Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN

PEMBINAAN MANAGEMENT PERKESMAS DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Dinas Kesehatan :
Alamat :
NO. FUNGSI MANAGEMENT GAMBARAN KOMENTAR
I PERENCANAAN (P1)
1. Mengidentifikasi permasalahan
terkait dengan perkesmas
2. Mengidentifikasi kegiatan Terkait
Penyelenggaraan Perkesmas
3. Menyusun usulan kegiatan dan
RAB kegiatan perkesmas sesuai
prioritas sasaran dan prioritas
puskesmas
4. Mengajukan usulan kegiatan
Secara terpadu dengan kegiatan
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota
5. Menyusun POA

II PELAKSANAAN & PENGENDALIAN (P2)


1. Pengorganisasian Perkesmas :
 Penanggung jawab Perkesmas

 Perawat kordinator Perkesmas


 Penanggung jawab daerah
binaan Perkesmas
 Perawat pelaksana Perkesmas

2. Pelaksanaan kegiatan
Perkesmas
 Dilaksanakan sesuai rencana

 Mengkaji ulang POA

 Menyusun jadwal kegiatan

 Pelaksanaan perkesmas
berdasar protap
 Menyepakati indikator kinerja

3. Pemantauan hasil
pelaksanaan Kegiatan
 Melakukan penilaian

 Melakukan Diskusi Refleksi


Kasus,
 Melakukan Pembahasan
Perkesmas dalam : Lokmin
Puskesmas
III. PENGAWASAN & PERTANGGUNG
JAWABAN (P3)
1. Pengawasan terintegrasi dengan
kegiatan puskesmas Lainnya
2. Monitoring kinerja Perawat
Perkesmas

3. Melakukan Supervisi

4. Menyusun Laporan Kegiatan


Perkesmas

Tanggal Penilaian : ........................................

PENILAI/ PENYELIA

( )