Form : H.

01/ Perkemahan Safety Riding /2017

PERNYATAAN KESEDIAAN GUGUS DEPAN

UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN
PERKEMAHAN PERKEMAHAN SAFETY RIDING
KWARTIR CABANG KOTA SEMARANG
TAHUN 2017

Nomor Gudep :_____________________________________________

Pangkalan :_____________________________________________

Alamat :_____________________________________________

_____________________________________________

Dengan ini menyatakan siap dan bersedia mengikutsertakan anggota Pramuka

Penegak pada kegiatan Perkemahan Safety Riding tahun 2017.

Komposisi jumlah peserta :

Penegak putra : _____________ orang

Penegak putri : _____________ orang

Pembina putra : _____________ orang

Pembina putri : _____________ orang

Jumlah : _____________ orang

Semarang, ………………………….2017

Mengetahui,
Rektor/Direktur/Kepala Sekolah* Pembina Gugus Depan,
………………….……………… ……………………………...
Selaku Kamabigus ........................ ,

NTA/NIP : NTA/NIP :
Form : H.02/ Perkemahan Safety Riding /2017

SURAT REKOMENDASI

Dengan ini kami merekomendasikan Gugus Depan di bawah ini :

Nomor Gugus Depan : ................. dan ................

Pangkalan :

Alamat :

Kwartir Ranting :

Untuk dapat mengikuti kegiatan Perkemahan Safety Riding Kwartir Cabang Kota
Semarang Tahun 2017.

Demikian rekomendasi ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Semarang, …………................ 2017

Kwartir Ranting …………… Dewan Kerja Ranting ……………

Ketua, Ketua,

(…………………..………) (…………………………..)

NTA…………………..… NTA…………………..…
Form : H.03/ Perkemahan Safety Riding /2017

DAFTAR NAMA PESERTA DAN BINDAMPING

PERKEMAHAN SAFETY RIDING

KWARTIR CABANG KOTA SEMARANG

TAHUN 2017
Nomor gugus depan :
Pangkalan :

Tempat Tangggal
No. Nama lengkap Pa/Pi Keterangan
lahir lahir

1 Ketua
Sangga
2
Wakil Ketua
3
Anggota
4 Anggota
5
Anggota
6 Anggota
7
Anggota
8 Anggota
9 Bindamping

Semarang, ………………………….2017

Mengetahui,
Rektor/Direktur/Kepala Sekolah* Pembina Gugus Depan,
………………….……………… ……………………………...
Selaku Kamabigus ........................ ,

NTA/NIP : NTA/NIP :
Form : H.04/ Perkemahan Safety Riding /2017

BIODATA PESERTA
PERKEMAHAN SAFETY RIDING
KWARTIR CABANG KOTA SEMARANG
TAHUN 2017
Nomor gugus depan :
Pangkalan :
Pa/Pi*) Pas Photo
Nama Lengkap 3X4
Nomor KTA
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Kota/Kab. : Kode POS : No.Telp/HP :
Agama Tinggi : cm
Golongan Darah Berat : kg
Nama Orang
Tua/Wali
Alamat
Kota/Kab. : Kode POS : No.Telp/HP :
Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD
SLTP
SMA
Perti
KEPRAMUKAAN
Golongan Tingkat Terakhir Tahun Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Peserta,

NTA :
 Form : H.05/ Perkemahan Safety Riding /2017

BIODATA BINDAMPING
PERKEMAHAN SAFETY RIDING
KWARTIR CABANG KOTA SEMARANG
TAHUN 2017

Nomor gugus depan :

Pangkalan :
Pa/Pi*) Pas Photo
Nama Lengkap
Nomor KTA 3X4
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Kota/Kab. : Kode POS : No.Telp/HP :
Agama Tinggi : cm
Golongan Darah Berat : kg
Nama Orang
Tua/Wali
Alamat
Kota/Kab. : Kode POS : No.Telp/HP :
Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD
SLTP
SMA
Perti
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
Golongan Tahun Tempat
KMD
KML
KPD
KPL
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Bindamping,

NTA :