RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA

Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT

Hari / Tgl : Jam :

Tempat :
Topik : 1. Code Blue

Tanda Tangan

No. Nama Peserta Rapat Jabatan Opening meeting Closing meeting

AI/RTM/Rapat IA/RTM/Rapat
Ops *) Ops *)

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.
6. 6. 6.
7. 7. 7.
8. 8. 8.
9. 9. 9.
10. 10. 10.
11. 11. 11.
12. 12. 12.
13. 13. 13.
14. 14. 14.
15. 15. 15.
16. 16. 16.
17. 17. 17.
18. 18. 18.
19. 19. 19.
20. 20. 20.
21. 21. 21.
22. 22. 22.
23. 23. 23.
24. 24. 24.
25. 25. 25.
26. 26. 26.
27. 27. 27.
28. 28. 28.
29. 29. 29.
30. 30. 30.
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

Notula Rapat Code Blue

RSU WIRADADI HUSADA

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Hadir :
Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Materi Rapat
3. Diskusi
4. Penutup

1. Pembukaan :
Rapat dibuka dengan doa oleh ..............................
- Sholawat
- Mars Wiradadi Husada ( Berdiri )
- Yel – Yel

2. Review Hasil Rapat Sebelumnya :

-

3. Materi Rapat :

Code Blue

4. Diskusi :

5. Penutup :
Rapat Ditutup dengan bacaan hamdallah

Notulen :
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

LAPORAN REKOMENDASI KEPADA DIREKTUR

TENTANG HASIL RAPAT CODE BLUE
Tanggal ................................................

Kepada Yth,
Direktur RSU. Wiradadi Husada
Sokaraja - Banyumas

Dengan Hormat,
Bersama ini kami laporkan hasil rapat ................................pada tanggal ....................... sbb :

A. HASIL RAPAT

B. REKOMENDASI

Berdasarkan data di atas, kami merekomendasikan kepada Direktur :

Demikian disampaikan, mohon untuk dapat ditindak lanjuti dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Sokaraja,

( ................................. )
 RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

TINDAK LANJUT HASIL RAPAT CODE BLUE

Tgl.

Kepada Yth.

RSU. Wiradadi Husada

Sokaraja – Bms
Dengan hormat,
Berdasarkan Laporan dan Rekomendasi Rapat ............................. tgl. ............................. kami
menugaskan Saudara untuk:
1. SDM :
- .........................
2. Ka. Bid. Keperawatan :
- .........................

Sekian, terima kasih.

Sokaraja, .........................................
Direktur RSU Wiradadi Husada

dr. Dedi Adnan Fauzi, MM.

NIPRS. 01.10.634