NEUROLOGÍA HISTORIA CLÍNICA

GRUPO DE ROTACIÓN

PÉREZ ALTAMIRANO, YANALÍ

PÉREZ ALTAMIRANO, YOEL
ROSADO MERINO, KATHERINE
HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO – HNAAA
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HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS:
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:
06 de Abril del 2017 – 10:00 am
TIPO DE HISTORIA CLINICA:
Historia Clínica Indirecta

A.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Leonilda Consuelo Lozada Rojas
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 31/12/1933
Lugar de Nacimiento: Reque
Lugar de Procedencia: Chiclayo
Domicilio Actual – de Referencia: Chiclayo
Religión: Católica
Estado Civil: Soltera (Conviviente fallecido)
Raza: Mestiza
Grado de instrucción: Primaria Completa
Ocupación Actual: Ama de Casa
Fecha de Ingreso al Servicio de Neurología: 28/03/17
Persona Responsable: Consuelo Becerra Lozada

B.- ANTECEDENTES:
B.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Hábitos Nocivos - Adicciones:
Paciente refiere no tener ningún hábito nocivo.
b) PATOLÓGICOS:
Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: Paciente refiere no tener
alergias a ningún medicamento o alimento hasta la fecha.
Enfermedades Previas y Crónicas:
- Hipertensión Arterial (5 años)
- Arritmia Cardiaca (5 años)
- Derrame Cerebral Transitorio (05/07/2016)

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- 2 años con mareos y cansancio

- Dislipidemias
Tratamiento Habitual:
- Ibersartán
- Gabapentina
- Atorvastatina
- Clopidogrel
Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:
 2 cesáreas
B.1. PERSONALES:
Hermana mayor con cáncer
Hijo con Asma e Hipertensión Arterial
Hermana con Diabetes Mellitus
Hija con artritis reumatoide
Hija con histerectomía
Hijo con problemas del estómago (Gastritis)

C.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Motivo de Consulta: Trastorno del sensorio, parálisis del cuerpo
 Tiempo de Enfermedad: 2 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de Enfermedad: Progresivo
 Síntomas Principales: Mareos, cansancio, trastorno del sensorio, parálisis corporal
 Relato Cronológico de la Enfermedad:
Paciente refiere que 2 días antes del ingreso presenta mareos espontáneos que iban
aumentando en duración, dificultándole moverse, pararse o caminar con normalidad,
a esto se le añade cansancio y debilidad. 1 día antes del ingreso, la paciente refiere
que tuvo parálisis corporal, presentó al mismo tiempo parálisis facial, donde refiere
que botaba saliva espumosa por la boca; a esta sintomatología se le agregó pérdida
del conocimiento; por lo que acuden al servicio de Emergencia del Hospital Naylamp
donde la refieren a este centro de salud.

D.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Paciente refiere hiporexia.
Sed: Paciente refiere que tomaba poca agua.
Deposiciones: Paciente refiere que tuvo episodio de diarrea el jueves 30 de marzo y
desde el día siguiente hasta la fecha de evaluación no defeca.

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Diuresis: Paciente refiere 5 días en anuria.

II.- EXAMEN FÍSICO:

A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA:
1. Frecuencia Cardíaca: 62 Latidos por minuto
2. Pulso Braquial: 60 Latidos por minuto
3. Frecuencia Respiratoria: 21 Respiraciones por minuto
4. Presión Arterial: 140/80 mmHg

B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

 Aspecto General:
Regular, no puede sentarse totalmente derecho ni ponerse de pie fácilmente.
Inestabilidad en la Marcha. Presencia de Sonda Nasogástrica.
Regular estado de hidratación, regular estado de nutrición.
Somnolienta, Orientado en Tiempo – Espacio – Desorientada en Persona
CUELO:

COLUMNA LUMBAR:

MIEMBROS SUPERIORES:

MIEMBROS INFERIORES:

* Resto de exámenes física y semiológicamente normales*

III.- RESUMEN:

IV.- DATOS BÁSICOS:



V.- PROBLEMAS DE SALUD – CUADRO SINDRÓMICO:


D/C

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D/C


VI.- PLAN DE TRABAJO:

A.- PLAN DIAGNÓSTICO:

a)

a)

VII.- BIBLIOGRAFÍA:
1. Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 13 era. edición. Doyma, Madrid, 1995.
2. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser,
Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo.
3. "Surós, Semiología Médica y Técnica Exploratoria". Surós Batlló A. y Surós Batlló J. Octava
Edición. Editorial Masson. 2004. Barcelona, España.
4. ESCEO – The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and
Ostoarthritis. Produced by JA Kanis, C Cooper, N Burlet, PD Delmas, J-Y Reginster, F Borgstrom
and R Rizzoli.
5. Argente HA, Álvarez ME: Semiología Médica. Buenos Aires, Edit Méd Panamericana, 2005

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