ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

DENGAN DIAGNOSA SUSPECT SINDROM GUILLAIN BARRE

DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO

Oleh:

SUHARTI

1008051

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 07 Februari 2011
A. Identitas Klien
Nama : Nn. D
Usia : 17 th
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 06 Februari 2011
No. Registrasi : 22. 06. 17
Alamat : Gedung batu utara Rt. 5/6 Ngamplek, Simongan, Semarang
Dx Medis : Suspect SGB

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien datang ke RS dengan keluhan badan terasa lemas pada ekstremitas
kiri, klien coma (tidaka sadar), klien memiliki riwayat stroke non
hemoragik 5 kali
Tanggal 08 Februari 2011
- Palliative : Nn. D mengatakan terasa nyeri di bagian kaki kanan
- Promotif : Nn. D mengatakan kalau sedang nyeri pada kaki klien hanya
merintih dan mencoba berdiri secara bertahap.
- Quality : nyeri dalam ( tajam, tumpul, nyeri terus )
- Region : di daerah kaki kanan
- Scale :7
- Time : terus menerus

C. Pengkajian Primer
Ds :
DO :
Airway : Terdapat adanya secret dan terdengar suara tambahan
 Breathing : Terpasang ETT dengan bantuan oksigen 75% dan alat bantu nafas
dari ventilator 7, irama tidak teratur, nafas dangkal, terdapat suara ronchi di area
paru.
Circulation : TD 130/89 mmHg, Nadi 112 x/menit, capillary refill >3 detik, GCS
= E1, M1, V1, akral sedikit dingin.
Disability : Keadaan umum jelek, Tingkat kesadaran Coma
Eksposure : pasien terpasang infus RL 5 tetes/menit
D. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pola nafas klien tidak teratur, cepat dan dangkal. Terdapat edema pada
ektremitas atas dan bawah, terdapat dikubitud pada daerah punggung,
sekarang klien dalam keadaan coma, ADL semuanya dibantu.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pada tahun yang lalu klien mempunyai riwayat stroke dan sering masuk RS
dikarenakan strokenya kambuh. Klien sering kambuh kira-kira ada 4 kali dan 5
sekarang. Dan setiap kali strokenya kambuh kondisinya semakin parah.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama dengannya.
d. Anamnesa singkat
Keluarga klien mengatakan tidak ada alergi obet atau makanan, Klien sekarang
dalam kondisi bed rest total dan coma ekstremitas terdapat edema, terpasang
ETT karena mengalami gagal nafas, makan melalui NGT klien dapat susu 4x
dalam sehari.
e. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan,
rambut putih dan sedikit.
b. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
reflex terhadap cahaya positif.
c. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen.
d. Hidung : terpasang nasal NGT, simetris.
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak tarikan
vena jugularis.
 f. Thoraks
1) Paru
Inspeksi : simetris, nafas dangkal dan tidak teratur
Palpasi : traktil fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronkhi atau wheezing
g. Abdomen
Inspeksi : terlihat simetris
Aulkultasi : bising usus lemah (8x/mnt)
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : akral hangat, terdapat edema, capilari refil > 3
detik
2) Ekstremitas bawah : akral dingin, terdapat edema, capillary refil > 3
detik.

E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 17- 01 – 2012
BGA ARTERY
HASIL NILAI NORMAL
F. Terapi Medis
Tanggal 18-01-2012
ORAL
PCT 3.1
Amlodipine 3.1
OBH 3.1
Allupannol 3.1
Antasyda syrp 3.1
Simvastin 0-0-1
INJEKSI
Brainact 2x500 mg
Ceftriaxone 1x7 gr
Furnat 1.1500 mg
Kalnex 3x500 mg
Ranitidine 2x1
Tanggal 20-01-2012
ORAL
PCT 3.1
Amlodipine 3.1
OBH 3.1
Allupannol 3.1
Antasyda syrp 3.1
Simvastin 0-0-1
INJEKSI
Brainact 2x500 mg
Ceftriaxone 1x7 gr
Furnat 1.1500 mg
Kalnex 3x500 mg
Ranitidine 2x1
Sirine pum
Catapres 1A/6 jam
Furosemik 3A/12 jam
 Tanggal 20-01-2012
ORAL
PCT 3.1
Amlodipine 3.1
OBH 3.1
Allupannol 3.1
Antasyda syrp 3.1
Simvastin 0-0-1
INJEKSI
Brainact 2x500 mg
Ceftriaxone 1x7 gr
Furnat 1.1500 mg
Kalnex 3x500 mg
Ranitidine 2x1
Sirine pum
Catapres 1A/6 jam
Furosemik 3A/12 jam
G. Analisa Data

Tan Etiologi
Data Fokus Problem
ggal

07 DS : - Gangguan Adanya oklusi

Febr DO perfusi jaringan maskuler cerebral
uari Klien tidak sadar, cerebral
2011 Lemas anggota gerak kiri,
TD naik turun

DS : -
DO Bersihan jalan Peningkatan
Klien terpasang ETT napas tidak jumlah secret
Terdengar suara ronchi efektif
Terdapat adanya secret

DS : -
 DO Kelebihan Disfungsi ginjal
Terdapatnya edema volume cairan
Ureum : 281,0 mg/dL
Creatinin 5,71 mg/dL
Glukosa sewaktu : 143 mg/dl
Cholesterol total 293 mg/dL
Asam urat 9.0 mg/dL

H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d adanya oklusi maskuler cerebral
2. Bersihan jalan nafas b.d peningkatan jumlah secret
3. Kelebihan volume cairan b.d disfungsi ginjal

No Tanggal Tujuan dan kriteria Intervensi

DP dan jam hasil
1 Setelah dilakukan - Pantau TTV
tindakan keperawatan - Berikan paracetamol ketika suhu meningkat
1x7 jam masalah - Berikan catapres
gangguan perfusi -
jaringan teratasi
sebagian dengan
kriteria :
- Tekanan darah
stabil
- Tidak terjadi
peningkatan intra
kranial
- Suhu tubuh dalam
batas normal
2 07/02/20 Setelah dilakukan - Kaji bunyi nafas
11 tindakan keperawatan - Posisikan klien semofouler
1x7 jam masalah - Lakukan suction
bersihan jalan nafas - Berikan OBH
teratasi dengan kriteria - Monitor potensi airway
hasil : - Lakukan dresing ETT
- Irama pernafasan
teratur
- Tidak adanya secret
- Pernafasan dalam
batas normal

3 07/02/20 Setelah dilakukan - Pantau asupan cairan yang masuk dalam tubuh
11 tindakan keperawatan - Tentukan lokasi dan derajat edema perifer
1x7 jam masalah - Berikan masukan obat dengan menggunakan sirine
kelebihan volume pum
cairan teratasi - Berikan injeksi furosemik 3ampl/12 jam dalam
sebagian dengan sirene pum
kriteria hasil : - Pertahankan keakuratan catatan asupan cairan dan
Edema berkurang haluaran
Ureum dan creatinin
dlam batas normal
Outpul lebih banyak
daripada input
I. Implementasi
NO Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd
DP
1 07/02/2011 1. memantau adanya S : pasien mengatakan sesak
07.30 pucat dan sianosis berkurang
2. mengkaji kebutuhan O : pasien tampak tidak sesak
insersi jalan napas A : masalah teratasi sebagian
3. memantau P : lanjutkan intervensi
kecepatan,irama,
kedalaman dan usaha
respirasi
4. memperhatikan
gerakan dada,amati
kesemetrisan
5. memantau respirasi
yang berbunyi, seperti
08.00 mendengkur
6. memposisikan pasien
08.30 senyaman mungkin
7. mengganti humidifier
02 3l/menit
2 07/02/2011 1. meminta pasien untuk S : Pasien mengatakan masih
 07.30 menilai nyeri
nyeri/ketidaknyamanan O : skala nyeri 7
pada skala 0-sampai 10 A : masalah belum teratasi
08.00 2. melakukan pengkajian P : pertahankan intervensi
lokasi,karakteristik,awi
tan/durasi,frekuensi,ku
alitas,intensitas atau
keparahan nyeri
3. memposisikan pasien
senyaman mungkin
12.00 4. injeksi methil
prednison
3 07/02/2011 1. mengkaji emosi,sosial S : pasien mengatakan masih
07.30 terhadap aktivitas lemas
2. mengevaluasi motivasi O : ADL pasien dibantu keluarga
dan keinginan pasien A : masalah belum teratasi
untuk meningkatkan P : pertahankan intervensi
aktivitas
08.00 3. memposisikan pasien
senyaman mungkin
4. menginstruksikan
kepada pasien dalam
penggunaan peralatan
seperti oksigen
5. mengajarkan kepada
pasien dan keluarga
tentang pengaturan
aktivitas dan tekhnik
manajemen waktu
untuk mencegah
12.00 kelelahan
6. Injeksi Methilprednison
J. Implementasi dan Evaluasi
NO Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd
DP
1 08/02/2011 1. memantau adanya S : pasien mengatakan sesak
07.30 pucat dan sianosis berkurang
2. mengkaji kebutuhan O : pasien tampak tidak sesak
insersi jalan napas A : masalah teratasi sebagian
3. memantau P : lanjutkan intervensi
kecepatan,irama,
kedalaman dan usaha
respirasi
4. memperhatikan
gerakan dada,amati
kesemetrisan
5. memantau respirasi
yang berbunyi, seperti
08.00 mendengkur
6. memposisikan pasien
08.30 senyaman mungkin
7. mengganti humidifier
02 3l/menit
2 08/02/2011 1. meminta pasien untuk S : Pasien mengatakan masih
07.30 menilai nyeri
nyeri/ketidaknyamanan O : skala nyeri 7
pada skala 0-sampai 10 A : masalah belum teratasi
08.00 2. melakukan pengkajian P : pertahankan intervensi
lokasi,karakteristik,awi
tan/durasi,frekuensi,ku
alitas,intensitas atau
keparahan nyeri
3. memposisikan pasien
senyaman mungkin
 12.00 4. injeksi methil
prednison
3 08/02/2011 1. mengkaji emosi,sosial S : pasien mengatakan masih
07.30 terhadap aktivitas lemas
2. mengevaluasi motivasi O : ADL pasien dibantu keluarga
dan keinginan pasien A : masalah belum teratasi
untuk meningkatkan P : pertahankan intervensi
aktivitas
08.00 3. memposisikan pasien
senyaman mungkin
4. menginstruksikan
kepada pasien dalam
penggunaan peralatan
seperti oksigen
5. mengajarkan kepada
pasien dan keluarga
tentang pengaturan
aktivitas dan tekhnik
manajemen waktu
untuk mencegah
12.00 kelelahan
6. Injeksi Methilprednison