Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara sistimatis, valid
dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping
itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan
keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2009).
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat
untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving, dan
rinset lebih lanjut. Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif
menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi) yaitu menggunakan model
pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC) diantaranya antara
lain: dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa keperawatan,
dokumentasi perencanaan, dokumentasi intervensi, dokumentasi
evaluasi. Makalah ini akan membahas lebih lanjut mengenai model
dokumentasi menurut NANDA (NIC NOC).

1
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan Model Dokumentasi NANDA (NIC
dan NOC) ?
2. Bagaimanakah Diagnosis Keperawatan menurut NANDA ?
3. Apa saja Komponen dari Diagnosis ?
4. Bagaimankah pengklasifikasian NANDA ?
5. Bagaimana keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ?
6. Bagaimanakah Taksonomi NOC dan NIC ?
7. Bagaimana cara pemilihan Intervensi ?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menyelesaikan tugas
dokumentasi keperawatan dan bertujuan agar mahasiswa dapat
memahami tentang model dokumentasi NANDA (NIC NOC).
2. Tujuan Khusus
a. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang model
dokumentasi menurut NANDA.
b. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang
Diagnosis Keperawatan menurut NANDA
c. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang
Komponen dari Diagnosis
d. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang
pengklasifikasian NANDA
e. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang
keterkaitan NANDA / NOC dan NIC
f. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang
Taksonomi NOC dan NIC
g. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang cara
pemilihan Intervensi

2
D. Manfaat
Hasil dari penulisan makalah ini diharapkan dapat memberikan
manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk
menambah pengetahuan dan wawasan mengenai model dokumentasi
NANDA (NIC NOC).

3
BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC)


Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan. Berdasarkan penelitian NANDA NIC NOC
dalam proses keperawatan dapat meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan dimana dapat menyeragamkan bahasa asuhan keperawatan
sehingga lebih memudahkan dalam serah terima pada setiap ship dinas dan
tentunya kualitas pelayanan keperawatan akan meningkat. Namun untuk
dapat menguasai NANDA NIC NOC dalam proses keperawatan
memerlukan waktu yang lama, pemahaman patofisiologi dan disiplin ilmu
lain yang baik dan pengembangan yang sistematis.

B. Diagnosa Keperawatan NANDA


Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan
potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa
keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan
sebagai “defenisi karakter”. Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan
gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah
sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
1. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status
kesehatan atau penyakit
b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu
masalah (etiologis)
c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan
masalah.

4
2. Kategori diagnosa keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses
keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa
keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual,
resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a. Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen
diantaranya :
- Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi
diagnosa dan batasan karakteristik
- Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang
tepat untuk diagnosa
- Batas karakteristik menentukan karakteristik yang
mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif, dan
objektif.
- Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor
penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan
status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari
empat komponen yaitu :
o Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
o Tindakan yang berhubungan
o Situasional (lingkungan, personal)
o Maturasional.
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi +
simtom).
b. Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah
keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas
yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan
individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau
hampir sama.

5
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa
keperawatan potensial dengan menggunakan ”resiko terhadap
atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang
diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang
memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat
terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas
karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi
adalah PE (problem + etiologi).
c. Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan
adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih
memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan
untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya
faktor resiko.
d. Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah
ketentuan klinis mengenai individu, kelompok dan
masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus
ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan
diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam
masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat
pengkajian yang disahkan.
e. Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah
diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa
keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan
muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan
pedoman dokmentasi yaitu :

6
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE
untuk masalah resiko.
b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan.
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari
daftas NANDA, atau lain.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang
mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa
keperawatan.
e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika
menemukan masalah perawatan.
f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
g.
C. Komponen Diagnosa Keperawatan

1. Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status
kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan
mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose keperawatan
mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus
diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman
terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar
diagnose keperawatan dari NANDA mempunyai keuntungan yang
signifikan.
a. Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya
dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
b. Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena
perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan.
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan yang ada dengan masalah medis.
d. Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan
mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria

7
pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan
keperawatan.
2. Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat
merubah status ksehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah.
Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan
factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah
baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi
mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan
klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari
intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan
penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien.
Misalnya, klien dengan diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan
hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola
makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”.
Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya
pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan
klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab
ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P = Patofisiologi dari penyakit
S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
a. Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau
mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness”
Penyebab yang umum:
1) ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation)
2) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma
servical, nyeri, IMA)

8
3) ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan,
trauma, dan arthritis)
b. Situasional (personal, enfironment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari
petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil
keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual,
pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.
c. Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan
dan tidak ada kerahasiaan.
d. Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua
Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas
Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)

3. Sign/symptom (tanda/gejala)
Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah
keperawatan. Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”,
rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan
memecahkan barang”.
D. Pengklasifikasian NANDA

Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi


fenomena ke dalam kelompok utama. Dimana domain ini mempunyai
subkategoris yang disebut “kelas”.
Dalam diagnosis NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan
diagnosa antara lain :
a. Domain I : Promosi Kesehatan
Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan
strategi yang digunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan
meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.

9
Kelas 1. Kesadaran kesehatan
Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00097 Defisiensi aktivitas 00168 Gaya hidup kurang
pengalih. gerak.
Kelas 2. Manajemen kesehatan
Mengidentifikasi, mengendalikan, melakukan, dan mengintegrasikan
aktivitas untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00257 Sindrom lansia 00078 Ketidakefektifan
lemah. manajemen kesehatan
00231 Risiko sindrom lansia 00162 Kesiapan untuk
rendah meningkatkan
manajemen kesehatan
00215 Defisiensi kesehatan 00080 Ketidakefektifan
komunitas manajemen kesehatan
keluarga
00188 Perilaku kesehatan 00079 Ketidakpatuhan
cenderung berisiko
00099 Ketidakefektifan 00043 Ketidakefektifan
pemeliharaan perlindungan
kesehatan

b. Domain II : Nutrisi
Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient
untuk tujuan pemeliharaam jaringan, perbaikan jaringan dan produksi
energi.

Kelas 1. Makan
Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00216 Ketidakcukupan ASI 00163 Kesiapan meningkatkan

10
nutrisi
00104 Ketidakefektifan 00232 Obesitas
pemberian ASI
00105 Diskontinuitas 00233 Berat badan berlebih
pemberian ASI
00106 Kesiapan 00234 Risiko berat badan
meningkatkan berlebih
pemberian ASI
00107 Ketidakefektifan pola 00103 Gangguan menelan
makan bayi
00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelas 2. Pencernaan
Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 3. Absorpsi
Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Metabolisme
Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel hidup
untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa
dan energi, dengan pelepasan energi untuk semua proses vital.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00179 Risiko 00230 Risiko ikterik neonatus
ketidakstabilan kadar
glukosa darah
00194 Ikterik neonates 00178 Risiko gangguan fungsi
hati
Kelas 5. Hidrasi
Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00195 Risiko 00028 Risiko kekurangan

11
ketidakseimbangan volume cairan
elektrolit
00160 Kesiapan 00026 Kelebihan volume
meningkatkan cairan
keseimbangan cairan
00027 Kekurangan volume 00025 Risiko
cairan ketidakseimbangan
volume cairan

c. Domain III : Eliminasi dan Pertukaran


Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.

Kelas 1. Fungsi urinaria


Proses sekresi, reabsorpsi, dan ekskresi urine.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00016 Gangguan eliminasi 00017 Inkontenensia urine stress
urine
00166 Kesiapan 00019 Inkontenensia urine
meningkatkan dorongan
eliminasi urine
00020 Inkontinensia 00022 Risiko inkontinensia
urinarius fungsional urine dorongan
00176 Inkontinensia urine 00023 Retensi urine
aliran berlebihan
00018 Inkontinensia urine reflex
Kelas 2. Fungsi gastrointestinal
Proses absorpsi dan ekskresi produk sisa pencernaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00011 Konstipasi 00013 Diare
00015 Risiko konstipasi 00196 Disfungsi motilitas
gastrointestinal

12
00235 Konstipasi fungsional 00197 Risiko disfungsi motilitas
kronis gastrointestinal
K
00236 Risiko konstipasi 00014 Inkontinensia defekasi
e fungsional kronis
l
00012 Persepsi konstipasi
a
Kelas 3. Fungsi integument
s
Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit.
Saat ini belum ditemukan.
1
Kelas 4. Fungsi respirasi
.
Proses pertukaran gas dan pembuangan dan pembuangan produk sisa
metabolisme.
Kode Diagnosis
00030 Gangguan pertukaran gas.

d. Domain IV : Aktivitas / Istirahat


Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber
energi.

Kelas 1. Tidur / istirahat


Tidur, berbaring, istirahat, inaktif
Kode Diagnosa Kode Diagnosis
00095 Insomnia 00165 Kesiapan meningkatkan
tidur
00096 Deprivasi tidur 00198 Gangguan pola tidur
Kelas 2. Aktivitas / Olahraga
Menggerakkan bagian – bagian tubuh (mobilitas), melakukan
pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering ( tetapi tidak
selalu ) sesuai kekuatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00040 Risiko sindrom 00237 Hambatan duduk
disuse

13
00091 Hambatan 00238 Hambatan berdiri
mobilitas di
tempat tidur
00085 Hambatan 00090 Hambatan kemampuan
mobilitas fisik berpindah
00089 Hambatan 00088 Hambatan berjalan
mobilitas
berkusi roda
Kelas 3. Keseimbangan energi
Suatu keadaan harmoni dinamik antara asupan dan penggunaan
sumber daya.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00093 Keletihan 00154 Keluyuran
Kelas 4. Respons kardiovaskuker / pulmonal
Mekanisme kardiopulmonal yang mendukung aktivitas/istirahat
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00092 Intoleran 00203 Risiko ketidakefektifan
aktivitas perfusi ginjal
00094 Risiko intoleran 00033 Gangguan ventilasi
aktivitas spontan
00032 Ketidakefektifan 00200 Risiko penurunan perfusi
pola nafas jaringan jantung
00029 Penurunan 00201 Risiko ketidakefektifan
curah jantung perfusi jaringan otak
00240 Risiko 00204 Ketidakefektifan perfusi
penurunan curah jaringan perifer
jantung
00239 Risiko 00228 Risiko ketidakefektifan
gangguan fungsi perfusi jaringan perifer
kardiovaskuler
00202 Risiko 00034 Disfungsi respons
ketidakefektifan penyapihan ventilator

14
perfusi
gastrointestinal
Kelas 5. Perawatan diri
Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi
tubuh
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00098 Hambatan 00110 Defisit perawatan diri :
pemeliharaan eliminasi*
rumah
00108 Defisit 00182 Kesiapan meningkatkan
perawatan diri : perawatan diri*
mandi*
00109 Defisit 00193 Pengabaian diri
perawatan diri :
berpakaian*
00102 Defisit perawatan diri : makan*

e. Domain V : Persepsi/Kognisi
Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian,
orientasi, sensasi, persepsi, kognisi dan komunikasi.
Kelas 1. Perhatian
Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati.
Kode Diagnosis
00123 Kealpaan tubuh unilateral
Kelas 2. Orientasi
Kesadaran terhadap waktu, tempat dan orang.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 3. Sensasi / Persepsi
Menerima informasi melalui indera sentuhan, pengecap, penghidu,
pengelihatan, pendengaran, dan kinestesis, dan pemahaman tentang
data sensori yang menghasilkan penamaan, asosiasi, dan / atau pola

15
pengertian.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 4. Kognisi
Penggunaan memori, pembelafaran, berpikir, pemecahan masalah,
abstraksi, penilaian, insight, kapasitas intelektual, kalkulasi, dan
bahasa.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00128 Konfusi akut 00222 Ketidakefektifan
kontrol impuls
00173 Risiko konfusi akut 00126 Defisiensi pengetahuan
00129 Konfusi kronik 00161 Kesiapan peningkatan
pengetahuan
00251 Kontrol emosi labil 00131 Kerusakan memori
Kelas 5. Komunikasi
Pengiriman dan penerima informasi verbal dan non verbal
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00157 Kesiapan 00051 Hambatan komunikasi
meningkatkan verbal
komunikasi

f. Domain VI : Persepsi Diri


Kesadaran tentang diri sendiri.

Kelas 1. Konsep diri


Persepsi total tentang diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00185 Kesiapan 00121 Gangguan identitas

16
meningkatkan harapan pribadi
00124 Keputusasaan 00225 Risiko gangguan
identitas pribadi
00174 Risiko pelemahan 00167 Kesiapan
martabat meningkatkan konsep
diri
Konsep 2. Harga diri
Penilaian tentang arti, kapabilitas, kepentingan, dan keberhasilan
diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00119 Harga diri rendah 00120 Harga diri rendah
kronik situasional
00224 Risiko harga diri 00153 Risiko harga diri
rendah kronik rendah situasional
Kelas 3. Citra tubuh
Suatu gambaran mental tentang tubuh diri sendiri
Kode Diagnosis
00118 Gangguan citra tubuh

g. Domain VII : Hubungan Peran


Hubungan atau asosiasi positif dan negative di antara orang
atau kelompok dan cara berhubungan yang ditunjukkan.

Kelas 1. Peran pemberi asuhan


Perilaku yang diharapkan secara sosial dan orang yang memberi
asuhan yang bukan profesional kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00061 Ketegangan peran 00164 Kesiapan
pemberi asuhan meningkatkan menjadi
orang tua

17
00062 Risiko ketegangan 00057 Risiko
peran pemberi asuhan ketidakmampuan
menjadi orang tua
00056 Ketidakmampuan menjadi orang tua
Kelas 2. Hubungan keluarga
Hubungan orang yang secara biologis berhubungan atau
dihubungkan oleh pilihan
Kode Diagnosis Kelas Diagnosis
00058 Risiko gangguan 00060 Gangguan proses
perlekatan keluarga
00063 Disfungsi proses 00159 Kesiapan
keluarga meningkatkan proses
keluarga
Kelas 3. Performa peran
Kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00223 Ketidakefektifan 00064 Konflik peran orang tua
hubungan
00207 Kesiapan 00055 Ketidakefektifan
meningkatkan performa peran
hubungan
00229 Risiko ketidakefektifan 00052 Hambatan interaksi
hubungan sosial

h. Domain VIII : Seksualitas


Identitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.

Kelas 1. Identitas seksual


Status menjadi seseorang khusus sesuai dengan seksualitas dan/atau
gender
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Fungsi seksual

18
Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas
seksualitas
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00059 Disfungsi seksual 00065 Ketidakefektifan pola
seksualitas
Kelas 3. Reproduksi
Suatu proses ketika manusia diproduksi
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00221 Ketidakefektifan proses 00227 Risiko ketidakefektifan
kehamilan-melahirkan proses kehamilan-
melahirkan
00208 Kesiapan 00209 Risiko gangguan
meningkatkan proses hubungan ibu-janin
kehamilan-melahirkan

i. Domain IX : Koping / Toleransi stress


Berjuang dengan proses hidup/ peristiwa hidup.

Kelas 1. Respons pascatrauma


Reaksi yang terjadi setelah trauma fisik atau psikologis
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00141 Sindrom pascatrauma 00114 Sindrom stress akibat
perpindahan
00145 Risiko sindrom 00149 Risiko sindrom stress
pascatrauma akibat perpindahan
00142 Sindrom trauma pemerkosaan
Kelas 2. Respons koping
Proses mengatasi stress lingkungan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00199 Ketidakefektifan 00148 Ketakutan

19
perencanaan aktivitas
00226 Risiko ketidakefektifan 00136 Dukacita
perencanaan aktivitas
00146 Ansietas 00135 Dukacita terganggu
00071 Koping defensive 00172 Risiko dukacita
terganggu
00069 Ketidakefektifan 00241 Ganggguan
koping pengelolaan mood
00158 Kesiapan 00187 Kesiapan
meningkatkan koping meningkatkan kekuatan
00077 Ketidakefektifan 00125 Ketidakberdayaan
koping komuntas
00076 Kesiapan 00152 Risiko
meningkatkan koping ketidakberdayaan
komunitas
00074 Penurunan koping 00210 Gangguan penyesuaian
keluarga
00073 Ketidakmampuan 00212 Kesiapan
koping keluarga meningkatkan
penyesuain
00075 Kesiapan 00211 Risiko hambatan
meningkatkan koping penyesuaian
keluarga
00147 Ansietas kematian 00137 Kepedihan kronis
00072 Ketidakefektifan 00177 Stress berlebihan
penyangkalan
Kelas 3. Stress neurobehavioral
Respons perilaku yang merefleksikan fungsi saraf dan otak
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00049 Penururnan kapasitas 00116 Disintegrasi perilaku
adaptif intracranial bayi
00009 Disrefleksia autonomic 00117 Kesiapan

20
meningkatkan integrasi
perilaku bayi
00010 Risiko disrefleksia 00115 Risiko disintegrasi
autonomic perilaku bayi

j. Domain X : Prinsip Hidup


Prinsip – prinsip yang mendasari sikap, pikiran dan perilaku
tentang aturan, kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar
atau memiliki makna intrinsic.
Kelas 1. Nilai
Identifikasi dam peringkat bentuk aturan atau pernyataan yang
diinginkan
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Keyakinan
Pendapat, harapan atau penilaian tentang aturan kebiasaan, atau
institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna
intrinsic
Kode Diagnosis
00068 Kesiapan meningkatkan
kesejahteraan spiritual
Kelas 3. Keselarasan nilai/keyakinan/tindakan
Keterkaitan atau keseimbangan yang dicapai diantara nilai,
keyakinan, dan tindakan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00184 Kesiapan 00169 Hambatan
meningkatkan religiositas
pengambilan
keputusan
00083 Konflik pengambilan 00171 Kesiapan
keputusan meningkatkan
religiositas
00242 Hambatan 00170 Risiko hambatan

21
pengambilan religiositas
keputusan emansipasi
00243 Kesiapan 00066 Distress spiritual
meningkatkan
pengambilan
keputusan emansipasi
00244 Risiko hambatan 00067 Risiko distress
pengambilan spiritual
keputusan emansipasi
00175 Distress moral

k. Domain XI : Keamanan/Perlindungan
Bebas dari bahaya, cedera fisik atau gangguan sistem imun;
selamat dari kehilangan; dan perlindungan terhadap keselamatan dan
keamanan.

Kelas 1. Infeksi
Respons host setelah invasi patogenik
Kode Diagnosis
00004 Risiko infeksi
Kelas 2. Cedera fisik
Bahaya atau kesakitan fisik
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00031 Ketidakefektifan 00086 Risiko disfungsi
bersihan jalan nafas neurovaskuler
perifer
00039 Risiko aspirasi 00249 Risiko dekubitus
00206 Risiko perdarahan 00205 Risiko syok

22
00219 Risiko mata kering 00046 Kerusakan
integritas kulit
00255 Risiko jatuh 00047 Risiko kerusakan
integritas kulit
00035 Risiko cedera* 00156 Risiko sindrom
kematian bayi
mendadak
00245 Risiko cedera 00036 Risiko asfiksia
kornea*
00087 Risiko cedera akibat 00100 Pelambatan
posisi perioperatif pemulihan
pascabedah
00220 Risiko cedera termal* 00246 Risiko
pelambatam
pemulihan
pascabedah
00250 Risiko cedera saluran 00044 Kerusakan
kemih* integritas jaringan
00048 Kerusakan gigi 00248 Risiko kerusakan
integritas jaringan
00045 Kerusakan membrane 00038 Risiko trauma
mukosa oral
00247 Risiko kerusakan 00213 Risiko trauma
membrane mukosa vascular
oral
Kelas 3. Perilaku kekerasan
Penggunaan kekuatan atau kekuatan berlebihan sehingga
menyebabkan cedera atau penganiayaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00138 Risiko perilaku 00138 Risiko mutilasi diri
kekerasan terhadap
orang lain

23
00140 Risiko perilaku 00150 Risiko bunuh diri
kekerasan terhadap
diri sendiri
00151 Mutilasi diri
Kelas 4. Bahaya lingkungan
Sumber – sumber bahaya yang ada di sekitar
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00181 Kontaminasi 00037 Risiko keracunan
00180 Risiko kontaminasi
Kelas 5. Proses pertahanan tubuh
Suatu proses ketika diri sendiri melindungi dirinya dari yang lain
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00218 Risiko efek samping 00041 Respons alergi
media kontras lateks
beryodium
00217 Risiko respons alergi 00042 Risiko respons
alergi lateks
Kelas 6. Termoregulasi
Proses fisiologis pengaturan panas dan energi di dalam tubuh
untuk tujuan melindungi organism
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00005 Risiko 00253 Risiko hipotermia
ketidakseimbangan
suhu tubuh
00007 Hipertermia 00254 Risiko hipotermia
00006 Hipotermia 00008 Ketidakefektifan
termoregulasi

l. Domain XII : Kenyamanan


Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik dan sosial.
Kelas 1. Kenyamanan fisik
Rasa sejahtera dan nyaman dan/atau bebas dari nyeri

24
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00133 Nyeri kronis
nyaman
00183 Kesiapan 00256 Nyeri persalinan
meningkatkan rasa
nyaman
00134 Mual 00255 Sindrom nyeri
kronis
00132 Nyeri akut
Kelas 2. Kenyamanan lingkungan
Rasa sejahtera atau nyaman didalam/ dengan lingkungannya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00183 Kesiapan
nyaman meningkatkan rasa
nyaman
Kelas 3. Kenyamanan sosial
Rasa sejahtera atau nyaman dengan situasi sosialnya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00054 Risiko kesepian
nyaman
00183 Kesiapan 00053 Isolasi sosial
meningkatkan rasa
nyaman

m. Domain XIII : Pertumbuhan/Perkembangan


Peningkatan sesuai usia pada dimensi fisik, maturasi sistem
organ, dan/ atau progresi sepanjang tahapan perkembangan.

Kelas 1. Pertumbuhan
Peningkatan pada dimensi fisik atau maturasi sistem organ
Kode Diagnosis
00113 Risiko pertumbuhan tidak

25
proporsional
Kelas 2. Perkembangan
Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan
Kode Diagnosis
00112 Risiko keterlambatan
perkembangan

E. Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC


Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien,
keluarga, atau masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome
yang diinginkan (ketetapan atau perbaikan masalah). Secara umum kaitan
diagnosis dan outcome membantu perawat untuk memilih suatu outcome
untuk masalah pasien yang spesifik berdasarkan definisi masalah, batasan
karakteristik, dan faktor-faktor yang terkait diagnosis. Proses ini
memfasilitasi penilaian kondisi pasien,memperbanyak pengambilan
keputusan klinis, dan memperkuat penalaran diagnostik. Kaitan antara
outcome dengan diagnosis keperawatan diidentifikasi pada bagian ini
adalah pilihan – pilihan yang dapat dipilih perawat selama proses
perencanaan perawatan.
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang
disediakan dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis
keperawatan risiko, diagnosis keperawatan promosi kesehatan . untuk
diagnosis keperawatan aktual, tiga kategori outcome disediakan. Kategori
pertama memberikan outcome untuk mengukur ketetapan dan diagnosis
keperawatan. Kategori kedua memberikan outcome tambahan untuk
mengukur batasan karakteristik yang diidentifikasi untuk diagnosis
keperawatan. Kategori ketiga mengidentifikasi outcome yang berhubungan
dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah. Membagi outcome
dengan komponen masing-masing diagnosis aktual NANDA-I membantu

26
perawat untuk memilih outcome yang dapat mengukur outcome
keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari faktor-faktor yang
terkait untuk setiap diagnosis. Utnuk diagnosis keperawatan risiko kedua
kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome
untuk menilai dan mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori kedua
dari outcome dikaitkn denfan faktor risiko. Hal ini memungkinkan perawat
untuk menilai masalah potensial dan mengukur faktor-faktor risiko,
merupakan kunci untuk seorang pasien yang berisiko untuk
mngembangkan diagnosis. Untuk diagnosis promosi kesehatan hanya satu
kategori dari outcome yang dibutuhkan. Tipe diagnosa ini memberikan
hanya batasan karakteristik dalam klasifikasi NANDA-I. Setiap diagnosis
memiliki suatu daftar outcome yang difokuskan pada pengukuran batasan
karakteristik yang diidentifikasi.

F. Taksonomi NOC dan NIC


Taksonomi dari intervensi keperawatan

DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks


Perawatan yang mendukung fungsi Perawatan yang mendukung
fisik regulasi homeostatis
A.Manajemen Aktifitas dan latihan G.Manajemen Elektrolit dan
Intervensi intervensi untuk mengatur AsamBasa
atau membantu aktivitas fisik, intervensi intervensi untuk
konservasi dan pengeluaran energy. mengatur keseimbangan
elektrolit/asam basa dan
B.Manajemen Eliminasi mencegah komplikasi

27
Intervensi intervensi untuk membuat
dan mempertahankan pola eleminasi H.Manajemen Obat Obatan
urin dan pencernaan yang teratur dan Intervensi intervensi untuk
mengatasi komplikasi akibat memfasilitasi efek yang
perubahan pola tersebut. diharapkan dari agen farmakologi

C.Manajemen Immobilisasi I.Manajemen Neurologis


Intervensi intervensi untuk mengatasi Intervensi intervensi untuk
keterbatasan pergerakan tubuh dan mengoptimalkan fungsi
kekambuhannya. neurologis

D.Dukungan Nutrisi J.Manajemen Perioperatif


Intervensi intervensi untuk Intervensi intervensi untuk
memodifikasi atau mempertahankan memberikan perawatan sebelum,
status nutrisi selama dan sesaat setelah proses
pembedahan
E.Peningkatan Kenyaman Fisik
Intervensi intervensi untuk K.Manajemen Pernafasan
meningkatkan kenyamanan dengan Intervensi intervensi untuk
menggunakan teknik fisik. meningkatkan kepatenan jalan
nafas dan pertukaran gas
F.Fasilitasi Perawatan Diri
Intervensi intervensi yang L.Manajemen Kulit/Luka
menyediakan atau membantu aktiviitas Intervensi intervensi untuk
rutin kehidupan sehari hari mempertahankan atau
mengembalikan integritas
jaringan

M.Termoregulasi
Intervensi intervensi untuk
mempertahankan suhu tubuh

28
dalam rentang normal

N.Manajemen Perfusi Jaringan


Intervensi intervensi untuk
mengoptimalkan sirkulasi darah
dan cairan ke dalam jaringan.

DOMAIN 3 PERILAKU DOMAIN 4 KEAMANAN


Perawatan yang mendukung Perawat yang mendukung perlindungan
fungsi fisik terhadap ancaman
O.Terapi Perilaku U.Manajemen krisis
Intervensi intervensi untuk Intervensi intervensi yang memberikan
memperkuat atau meningkatkan bantuan jangka pendek segera baik dalam
perilaku yang diharapkan atau kondisi krisis psikologis maupun
merubah perilaku yang tidak fisiologis.
diharapkan.
V.Manajemen Risiko
P.Terapi Kognitif Intervensi intervensi yang dilakukan
Intervensi intervensi untuk untuk menurunkan risiko dan memantau
memperkuat atau meningkatkan risiko yang ada secara terus menerus
fungsi kognitif yang diharapkan sepanjang waktu.
atau merubah fungsi kognitif yang
tidak diharapkan.

Q.Peningkatan komunikasi
Intervensi intervensi untuk
memfasilitasi pemberian dan
penerimaan pesan verbal dan
nonverbal y

R.Bantuan koping
Intervensi intervensi untuk

29
membantu orang lain untuk
membangun kekuatan diri untuk
beradaptasi pada perubahan fungsi
atau menerima tingkatan fungsi
yang lebih tinggi.

S.Pendidikan pasien
Intervensi intervensi untuk
memfasilitasi pembelajaran

T.Peningkatan Kenyamanan
psikologis
Intervensi intervensi untuk
meningkatkan kenyamanan
dengan menggunakanteknik
psikologis

DOMAIN 5 KELUARGA DOMAIN 6 SISTEM


Perawatan yang mendukung keluarga KESEHATAN
Perawatan untuk mendukung
penggunaan sistem pelayanan layanan
kesehatan yang efektif.

30
W.Perawatan melahirkan Z.Mediasi sistem kesehatan
Intervensi intervensi untuk membantu Intervensi intervensi untuk
dalam persiapan melahirkan dan memfasilitasi kesepakatan antara
mengatur perubahan psikologis dan pasien/keluarga dan sistem pelayanan
fisiologis sebelum, selama, dan segera kesehatan
serelah melahirkan.
a.Manajemen sistem kesehatan
X.Perawat sepanjang hidup intervensi intervensi untuk
Intervensi intervensi untuk menyediakan dan meningkatkan
memfasilitasi fungsi unit keluarga dan dukungan pemberian pelayanan
meningkatkan kesehatan serta (kesehatan).
kesejahteraan anggota keluarga
sepanjang kehidupan. b.Manajemen informasi
intervensi intervensi untuk
Y.Perawatan membesarkan anak memfasilitasi komunikasi terkait
Intervensi intervensi untuk membantu pelayanan kesehatan.
dalam membesarkan anak-anak.

DOMAIN 7 KOMUNITAS
Perawatan yang mendukung kesehatan
komunitas
c.Peningkatan kesehatan komunitas
intervensi intervensi untuk meningkatkan
kesehatan seluruh masyarakat.

d.Manajemen risiko komunitas


intervensi intervensi yang membantu
mendeteksi atau mencegah risiko kesehatan
pada seluruh komunitas.

31
Contoh NIC
Manajemen Kejang
Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri.
Aktivitas-aktivitas
 Pertahankan jalan nafas
 Balikkan badan klien ke satu sisi
 Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
 Monitor arah kepala dan mata selama kejang
 Longgarkan pakaian
 Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang
 Pasang IV line dengan benar
 Berikan oksigen dengan benar
 Monitor status neurologis
 Monitor tanda-tanda vital
 Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang
 Catat lama kejang
 Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas
motorik, dan kejang progresif)
 Dokumentasikan informasi mengenai kejang
 Berikan obat-obatan dengan benar
 Berikan obat anti kejang dengan benar
 Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
 Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya

G. Pemilihan Intervensi
a. Hasil yang diinginkan pasien :
Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan
pemilihan intervensi. Outcome ini berperan sebagai suatu criteria
terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi keperawatan yang
dilakukan. Pencapaian outcome menggambarkan perilaku, tanggapan,

32
dan perasaan pasien dalam menanggapi tindakan perawatan yang
diebrikan oleh perawat. Banyak variable yang mempengaruhi outcome,
termasuk diantaranya adalah masalah klinik; intervensi yang ditentukan
oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia perawatan kesehatan;
lingkungan diman perawatan diterima oleh pasien; motivasi pasien itu
sendiri, struktur genetic, patofisiologi dan orang-orang terdekat
pasien(significant others/SO). Terdapat banyak intervensi atau mediasi
variabel dalam setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit untuk
mengetahui hubungan sebab akibat antaraintervensi keperawatan dan
outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi setiap
outcome pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai
sebagai hasil dari asuhan keperawatan yang diimplementasikan.
Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah dengan
menggunakan Nursing Outcome Classification(NOC).40 NOC terdiri
dari 490 hasil pencapaian bagi individu, keluarga dan masyarakat yang
mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis klinis. Setiap outcome NOC
menggambarkan kondisi pasien di tingkat koseptual dengan adanya
indicator untuk setiap outcome yang diharapkan berespon terhadap
intervensi keperawatan. Indicator untuk setiap outcome memungkinkan
adanya pengukuran outcome dengan menggunakan 5-poin skala likert
dari skala yang paling negative ke skala yang paling positif. Skala
pencapaian yang terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya
perubahan pada kondisi pasien. Sehingga, outcome NOC digunakan
dalam rangka memonitor seberapa besar perkembangan kemajuan pasien,
atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam perkembangan pasien
selama proses perawatan. Outcomes NOC dikembangkan sehingga dapat
digunakan dalam semua kondisi, semua area spesialisasi, dan
disepanjang proses perawatan pasien. Contoh outcome NOC pada label
“Status Kenyamanan” dapat dilihat dalam kotak 2-1 yang menunjukan
adanya label, definisi, indicator, dan skala pengukuran. Outcomes NOC
juga terkait dengan diagnose keperawatan NANDA Internasional
(NANDA-I), dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang buku NOC.

33
Intervensi NIC juga terkait dengan outcomes NOC dan diagnose
keperawatan NANDA-I dan semua kaitan ini dapat dipelajari di dalam
satu buku yang berjudul NOC-NIC linkages to NANDA-I and clinical
conditions: supporting critical reasoning and quality of care.
b. Karakteristik diagnosa keperawatan :
Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose
keperawatan tertentu. Penggunaan bahasa keperawatan yang
terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal tahun 1970an, diawali
dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan
NANDA. Diagnose keperawatan berdasarkan NANDA-I merupakan “
pertimbangan klinis mengenai pengalaman atau respon individu,
keluarga, atau komunitas terhadap adanya masalah kesehata/ proses
kehidupan baik yang actual maupun potensial” dan NANDA-I juga
menyediakan data dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk
mencapai outcome dimana perawat mempunyai tanggung jawab penuh
didalamnya41. Elemen pernyataan diagnosis NANDA-I actual terdiri
dari label, faktor yang berhubungan (penyebab dan faktor yang
berhubungan) serta batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi
sebaiknya langsung mengarah kepada kerusakan/gangguan pada faktor
penyebab(faktor yang berhubungan dengan) atau penyebab diagnosis.
Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi penyebab/etiologi,
maka status pasien diharapkan akan membaik. Namun terkadang faktor
penyebab tidak bisa selalu diubah dan jika hal ini terjadi, maka sangat
penting bagi perawat untuk mengatasi batasan karakteristik(tanda dan
gejala).
Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat,
bagian enam dalam buku ini telah menyiapkan daftar intervensi yang
utama dan yang dianjurkan untuk dapat mengatasi diagnose keperawatan
NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC Linkages to
NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting Clibical Reasoning and
Quality Care32 yang ada saat ini merupakan sumber yang penting sebagi
refrensi untuk mengidentifkasi outcomes dan intervensi pada semua

34
diagnose keperawatan NANDA-I maupun 10 kondisi umum misalnya
pada asma, PPOK, kanker kolon dan rectum, depresi, diabetes mellitus,
gagal jantung, hipertensi pneumonia, stroke dan penggantian sendi total;
panggul/lutut.
c. Intervensi berbasis riset
Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul Health
Proffesions Education: A Bridge to Quality25 memaparkan beberapa
perubahan yang terjadi pada pendidikan semua bidang kesehatan
professional, dimana dalam proses pendidikannya, semua bidang
kesehatan professional harus memasukan materi penggunaan praktik
berbasis bukti ilmiah (evidence based practice/EBP). Lembaga Riset dan
Pelayanan Kesehatan,IOM, dan lembaga pemerintah lainnya merupakan
tempat yang menetap bahwa panduan klinis harus menggunakan EBP
sebagai dasar pemberian perawatan kesehatan.24 lembaga-lembaga ini
memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh
adanya bukti ilmiah penelitian yang harapan nya akan meningkatkan
outcome pasien dan praktik pelayanan di tatanan klinis. Pengembangan
keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga hal ini
menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah
pelayanan keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik
klinis terbaik. Untuk mengetahui apakah praktik tersebut merupakan
praktik terbaik, bukti ilmiah berbasis penelitian harus diketahui dan
dgunakan dalam memilih intervensi. Maka secara tidak langsung,
perawat yang menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep
penelitian itu sendiri. Melalui penelitian, keefetifan intervensi yang
dipilih pada berbagai jenis pasien dapat diketahui. Beberapa intervensi
dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun berdasarkan
keilmuan para klinisi yang handal. Buku saku diagnose keperawatan
seperti Ackley dan Ladwig1, menyajikan refrensi penelitian

d. Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :

35
Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi
berkaitan dengan intervensi yang lain, baik intervensi keperawatan
maupun intervensi dari tenaga kesehatan yang lain. Penting untuk
diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan rencana
perawatan pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya yang akan
dikeluarkan dan waktu yang diperlukan untuk mengimplementasikan
intervensi tersebut. Dalam pemilihan intervensi keperawatan yang tepat,
perawat juga harus mempertimbangkan intervensi dari tenaga kesehatan
lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan.

e. Penerimaan pasien
Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat
sering merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu
pasien mencapai outcome yang diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien
dalam memilih intervensi, pasien harus diberikan informasi yang adekuat
mengenai setiap intervensi terkait dan bagaimana sebaiknya pasien
berpartisipasi dalam tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling
pertimbangan utama dalam pemilihan intervensi adalah nilai,
kepercayaan, dan kebudayaan pasien harus dipertimbangkan pada saat
memilih intervensi.

f. Kemampuan perawat
Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan
tertentu. Untuk menjadi perawat yang komponen dalam tindakan
keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu pengetahuan mengenai
alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan, (2)
memiliki kemampuan psikomotor dan interpersonal, (3) mampu
melakukan fungsinya dalam tatanan khusu untuk secara efektif
menggunakan sumber-sumber perawatan kesehatan.9 sangat jelas sekali
terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi keperawatan yang disajikan,
sangat mustahil jika hanya dilakukan oleh satu orang perawat.

36
Keperawatan, seperti cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan
sebuah profesi dimana setiap perawat mempunyai keahlian tertentu dan
mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain jika diperlukan.
Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untuk pasien tertentu,
perawat kemudian akan memilih intervensi. Tahap ini tidak serumit dan
tidak Selama yang dibayanngka. Benner menyatakan bahwa mahasiswa
keperawatan dan perawat pemula harus mencermati hal-hal diatas secara
detail dan sistematis. Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu
mensistesis informasi dan menemukan pola yang sesuai secara cepat.
Satu keuntungan dari metode pengklasifikasian terutama bagi perawat
pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi proses belajar mengajar dalam
pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa keperawatan yang
seragam/standar dalam menyebutkan intervensi keperawatan, bukan
berarti kita berhenti memberikan perawatan secara personal kepada
setiap individu. Tetapi justru, intervensi keperawatan dibuat untuk
beragam individu dengan mempertimbangkan berbagai pilihan aktivitas
dan memodifikasi aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status fisik,
social, emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini
dibuat oleh perawat dengan menggunakan pertimbangan klinis.

37
BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih
tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang
kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. Saran
Melalui makalah ini kami ingin menyampaikan saran kepada pembaca
khususnya kepada mahasiswa agar dapat memahami materi mengenai
model dokumentasi nanda nic noc.

38
DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian


edition. CV. Mocomedia : Yogyakarta
Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta
Hidayat.2009. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC,
NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan .
Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition.
CV. Mocomedia: Yogyakarta
Nanda.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:
EGC.
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik.
Jakarta: Salemba Medika

39
40