RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”

Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang

Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

PERNYATAAN PENOLAKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUSCITATE)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : ............................................................................................................................

Hubungan dengan pasien: □pasien sendiri □orang tua □anak □istri □suami □saudara

□pengantar

Umur : .................. tahun Laki-laki/Perempuan*

Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru

terhadap saya / ....................... saya:

Bernama: ............................................................................................................................ :

Umur : .................. tahun Laki-laki/Perempuan*

Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan tersebut.

Malang, ______________, pukul ________

Yang menyatakan Saksi I Saksi II

(_________________) (________________) (_________________)

*coret yang tidak perlu