Anda di halaman 1dari 33
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1455/MENKES/SK/X/2010, TENTANG FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT Menimbang Mengingat DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESI. a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khususnya masyarakat miskin, telah diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas); bahwa pemerintah bertanggung jawab dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan, ketersediaan obat yang aman, bermanfaat, dan bermutu, dengan harga yang terjangkau, serta dalam jumilah dan jenis yang cukup; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; - Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 2 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 10. LS 12. 13. 14, 15. % ~~ Undang—Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 ‘tentang Pengamanan Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781); Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); . Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon | Kementerian Negara; . Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/ X1/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/ \V/2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/X/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SKIIII/ 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 791/Menkes/SK/VIII/ 2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2008; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/Menkes/SK/VI/ 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068 1/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01/Menkes/146 12010 tentang Harga Obat Generik; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01/Menkes/159 1/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pengawasan Penggunaan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Menetapkan : KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM KETUJUH % — MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI_ = KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT. Formularium Program _Jaminan Kesehatan Masyarakat sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu, selanjutnya disebut Formularium Jamkesmas tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Formularium Jamkesmas sebagaimana dimaksud Diktum Kedua merupakan daftar obat terpilih yang paling dibutuhkan dan harus tersedia di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dalam rangka pelaksanaan Program Jamkesmas dan mengacu kepada Pedoman Pelaksanaan Program Jamkesmas yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Formularium sebagaimana dimaksud Diktum Kedua agar digunakan sebagai acuan bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota, rumah sakit dan fasilitas Pelayanan kesehatan lainnya serta pihak lain yang terkait dalam Penyediaan dan pemberian obat di rumah sakit dan fasilitas Pelayanan kesehatan lainnya dalam pelaksanaan Program Jamkesmas. Dalam hal obat yang terdaftar dalam Formularium Jamkesmas " tersedia produk dengan nama generik’ Intemational Non. proprietary Names (INN) atau nama kimianya, obat dimaksud harus disediakan dan diberikan produk dengan nama generik INN atau nama kimianya. Penyediaan dan pemberian obat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kelima mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan yang terkait dengan Obat Generik. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 Oktober 2010 © MENTERI KESEHATAN, (* ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH wee Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1455/MENKES/SK/X/2010 Tanggal : 4 Oktober 2010 FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (FORMULARIUM JAMKESMAS) PENDAHULUAN ‘A. LATAR BELAKANG Kesehatan merupakan hak azasi manusia dan setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal sesuai dengan kebutuhannya. Hal ini diatur dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28-H, Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggung jawab agar terpenuhi hak sehat bagi penduduknya temasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dapat terwujud. Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khusus untuk masyarakat miskin dan tidak mampu, pemerintah telah menyelenggarakan penjaminan_ pelayanan kesehatan. Program ini telah berjalan sejak 2005 dengan nama ASKESKIN yang kemudian di Tahun 2008 berganti nama menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan, maka ketersediaan obat yang aman, bermanfaat serta bermutu dengan harga yang terjangkau, dalam jumlah dan jenis yang cukup merupakan tanggung jawab pemerintah. Begitu juga halnya dengan Program . Penerapan cara Pembayaran paket berbasis diagnosa dengan sistem Indonesia Diagnosis Related Group (INA-DRG) dalam Program Jamkesmas menuntut pemberi Pelayanan kesehatan untuk menggunakan sumber daya termasuk obat secara efisien dan rasional tetapi efektif. ~—- Oleh karena itu Formularium Jamkesmas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari INA-ORG sebagai koridor bagi pelaksana untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmas sesuai dengan kaidah dan standar terapi yang berlaku. Formularium ini perlu direvisi dan disempumakan secara berkala, tidak hanya menyesuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, tetapi juga didasarkan pada kajian pola penyakit dan kajian penggunaan obat serta berbagai kebijakan yang terkait Program . Formularium Jamkesmas ini adalah revisi dari formularium yang tercantum dalam Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Program Jamkesmas Tahun 2008 yang disempurnakan mengikuti prosedur, ketentuan serta kriteria penyusunan formutarium. . TUJUAN Tujuan Umum : Formularium Jamkesmas disusun untuk digunakan sebagai acuan nasional bagi Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang melaksanakan Program untuk menjamin ketersediaan dan akses terhadap obat serta menjamin kerasionalan penggunaan obat yang aman, bermanfaat dan bermutu bagi masyarakat. Tujuan Khusus : 1. Menjadi acuan bagi tenaga medis untuk menetapkan pilihan obat yang tepat, paling efficacious, dan aman, dengan harga yang terjangkau. 2. Mendorong penggunaan obat secara rasional sesuai standar, sehingga pelayanan kesehatan lebih bermutu dengan belanja obat yang terkendali (cost effective). 3. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien kepada masyarakat. 4, Memudahkan perencanaan dan penyediaan obat di Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan kebutuhan. MEKANISME DAN LANGKAH PENYUSUNAN 4. Pemilihan Tim Ahli Proses revisi dimulai dengan pemilihan tim ahli. Tim Ahli bertugas : + Melakukan evaluasi obat dalam Formularium pada Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas Tahun 2008. * Menilai usulan obat yang akan dimasukkan ke dalam Formularium Jamkesmas. + Memberikan masukan yang diperlukan dalam rangka evaluasi dalam Formularium Jamkesmas. .. Pembentukan Tim Penyusun Formularium Tim penyusun terdiri dari: « Pengarah © Tim Ahii * Pelaksana . Permintaan usulan obat secara tertulis kepada seluruh Rumah Sakit Pemerintah, unit pengelola program pengobatan di lingkungan Kementerian Kesehatan dan organisasi profesi. . Kompilasi Usulan Pelaksana_melakukan kompilasi usulan obat yang masuk dan dikelompokkan sesuai dengan kelas terapi. . Penyusunan draft daftar obat Draft daftar obat disusun dengan sistematika ‘sebagai berikut : "= Daftar obat disusun berdasarkan kelas terapi. = Nama obat ditulis dengan nama generik. = Penulisan obat di dalam kelas terapi disusun secara alfabetis. = Review harga sesuai dengan harga obat generik yang telah ditetapkan melalui Kepmenkes dan sumber — sumber lainnya. . Pembahasan draft Pembahasan draft dilakukan bersama tim ahli, organisasi profesi dan Perwakilan dari rumah sakit pemerintah. Usulan obat yang dibahas diutamakan pada usulan yang disertai alasan dan bukti ilmiah (evidence) yang lengkap. Prinsip dasar pemilihan obat adalah efficacy, safety, dan economic evaluation. . Finalisasi draft Draft yang telah dibahas, difinalisasi untuk penyempurnaannya. % — 8. Pengesahan Diterbitkannya Surat Keputusan Menteri_ Kesehatan tentang Formularium. D. KRITERIA PEMILIHAN OBAT Pemilihan obat dalam Formularium Jamkesmas didasarkan atas kriteria berikut : 1. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita. 2. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas. 3. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan. 4. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan dengan tenaga, sarana dan fasilitas kesehatan. 5. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita 6. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung. 7. Bila terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek terapi yang serupa, pilihan dijatuhkan pada : = Obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan data ilmiah; * Obat dengan sifat farmakokinetik yang diketahui_paling menguntungkan; = Obat yang stabilitasnya lebih baik; * Mudah diperoleh; = Obat yang telah dikenal, 8. Obat jadi kombinasi tetap, harus memenuhi kriteria berikut : * Obat hanya bermanfaat bagi penderita dalam bentuk kombinasi tetap; + Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan keamanan yang lebih tinggi daripada masing-masing komponen; * Perbandingan dosis komponen kombinasi tetap _merupakan perbandingan yang tepat untuk sebagian besar penderita yang memerlukan kombinasi tersebut; = Kombinasi tetap harus meningkatkan rasio manfaat-biaya (benefit- cost ratio); + Untuk antibiotika kombinasi tetap harus dapat mencegah atau mengurangi terjadinya resistensi dan efek merugikan lainnya. - 9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, dengan harga yang terjangkau. £. KEBIJAKAN PENERAPAN FORMULARIUM JAMKESMAS 1. Rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya pelaksana pelayanan kesehatan Program Jamkesmas wajib menggunakan obat yang terdapat pada Formularium Jamkesmas. 2. Resep obat bernama dagang yang dituliskan oleh dokter namun tersedia produk dengan nama generik (INN), maka petugas instalasi farmasi dapat langsung mengganti obat tersebut dengan produk dengan nama generik INN (auto switching), kecuali jika obat bernama dagang tersebut harganya sama dengan harga obat generik yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 3. Direktur rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya pelaksana pelayanan kesehatan Program Jamkesmas menandatangani Pakta integritas/komitmen untuk melaksanakan pelayanan kesehatan kepada peserta Jamkesmas sesuai dengan Formularium Jamkesmas. 4, Untuk program pemerintah yang pelaksanaannya di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, penggunaan obatnya menyesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan ketentuan yang berlaku, 5. Harga obat yang digunakan mengacu kepada ketentuan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01/Menkes/146/1/2010 tentang Harga Obat Generik atau perubahannya. Obat yang tidak tercantum dalam Kepmenkes tersebut mengacu pada standar harga lainnya yang berlaku sampai ditetapkannya harga untuk obat dalam Formularium JAMKESMAS oleh Menteri Kesehatan secara khusus 6. Alat medis dan bahan habis pakai yang digunakan dalam pelayanan Program JAMKESMAS tidak diatur dalam Formularium ini, tetapi mengikuti ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS, F, PEMANTAUAN DAN EVALUASI Penerapan Formularium Jamkesmas perlu dipantau dan dievaluasi secara kontinyu. Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan Formularium Jamkesmas melalui mekanisme pemantauan dan evaluasi keluaran dan dampak penerapan Formularium yang sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan strategi penanggulangan yang efektif. Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan fungsi dan tingkatnya, berdasarkan peraturan-perundangan yang berlaku. G. RESISTENS! ANTIBIOTIKA Resistensi antibiotika semakin meningkat terutama pada antibiotika esensial lini pertama yang harganya relatif murah. Untuk mengatasi masalah tersebut dilakukan upaya — upaya sebagai berikut a. Melaksanakan surveilans pola resistensi mikroba dan pola penggunaan antibiotik. Penyelenggara surveilans adalah Tim Pengendalian Penggunaan Antibiotik (PPRA), yang bekerja sama dengan Sub Komite Pengendalian Infeksi, Sub Komite Farmasi dan Terapi, Instalasi Mikrobiologi Klinik dan atau Instalasi Patologi Klinik, dan Instalasi Farmasi, untuk dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Komite Medik. Jika Rumah Sakit belum memiliki Tim PPRA, maka penyelenggara surveilans adalah Instalasi Mikrobiologi Klinik dan atau Instalasi Patologi Klinik, dan Instalasi Farmasi. b. Menerapkan kebijakan penulisan resep antibiotik secara bertahap sesuai dengan penyakit penderita, dengan pilhan mulai dari antibiotik ini pertama, kedua, ketiga dan antibiotik yang sangat dibatasi penggunaannya; serta menerapkan kebijakan “pembatasan lama penggunaan antibiotik” atau “automatic stop order’ yang dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi, untuk mengendalikan penggunaan antibiotik oleh petugas kesehatan dan penderita. c. Menyelenggarakan komunikasi, informasi dan edukasi kepada semua pihak yang menggunakan antibiotik baik petugas Kesehatan maupun penderita dan masyarakat luas tentang cara menggunakan antibiotik secara rasional dan bahaya yang ditimbulkan akibat penggunaan antibiotik yang tidak rasional. H. TERMINOLOGI 4. Isi dan Format Formularium a. Satu jenis obat dapat digunakan dalam beberapa bentuk sediaan, dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari beberapa jenis kekuatan. b. Dalam Formularium JAMKESMAS, obat dikelompokkan berdasarkan kelas, subkelas dan kadang-kadang sub-subkelas terapi. Dalam setiap subkelas atau sub-subkelas terapi obat disusun berdasarkan abjad nama obat. ©. Satu jenis obat dapat tercantum ke dalam lebih dari 1 (satu) kelas atau sub kelas atau sub-subkelas terapi sesuai indikasi medis. 2. Tata Nama a. Nama obat dituliskan sesuai dengan Farmakope Indonesia edisi terakhir. Jika tidak ada dalam Farmakope Indonesia maka digunakan Intemational Non-proprietary Names (INN)Inama generik yang diterbitkan WHO. 'b. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama INN (generik) ditulis dengan nama lazim, misainya: garam oralit. ¢. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama INN (generik) diberi nama yang disepakati sebagai nama generik untuk kombinasi dan dituliskan masing - masing komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing komponen d. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu sinonim, dituliskan diantara tanda kurung. 3. Pengertian dan Singkatan a) Pengertian (1) Bentuk Sediaan Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan, misalnya : tablet salut enterik, injeksi intravena dan sebagainya. (2) Kekuatan Sediaan Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi. Untuk kekuatan sediaan dalam bentuk garam atau esternya, maka garam atau ester tersebut dicantumkan dalam tanda kurung, misalnya: etambutol tablet 250 mg (hidroklorida). (3) (4) % ~—- Sedangkan untuk kekuatan kandungan zat berkhasiatnya saja, maka nama garam atau ester yang ditulis dalam tanda kurung akan didahului dengan kata sebagai, misalnya : klorokuin tablet 150 mg (sebagai fosfat) Kemasan Kemasan adalah wadah terkecil yang berhubungan langsung dengan obat. Besar Kemasan Besar kemasan adalah jumlah satuan sediaan atau kemasan terkecil dalam satu kemasan standar, misalnya kotak 100 vial b) Lain — tain (1) Penulisan informasi pada kolom restriksi dimaksudkan untuk obat- obat dengan pemakaian sebagai berikut : * diperiukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping. ‘+ pembatasan indikasi. * terbatas untuk kasus-kasus tertentu. + diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis. ‘* diperlukan perhatian terhadap sifat/cara kerja obat. + diperlukan cara atau perlakuan khusus. * diperlukan fasiltas tertentu. * dikombinasikan dengan obat lain. * untuk daerah-daerah tertentu (daerah endemis). ‘© pemakaian sesuai program di bidang kesehatan. (2) Penulisan istilah teknis atau kata-kata bahasa asing digunakan huruf miring, ©) Singkatan amp :ampul bls : blister bt! : botol 9 ih infus kons : infus konsentrat inj + injeksi inj : injeksi intrakutan % a inj im : injeksi intramuskular injiv + injeks| intravena inj infitr injeksi infitrasi injpv ieksi paravertebral injsk : injeksi subkutan kap! : kaplet kaps : kapsul kaps dim minyak _ : kapsul dalam minyak ktg : kantong Ktk : kotak 0, : liter lar : farutan larih : larutan inhalasi mog microgram mek : miliekuivalen mg miligram mi : milter serb inj + serbuk injeksi sir : sirup sup : supositoria susp : suspensi tab : tablet tts tetes ul : Unit Internasional |, REVIS] FORMULARIUM Formularium Jamkesmas akan direvisi secara berkala setiap 2 (dua) tahun, yang disesuaikan dengan revisi DOEN terbaru guna mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, hasil kajian pola penyakit, hasil kajian penggunaan obat, serta berbagai Kebijakan Kementerian Kesehatan, utamanya yang terkait dengan program Jamkesmas. Il. DAFTAR OBAT A. Daftar Obat Umum No NAMA OBAT 7 ‘Analgesik Narkotik Kodein ‘Anaigesik Non-Narkotik Tbuprofen Ketoprofen Ketorclak 10 [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN KEMASAN 3 ab 101 tab 15) tab 20; tab 301 ab 200 tab 400 tab 100 100 mi inj 10 mg, amp 1 mh inj 0 mg, amp mh tab 7.5 tab 15 my tab 500 tab 25 my ‘tab 50 m. ‘tab 100 ‘tab 500 sit 120 mg/S mi, bt 60 mi tts 100 mg/ml, bt 18 mi Tab 100 tab 300. tab 600 in] pv. 0.5% (HOD, vil @ 20 mi (0,5% (HC) + glukosa 7.5% ‘semprot, bt 100 mi in| infitr 1% (HCD, amp @ 2m inj 2%, amp 20 mi in| pv 2% (HC), amp 2 mi in| 2% (HC) + epinetrin 1:80.00, vial mi in 5% + glukosa 7,5%, amp 2 mi 296 10 gr, PFS semprot 4%, bt 50 ml ‘cairan ih, 650 mi ‘cairan ih, bil 250 mi ‘cairan th, btl 250 mi inj Lv 10 mg/ml (sebagai HO), vial 20 mi injiv 60 mg/ml ( Th, gas dim tabung, 15 ih, gas dim tabung, 25 ih, gas dim tabung 4%, amp 20 mi 10%, amp @ 20m ai HC), vial 20 mi No NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN KEMASAN z Tiopental z ‘Serb inj Lv 600 mglamp (garam Na) untuk asam amino esenélal Tarinfus, bt 250 mT 48/250 mi, istidn 69 97250 mi Kombinasi infus per L:Na 100 mek K 18 mek Ca | lar infas, BU SOO mr 4 mek, Mg'6 mek; C190 mek, Asetat 36 mek; Sorbitol 80 g Kombinasl : Na 130 mek; C1108 mek; K4 mek; Ca | Tarifas, Bi S00 mi ‘3 mek, asetat 28 mek; Dekstrosa anhidrat 50 Kombinasi: NaCl 1,75 g; KOI 1,5 g; Na laktat 2.24 49; Dekstrosa anhidrat 27.9 Tar infu, bu 600 ml ‘Kombinasi : Asam amino 100 mg; Nitrogen 16,7 | Bi 600 mi mg; Na 2 mek; Asetat 120 mek Kombinasi: Asam amino 60 g/t; D Sorbitol 100 g/L; | Jar infus, Bu 600 mi ‘Asam askorbat 0,4 g/L; Inositol 0,5 g/L; Nikotinamida (Niasinamida) 0,08 g/L; Piridoksin HCI (Vit B6) 0,04 g/L; Riboflavin natrium fosfat 2,5, ‘mg/ml; Rutosid (Rutin) 0,4 g/L; Mineral Maltosa 10% Tar infus 600 ra Manitol lar infus 20%, bi 800 mi ‘atrium bikarbonat atrium Klorida in 15%, vial 60 ml Ringer asetat Tar infus 600 mi Ringer dekstrosa 6% lar infus 600 ml 2 [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN KEMASAN Ringer laktat Lain-Lain “Air untuk injekst ‘Anestotik Lokal Tetrakein Tis mata 06% (HO, Bas mi 242 Antimikroba “Amfotrisin salep miata 1%, tube 35g salep mata 3%, tube 3.59 Gentamisin salep mata 0,3%, tube 35 9 ts mata 0.3%, bil mi ‘iorarfenikol selep mata 1% tube 35g Oksitetrasikin salep mata 1% (HC), tube 35g — Suifasetamid ‘salep mata 1%, tube 5 9 {ts mata 0.5%, bil § ml ta 1%, BH Sm) tts mata 15% (natu), BUS ml 21.3_Antiinflamast Hidrokorison asetat ts mata 1%, BUS ml 214 Midriatik ‘Atropin Tis mata 05% (6uifa), BU ml tts mata 1 % (eu), Bus mi Homatopin, tts meta 2% (sebagel HB), bu Sm Tropikamid tts mata 1%, bt 5 mi 24.5 Miotik dan Antiglaukoma ‘Asetazolamida Tab 250m serb inj viv 600 righ (sebagai garam Na), Kt 10 vial + 10 amp air untuk injeksi @ 6 mi Pilokarpin tts mata 2% (HGUnitat, 65 ml tts mata 4% (HUnitrat, bt 5 mi Timoll tts mata 0.25% (maleat), bt S mi tts mata 0,5% (mala), bl 5 mi 2.8_Laindain Kombinasi: hidroksipropil metiselulosa 5 mg; ddekstran (70) 1 mg; gliserin 2 mg; benzalkonium klorida 0,019 bv ‘Oksitosik Tar 2%, BUS rad Wetilergometrin {ab salut 0,125 mg (naleat) inj 0,200 mg/ml, amp + mi ‘Oksitosin inj 10 Umi, amp 1 mi 7222 Relaksan Uterus Magnesium sulfat Tr] 20%, vial 25 ml 40%, vial 25 ml tab 0.25 mg tab 0,5 mg. tab 1 mg 23 NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN KEMASAN z Diazepam [anager ea tab 5mg in] im 5 mgr, amp 2 mi Torazepam inj im 20 mg/t0 mi, vial Catatan : dapat digunakan ka ada masalah ketersediaan diazepam inj 25.2 _Antidepresi dan Antimania ‘Amititiin tab salut 25mg (HOD Imipramin HCL tab 25 mg 23.3_Antiobsesif Kompulsif. Kiomipramin ab 25mg HCD 234 _Antipsikosis Haloperidot tab 05mg tab 15mg tab 2 mg tab 5 mg_ tts 2 mg/ml, bt 15 mi/100 mi ‘m5 mgfml (HCD, amp 1 ml in Lm 60 mg/m (sebagei dekanoat)_ amp 7 mi Korpromazin tab salut 25 mg (HCI) tab salut 100 mg (HCD inj im 6 mgiml (HCD, amp 2m inj im 25 mg/ml (HCD, amp 2 mk TTrifluoperazin tab 5mg 23.5 ADHD, OBAT untuk (a) metifenidat {ab regular release 10mg Penghambat Neuromuskuler tab extended release 20 Penghambat Kolinesterase in Miastenia Gravis, Obat untuk inj 0.5 mgm (nets amp Tm Neostigmin 2 min ‘Antasida dan Antiuikus. tab 60 mg (bromida) ‘Antasida DOEN |, Kombinasi Al (OR)s200 mg + | tab Kunyah Mg (OH)2 200 mg ‘Antasida DOEN Il, Kombinasi : AI (OH)s 200 mgS | susp, B60 mil il + Mg (OH)2 200 ma/5 mi ‘Omeprazol aps 20mg Ranitidin tab 160 my inj 25 mg/2 mi, amp inj 50 mg/2 mi, amp '25.2_Antiemetik Dimenhicrinat tab 50mg ‘Metoklopramid ‘tab 5 mg (sebagai HO) tab 10 mg (sebagai HCI) sir 5 mg/5 ml, bt 60 mi tts 0,1 mgs, bt 10 ml inj 5 mgiml (sebagai HCD, amp 24 NAMA OBAT [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN KEMASAN z 25.3 _Antihemoroid “Antinemoroid DOEN Kombinasi Dut subgalat | sup 4160 mg + heksaklorofen 2,5 mg 254 Antispasmodik Ekstrak beladon tab 107mg iosina butbromida tab 10mg inj 20 mg/l 25.5 Diare, Obat untuk Garam orait|,Kombinasl: NaCl 0,7 q+ KCIO.S 9 | Serb, 100 sacch, Wap sacchet untuk 200 mi air + tinatrium strat chidrat 0,58 g + glukosa enhdrat 49 Kombinasi : Kaolin 650 mg, pein 20 ig te Catatan: Tidak untuk bata 256 Katartik Bisakodi Tab 5m tab 10 mg Giiserin cairan, bt 100 ml 25.7 _Antiinflamasi, Obat untuk 258 Sterilisasi Usus, Obat untuk ‘Neomisin ‘Antiasma “Aminoftin in] 24 gil amp 10m Deksametason tab 0.5 mg inj iv 6 mg/ml (Sebagal natu festa, amp 1 mi Efedtin tab 25 mg (HC) Epinefin (adrenalin) inj 0.1% (sebagai HOVbtarrad), amp Tm Salbutamol tab 2 mg (sebagai suifat) tab 4 mg (sebagai sift) inj 60 moginl (sebagai sua) amp Tm Tar th 0.5%, 10 ml Teofiin fab 150 mg {tab 300 mg serbuk 1000 mg 262 Antitusit Dekstrometorian ab 15mg HB ‘sir 10 mg /5 mi (HB) Kodein {a5 10 mg (HCIfostat) 26.3 Exspektoran Giseri guaiakolat tab 100mg sit 25 mg/S mi, BHO mI Kombinasl: dfenhidramin HI 18.5 mg; amonium | st, bt] 60 ml orga 131.5 mg: natium strat 85 mg:menfol 1 FS a ‘mg: alkohol 5% (Obat batuk hitam (OBH) ‘Serum dan Imunoglobulin ‘airan, bt 100 ml ‘cairn, bt! 200 mi ‘Human tetanus imunogiobuiin 500 Ui, vial ‘Serum anti bisa ular : ‘ABU | (khusus ular dar luar Papua) ‘ABU I (khusus ular dari Papua) injimi, vial @ 6 mi inj Lviv, Kk 1 vial @ 60 ma 25 No NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN KEMASAN z ‘Serum antiditen (A.D.S) inj 10.000 UINi inj Lm 20.000 UWial Serum antirabies: in| 100 Util, vial @ 20 mi ‘Serum antitetanus (AT.S) ‘untuk pencegahan = inj Lm 1500 Uvamp ‘Untuk pengobatan = injiim fv 10.000 Utwviat inj iam fav 20.000 Uta 272 Vaksin® *Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes ‘cairan konsentrat, bil 1000 mi Karbogiserin its telinga 10%, bt mi Lidokain ‘cairan semprot 4% (HC), bt 50 mi ‘Oksimetazolin its hidung 0,025% (HC), Bt 10 mi {ts hidung 0.05% (HC), bt 15 mi ‘Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg. tab 100 mg tab 250 mg, Besi (i) sulfat 7 H20. tablet salut 300 mg Fero fumarat kas lunak 300 mg Fitomenacion (arin Ky in| 10 mg/ml, amp Kelsium glukonat inj 100 mgm, amp 10 mi Kelsium karbonat tab 500 mg_ Kalu laktat (Kalk) tab 500 mg ‘Nikotinamid tab 100 mg Piridoksin (vitamin 86) tab 10 tab 25 mg (HC), in| 100 mg/ml, amp 1 ml Retinol (vitamin AY tab 5000 UL tab 0.000 UT ‘kaps lunak 50.000 UI ;kaps lunak 200.000 UI (sebagai paltat) aps lunak 100.000 UI (sebagai palmitat) ‘Sianokobalamin tab, inj 500 megiml, amp ml Tiamin (vitamin BT) tab 50 mg (HClnitrat) in| 100 mgiml, amp 1 mi Vitamin B Kompleks tab 26 si ~~: B. Daftar Obat untuk Penggunaan Terbatas No} NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN RESTRIKS! 7 2 i.1__ Analgesik Narkotik 3 Featanil Taj Liv 0005 mail (eebagal_| Hanya untuk indakan” pre strat), amp @ 10 mi medkasi" operas! dan ‘manajemen pada _pasien Kanker oats usia 16 tahun yang tidak respon ‘dengan pions Morfin tab 10 mg (HCV/sulfat) Hanya digunakan untuk in ive ky 10 maim yer en kr tac sift). amp @ 1 ml i AURD ser S) yang tidak respon dengan torapi analgesic stander Patan inj veKIv Tambat 60 mam | Hanya digunakon unk (ch, amp @ 2m yer! pasca operasi yang tidak "respon dengan analgesic standar Satan Inj 5 mogin (ebagal sive, | Hanya untuk indakan pre vial @ 10 mi medias! anestes! “Anestetik Umum dan Oksigen Eniuran BIZEO mT Hanya untuk anestetkc uumum pada pasion yang tidek" ada kelsinan”fungst ial at rvayat ok ta eff 125 mg Hanya unt intokikes! bes! ib eae mp dan keadaan kelebihan besi arena transfusi darah beruiang Deteraron Tb SOG Hanya untuk irvoikast best dan keadaan kelebinan besi arena transfusi dara berulang sium folinat(leukovorin, Ca) Tab 1 mg, BU T00 tab Hanya digunakan pada ‘sir kering 125 mg/S mi, BGO mi tab 15mg asien yang mendapat in] mor amp @ Tal terapi 5-fuorourasil_ inj 60 mg/m, vial ‘Antibaktert 6.2.4 Beta Laktam Meropenem inj 500 mg, KR T vied Hanya untuk terapl deni infeksi yang disebabkan ‘oleh Pseudomonas yang sudah terbuktresisten terhadap antbiotk lain inj 1000 mg, Kk 1 wad ‘Sefadrokei aps 250 mg Hanya untuk pasien rawat aps 500 mg inap yang sebelumnya mendapatkan —_antibiotk Parenteral 27 BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN. DAN KEMASAN 3 inj 19, wal Hanya untuk terapi definiit infeksi yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa ‘Serb inj 760 mga, vial 10 mi Hanya untuk proflaksis bbedah abdomen dan infeksi berat yang disebabken oleh bbakteri gram negatif 62.2 Antibakteri Lain 6.2.2.5 _Aminoglikosida “Amikasin sult Hanya digunakan untuk infeksi leh bakteri gram negatf yang resisten terhadap gentamisin 5228 Laindain Vankomisin 6.6.2 Antiretroviral Hanya untuk infeksi borat yang disebabkan oleh MRSA 6.6.2.3 Protease inhibitor Gansikiovir (Antiviral cmv) Sitotoksik Fianya digunakan di RS rujukan berdasarkan pemeriksaan titer CMV dan immunoglobulin Dinatrium Klodronat {ab 800mg ‘raps 400 mg, tk 30 Kaps: infus kon 60 ml mi, kk 7 Bi Hanya digunakan pada kanker —Tanjut bermetastase ke tulang Tinotecan infus 20 mg/m Hanya digunakan untuk Ca Colon dan rectum ‘metastatic. Harus diberikan bersama dengan § FU Produk Darah inj 400mg, amp @ 4m Hanya diberikan untuk terapr Faktor Vill (konsentrat) ‘Serb inj 250 Ulhial + pelanat 10 mi Fianya —digunakan untuk enderita dengan defsiensi faktor Vil Faktor x kompleks ‘Serb inj 500 UiNial + polanit 10 mi ‘serb inj 1000 Ulvial + pelart 25 mi Hanya digunakan untuk Penderita dengan defisiensi faktor IX Frakel protein plasma (ermasuk fibrinogen) lar infus Kadar protein 5%, BH 250) mi Hanya digunakan untuk kerena inj 125 ghia Hanya untuk Tupus nefits ddan lupus neuropsikiati 28 BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN NAMA OBAT Soria RESTRIKSI 2 3 4 17.3_Antihipertensi TTerazosin HCI tab amg Hanya untuk Benign Prostate Hypertrophy (BPH) 4 Oral Kalsium polistrena sulfonat Koso ‘Khusus pasion dengan sgagal_ ginjal_kronik yang menjalani hemodialisa 12 Parenteral ‘Asam amino BBO TAT Hanya untuk pasien marasmus kwashiorkor Ream amino fant Ba SOO mA anya untuk pasien ‘marasmus kwashiorkor Haman albumin Tar infus 20%, Bi 50 mi iar infss 20%, Bt 100 mi Hanya digunakan — untuk ppasien dengan kadar albumin kurang dari 2.5, ng disertal dengan udema 2_Antidepresi dan Antimania Uitium karbonat Tab 200 mg Disarankan __melakukan ‘monitoring fungsi ginal ‘Antipsikosis, ‘Klozapin Tab 25 mg HCH Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudan resisten terhadap antipsikotik tain tab 100 mg ‘Sebaiknya dilakukan cok leukosit secara _ berkala (hati-hati agranulositosis) Gianzapin inj 10 mgivial Diperukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yang tidak respon dengan terapi lini pertama, tidak boleh digunakan untuk alan jangka i} Penghambat Neuromuskuler ‘Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU ‘yang _memertukan Karena menggunakan ventilator ‘Rirakarium Rokuroniom: inj ky 10 mg/m, vial 6 mak ‘Suksametonium (euksinikolin HO) | serb inj vim 100 mgivial (kid) inj 200 mg/t0 ml, vial Vekronium Serb inj 4 mg/amp ‘serb inj 10 (bromida) ‘Antiometik ‘Ondansetron tab amg Khusus untuk pasca kemoterapi dan radioterapi tab emg yang tidak respon terhadap ‘metoklopramid 29 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN. DAN KEMASAN 2 ‘Khusus untuk emesis berat asca kemoterapi dan radioterapi yang tidak respon terhadap antiemetik oral Diare, Obat untuk Zink sulfat Hanya diberkan pada balta bbersama dengan Oralit untuk mengatas! diare 25.7 _Antiinfiamasi, Obat untuk ‘Sulfasalazin ‘kaps 50.000 UI ‘susp 70.000 Uv, bi 60 mil ‘Hanya untuk pasien pasca hemodialisis juman hepatitis 8 imunoglobulin inj 10 mg/m, amp Hanya untuk gangguan Perdaranan arena,

Anda mungkin juga menyukai