KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL (HMS)
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PANITIA PROKLAMASI 2016

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2016/2017

I. KETERANGAN DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Status Kemahasiswaan
a. Fakultas/Jurusan/Prodi :
b. NIM :
c. Tahun Masuk/Semester :
5. Agama/Suku Bangsa :
6. Alamat Asal/Telp. :

7. Alamat di Jember/Telp :
8. Hobby :
9. Organisasi/ UKM yang Diikuti
a. Di Dalam Fakultas :.
b. Kedudukan dalam organisasi tersebut :
c. Di Luar Kampus :
d.Lain-lain, sebutkan :-
Kedudukan dalam organisasi tersebut :-

II. KETERANGAN TAMBAHAN

1. Motto Hidup :

2. Tujuan Hidup :
.

3. Pengalaman Organisasi :

Prestasi yang pernah diraih

Bidang Akademik :-
Bidang Non Akademik :-

Kritik dan Saran untuk HMS :

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL (HMS)
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id

Divisi : (Silakan Centang divisi yang diinginkan)

Untuk kepanitiaan Proklamasi
 Sekretaris
 Bendahara
 Keamanan
 Kesehatan
 Acara
 Pukdekdok
 Perlengkapan
 Humas
 Pendataan
 Konsumsi
 Komdis
 Pendamping
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL (HMS)
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id

III. Telah membaca pengumuman tentang pendaftaran calon panitia *Proklamasi serta sanggup mentaati
semua peraturan/persyaratan yang telah ditentukan.
2. Keterangan Diri ini merupakan data yang valid dan dapat dipertanggungjawabkan.
3.Syarat-syarat yang diperlukan terlampir.

Jember,
Pendaftar

(Nama)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL (HMS)
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan / Prodi :

Menyatakan siap dan mampu menjadi calon panitia *Proklamasi apabila pada masa bakti saya kedapatan
melakukan tindakan pelanggaran yang merugikan Fakultas Teknik khususnya Himpunan Mahasiswa
Sipilatau telah dinilai tidak layak lagi untuk mengemban tugas sebagai pengurus maka saya
siapdiberhentikan dari kepengurusan.

Jember,
Pendaftar

(Nama)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL (HMS)
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id

PERSYARATAN CALON PANITIA PROKLAMASI

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2016/2017

1. Mahasiswa Teknik Sipil Universitas Jember yang aktif kuliah

2. Mengisi Formulir Pendaftaran
3. Mengisi Surat Pernyataan
4. Dinyatakan lulus kegiatan kaderisasi yang diadakan HMS (lulus ospek) yang dibuktikan dengan
sertifikat kelulusan atau surat keterangan yang menyatakan lulus.
5. Mengikuti interview Open Recruitment Proklamasi

KETENTUAN TAMBAHAN

1. Pas foto 3x4 berupa hardcopy 1 buah

2. Formulir pendaftaran dan surat pernyataan berupa hardcopy
3. Map Kertas

Pendaftaran dan pengumpulan berkas pendaftaran : 25 Mei 2016 – 1 Juni 2016, penyerahan berkas
maksimal tanggal 1 Juni 2016 pukul 17.00 di Lantai 1 Dekanat Fakultas Teknik (Pambudi)
Pelaksanaan interview : 2 Juni 2016 di Patrang pukul 19.00
3 Juni 2016 di Patrang pukul 19.00
untuk jadwal waktu dan tempat peserta interview akan kami infokan lebih lanjut.
CP : Pambudi Wijaya Subaiyo, 085731286577
Berpartisipasilah !
Baja Beton Hidup Sipil !