Anda di halaman 1dari 7

Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002 Sari Pediatri, Vol. 3, No.

4, Maret 2002: 235 - 241

Demam pada Pasien Neutropenia


Sri Rezeki S Hadinegoro

Demam merupakan salah satu gejala terpenting dari penyakit infeksi. Di lain pihak,
demam tanpa disertai gejala klinis lain sulit menentukan penyebab. Oleh sebab itu,
pemeriksaan penunjang sangatlah diperlukan. Namun, dalam keadaan neutropenia baik
disebabkan oleh penyakit utamanya yaitu penyakit keganasan ataupun akibat dari obat
sitostatik. Beberapa parameter infeksi seperti jumlah leukosit, laju endap darah, kadar
transaminase, dan biakan tidak dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
infeksi pada penyakit keganasan tersebut. Atas dasar hal-hal tersebut di atas, maka telah
dibuat kesepakatan pemberian antibiotik pada pasien neutropenia yang mengalami
demam. Pemilihan jenis antibiotik berdasarkan pada kemungkinan jenis bakteri penyebab
yang tersering. Diharapkan dengan mentaati pedoman tersebut pengobatan demam pada
neutropenia lebih terarah dan dapat mencegah lebih banyak resistensi bakteri.

Kata kunci: neutropenia, infeksi, antibiotik.

P asien dengan penyakit keganasan pada


umumnya rentan terhadap infeksi dan
apabila terkena infeksi seringkali sulit diatasi.
Infeksi pada pasien keganasan berhubungan langsung
diatasi. Tempat terjadinya infeksi pada pasien
neutropenia menentukan pengobatan yang akan
diberikan. Sedangkan pengetahuan mengenai
mikro-organisme tersering yang menjadi penyebab
dengan berbagai keadaan, yaitu penurunan daya tahan infeksi pada pasien neutropenia merupakan dasar
akibat penyakit yang mendasarinya, defek imun sebagai pengobatan antibiotik empirik yang paling tepat.
akibat pengobatan dengan sitostatik, radiasi, berbagai Beberapa peneliti menganjurkan pemberian
prosedur invasif dan kombinasi dari berbagai hal antibiotik sebagai profilaksis, sedang peneliti lain
tersebut. Pada defek sistem imun yang berat, mikro- menganjurkan dibuat protokol khusus untuk
organisme yang semula bersifat a-patogen dapat menjadi mengatasi infeksi.
patogen (infeksi oportunistik). Faktor terpenting
terhadap timbulnya infeksi pada keganasan adalah
keadaan neutropenia. Semakin berat dan lama keadaan Epidemiologi
neutropenia, maka makin mudah dan berat infeksi yang
terjadi. Faktor lain yang berpengaruh pada terjadinya Karakteristik pasien neutropenia yang menderita demam
infeksi adalah kerusakan barier mekanik tubuh dan telah berubah sejak 30 tahun yang lalu. Pada awalnya
splenektomi. demam pada neutropenia sering kali terjadi pada pasien
Pengobatan yang mempengaruhi flora normal yang menderita leukemia akut yang mendapat
pejamu dan perawatan berulang di rumah sakit akan pengobatan kemoterapi. Pada akhir-akhir ini kemoterapi
mempengaruhi kejadian infeksi yang seringkali sulit lebih poten dan lebih sering menyebabkan depresi
sumsum tulang (myelosuppression); namun saat ini risiko
terjadinya demam neutropenia dapat terjadi pada anemia
Alamat korespondensi: aplastik, defisiensi kongenital, dan transplantasi sumsum
Prof. DR. Dr. Sri Rezeki S. Hadinegoro, Sp.A(K).
Kepala Subbaggian Infeksi dan Penyakit Tropis. Bagian Ilmu Kesehatan
tulang.
Anak FKUI-RSCM, Jakarta. Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430. Lama neutropenia terjadi merupakan faktor risiko
Telepon: 021-391 4126. Fax. 390 7743. yang penting untuk terjadinya demam neutropenia.

235
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002

Perubahan imunitas pejamu juga merupakan faktor terhadap organisme penyebeb infeksi. Misalnya pasien
kritis. Misalnya pada transplantasi sumsum tulang anemia aplastik mempunyai risiko rendah terjadi
akan terjadi defek fungsi sel T dan sel B, sehingga infeksi bakteri, namun mudah terjadi infeksi
mengubah spektrum patogen penyebab episode Aspergillus.
demam. Pengobatan glukokortikoid pada pasien
keganasan akan menyebabkan keadaan defisiensi
imun. Hal lain yang penting sebagai faktor risiko Etiologi
terjadinya demam pada neutropenia adalah kerusakan
barier mekanik pejamu. Pemasangan kateter intravena Pada 25 tahun terakhir diketahui bahwa terjadi
sering menjadi fokus infeksi. Terjadinya mukositis perubahan jenis patogen penyebab demam pada pasien
sebagai akibat kemoterapi menyebabkan bakteriemia neutropenia. Perubahan ini mencerminkan perubahan
yang berasal dari flora normal pada mulut dan usus. pada faktor pejamu dan perubahan pemakaian
Pasien yang mendapat antibiotik jangka panjang akan antibiotik pada pasien neutropenia ini. Jenis mikroba
terjadi kolonisasi sehingga bila terjadi mukositis akan yang sering dan jarang menyebabkan infeksi pada
memudahkan terjadi bakteriemia. Terdapat jenis neutropenia tertera pada Tabel 1. Secara tradisional,
penyakit neutropenia yang mempunyai insidens bakteri Gram negatif merupakan penyebab infeksi pada
rendah terhadap infeksi tertentu, namun sebaliknya neutropenia, khususnya Pseudomonas aeruginosa.
terdapat penyakit yang meningkatkan kerentanan Dalam beberapa tahun ini, penyebab infeksi pada
neutropenia telah berubah dari bakteri Gram negatif
menjadi bakteri Gram positif, dilaporkan terjadi pada
Tabel 1. Jenis penyebab demam pada pasien neutropenia sekitar 63% dari isolat yang dilaporkan oleh American
Organisme Sering terjadi Jarang terjadi National Cancer Institute Survey. Penyebab perubahan
ini diduga karena peningkatan pemasangan kateter
Bakteri Gram S. aureus Spesies Corynebacterium
intravena dan penggunaan antibiotik secara empiris,
positif Staphyllococcus
yang lebih banyak ditujukan kepada bakteri Gqaram
coagulase negative Spesies Bacillus
negatif daripada Gram positif.
Enterecoccus
Mikroba yang terbanyak berhubungan dengan
Streptococcus viridans Spesies Clostridium
pemasangan kateter intravena adalah Staphyllococcus
Bakteri Gram E. coli Spesies Enterobacter coagulase negative, S.aureus, dan Streptococcus viridans.
negatif K. pneumoniae Spesies Acinetobacter Mikroba lainnya yang juga sering ditemukan adalah
P. aeruginosa Citrobacter freundii P.aeruginosa, spesies Acinetobacter, spesies Bacillus,
Serretia marcescens spesies Corynebacterium, spesies Candida, dan
Spesies Legionella Malassezia furfur. Infeksi oleh stafilokokus, strepto-
Mikobakteria M. fortuitum kokus, dan enterokokus tampak meningkat. Peng-
M. cheloneae obatan seringkali gagal seiring dengan meningkatnya
Fungi C. albicans Mucor insidens methicillin resistance terhadap stafilokokus
C. kruzei Rhizopus dan multidrug resistance terhadap enterokokus.
T. glabrata Fusarium Mukositis seringkali disebabkan ooleh Streptococcus
Spesies Aspergillus Trichosporon mitis dan viridans (pada pasien dewasa seringkali
Pseudoallescheria boydii disebabkan oleh pemakaian siprofloksasin sebagai
Cryptococcus antibiotik profilaksis). Infeksi jamur juga dilaporkan
Malassezia furfur meningkat, terbanyak disebabkan oleh C.albicans,
Virus Herpes simpleks Cytomegalovirus spesies C.non-albicans, C.tropicalias, C.kruzei, dan
Varisela-zoster fungi filamentosa (sp. Asperfillus, Mucor, Fusarium,
dan Pseudoallescheria boydii). Fungi filamentosa ini
Parasit Pneumocystis carinii berhubungan dengan infeksi sistem nafas.
Toxoplasma gondii American National Institute of Health melaporkan
Strongyloides stercoralis bahwa infeksi bakteri Gram negatif sebagai penyebab
Dikutip dari Dockrell D, Lewis L.L 2001.2 infeksi pada pasien neutropenia tetap harus diper-

236
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002

hitungkan, namun jenis bakteri yang semula terbanyak


disebabkan oleh Ps. aeruginosa telah menurun dengan Infeksi pada Demam Neutropenia perlu
drastis (sekitar 1% dari isolat yang ditemukan) tanpa dipertimbangkan apabila
penyebab yang jelas. Pseudomonas masih banyak • Pasien yang mempunyai hitung PMN
ditemukan pada anak dengan infeksi HIV. Isolat (poli morfo nuklear) <500/mm3, antara
terbanyak dari bakteri Gram negatif adalah E.coli dan 500-1000/mm3, atau jumlah PMN yang
K.pneumoniae; namun perlu mendapat perhatian cepat menurun, merupakan risiko tinggi
adanya antibiotik yang telah resisten terhadap spesies untuk terjadi infeksi.
Enterobacter, Serratia marcescens dan spesies Acineto- • Pasien dengan penyakit dasar(underlying
bacter. Di antara penyebab demam neutropenia, sekitar disease) yang dapat menyebabkan neutro-
30-50% dapat diisolasi. Hal ini jauh berkurang penia, adanya faktor risiko, dan lama
dibandngkan dengan kejadian 20-30 tahun yang lalu. terjadinya neutropenia.
• Secara klinis dicurigai adanya infeksi
bakteri dengan fokus infeksi yang di-
Manifestasi Klinis curigai (mulut, paru, perianal, dan lain-
lain).
Keadaan neutropenia merupakan faktor risiko untuk • Hasil biakan darah atau jaringan positif
terjadinya infeksi. Pada umumnya sekitar 90% kasus terhadap bakteri, fungus, atau virus.
neutropenia mudah menderita demam, tanpa disertai
gejala klinis lain. Dalam keadaan demikian, perlu dicari
adakah faktor risiko untuk jenis infeksi tertentu, riwayat Strategi Pengobatan
penyakit dasarnya serta pengobatannya, telah berapa
lama terjadi neutropenia, antibiotik profilaksis yang telah Pada dasarnya pemberian pengobatan antimikroba harus
diberikan, penyakit infeksi yang pernah diderita memperhatikan beberapa hal, yaitu mengetahui mikro-
sebelumnya dan pengobatannya, perjalanan ke daerah organisme penyebab atau paling sedikit menduga jenis
endemis penyakit infeksi tertentu, pengetahuan mikro-organisme penyebab secara klinis dan mengetahui
spektrum mikroba serta uji resistensi, serta kemungkinan kepekaan kuman terhadap antibiotik dan keadaan faktor
adanya gejala klinis yang khas harus dicari dengan teliti, pejamu. Dugaan kuman penyebab kadangkala dapat
seperti tertera pada Tabel 2. diperkirakan dari jenis penyakit pasien. Kekerapan
Pada sebagian besar kasus, sulit mencari penyebab kuman penyebab tersebut berhubungan pula dengan
penyakit walaupun telah dilakukan pemeriksaan defek imun yang terjadi. Pada suatu keadaan defek imun
penunjang diagnosis; oleh karena itu seringkali tertentu dapat kita menduga akan terjadi infeksi oleh
pengobatan empiris harus segera diberikan tanpa kuman tertentu atau sebaliknya, bila ditemukan kuman
menunggu hasil laboratorium yang spesifik. tertentu dapat diduga defek imun yang terjadi atau
hubungannya dengan penyakit dasar. Misalnya, apabila
ditemukan Pneumocystis carinii pada cairan paru atau
Pemeriksaan Penunjang biopsi paru maka dapat diduga ke arah defisiensi imun
selular pada limfoma atau AIDS.
Biakan darah dan kateter (seluruh ujung kateter dipotong) Masalah infeksi sangat penting dan berbahaya
apabila dicurigai fokus infeksi berasal dari kateter untuk pasien keganasan terutama keadaan neutro-
intravena, minimal dilakukan dua kali. Dilaporkan hanya penia pada 72 jam pertama, pada saat kuman
sekitar 10-20% infeksi pada pasien neutropenia penyebab infeksi belum dapat ditentukan. Pada
disebabkan oleh bakteriemia dan fungiemia. Perlu umumnya 60-70% pasien neutropenia dengan
dilakukan pemeriksaan pewarnaan apus darah dan biakan demam tidak diketahui penyebabnya. Oleh karena
terhadap bakteri an-aerob, fungi, dan virus. Sampel tinja itu, sejak tahun 1971 dianjurkan memberikan
perlu diambil untuk pasien yang menderita diare. pengobatan antibiotik secara empiris segera setelah
Pemeriksaan foto toraks harus segera dilakukan pada dicurigai adanya infeksi, misalnya segera setelah
pasien demam neutropenia, sedangkan pemeriksaan USG timbul gejala demam. Tanda dan gejala klinis pada
atau CT-scan kadang-kadang diperlukan. umumnya sangat minimal, sehingga sebelum

237
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002
mempunyai efek sinergistis, memberi hasil pengobatan

Tabel 2. Pemeriksaan fisik penting


Pemeriksaan fisik Diagnosis Penyebab
Kepala & leher Mukositis Streptococcus viridans
Ginggivo stomatitis Bakteri an-aerob
Infeksi gigi
Sinusitis (fungal sinusitis) Mucor
Aspergillus
Kulit Nodul Candida
Ectyma gangrenosum Ps.aeruginosa
(perhatikan pada daerah Candida
perianal) E.coli (bacteriemia)
Paru Pneumosistis Pneumocystis carinii
Usus Typhlitis (infeksi Enterococcus
pada caecum), terutama
pada leukemia limfositik
akut

pemberian antibiotik perlu ditanyakan dengan rinci terhadap pseudomonas secara optimal, dan membatasi
riwayat penyakit, pemeriksaan fisis yang seksama, timbulnya resistensi serta mengurangi superinfeksi.
pemeriksaan penunjang seperti foto dada dan sinus, Dari uji klinis dapat diambil beberapa kesimpulan
biakan kuman, dan lain-lain. mengenai kombinasi obat ini.
Pengobatan empirik adalah pemberian antibiotik • Penisilin antipseudomonas + gentamisin lebih
pada 72 jam pertama neutropenia dengan obat terpilih poten daripada kombinasi sefalotin + gentamisin
berdasarkan perkiraan kuman penyebab yang tersering. • Sefalotin + gentamisin bersifat nefrotoksik
Kriteria demam, apabila dalam satu hari terjadi 2–3 kali • Kombinasi antibiotik tripel (karbenisilin,
suhu >380 C atau sekali suhu >38.50 C. Selain itu harus amikasin, dan sefazolin) tidak lebih efektif
ditetapkan bahwa demam bukan disebabkan oleh proses dibandingkan dengan kombinasi tradisional
keganasan, reaksi trandfusi, atau reaksi obat. Terapi • Kombinasi sefotaksim + amikin tidak efektif
empirik terbukti dapat menurunkan morbiditas dan terhadap bakteriemia Pseudomonas aeruginosa
mortalitas penyakit infeksi; harus selalu diperhitungkan • Kombinasi seftazidim dan amikasin jangka
kemungkinan terjadinya perubahan pola spektrum panjang (9 hari) menyembuhkan 81% kasus dan
kuman, kerentanan pejamu serta antibiotik yang kematian 8%.
tersedia. Sejak beberapa tahun yang lalu, pemilihan
antibiotik empirik inisial terdiri dari (1) kombinasi ß- Kombinasi dua jenis β –laktam
laktam berspektrum luas dengan aminoglikosida, (2)
kombinasi dua macam ß-laktam, dan (3) monoterapi Kombinasi sefalosporin generasi ketiga, misalnya
antibiotik berspektrum luas. sefoperazon atau seftazidim, terbukti sama efektif
dengan kombinasi tradisional. Kelemahan kombinasi
ini mempermudah terjadinya resistensi kuman,
Kombinasi ß-laktam berspektrum luas kemungkinan antagonisme, memperpanjang masa
dengan aminoglikosida neutropenia, dan potensial menimbulkan perdarahan.

Kombinasi tradisional ß-laktam anti-pseudomonas


(tikarsilin, azlosilin, piperasilin, dan akhir-akhir ini Monoterapi
diproduksi sefoperazon dan seftazidim) dengan
aminoglikosida, mempunyai keuntungan yaitu Pada masa awal tahun 70-an, terapi tunggal dengan
cakupan spektrum luas, aktifitas bakterisid lebih cepat, aminoglikosida tidak menunjukkan hasil yang

238
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002

menggembirakan. Tetapi, pada masa tahun 80-an Lama Pengobatan


pemakaian antibiotik baru berspektrum luas dengan
aktivitas bakterisid tinggi telah memberi hasil yang Masalah yang sering timbul bila pengobatan empirik
lebih baik dan membuka kesempatan luas untuk dihentikan adalah timbulnya demam rekuren atau
pengobatan monoterapi. Pada dasarnya obat tunggal timbul infeksi bakteri lain. Oleh karena itu, berbagai
ini terdiri dari (1) ß-laktam anti-pseudomonas petunjuk tentang lama pengobatan empiris selalu
dengan spektrum diperluas (sefalosporin generasi mengacu pada hitung jenis neutrofil sebagai berikut.
ketiga, monobaktam, karbapenem) dan (2) kuinolon • Neutrofil lebih atau sama dengan 500/mm 3,
baru. apabila tidak ditemukan kuman dalam biakan,
antibiotik dihentikan setelah 7 hari pengobatan
ß-laktam anti-pseudomonas dengan spektrum • Neutrofil <500 mm3 dan klinis baik, antibiotik
diperluas dihentikan setelah 5-7 hari bebas demam.
• Neutrofil <100/mm3, tanda vital stabil, namun
Di antara sefalosporin generasi ketiga hanya seftazidim terdapat lesi mukosa, antibiotik dilanjutkan sampai
dan sefoperazon yang mempunyai cakupan adekuat hitung neutrofil sama atau lebih dari 500/mm 3
untuk Pseudomonas aeruginosa, suatu syarat esensial atau sampai keadaan klinis membaik dan stabil.
untuk terapi empirik. Pada sebagian besar penelitian,
seftazidim terpilih untuk monoterapi sebagai Beberapa peneliti masih tetap menganjurkan untuk
pembanding terapi tradisional. Malahan pada meneruskan pemberian antibiotik sampai terjadi
penelitian terakhir seftazidim dinilai sama efektifnya pemulihan jumlah neutrofil. Pada pemberian antibiotik
dengan terapi kombinasi standar. Hal yang perlu jangka panjang perlu diperhatikan kemungkinan
diperhatikan apabila seftazidim dipakai secara rutin timbulnya super-infeksi oleh jamur dan kuman yang
pernah dilaporkan terjadi wabah Klebsiella pneumoniae resisten, di samping toksisitas obat.
dan E.coli yang resisten terhadap seftazidim. Oleh Dockrell dan Lewis2 membuat pembagian pengobatan
karena itu perlu dilakukan rotasi pemberian antibiotik. demam pada pasien neutropenia berdasarkan lini pertama,
Pada tempat perawatan yang sering mempergunakan kedua, dan apabila pasien alergi terhadap penisilin seperti
terapi tunggal sefalosporin generasi ketiga, apabila tertera pada Tabel 3.
ditemukan kuman Enterobacter cloacae, spesies Serratia,
atau Pseudomonas aeruginosa maka perlu diberikan
kombinasi seftazidim dengan amikasin atau imipenem Prognosis
(imepenem merupakan karbapenem berspektrum
paling luas kecuali untuk kuman MRSA=methilcillin Prognosis demam pada pasien neutropenia ter-
resistance Staphyllococcus aureus dan MRSE=methilcillin gantung dari respons klinis dan mikrobiologik; hal
resistance Staphyllococcus epidermidis) ini sangat tergantung dari penyembuhan pasien dari
neutropenia. Pada pasien dengan infeksi bakteri,
Kuinolon Baru pengobatan monoterapi dengan ceftazidime atau
cefepime, kombinasi sefalosporin-aminoglikosida,
Kuinolon baru memiliki berbagai keuntungan yang atau monoterapi carbapenem, sesuai hasil mikro-
diperlukan, yaitu sifat bakterisid terhadap kuman Gram biologi dapat menyembuhkan >90% kasus. Sedang-
negatif termasuk Pseudomonas aeruginosa, mempunyai kan keberhasilan pengobatan infeksi jamur jauh
efek farmakokinetik yang baik secara oral maupun lebih sedikit. Respons klinis pada umumnya dapat
intravena, aman dan tidak perlu memonitor kadar dalam terlihat dengan penurunan suhu setelah pengobatan
serum oleh karena kuinolon tidak bersifat individu. empiris selama 4 hari. Secara keseluruhan peng-
Kelemahan obat ini apabila kuinolon sering dipergunakan obatan monoterapi B-laktam sekitar 60% dan perlu
sebagai antibiotik profilaksis, akan cepat timbul MRSA modifikasi 60%, dengan survival rate 90-98%.
dan MRSE. Sejauh ini pemakaian kuinolon hanya untuk Insidens super infeksi 20-25%, hal ini akan
dewasa, sedangkan pada anak yang sedang tumbuh dan meningkatkan angka mortalitas. Namun pada
berkembang merupakan indikasi kontra (menyebabkan umumnya prognosis memburuk disebabkan oleh
artropati pada tulang rawan). penyakit dasarnya.

239
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002

Tabel 3. Terapi Empiris pada Demam Neutropenia


Pilihan Antibiotik awal Modifikasi antibiotik. Modifikasi antibiotik
apabila demam apabila demam menetap
menetap 3 hari 5-7 hari
Lini pertama • Ceftazidime 50mg/kg tiap Tambahkan vancomycin Amphotericin B
8jam iv + gentamisin/tobram- 10mg/kg iv tiap 12 jam 0.5-0.6 mg/kg iv
isin 2.0 mg/kg loading dilan-
jutkan 1.7 mg/kg tiap 8 jam.
• Cefepime 50mg/kg tiap 8-12
jam atau Amikasin 7.5mg/kg
iv, tiap 12 jam (5mg/kg tiap
8 jam)
• Piperacillin 75mg/kg tiap 6
jam iv + tobramycin dosis
seperti di atas.
• Ceftazidime 100mg/kg
Lini kedua • Imipenem-cilastin 12.5mg/kg
iv tiap 6 jam
• Meropenem 20-40mg/kg iv
tiap 8 jam
Alergi penisilin Aztreonam 30mg/kg tiap 6
jam + clindamycin 10mg/kg
iv tiap 6jam, atau vancomycin
10mg/kg iv tiap 6jam.
Dikutip dari Dockrell dan Lewis 2001.2

Pencegahan boleh diabaikan. Isolasi sederhana perlu diterapkan


untuk pasien neutropenia, kebiasaan mencuci
Beberapa upaya telah dilakukan untuk mencegah tangan bagi dokter, perawat, dan pengasuh perlu
infeksi pada pasien neutropenia antara lain, harus selalu diingatkan, aliran udara dalam kamar
• Trimethoprim-sulfamethoxazole sebagai antibiotik cukup baik, sehingga mengurangi paparan
profilaksis, namun makin hari makin banyak mikroba pada pasien.
bakteri yang mulai resisten. • Beberapa institusi juga merekomendasikan untuk
• Ciprofloxacin juga telah dipakai sebagai antibiotik selalu memasak makanan dengan baik, terutama
profilaksis untuk mengurangi infeksi bakteri Gram untuk menghindari infeksi jamur.
negatif namun tidak untuk Gram positif. • Menjaga pencemaran dari polusi bahan bangunan
• Profilaksin antigungal fluconazole telah dapat untuk mencegah infeksi Aspergillus.
menurunkan insidens candidiosis, namun • Ventilasi kamar perlu diperhatikan kebersihannya
tampaknya telah muncul pula spesies candida yang untuk mencegah infeksi Legionella.
resisten terhadap fliconazole.
• Trimethoprim-sulfamethoxazole sebagai pen-
cegahan terhadap Pneumocystis carinii tampak- Daftar Pustaka
nya cukup efektif dan tetap direkomendasikan
untuk pasien keganasan yang mendapat peng- 1. Butler DR, Kuhn RJ, Chandler MHH. Clinical phar-
obatan glikokortikoid. macokinetics in special populations. Clin Pharm 1994;
• Kebersihan lingkungan merupakan hal yang tidak 26:374-95.

240
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002

2. Dockrell dan Lewis. Patients with neutropenia & fever. 5. Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Eng
Dalam: Current diagnosis & treatment in infectious dis- J Med 1999; 341:893-9.
eases. Wilson WR, Sande MA., penyunting. Edisi 6. Steel RW. The immunocompromised host. Dalam: The
pertama. New york, Toronto; Langr med books/ clinical handbook of Pediatric Infectious Disease. Edisi
McGraw-Hill 2001. h. 347-55. kedua-revisi. Parthenon Publ: New York, London 1994.
3. Hathorn JW, Lyke K. Emperical treatment of febrile h. 341-58.
neutropenia of current therapeutics approaches. Clin 7. Red book 2000, Report Committee on Infectious Dis-
Infect Dis 1997; 24:s256-66. eases. Recommended doses of parenteral and oral anti-
4. Hughes WT. Guidelines for the use of antimicrobial fungal drugs. Dalam: Pickering LK, penyunting. Edisi
agents in neutropenia patients with unexplained fever. ke-25. Elk Grove, American Academy of Pediatric, 2000.
Clin Infect Dis 1997; 25:551-60. h. 628-36.

241