MODUL 6

STEP 1. Terminologi

1. Rawat inap : Pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi

medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit
(KepMenKes RI No. 560, 2003).
2. Rumah sakit : Institusi pelayanan kesehatan yang menye;enggarakan pelayanan
kesehatan perseorangan secara paripurna yang menyediakan pelaynan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat (Permenkes No. 56, 2014).
3. Demam : Suatu sistem pertahanan non-spesifik yang menyebabkan perubahan
mekanisme pengaturan suhu tubuh yang mengakibatkan kenaikan suhu tubuh sebagai
akibat dari perubahan pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior,
ditandai dengan suhu tubuh diatas 37,20 C (Nelwan, 2006).
4. Nafsu makan tidak ada (Anoreksia nervosa) : Gangguan yang terjadi sehingga
seseorang menolak untuk mempertahankan BB normal minimal, rasa takut yang hebat
akan kenaikan BB, dan kesalahan menginterpretasikan tubuh dan bentuknya yang
signifikan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
5. BAB keras (konstipasi) : kesulitan BAB dengan konsistensi feses yang padat (52%),
seperti pil/butir obat (44%), ketidakmampuan defekasi disaat yang diinginkan (34%),
atau defekasi yang jarang (33%) (World Gastroenterology Organization)
6. Tinggi badan : Jarak maksimum dari vertex ke telapak kaki yang diukur dengan kaki
menempel pada lantai tanpa alas kaki, posisi kepala dan leher tegak, pandangan lurus,
perut datar dan tarik nafas beberapa saat (Murtiantmo wibowo adi, 2008).
7. Indeks Massa Tubuh (IMT) : metode sederhana untuk menilai status gizi yang
dinyatakan sebagai BB (kg) dibagi dengan kuadrat TB (m).
8. IMT 16 : Berat badan kurang (Klasifikasi WHO dan Asia Pasifik, 2000)
9. Kalori : satuan tenaga yang akan dibakar oleh tubuh
10. Rumus Harris-Bennedict : Merupakan salah satu rumus yang dapat digunakan untuk
menentukan kebutuhan gizi, dalam menghitung BMR/BEE lebih banyak menghitung
faktor dari individu seperti BB, TB, umur dan jenis aktivitas.
Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) – (6,76 x usia)
Perempuan: 655.1 + (9.56 x BB) + (1.85 x TB) – (4.67 x usia)
11. Tidak ada nafsu makan (Anoreksia nervosa) : Gangguan yang terjadi sehingga
seseorang menolak untuk mempertahankan BB normal minimal, rasa takut yang hebat
 akan kenaikan BB, dan kesalahan menginterpretasikan tubuh dan bentuknya yang
signifikan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
12. Luka bakar (combustio/burn) : Cedera (injury) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrk (electrict), zat kimia
(chemycal), atau radiasi (radiation).
13. Badan menggigil (shivering) : aktivitas otot yang merupakan upaya tubuh untuk
mempertahankan suhu tubuh selama terpapar dingin (Silverthorn, 2004).
14. Nadi cepat (Takikardi) : Denyut jantung cepat (>100x/menit).
15. TD rendah (Hipotensi) : TD turun dibawah normal yang mencapai nilai rendah 90/60
mmHg, akibat kurangnya pemompaan darah dari jantung.
16. Oedem : Pembengkakan yang dapat diamati dari akumulasi cairan dalam jaringan
tubuh
17. Kadar glukosa darah 230 mg/dl : Meningkat (N : <200 mg/dl)
18. Leukosit 23.000/mm3 : Meningkat (N : 5000-10.000 mm3)
19. Urin 24 jam : Urin yang digunakan untuk pemeriksaan zat tertentu secara kuantitatif,
seperti protein, kreatinin, kalsium, fosfor, natrium, kalium, dan klorida. Menggunakan
wadah yang dapat menampung 2-3 urin dan diberi pengawet toluene 1 ml/liter urin.
Urin yang keluar pada jam pertama tidak ditampung, berikutnya setiap kali berkemih
urin harus ditampung dalam satu wadah dan dikocok agar tercampur rata,
pengumpulan urin dilakukan selama 24 jam.
20. Urin 800cc dalam 24 jam (BB 50kg) : normal (urin normal dewasa 0,5 cc/kgBB/jam,
anak-anak 1 cc/kgBB/jam)
21. Intensif : Sungguh-sungguh dan terus-menerus dalam mengerjakan sesuatu hingga
memperoleh hasil yang optimal (KBBI)
22. Fase-ebb : Satu dari dua fase respon tubuh dalam menghadapi stres, Fase ebb terjadi
segera setelah stres baik akibat trauma, infeksi, atau sepsis yang berlangsung 2-48 jam
yang ditandai dengan periode syok berupa hipovolemia, penurunan oksigen jaringan,
penurunan volume darah yang menyebabkan penurunan curah jantung dan produksi
urin (Majalah Kedokteran Terapi Intensif, 2012).
23. Pengobatan
24. Perbaikan
25. Penyembuhan
 26. Kesulitan makan (Disfagia) : Kesulitan makan akibat gangguan dalam proses
menelan, disfagia orofaring (rongga mulut, faring, esofagus), disfagia esofagus
(korpus esofagus, sfingter esofagus bagian bawah, kardia gaster).
27. Pemberian nutrisi : pemenuhan kebutuhan nutrisi yang ditujukan untuk mengurangi
konsekuensi respon berkepanjangan terhadap jejas dan untuk mengatur respon
inflamasi (Setiati, 2000).
28. Jalur enteral : Jalur pemberian nutrisi/obat pada pasien yang tidak dapat dipenuhi
kebutuhannya melalui rute oral, nutrisi/obat diberikan melalui tube ke dalam lambung
(gastric tube), nasogastrik tube (NGT), atau jejunum secara manual maupun dengan
bantuan pompa mesin (At Tock, 2007).
29. Jalur parenteral : Jalur pemberian nutrisi/obat yang diberikan langsung melalui
pembuluh darah tanpa melewati saluran pencernaan (Setiati, 2007).

STEP 2&3. Rumusan&Analisis Masalah

1. Mengapa Roki dirawat selama 10 hari?

2. Apakah ada hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan Roki?
Ada, usia remaja beresiko sangat tinggi untuk mengalami eating disorder terutama
perempuan.
3. Mengapa Roki mengalami demam tinggi, BB turun, Nafsu makan tidak ada,
BAB keras?
4. Apa makna hasil pengukuran BB dan TB?
IMT : 56kg/(1,62 m)2 = 21,3 >> normal
5. Apa makna IMT 16?

6. Mengapa IMT Roki menurun setelah 10 hari?

- Anoreksia nervosa
 - Ketidakmampuan RS mencukupi kebutuhan kalori, sehingga pada beberapa kasus
ditemukan bahwa setelah 2 minggu dirawatpun pasien malnutrisi tidak sembuh
dan pasien yang datang dalam keadaan normal mengalami penurunan status gizi.
Hasil penelitian terhadap 30 sampel ditemukan pada awal pemeriksaan 56,67%
pasien gizi kurang, 40% gizi normal dan 3,33% gizi lebih. Setelah 2 minggu
perawatan IMT secara bermakna menurun dari 19,07 menjadi 18,75 yang terjadi
terutama pada pasien yang masuk dengan IMT normal (Majalah Kedokteran
Indonesia, 2006).
7. Bagaimana cara menghitung kebutuhan kalori menggunakan rumus Harris-
Bennedict?
Kebutuhan kalori basal (KKB), menggunakan rumus HARRIS-BENEDICT (paling
sering digunakan di klinis). Rumus ini paling mendekati kalori pasien. Dikenal
dengan istilah BMR atau BEE
Variabel :
- Jenis kelamin (laki-laki/perempuan),
- Berat badan (kg),
- Tinggi badan (cm),
- Usia (tahun)

Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) – (6,76 x usia)

Perempuan: 655.1 + (9.56 x BB) + (1.85 x TB) – (4.67 x usia)

Penggunaan berat badan tergantung dari status gizi. Jika status gizi normal dipakai
berat badan actual ( berat badan saat ini). Jika status gizi kurang dipakai berat badan
normal. BB normal = TB – 100 Jika berat badan lebih atau obesitas maka dipakai
berat badan ideal (BBI). BBI = 90 % x (TB – 100)

8. Mengapa dilakukan penghitungan kebutuhan kalori sejak awal masuk?

- Untuk mengetahui status gizi sehingga pasien mendapatkan dukungan nutrisi yang
sesuai
- Untuk memantau terjadinya perkembangan / perbaikan status gizi
9. Mengapa demam tinggi dan anoreksia diperkirakan menjadi penyebab
memburuknya keadaan Roki?
 Anoreksia menyebabkan berkurangnya intake dan demam menyebabkan
meningkatnya output, sedangkan kondisi Roki sudah buruk dan akan bertambah
buruk dengan tidak seimbangnya intake dan output.
10. Apa saja tingkatan luka bakar?
- Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemik,
berupa eritma, tidak dijumpai nyeri, penyembuhan dapat terjadi secara spontan
dalam waktu 5-10 hari, tidak menimbulkan jaringan parut saat remodeling
(Barbara et al, 2013).
- Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagian lapisan dermis,
berupa reaksi inflamasi dan eksudasi. Dijumpai pula pembentukan scar, edem dan
nyeri, dasar luka berwarna merah atau pucat, sembuh dalam 7-20 hari dengan
meninggalkan jaringan parut (Barbara et al, 2013).
- Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan lebih dalam, kulit yang
terbakar berwarna putih dan pucat, terjadi koagulasi protein pada epidermis yang
dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri akibat kematian sel saraf sensorik
pada daerah luka. Penyembuhan cukup lama karena tidak ada proses epitelisasi
spontan dari dasar luka.
- Luka bakar derajat IV
Kerusakan mencapai lapisan otot, tendon, dan tulang, meliputi folikel rambut,
kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan
pucat, terjadi koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak
dijumpai rasa nyeri akibat kematian sel saraf sensorik pada daerah luka.
Penyembuhan cukup lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar
luka.

Sedangkan berdasarkan luas lesi dapat diklasifikasikan menjadi 3 yakni :

(American Burn Association)
- Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat II seluas <15%, derajat II seluas
<10% pada anak-anak, luka bakar derajat III seluas <1%.
- Luka bakar sedang, yakni luka bakar derajat II seluas 15-25%, derajat II seluas
10-20% pada anak-anak, luka bakar derajat III seluas <10%.
 - Luka bakar berat, yakni luka bakar derajat II seluas >25% , luka bakar derajat II
seluas >20% pada anak-anak, luka bakar derajat III seluas >10%, luka bakar
dengan cedera inhalasi, listrik diserati trauma lain.
11. Apa yang terjadi pada penderita luka bakar?
12. Apakah ada hubungan usia dan jenis kelamin dengan kondisi yang akan dialami
penderita luka bakar?
Ada hubungan usia dengan proses penyembuhan luka bakar, sedangkan jenis kelamin
tidak ada hubungannya.
Usia memengaruhi proses penyembuhan karena sirkulasi darah dan pengiriman
oksigen pada luka, pembekuan, respon inflamasi, dan fagositosis mudah rusak pada
orang terlalu muda dan orang tua, sehingga risiko infeksi lebih besar. Kecepatan
pertumbuhan sel dan epitelisasi pada luka terbuka lebih lambat pada usia lanjut
sehingga penyembuhan luka lebih lambat.
13. Mengapa bapak tersebut mengalami kondisi badan yang menggigil, suhu tubuh
rendah, nadi cepat, TD rendah, glukosa darah meningkat?
- Menggigil merupakan aktivitas otot yang merupakan upaya tubuh untuk
mempertahankan suhu tubuh selama terpapar dingin.
- Luka bakar >> dilepaskan substansi vasoaktif (katekolamin, histamin, serotonin,
prostaglandin) >> peningkatan permeabilitas kapiler >> plasma merembes ke
dalam jaringan >> peningkatan volume cairan intraselular dan penurunan volume
caian intravaskular >> hematokrit meningkat >> Nadi cepat dan TD turun untuk
memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh.
- Gangguan elektrolit (albumin) >> gangguan kadar glukosa darah
14. Mengapa ia mengalami oedem, kadar glukosa 230 mg/dl, leukosit 23.000/mm3,
urin 800cc dalam 24 jam (BB 50 kg)?
 - Luka bakar yang luas dapat menyebabkan oedem
- Respon tubuh saat terjadi luka bakar adalah berkurangnya darah ke ginjal juga
usus dan menurunnya GFR >> oliguri.
- Infeksi/sepsis >> peningkatan leukosit
15. Mengapa dokter mengatakan bapak tersebut masuk dalam fase-ebb?
Tergolong fase ebb ketika terjadi stres metabolik sehingga tubuh merespon, fase ebb
terjadi segera setelah stres baik akibat trauma, infeksi, atau sepsis yang berlangsung 2-
48 jam yang ditandai dengan periode syok berupa hipovolemia, penurunan oksigen
jaringan, penurunan volume darah yang menyebabkan penurunan curah jantung dan
produksi urin (Majalah Kedokteran Terapi Intensif, 2012).
16. Apa saja jenis pengobatan yang dapat dilakukan pada pasien luka bakar?
- Penyembuhan luka
a. Cukur rambut 2 inchi dari daerha luka segera setelah terjadi luka bakar
b. Bersihkan luka dan area sekitar
c. Jaga pasien agar tidak menggaruk atau memegang luka
d. Berikan teknik distraksi pada pasien
e. Pertahankan perawatan luka untuk mencegah kerusakan epitel dan granulasi
f. Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan makanan kecil
g. Tutup daerah luka bakar untuk mencegah nekrosis jaringan
h. Monitor vital sign untuk mengetahui tanda infeksi
- Pengurangan nyeri
a. Identifikasi tingkat nyeri untuk pengobatan
b. Posisikan ekstensi untuk mengurangi nyeri karena gerakan
c. Laksanakan latihan aktif, pasif
d. Kurangi iritasi untuk mencegah nyeri
- Pencegahan infeksi
a. Pertahankan kontrol infeksi sesuai kebijakan
b. Pertahankan teknik cuci tangan yang hati-hati bagi tenaga kesehatan maupun
pengunjung
c. Pakai sarung tangan ketika merawat luka untuk meminimalkan terhadap agen
infeksi
d. Ambil eksudat, krusta untuk mengurangi sumber infeksi
e. Cegah pasien berkontak dengan penderita ISPA/infeksi kulit
f. Berikan obat antimikrobial dan penggantian balutan pada luka
 g. Monitor vital sign untuk mencegah sepsis
- Pemenuhan nutrisi
a. Berikan nutrisi sesuai indikasi (oral, enteral, parenteral)
b. Berikan diet tinggi kalori, tinggi protein dan makanan kecil
c. Timbang BB tiap minggu untuk melengkapi status gizi
d. Catat intake dan output
e. Monitor diare dan konstipasi untuk mencegah intoleransi terhadap makanan
- Mencegah komplikasi berupa gangguan gerak
a. Bantu pasien mendapatkan posisi yang tepat dan mobilisasi
b. Ajarkan latihan ROM aktif dan pasif setiap 4 jam, beri dukungan dan
apresiasi
c. Ambulasi pasien secara dini jika memungkinkan
d. Ubah posisi tiap 2 jam sekali pada area yang tertekan
e. Beri antibiotik sebelum aktivitas karena akan menimbulkan rasa nyeri
- Mengatasi gangguan keseimbangan cairan
a. Observasi intake dan output setiap jam
b. Observasi tanda vital
c. Timbang BB
d. Ukur lingkar ekstremkitas yang terbakar sesuai indikasi
e. Awasi pemberian cairan lewat infus
f. Awasi pemeriksaan laboratorium
- Pencegahan gangguan perfusi
a. Identifikasi warna, sensasi, gerakan
b. Posisikan agak tinggi dengan tepat
c. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang sakit
d. Periksa nadi secara teratur
e. Awasi pemberian cairan
17. Bagaimana tahapan penyembuhan luka bakar?
Proses penyembuhan pada luka bakar bergantung pada kedalaman luka. Pada luka
bakar derajat I dan derajat II superfisial, penyembuhan luka terjadi secara primer.
Luka derajat II superfisial sembuh dari sisa epitelium folikel rambut yang banyak
ditemukan pada dermis superfisial. Proses penyembuhan akan memakan waktu 5-7
hari dan biasanya jaringan sikatriks minim terjadi. Pada derajat II dalam dan derajat
III, proses penyembuhan luka terjadi secara sekunder yang melibatkan proses
epitelisasi dan kontraksi (Tiwari, 2012).
Fase inflamasi (reaktif), proliferasi (reparasi) dan maturasi (remodeling) berkonstitusi
dalam ketiga fase pada proses penyembuhan luka. Ketiga fase ini sama terjadi untuk
semua jenis luka, hanya terdapat perbedaan durasi pada tiap fase (Tiwari, 2012).
- Fase Inflamasi
Setelah terjadinya luka, respon inflamasi tubuh dimulai yang terdiri dari
komponen vaskular dan seluler :
a. Respon vaskular terjadi sesaat setelah trauma luka bakar yang ditandai dengan
adanya vasodilatasi dengan ekstravasasi cairan ke ruangan interstitial. Pada
trauma luka bakar yang berat, peningkatan permeabilitas kapiler akan memicu
ekstravasasi plasma masif (Tiwari, 2012).
b. Respon seluler ditandai dengan adanya sel neutrofil dan monosit sebagai sel
pertama yang bermigrasi ke area inflamasi. Kemudian, neutrofil akan segera
menurun dan digantikan oleh makrofag. Migrasi sel-sel tersebut diinduksi oleh
faktor kemotaktik seperti kallkirein dan peptida fibrin yang dilepaskan dari
proses koagulasi dan substansi yang berasal dari sel mast seperti tumour
necrosis factor, histamin, protease, leukotrien dan sitokin. Respon seluler
membantu fagositosis dan proses pembersihan jaringan mati dan toksin akibat
jaringan yang terbakar (Tiwari, 2012).
- Fase Proliferasi
Pada luka bakar partial thickness, re-epitelisasi akan dimulai dalam bentuk
migrasi keratinosit dari sisa kulit yang masih utuh pada dermis beberapa jam
setelah luka, biasanya proses ini akan menutup luka dalam 5 hingga 7 hari.
Setelah re-epitelisasi membran basal terbentuk diantara dermis dan epidermis,
angiogenesis dan fibrogenesis akan membantu rekonstruksi dermis (Tiwari, 2012).
- Fase Remodeling
Fase remodeling merupakan fase ketiga dari proses penyembuhan dimana
maturasi graftdan sikatriks terjadi. Pada fase akhir ini diawali dengan penambahan
protein struktural fibrosa seperti kolagen dan elastin di sekitar epitelium, endotel
dan otot polos sebagai matriks ekstraselular. Kemudian, fase resolusi pada matriks
ekstraselular akan menjadi jaringan sikatriks dan fibroblas akan menjadi fenotipe
miofibroblas yang akan bertanggung jawab terhadap kontraksi sikatriks. Pada luka
bakar derajat II dalam dan derajat III, fase resolusi akan memanjang hingga
 beberapa tahun dan akan membentuk kontraktur luka serta jaringan parut
hipertropik (Tiwari, 2012).
Hiperpigmentasi yang terlihat pada luka bakar superfisial diakibatkan adanya
respon berlebih dari melanosit terhadap trauma luka bakar, sedangkan
hipopigmentasi pada luka bakar dalam diakibatkan hancurnya melanosit pada
kulit (Tiwari, 2012).
18. Apa indikasi pemberian nutrisi melalui jalur enteral?
- Pasien kritis tanpa distensi abdomen, perdarahan gastrointestinal, diare dan
muntah (Ziegler, 2009).
19. Apa indikasi pemberian nutrisi melalui jalur parenteral?
- Gangguan absorbsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal,
colitis infeksiosa, obstruksi usus halus
- Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pancreatitis berat, status pre
operatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, diare berulang
- Gangguan motilitas usus
- Makan, muntah terus-menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum
(Wiryana, 2007).