P EMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS GESANG
Jl. Rahmad Jaya No.09, Telp. (0334)521870
Email : puskesmasgesang@gmail.com
TEMPEH-LUMAJANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GESANG

NOMOR : 445/890/427.35.08/2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS GESANG KABUPATEN LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan
melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Pendelegasian
Wewenang Pimpinan Dan/Atau Penanggung Jawab
Program Kepada Pelaksana Kegiatan.

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 828 tentang petunjuk
teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan
Kabupaten Kota;
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang Nomor 188.45/1465/427.35/2016 tentang
Pemberlakukan Perubahan Standar Operasional
Prosedur (SOP) di Lingkungan Dinas Kesehatan
Lumajang;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang Nomor 188.45/1465/427.35/2016 tentang
Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Keterangan
Kepala Puskesmas di Kabupaten Lumajang;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang nomor 188.45/0261/427.35/2016 tentang
Penunjukan Puskesmas Akreditasi 2016.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GESANG TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN.

KESATU : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program

Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas sebagaimana terlampir.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan ditinjau kembali jika terdapat perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada Tanggal : 22 April 2016

Kepala Puskesmas Gesang

Kabupaten Lumajang

R.Nawang Yessi O.
NIP. 19741003 200604 2 019

Lampiran : SK Kepala Puskesmas Gesang

Nomor : 445/890/427.35.08/2016
Tanggal : 22 April 2016
 PENDELEGASIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS KEPADA

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. NAMA :
b. NIP :
c. JABATAN :
Untuk :

Menerima wewenang pelimpahan tugas dari:

a. NAMA :
b. NIP :
c. JABATAN :
Pada :

HARI :
TANGGAL :

Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Lumajang, 2016

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS GESANG

drg. R Nawang Yessi Oktiviyanti

NIP . 19741003 200604 2 019