Melanoma Malina
Melanoma Malina
1
BAB I
PENDAHULUAN
Melanoma maligna merupakan jenis kanker yang sangat agresif dan bisa
cepat menyebar. Melanoma maligna berkembang dari sel-sel melanosit. Sel
melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang
bertanggung jawab untuk warna kulit. Menurut WHO, jumlah kasus melanoma
yang terjadi meningkat dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya,
metatase melanoma maligna dapat terjadi secara limfogen dan hematogen.
Amerika Serikat dalam 60 tahun silam memiliki pertumbuhan insiden melanoma
maligna yang tercepat, pada tahun 1935 dari 1500 orang Amerika Serikat ada 1
orang menderita melanoma maligna, tahun1987 dari 135 orang ada 1 orang, pada
tahun 2000 sudah berkembang menjadi dari 75 orang ada 1 menderita tumor ini,
Asia Tenggara termasuk kawasan Katulistiwa, insiden melanoma maligna belum
terdata secara tepat, tapi penulis dalam beberapa kesempatan berbakti sosial sudah
menemukan 6 kasus, tampaknya penyakit ini tidak jarang terjadi di wilayah ini.
Insiden diantara kulit pria kulit putih meningkat 5,1% setiap tahun, 93,3% secara
keseluruhan, sedangkan pada wanita peningkatan hanya sebesar 3,8% pertahun,
6,7 secara keseluruhan. Di Indonesia menurut data histopatologis, kanker kulit
merupakan kanker ketiga tersering dan melanoma maligna menyebabkan 1%
sampai 2% dari semua kematian akibat kanker
Melanoma adalah tipe yang paling umum tumor mata pada orang
dewasa. Meskipun demikian, melanoma primer mata jarang terjadi. Melanoma
uvea adalah tipe yang paling umum dari melanoma okular. Choroid merupakan
bagian dari dinding bola mata. Choroid berwarna gelap (pigmen) untuk mencegah
cahaya dipantulkan di bagian dalam mata. Corpussiliar berperan dalam akomodasi
dengan mengubah bentuk lensa. Iris adalah cakram berwarna jelas terlihat di
depan mata, yang mengontrol jumlah cahaya yang masuk mata.Semua struktur ini
diwarnai dengan melanin. Melanoma juga dapat terjadi pada lapisan tipisdi atas
bagian putih mata (konjungtiva) atau pada kelopak mata, tetapi ini sangat
jarangterjadi.
2
Perubahan dalam warna, perubahan dalam ukuran (terutama
pertumbuhan yang cepat), timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau rasa sakit),
terjadi peninggian pada lesi yang sebelumnya datar, perubahan pada permukaan
atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen dan berkembangnya lesi satelit
Pilihan pengobatan melanoma maligna Pengobatan yang dilakukan
antara lain eksisi dengancryoterapi, radiasi, brachyterapi, kemoterapi,
transpupillary thermoterapi, enukleasi daneksenterasi.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Kulit
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar
16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 –
1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm
tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Demikian pula kulit bervariasi
mengenai lembut tipis dan tebalnya.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar
adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan
lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Pembagian kilit secara garis besar tersusun
atas tiga lapisan utama, yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis dan lapisan
subkutis (hipodermis). Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan
subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel
dan jaringan lemak.
4
Fungsi Utama kulit adalah Proteksi, Absorbsi, Ekskresi, Persepsi,
Pengaturan Suhu tubuh (termoregulasi), pembentukan vitamin D, dan
Keratinisasi.
EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan
merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal
pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh
ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima
lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :
1. Stratum Korneum: Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan
berganti.
2. Stratum Lusidum: Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal
telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
3. Stratum Granulosum: Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang
intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang
dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.
Terdapat sel Langerhans.
4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan
tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting
untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale
dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel
Langerhans.
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat
dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan.
Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini
tergantung letak, usia dan faktor lain. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel
yaitu:
5
a. Sel-sel yang berbentuk kolumnar
b. Sel Pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell, merupakan sel
berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan
mengandung butir pigmen (melanosomes). Melanosit
menghasilkan pigmen coklat melanin yang jumlahnya menentukan
berbagai corak warna coklat di kulit berbagai ras. Selain ditentukan
secara herediter, kandungan melanin juga dapat ditingkatkan secara
singkat oleh pajanan berkas sinar ultraviolet dari matahari. Melanin
tambahan ini menyebabkan timbulnya warna coklat, melaksanakan
fungsi protektif, yaitu menyerap berkas sinar ultraviolet yang
berbahaya.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin,
pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen
(sel Langerhans).,,
DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan
menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling
tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan :
Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan
bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,
kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai
dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan
serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan
tampak mempunyai banyak keriput.
Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga
mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea
6
dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis
di dalam dermis.
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan
shearing forces dan respon inflamasi.
SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit
secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda
menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang
suplai darah ke dermis untuk regenerasi.
Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas,
cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
VASKULARISASI KULIT
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara
lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan
subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis,
tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada
epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis
melalui membran epidermis.
7
1.2.2 Epidemiologi
Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan
insiden tertinggi terjadi di Australia dan Selandia Baru. Sebagai kanker kulit yang
paling ganas, peada penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma
menduduki urutan ke 6 laki-laki dan urutan ke 7 perempuan di Amerika.
Diperkirakan jumlah kasus baru Melanoma maligna di Amerika pada tahun 2008
sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350
pada wanita. ,0
Melanoma merupakan salah satu kanker yang insidensnya terus
meningkat. Pada tahun 1930an di Amerika, resiko terkena melanoma maligna
adalah 1:1.500, sekarang ini resiko meningkat menjadi 1:74.
8
Gambar 3. Insidens dan Mortality Melanoma
9
ditegakkan rata-rata pada usia 53 tahun. Namun, faktor usia tersebut tidaklah
mutlak karena insiden melanoma tergantung juga pada faktor-faktor lainnya.
10
b. Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas
yang tidak jelas.
Adanya tahi lalat yang berubah, jumlahnya yang banyak (lebih dari
100 buah) dan adanya tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm
pada orang dewasa menambah faktor resiko.
b) Faktor Keluarga
Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga
yang didiagnosa melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu,
kakak, adek atau anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki
sejarah keluarga yang menderita penyakit yang sama.
c) Fenotip
Fenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud
dalam hal ini yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang,
berbintik-bintik, warna mata hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan
lain sebagainya.
Resiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding
dengan seorang Afrika Amerika. Hal ini disebabkan karena efek protektif oleh
pigmen kulit. Namun bukan berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari
resiko melanoma, hanya saja tempat predileksi yang berbeda. Emedicine
menyatakan bahwa seorang Hispanik dan Afrika Amerika, melanoma lebih
sering ditemukan di daerah akral.
d) Supresi Sistem Imun
Orang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti
pada pasien-pasien transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena
melanoma.
e) Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan
Sumber utama Radiasi Sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber
yang lain yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon
kecantikan untuk menggelapkan kulit.
Orang dengan pajanan sinar ultraviolet yang berlebihan memiliki
resiko yang lebih besar dibandingkan dengan yang tidak. Hal ini dikaitkan
11
juga dengan faktor lingkungan, yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis
ekuator, orang yang memiliki kebiasaan rekreasi outdoor atau orang yang
memiliki pekerjaan yang mengharuskannya terpajan sinar matahari lebih
banyak, seperti pelaut, petani, dll., Namun, pajanan terhadap sinar ultraviolet
yang intermitten namun sangat kuat lebih sering memiliki korelasi yang kuat
dengan terjadinya melanoma jika dibandingkan dengan pajanan kronik namun
dalam level rendah, meskipun jumlah total dosis sinar ultraviolet sama.
12
f) Usia
Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang
pada usia lebih dari 50 tahun.
g) Xeroderma Pigmentosum
Xeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan
sebagai hasil dari defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA
dan jarang ditemukan. Seseorang dengan Xeroderma Pigmentosum memiliki
resiko tinggi terhadap kanker kulit, baik melanoma maupun nonmelanoma.
Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut menyebabkan kemampuan orang
tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena terpajan sinar Ultraviolet
menurun atau tidak ada sama sekali.
h) Riwayat Terkena Melanoma
Orang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih
tinggi untuk terkena melanoma kembali atau residif.
13
Tabel 1. Faktor Resiko Melanoma
1.2.4 Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya melanoma maligna belum diketahui dengan jelas.
Diperkirakan terjadinya perubahan melanosit normal menjadi sel melanoma
(melanomagenesis) melibatkan proses rumit yang secara progresif mengakibatkan
mutasi genetik melalui percepatan terhadap proliferasi, diferensiasi dan kematian
serta pengaruh efek karsinogenik radiasi ultraviolet.
Primary cutaneous melanoma dapat timbul dalam bentuk prekursor, yakni
nevi mealnotik ( Tipe umum, kongeenital, atipikal/displastik), walaupun dipercaya
bahwa lebih dari 60% kasus adalah arise de novo ( tidak tumbuh dari lesi pigmen
yang telah ada.) Perkembangan dari melanoma adalah multifaktor, dimana banyak
hal yang berhubungan dengan perkembangan dan pertumbuhannya, dan
tampaknya berhubungan dengan faktor resiko yang multipel pula; termasuk
eksposur sinar matahari berlebih, moles yang tumbuh, riwayat keluarga akan
melanoma, mole yang berubah-ubah dan tidak sembuh, dan yang terpenting usia
yang lanjut.
14
1.2.5 Manifestasi Klinis
Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:
a) Superficial Spreading Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat,
yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi
pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada
wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker
tertinggi pada dewasa muda.
Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang
kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin
abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di
sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang
sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang
sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Lokasi pada wanita di
tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.
15
Gambar 5. Histologi Superficial Spreading Melanoma
b) Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya
sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak
15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan
nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada
individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh.
Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga
kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau
polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan
trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau
tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan
sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.,
16
Gambar 6. Nodular melanoma
17
Gambar 8. Lentigo melanoma
18
d) Acral Lentigineous Melanoma
Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-
72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka
prognosisnya buruk. Sering disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini
terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat
pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.,
Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau
pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang
sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari
arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda
Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan
timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen. ,
Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula
berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang
lapisan basal.
19
Gambar 11. Histologi Acral lentiginous melanoma
Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu Non pigmentasi
hanya sebanyak <5% dari jumlah kasus melanoma di Amerika Serikat.. Tipe ini
tidak berpigmen dan secara klinis tampak pink atau gambaran
kemerahan.Variasinya yaitu Desmoplastic/ neurotropic melanoma, mucosal
(lentigenous melanoma), malignant blue nevus.
Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, karsinoma sel
skuamosa maupun melanoma maligna. Diagnosa pasti keganasan di tentukan
dengan pemeriksaan patologi anatomi. Kunci penyembuhan melanoma maligna
adalah penemuan dini, sehingga diagnosa melanoma harus ditingkatkan bila
penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang
berubah.
Kapan memikirkan suatu Nevus mungkin menjadi ganas:
20
a. Nevus yang berubah:
Membesar
Warna bertambah hitam
Timbul satelitosis
Terasa gatal
Mudah berdarah
Timbul ulkus
Rambutnya rontok
b. Nevus yang berlokasi di:
Telapak tangan/kaki
Bawah kuku
Belakang telinga
Vulva
ini.
Asymmetry
Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak
sesuai
Border
Batasnya tidak tegas atau kabur
Color
Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid
melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan,
coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.
Diameter
Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika
dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari
seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat
21
dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau
berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm
Evolving
Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya
atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah
berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan
Gambar 13. The ABCDE’s of Melanoma
Gambar berikut menunjukkan tahi lalat atypical yang normal dan melanoma.
Benign Malignant
Simetris Asimetris
Borders are
Borders are uneven
even
Smaller than
Larger than ¼
1/4 inch
22
melihat sel-sel kanker tersebut sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang
tepat.
Klasifikasi oleh The American joint Comitee on Cancer (AJCC)
merupakan klasifikasi yang paling banyak dan paling sering dipakai, dan memiliki
klasifikasi T, sebagai keterangan tentang ketebalan tumor, klasifikasi N, sebagi
keterangan keterlibatan kelenjar limfe, dan M sebagai keterangan ada tidaknya
metastase. Keterangan lebih jelas pada tabel berikut.
23
5-Year
Stage TNM Classification Histologic/Clinical Features Survival
Rate, %
IIIA T1-4a N1a M0 Single regional nodal micrometastasis, nonulcerated primary 63-69
T1-4a N2a M0 2-3 microscopic positive regional nodes, nonulcerated primary
IIIC T1-4b N2a M0 Single macroscopic regional node, ulcerated primary 24-29
T1-4b N2b M0 2-3 macroscopic metastatic regional nodes, ulcerated primary
Any T N3 M0 4 or more metastatic nodes, matted nodes/gross extracapsular extension, or in-
transit met(s)/satellite lesion(s) and metastatic nodes
IV Any T any N M1a Distant skin, subcutaneous, or nodal mets with normal LDH levels 7-19
Any T any N M1b Lung mets with normal LDH
Any T any N M1c All other visceral mets with normal LDH or any distant mets with elevated LDH
24
Stage 0 Melanoma Stage 1 Melanoma
Stage II Melanoma
Stage IV Melanoma
25
Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow:
Golongan I : Kedalaman (ketebalan) tumor <0,76 mm
Golongan II : Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm
Golongan III : Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm
Gambar 16. Representatif skematik klasifikasi melanoma maligna menurut Breslow dan Clark
26
Sedangkan National Comprehensive Cancer Network menggunakan
klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM.
Stage 0: melanoma in situ, yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis
dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark
tingkat I.
Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25
inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.
Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut
klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan
berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum
ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang
jauh.
Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi
Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma
ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah
menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada
penyebaran jauh.
Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya,
seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.
1.2.7 Diagnosis
Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan
konfirmasi histologi. Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit sekarang
pasien, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang
dicurigai. ,
1. Anamnesa
Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi
tentang keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum
tersebut. Perubahan sifat dari nevus merupakan keluhan umum yang
paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini
merupakan peringatan awal melanoma. Perubahan tersebut diantaranya
27
peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada
suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma
ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal
mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada
lesi tersebut. Tentang tanda dan gejala melanoma, seperti adanya
perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada lesi. Pada anamnesa tersebut
juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor resiko pada pasien.,
2. Pemeriksaan fisik
Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu
memperhatikan lebih detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu
inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan untuk
mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan
mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar
limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya
pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan
kemungkinan adanya penyebaran melanoma.
Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika
terdapat kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada
individu dengan faktor resiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh
tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevus-
nevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian, perubahan akan lebih
cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi
terdahulu.
Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-
macam bentuk klinis melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada
melanoma superfisial dan melanoma nodular yang biasanya berada di
trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk lentigo
lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan dibawah kuku.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. , khir-
28
akhir ini di luar negeri juga dikembangkan pemeriksaan dengan
epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen
tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan
menggunakan dermatoskop. Pada beberapa penelitian lain melibatkan
analisis dengan bantuan komputer dan klinikal digitalisasi yang kemudian
dibandingkan dengan database.
29
b. Pemeriksaan Radiografi
Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang
suara untuk menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh.
Sebagian besar untuk memeriksa kelenjar limfe di leher, axilla, dan
pelipatan paha. Kadang digunakan pada biopsy kelenjar limfe agar
semakin akurat (Ultrasound guided fine needle aspiration).
Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu
yang lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan
pada kehamilan.
30
pemeriksaan ini, digunakan semacam glukosa yang mengandung atom
radioaktif. Prinsip cara kerja PET yaitu dengan adanya sifat sel kanker
yang menyerap lebih banyak glukosa karena metabolismenya yang
tinggi.
31
Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih
untuk memastikan informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi,
tahap invasi tumor secara antomis, adanya mitosis, adanya regresi,
adanya invasi terhadap pembuluh limfe dan pembuluh darah, dan
untuk melihat respon host terhadap tumor itu sendiri. Pada umumnya
batas kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm sekitar lesi untuk
memperakurat diagnosis dan histologic mikrostaging. Kecuali pada
melanoma jenis lentigo, biopsi lebih mendalam diperlukan untuk
memperkecil terjadinya misdiagnosa.
32
pertumbuhan secara in situ pad dermal-epidermal juntion dan dengan
tendensi yang kecil untuk pertumbuhan sel secara pagetoid.
Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan
diukur secara vertikal dalam milimeter dari atas lapisan granular
hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal tumor dapat diasosiasikan
dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan prognosa yang
lebih jelek.
1.2.8 Penatalaksanaan
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100%
efektif pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini, dilakukan dengan cara
eksisi luas dan dalam dengan pinggir sayatan yang direkomendasikan sesuai tabel
berikut:
33
Tabel 3. Penatalaksanaan melanoma dengan eksisi berdasar ketebalan tumor
34
Pemetaan lymfatik dan sentinel node biopsy merupakan solusi efektif
untuk dilakukannya lymphadenectomy pada pasien dengan melanoma yang tipis
dan secara klinis kelenjar tidak teraba. Teknik ini dikembangkan pada awal tahun
1990an dengan pemberian zat warna patent blue V atau isosulfan blue secara
intradermal diats tumor saat dilakukan eksisi luas. Pada eksplorasi kelenjar getah
bening akan ditemukan saluran-saluran getah bening yang berwarna biru, yang
menuju kesuatu kelenjar yang berwarna biru pula, lebih dari 80% kelenjar ini
dapat ditemukan. Kelenjar getah bening diangkat dan dilakukan frozen section,
jika positif mengandung metastasis sel tumor baru akan diseksi. Pada penelitian
Reintgen menemukan bahwa sel melanoma maligna menjalar lebih teratur dan
jelas dibandingkan dengan tumor padat lainnya. Jika pada sentinel node ini tidak
ditemukan metastasis maka kelenjar lain juga diasumsikan tidak mengandung
metastasis. Cara ini dipermudah dengan menggunakan lymphoscintigraphy
dengan penyuntikan Technitiun (TC99m) ke dalam tumor 1 hari sebelum operasi.
Dengan alat pelacak isotop akan dapat ditentukan tempat insisi kulit di daerah
kelenjar getah bening regional tumor tersebut. Pada penelitian dari 612 pasien
pada stage I/II tidak didapatkan angka recurrent sebesar 60%.,
b. Terapi Adjuvant
Karena pengobatan definitive dari melanoma kulit adalah dengan
pembedahan, maka terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi tambahan dan
penatalaksanaan pada pasien melanoma stadium lanjut. Pasien yang memiliki
melanoma dengan tebal lebih dari 4 mm atau metastase ke limfonodi dengan
pemberian terapi adjuvant dapat meningkatkan angka ketahanan hidup. Studi di
berbagai center kesehatan menunjukkan pemberian interferon alpha 2b (IFN)
menambah lamanya ketahanan hidup dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi
Melanoma, sehingga oleh Food and Drug Administration (FDA) mengajurkan
IFN sebagai terapi tambahan setelah eksisi pada pasien dengan resiko recurrent.
IFN γ dilaporkan tidak efektif pada fase I atau II dari melanoma yang
bermetastase, namun potensi IFN γ yang merupakan mediator pembunuh alami
35
Limfosit T sitotoksik, sebuah pengaktivasi makrofag, dn HLA klas II ekspresi
antigen, merupakan hal yang tak dapat diabaikan.
Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir, dalam dosis tinggi baik
diberikan sendiri maupun dengan kombinasi bersama sel lymphokine activated
killer menghasilkan respon pada pasien sebesar 15% sampai 20%, dengan respon
lengkap sebesar 4-6%.
Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi dengan macamnya yaitu:
Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri maupun kombinasi bersama
Carmustine (BCNU) dan Cisplastin.
Cisplastin, vinblastin, dan DTIC
Temozolomide merupakan obat baru yang mekanisme kerjanya mirip
DTIC, tetapi bisa diberikan per oral.
Melphalan juga dapat diberikan pada melanoma dengan prosedur tertentu.
Terapi-terapi adjuvan yang lainnya diantaranya yaitu dengan
biokemoterapi, yaitu merupakan kombinasi terapi antara kemoterapi dan
imunoterapi, imunoterapi sendiri dan gen terapi.
Dalam kepustakaan lain disebutkan juga adanya terapi radiasi pada
melanoma yang merupakan terapi paliatif. Radioterapi sering digunakan setelah
pembedahan pada pasien dengan lokal atau regional melanoma atau untuk pasien
dengan unresectable dengan metastasis jauh. Terapi ini dapat mengurangi
recurence lokal tetapi tidak memperbaiki prolong survival.
Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih dalam penelitian, pada
penelitian yang dilakukan National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan
kesuksesan. Terapi ini dengan memberikan auotologous lymphocytes yang
kemudian mengkode T cell receptors (TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian
telah terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat pada molekul di permukaan
sel melanoma yangf kemudian membunuh sel melanoma tersebut.
1.2.9 Pencegahan
Pada prinsipnya, pencegahan dilakukan dengan cara menghindari pajanan
sinar matahari secara intens. Sehingga pencegahan dapat dilakukan dengan jalan:
36
a. Membatasi pajanan sinar Ultraviolet terhadap kulit. Hal ini bisa dilakukan
dengan jalan mencari tempat yang teduh jika berada di luar gedung, memakai
baju panjang untuk mengurangi banyaknya kulit yang terpajan matahari, dan
menggunakan lotion sunscreen dengan SPF 15 atau lebih pada kulit yang
terpajan sinar matahari, serta menggunakan kacamata hitam untuk
perlindungan mata.
b. Menghindari sumber-sumber sinar UV lainnya, seperti tempat tidur yang
digunakan untuk mencoklatkan kulit di salon-salon kecantikan.
37
yang dapat dilakukan dengan mengevaluasi ABCDE sistem ( Asymmetry, Border,
Colour, Diameter, Envolving).
1.2.12 Komplikasi
1. Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau sekitar lesi primer), pada
limfonodi, atau pada:
Kulit yang jauh dari lesi primer
Limfonodi yang jauh
Organ-organ dalam
Tulang
CNS.
2. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.
3. Ulkus mudah berdarah.
1.2.13 Prognosis
Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namun
multifaktor dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya
ulserasi secara histologi, dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.
Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:
Bila ketebalan tumor ≤ 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan
hidup antara 91-95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi
dan klasifikasi Clark lebih besar dari tingkat III.
38
Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup
antara 63-89% bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor
primer.
Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa
ulserasi, dan 45% dengan adanya ulserasi primer.
Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap
tingkat tumor.
Stage III
Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka
ketahanan hidup 5 tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar
limfe yang telah terkena, secara mikroskopik maupun makroskopik, dan
adanya ulserasi pada tumor primer.
Stage IV
Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk,
dengan angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun
sebesar 7-19%, tergantung pada tempat yang terkena metastase.
Umumnya, metastase pada jaringan lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan adanya metastase ke
organ-organ dalam, seperti hati.
Pada tahun 2002, The American Joint Committee of Cancer melaporkan
dalam journalnya yang berjudul: Final version of the American Joint
Committee on Cancer Staging System for cutaneous melanoma bahwa
terdapat perbedaan prognostic yang signifikan di pada tiap grup dari masing-
masing stage melanoma, seperti yang terlihat pada gambar 22.
39
Gambar 22. Fifteen-year survival curves for the melanoma staging system in which
localized melanoma (stages I and II), regional metastases (stage III), and distant
metastases (stage IV) were compared.
40
BAB III
KESIMPULAN
41
DAFTAR PUSTAKA
42
43