a 32 dias (média de 7 a 14), e vai desde a exposição ao carrapato-
vetor até o aparecimento do eritema crônico migratório. Se não houver lesão cutânea na fase inicial, ainda assim
a doença pode se manifestar anos mais tarde.
O eritema crônico migratório no local da picada surge em 60 a 90% dos casos, e pode se expandir por
dias a semanas, de forma indolor. Outros sintomas comuns são febre, cefaleia, mialgia e linfadenopatia.
Em 75% dos pacientes não tratados, ocorrem manifestações tardias adicionais da doença, apesar da
presença de anticorpos e da imunidade celular, num período que varia de uma semana até mais de 2 anos após a
manifestação da doença. São sintomas neurológicos (meningite, encefalite ou neuropatia periférica), cardíacos
(miopericardite) e articulares (artralgia).
Diagnóstico
Embora o diagnóstico das borreliose deva ser sempre considerado com base nos dados clínico-
epidemiológicos, os testes laboratoriais devem ser realizados, visando a confirmação diagnóstica através da
detecção direta e indireta das borrélias causadores de doença humana.
 Hemocultura ou cultura de tecido – Oferece 50% de positividade. Na doença tardia, dificilmente se
consegue isolar espiroquetas do material clínico. Quando o eritema crônico migratório se desenvolve,
células da borrélia estão presentes em pequeno número na pele.

 PCR.
 Sorologia por ELISA ou imunofluorescência indireta (TIFI) – Mais frequentemente utilizado. O IgM
aparece em média de 3 a 6 semanas após o início da doença. Esses métodos podem dar diagnóstico
falso-positivo para outras espiroquetas, e portanto, quando positivas, deve ser feito o Western blot como
teste final.
 Western blot – Frequentemente útil como técnica diagnóstica suplementar ou confirmatória, devendo
ser utilizado somente em amostras soropositivas ou indeterminadas pelo ELISA ou pelo TIFI. Há
numerosos ensaios utilizando antígenos de diferentes genoespécies. Nesse método, é utilizado o soro ou
outro material do paciente, e avaliam-se bandas de proteínas, para confirmar ou não o resultado.
Por se tratar de uma doença “rara” em território brasileiro, caracteriza-se como agravo inusitado, sendo,
portanto, de notificação compulsória e investigação obrigatória.