PEMERINTAH KOTA PEMATANG SIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr.DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
Jln.Sutomo No.230 Telp.(0622) 23823 – 23824 – 22959 Fax (0622) 23824
PEMATANG SIANTAR Kode Pos : 21121

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

AGGREMENT FOR BLOOD TRANSFUSION

PEMBERIAN INFORMASI
Information Delivered
Dokter Penanggung Jawab Pasien Dr.
Doctors incharge of patient
Penerima Informasi/pemberi persetujuan
Recipient information/approved by
No Jenis Informasi Isi Informasi (oleh dokter) Paraf Pasien /Wali
Information Information detail(by doctor) Patient/Guardian Sign
Catatan: Isi informasitidakbolehmenggunakansingkatan
Note:Abreviation is not allowed to be used in information detail
1 Tujuan pemberian darah
Aims of blood transfusion

2 Manfaat pemberian darah

The purpose of blood transfusion

3 Perkiraan jumlah darah yang diberikan

Estimation of total bloodtransfusion
4 Risiko dan komplikasi yang mungkinterjadi
Risks and complications that may occur

5 Alternatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfusi darah

Other alternative that can be doing without blood
transfusion

6 Perkiraan biaya
Estimated cost
 7 Lain-lain  Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
Others
Additional measures may be needed if the doctor finds something unexpected
 Tindakaninikemungkinantidakmemberikanhasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan
sesuai standar prosedur yang berlaku
The action islikely notdeliver resultsas expected, despite being carried outaccording to
standardprocedures

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-ha ldiatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan dokter
Hereby declarethatIhaveexplainedtheabovethingsaretrueandclearandprovides an opportunitytoaskand/ordiscuss Signature

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan - Tanda tangan
pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan sepert idarah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV (Pasien/wali)
dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah. Signature

I've had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation and information given in relation to my questions, besides that in the event of an
accident such as blood infected with HIV and other diseases, I give you permission to take the patient's blood to test for HIV and other diseases transmission through blood.

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

AGGREEMENT FOR BLOOD TRANSFUSION

Yang bertanda tangan dibawah ini

The undersigned is
Nama
Name
Umur / Jenis Kelamin Laki-lakiPerempuan
Age / Sex MaleFemale
Alamat
Address
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk: Pemberian Transfusi Darah
These statement approvalto: GivingBlood Transfusion

Terhadapdirisaya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya,
Of Myself* / Child*/ Wife*/ Husband* / Father* / Mother*/ My .............................................. ,

Nama /Age : …………………………………………………………………………… Umur/Age : ………………

JenisKelamin/Sex : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat/Address : …………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimanatelah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Iunderstand the need forandbenefits ofsuch measuresas describedas aboveto me, includingthe risksandcomplicationsthat mayarise. Similarly,the agreementI madewithfullawarenessandwithoutcoercion.

Denpasar, ……………………………….pukul…………..
Yang membuat pernyataan
Consignee

-------------------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name

Saksi Saksi
Witness Witness

------------------------------------- -----------------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name Signature and Full Name