Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

RS
DENGAN GANGGUAN CAIRAN dan ELEKTROLIT
DI RUANG RAWAT INAP LANTAI II RS.GANESHA
TANGGAL 02-05 Agustus 2012

I. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.RS
Umur : 33 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Satria Blahbatuh
Tanggal Masuk : 30 Juli 2012
Tanggal Pengkajian : 02 Agustus 2012
No. Register : 029477
Diagnosa Medis : Diare Akut

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny.A
Umur : 36 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Satria Blahbatuh

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh lemas di seluruh badannya.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini


Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengalami diare dan dibawa ke dokter lalu diberi obat dan
injeksi, namun tidak sembuh-sembuh. Kemudian keluarga mencoba pengobatan non-medis, dan
dikatanya pasien terkena penyakit magic, namun tidak sembuh juga. Setelah beberapa minggu
kondisi pasien semakin memburuk, sehingga istri pasien membawa pasien ke RS.Ganesha pada
tanggal 30 juli 2012, pada pukul 20.00 Wita. Sesampainya di RS pasien langsung dirujuk ke
IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan enek di bagian ulu hati, sehinggga perawat
memberikan tindakan medis seperti memasang infus, mengukur TTV dan akhirnya dibawa ke
ruang rawat inap lantai 2 RS.Ganesha.
Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, enek di ulu hati serta saat BAB
fesesnya masih encer dan bercampur darah .

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya


Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien adalah membawa pasien berobat ke dokter.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu


1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit seperti batuk, pilek, dan demam.

2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

3) Alergi
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun
makanan

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)


Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol
hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.

c. Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit jantung, maupun hipertensi.

d. Diagnosa Medis dan therapy


1) Diagnose medis : Diare Akut
2) Therapy
JENIS NAMA OBAT DOSIS RUTE
Injeksi IVFD RL+kCl IA 20 tpm Intravena
Injeksi Levolin 1x1 fls Intravena
Tablet Tri mexol forte 3x1 mg Oral
Tablet Trans fector 3x2 mg Oral
Tablet Govasol 1x1 mg Oral
Tablet Ripal bumin 3x2 mg Oral

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)


a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia memiliki
kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta
kebiasaan merokok 7 batang per hari.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
ebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi,
daging, sayur, dan makanan habis dalam 1 porsi. Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari dan
sering minum-minumanan yang beralkohol. Berat badannya 55kg dan tinggi badannya 165cm.
aat sakit : Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu
bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan biasa minum air putih ±5 gelas/hari. Berat
badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
ebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan bentuk faces padat, warna
feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak bercampur darah.
aat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna kuning,
feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir dan berbau obat.
2) BAK
ebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAK secara normal dengan karakteristik urin cair, warnanya
kuning, bau khas urine, serta tidak bercampur darah.
aat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat dan berbau
obat.

d. Pola aktivitas dan latihan


1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
ebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja
aat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.

e. Pola kognitif dan Persepsi


Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada gangguan pada
kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran dan penglihatan pasien normal. Pasien
mengatakan bahwa ia mengetahui penyakitnya.

f. Pola Persepsi-Konsep diri


Pasien mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri, ideal diri, identitas diri,
dan gambaran dirinya.

g. Pola Tidur dan Istirahat


ebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam, biasanya tidur 8 jam sekitar dari pukul
01.00 Wita sampai dengan 09.00 Wita, ia tidur dengan nyenyak.
aat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00
Wita dan sering terbangun.

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses
penyembuhannya.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman kesukaannya, ia hanya
bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak sampai membuatnya depresi hanya saja merasa
sedih karena penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien memiliki keinginan
keras untuk sembuh.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang ke pura pada hari-
hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di tempat tidur saja.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4

nda-tanda Vital : Nadi = 60 , Suhu = 37̊C, TD = mmHg, RR = 20


c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna rambut hitam,
kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera aninterik, pupil
isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak terlihat adanya serumen, penyebaran
silia merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus
spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak
terlihat adanya betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus, cartilago, dan aurikul.
Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya stomatitis. Leher terlihat simetris,
tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat peningkatan JVP,
tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

b. Dada :
 Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya tatto,tidak
teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
 Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba massa dan nyeri
tekan.

c. Payudara dan ketiak :


Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri tekan.

d. Abdomen :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada abdomen. Terdengar
gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdengar suara pekak.

e. Genetalia :
Tidak terkaji

f. Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto di
bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis.

g. Ekstremitas :
 Atas
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan kekuatan otot 4.
 Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks patela, dan
kekuatan otot 4.

h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena harus bolak-balik toilet
 Pengkajian saraf kranial :
Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien berfungsi secara normal
 Pemeriksaan refleks :
Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi rutin pada tanggal 30 Juli 2012
JUMLAH SEL HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DARAH
Hemoglobin (HGB) -10,5 g/dl 13,0-18,0
Hematokrit (HTC) -31,8 % 40-52
Lekosit (WBC) 7,80 10^3/UL 3,8-10,6
Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440
Eritrosit (RBC) -3,64 10^3/UL 4,5-6,5
RDW 12,9 % 10-16
MPV -7,1 fL 7,2-11,1
PCT 0,2 % 0,2-0,5
MCV 87,4 fL 80-100
MCH 28,8 Pg 26-34
MCHC 33,0 Pg 32-36
Limfosit % 10,7 % 20-35
Monosit % 3,3 % 2-8
Gran % 86,0 % 50-80
Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5
Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1
Gran # 6,50 10^3/UL 2-8

Pemeriksaan pada tanggal 1 Agustus 2012


NAMA HASIL NILAI SATUAN KET.
PEMERIKSAAN RUJUKAN
FUNGSI HATI
Albumin 2,6* 3,4-4,8 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138 135-147 mmol/L
Kalium (K) 2,2* 3,5-5,0 mmol/L
Chloride (Cl) 9,8 98-106 mmol/L
2. Pemeriksaan radiologi : -
3. Hasil konsultasi : -
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-

ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Kondisi menurun Kekurangan volume
 Pasien mengatakan biasa minum cairan
air putih ±5 gelas/hari.
 Pasien mengatakan bahwa ia
BAK ±4 x/hari, dengan karakter
urinenya kuning pekat dan
berbau obat.
DO :
 Kulit pasien terlihat kering dan
turgor kulit tidak elastis
 konjungtiva anemis
 mukosa bibir kering
TD = mmHg
2. DS : Kondisi menurun Ketidakseimbangan
nutrisi, kurang dari
 Pasien mengatakan bahwa nafsu kebutuhan tubuh
makannnya menurun, ia makan
3x sehari 1 porsi dengan menu
bubur dan sayur bening, tetapi
masih bersisa
 Pasien mengatakan bahwa ia
BAB ± 5x/hari dengan bentuk
fases encer, feses berwarna
kuning, feses bercampur
darah,terdapat sedikit lendir dan
berbau obat.
 Pasien mengatakan berat
badannya 50kg dan tinggi
badannya 165cm
 Pasien mengatakan sedikit
pusing
DO:
 Konjungtiva anemis
 Wajah pasien terlihat pucat
 Pasien terlihat lemas
 Mukosa bibir kering
3. DS : Nyeri abdomen Insomnia
 Pasien mengatakan bahwa ia
tidak bisa tidur dengan nyenyak,
biasanya ia tidur pukul 20.00
Wita dan sering terbangun.
DO:
 Wajah pasien terlihat pucat
 Terlihat adanya lingkaran hitam
pada sekitar mata pasien

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd


JAM TERATASI
DITEMUKAN
1. 2-8-2012 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan 5-8-2012
Pkl. 11.00
kehilangan cairan ditandai dengan pasien mengatakan
biasa minum air putih ±5 gelas/hari, pasien mengatakan
bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter urinenya
kuning pekat dan berbau obat, kulit pasien terlihat
kering dan turgor kulit tidak elastis, konjungtiva
anemis, mukosa bibir kering, dan TD = mmHg
2. 2-8-2012 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan 5-8-2012
Pkl. 11.00
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia
makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur
bening, tetapi masih bersisa, pasien mengatakan bahwa
ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses
berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat
sedikit lendir dan berbau obat, pasien mengatakan
berat badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm,
pasien mengatakan sedikit pusing, konjungtiva terlihat
anemis, wajah pasien terlihat pucat, pasien terlihat
lemas dan mukosa bibir kering
3. 2-8-2012 Insimnia berhubungan dengan tidur terputus ditandai 5-8-2012
Pkl. 11.00
dengan pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur
dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00 Wita
dan sering terbangun, wajah pasien terlihat pucat, dan
terlihat adanya lingkaran hitam pada sekitar mata
pasien.

C. Rencana Tindakan Keperawatan


Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan
Tgl Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Kamis, 1 Setelah diberikan  Kaji tanda vital,  Kekurangan / perpindahan
2-8- askep selama 3x24 contoh TD, frekuensi cairan meningkatkan frekuensi
2012
jam, diharapkan jantung, nadi, dan jantung, menurunkan TD, dan
volume cairan suhu (kesamaan dan mengurangi volume nadi.
pasien dapat volume  Penurunan curah jantung
kembali normal,  Catat perubahan mempengaruhi perfusi/ fungsi
dengan KH : mental, turgor kulit, serebral. Kekurangan cairan
hidrasi, membrane juga dapat diidentifikasi
 Turgor kulit dapat
mukosa, dan dengan penurunan turgor kulit,
kembali elastic
karaktersputum membrane mukosa kering, dan
kembali dalam 3
viskositas secret kental.
detik
 Ukur/hitung  Memberikan informasi tentang
 Mukosa bibir masukan, status cairan umum.
lembab pengeluaran, dan Kecenderungan keseimbangan
keseimbangan cairan. cairan negatifdapat
 Tidak terjadi Catat kehilangan tak menunjukan terjadinya deficit.
dehidrasi tampak.  Perubahan cepat menunjukkan
 TTV :  Timbang berat badan gangguan dalam air tubuh total
 Untuk membedakan TTV
TD =  Kaji tanda vital, normal klien dengan keadaan
contoh TD, frekuensi pada saat sakit.
S = 36-37 ̊C
jantung, nadi, dan  Memperbaiki/mempertahankan
N = 60-90 suhu volume sirkulasi dan tekanan
 Berikan cairan IV osmotic.Catatan meskipun
 RR = 12-20 dalam observasi ketat kekurangan cairan, pemberian
dengan alat control dapat mengakibatkan
sesuai indikasi peningkatan kongesti paru,
pengaruh negative fungsi
pernafasan
 Elektrolit khususnyakalium
 Awasi/ganti elektrolit dan natrium mungkin menurun
sesuai indikasi sebagai akibat terapi diuretic
Kamis, 2. Setelah diberikan  Buat jadwal masukan  Setelah tindakan pembagian,
2-8- askep selama 3x24 tiap jam. Anjurkan kapasitas gaster menurun
2012
jam, diharapkan mengukur cairan/ kurang lebih 50 ml, sehingga
asupan makanan makanan dan perlu makan sering
pasien dapat minuman sedikit demi
kembali normal, sedikit atau makan
dengan KH : dengan perlahan
 Timbang berat badan  Pengawasan kehilangan dan
 Nafsu makan
alat pengkajian kebutuhan
kembali normal
nutrisi/ keefektifan terapi
 Karakteristik feses  Tekankan pentingnya Makan berlebihan dapat
dapat kembali menyadari kenyang menyebabkan mual/muntah
normal dan menghentikan atau kerusakan operasi
masukan pembagian
 Tubuh pasien dapat  Beritahu pasien untuk Menurunkan kemungkinan
kembali sehat duduk saat makan/ aspirasi
 BB pasien dari minum
50kg menjadi  Diskusikan yang Dapat meningkatkan
53kg. disukai pasien dan masukan, meningkatkan rasa
masukan dalam diet berpartisipasi/ control
murni
 Kaji tanda vital,
Untuk membedakan TTV
contoh TD, frekuensi normal klien dengan keadaan
jantung, nadi, dan pada saat sakit.
suhu 
Perlu bantuan dalam
 Rujuk ke ahli gizi perencanaan diet yang
memenuhi kebutuhan nutrisi
 Berikan tambahan Tambahan dapat diperlukan
vitamin B12injeksi, untuk mencegah anemia
folat, dan kalsium karena gangguan absorpsi.
sesuai indikasi Peningkatan motilitas usus
setelah prosedur bypass
merendahkan kadar kalsium
dan meningkatkan absorpsi
oksalat, dimana dapat
menimbulkan pembentukan
batu urine.
Kamis, 3. Setelah diberikan  Batasi masukan  Kafein dapat memperlambat
2-8- askep selama 3x24 makanan/ minuman pasien untuk tidur dan
2012
jam diharapkan mengandung kafein mempengaruhi tidur tahap
pola tidur pasien REM, mengakibatkan pasien
dapat kembali tidak merasa segar saat
normal, dengan bangun.
KH:  Dukung kelanjutan Meningkatkan relaksasi dan
kebiasaan ritual kesiapan untuk tidur
 Pasien dapat tidur
sebelum tidur
dengan nyenyak
 Pastikan kebiasaan Membantu dalam
 Tidak terlihat defekasi pasien dan pembentukkan jadwal irigasi
lingkaran hitam gaya hidup efekttif untuk pasien
pada mata sebelumnya. kolostomi
 Tinjau ulang pola diet Masukan adekuat dari serat
 Pasien tidak terjaga dan jumlah/ tipe dan makanan kasar
masukan cairan memberikan bulk, dan cairan
adalah factor penting dalam
penentuankriteria feses.
 Libatkan pasien Rehabilitasi dapat dipermudah
dalam perawatan dengan mendorongpasien
ostomi secara mandiri dan terkontrol
bertahap  Nyeri mempengaruhipasien
untuk jatuh/tertidur
 Berikan analgesic,
sedative saat tidur
sesuai indikasi

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No. Dx Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
Kamis, 3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan
02-08-2012 bersedia diganti alat tenunnya
Pkl. DO : tempat tidur pasien
07.00Wita terlihat lebih bersih
Pkl. 1,2 Menimbang berat badan pasien DS: Pasien mengatakan
08.15Wita bersedia diukur berat badannya
DO: BB pasien 50kg
Pkl. 1,2 Memberikan cairan IV RL DS: Pasien mengatakan
08.15Wita bersedia dipakaikan infus
DO: obat dimasukkan melalui
injeksi dan tidak terlihat
adanya reaksi alergi.
Pkl. 1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
08.15Wita forte, trans fector, govasol obat
DO: obat diberikan secara oral
Pkl. 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas
11.00Wita dan nyeri saat menelan
DO:
Nadi = 80
Suhu = 37 ̊C
Pkl.
16.10Wita TD = mmHg,
RR = 20
1,2 Menanyakan asupan makanan/ DS : pasien mengatakan tidak
Pkl.
16.10Wita minuman nafsu makan
DO : makanan pasien terlihat
Pkl. masih tersisa
22.00Wita

1,2 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan


obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
1,2 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
Jum’at, 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas,
03-08-2012 nafsu makan menurun
Pkl. DO:
05.00Wita Nadi = 80
Suhu = 38,3 ̊C
TD = mmHg
RR = 20

Pkl.
3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk
05.15Wita
dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh
keluarganya
Pkl.
3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih
07.05Wita
nyaman
DO : tempat tidur pasien
terlihat lebih bersih
Pkl.
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
08.15Wita
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
Pkl.
08.15Wita
1,2 Memberikan obat tri mexol forte, DS: pasien bersedia diberikan
trans fector, govasol, ripal bumin obat
DO: tidak terlihat adanya
Pkl.
reaksi alergi
11.00Wita
1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas
DO:
Nadi = 80
Suhu = 37,3 ̊C
TD = mmHg
Pkl. RR = 20
16.05Wita 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan
pusing dan enek di ulu hati
DO:
Nadi = 80
Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg
Pkl. RR = 20
17.05Wita 1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte obat
DO: tidak terlihat adanya
Pkl. reaksi alergi
17.05Wita 1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
Pkl. lancar
22.05Wita
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte, trans fector, , ripal bumin obat
DO: obat diberikan secara oral
1,2 Mengkaji TTV DS: pasien mengatakan masih
Sabtu,
lemas
04-08-2012
Pkl. DO:
05.00Wita Nadi = 80
Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg
RR = 20

3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk


Pkl. dimandikan
05.20Wita DO: pasien dimandikan oleh
keluarganya

Pkl.
07.15Wita 3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih
nyaman dan dapat tidur dengan
nyenyak
DO : tempat tidur pasien
Pkl.
10.15Wita terlihat lebih bersih
Pkl. danlingkaran hitam pada mata
10.15Wita terlihat berkurang
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
Pkl.
11.15Wita infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte, trans fector, , ripal bumin, obat
Pkl. govasol DO: tidak terlihat adanya
16.15Wita
reaksi alergi
1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan sudah
tidak pusing
DO:
Nadi = 80
Pkl. Suhu = 37, ̊C
17.15Wita
TD = mmHg
Pkl. RR = 20
17.15Wita

Pkl. 1,2 Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan


17.15Wita minumnya ± 7 gelas /hari
Pkl. DO : mukosa bibir terlihat
22.15Wita
kering, turgor kulit tidak
elastic, TTV-nya :
Nadi = 80
Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg
RR = 20
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte, trans fector, , ripal bumin obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
1,2 Menanyakan asupan makanan/ DS : pasien mengatakan nafsu
minuman makan menurun
DO : makanan pasien terlihat
masih bersisa
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1. Minggu, 1. S = Pasien mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari
5-8-2012 O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic, TTV :
Pkl 16.15 Nadi = 80
Wita Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg
RR = 20
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
 Memberikan minum seperti air putih
 Mengkaji TTV

2. Minggu, 2.S = Pasien mengatakan nafsu makannya menurun


5-8-2012 O = makanan pasien terlihat masih bersisa
Pkl 17.15 A = Masalah teratasi sebagian
Wita P = lanjutkan interv
ensi
 Menganjurkan makan dengan perlahan
 Mengkaji karakteristik feses pasien
 Menimbang berat badan pasien

3. Minggu, 3.S = pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur dengan
5-8-2012 nyenyak
Pkl 07.15 O = tempat tidur pasien terlihat lebih bersih dan lingkaran hitam
Wita pada mata terlihat berkurang
A = Masalah sudah teratasi
P = Pertahankan kondisi