Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

DISFAGIA

Disusun oleh:
Keris Nanda
03012141

Pembimbing:
dr. Tri Kunjana, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD DR SOESELO SLAWI
LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul


DISFAGIA
Yang disusun oleh
Keris Nanda
030.12.141

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:


dr. Tri Kunjana Sp.THT
Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok (THT)
Periode 19 juni-16 juli 2016

Slawi, juli 2016


Kasubdep THT RSUD dr.Soesilo Pembimbing

dr. Tri Kunjana, Sp.THT dr. Tri Kunjana, Sp.THT

ii
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa, karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Disfagia”. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu
Penyakit THT-KL di Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soeselo Slawi.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Tri Kunjana, SpTHT-
KLyang telah membimbing penulis dalam menyusun referat ini, kepada seluruh
dokter yang telah membimbing penulis selama di kepaniteraan klinik Ilmu
Penyakit THT-KL di RSUD dr soeselo slawi dan terima kasih juga untuk semua
pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan referat ini.
Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini.
Penulis menerima kritik dan saran sebagai pembelajaran dan semoga referat ini
dapat memberikan manfaat.

Slawi, Juli 2016

Penulis

iii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... ii


DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
BAB II ANATOMI dan FISIOLOGI ................................................................................ 2
2.1 Faring .............................................................................................................. 2
2.2 Esofagus .......................................................................................................... 6
2.3 Fisiologi menelan ............................................................................................ 7
BAB III DISFAGIA ........................................................................................................ 10
3.1 Definisi .......................................................................................................... 10
3.2 Epidemiologi ................................................................................................. 10
3.3 Etiologi .......................................................................................................... 10
3.4 Klasifikasi ..................................................................................................... 12
3.5 Manifestasi klinis .......................................................................................... 13
3.6 Diagnosis ....................................................................................................... 14
3.7 Penatalaksanaan ............................................................................................ 19
3.8 Komplikasi .................................................................................................... 20
3.9 Prognosis ....................................................................................................... 21
BAB IV KESIMPULAN ................................................................................................ 22
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 24

iv
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi faring ................................................................................................. 2


Gambar 2 Anatomi nasofaring .......................................................................................... 4
Gambar 3 Anatomi orofaring ............................................................................................ 5
Gambar 4 Anatomi laringofaring ...................................................................................... 6
Gambar 5 Anatomi esofagus ............................................................................................. 7
Gambar 6 Proses menelan ................................................................................................. 9

v
BAB I
PENDAHULUAN

Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan


atau penyakit di orofaring dan esofagus, disfagia dapat berdiri sendiri atau dapat
juga disertai dengan gejala lain. Keluhan ini akan timbul jika terdapat gangguan
gerak otot-otot menelan dan gangguan transportasi mekanan dari rongga mulut
ke lambung.1
Keluhan lain yang menyertai disfagia seperti odinofagia atau rasa nyeri
saat menelan, rasa panas di dada, rasa mual, muntah, regurgitasi, hematemesis,
melena, anoreksia, hipersalivasi, batuk dan berat badan yang cepat berkurang.
Manifestasi yang sering dikeluhkan adalah sensasi makanan yang tersangkut di
daerah leher atau dada ketika menelan.1
Gangguan yang dapat menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi proses
menelan pada fase oral, faring, atau esofagus. Anamnesis secara menyeluruh dan
pemeriksaan fisikdengan teliti sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan
disfagia. Pemeriksaan fisikharus mencakup pemeriksaan leher, mulut, orofaring,
laring dan neurologi juga pemeriksaan endoskopi kadang diperlukan.
Gangguan menelan mulut dan faring biasanya memerlukan rehabilitasi,
termasukmodifikasi diet dan pelatihan teknik dan manuver menelan.
Pembedahan jarang diindikasikanuntuk pasien dengan gangguan menelan. Pada
pasien dengan gangguan berat, makanan sulitmelewati rongga mulut dan faring
secara keseluruhan dan pemberian nutrisi enteral mungkindiperlukan. Pilihan
meliputi gastrostomy endoskopi perkutan dan kateterisasi
intermitenoroesophageal.
Disfagia dapat menjadi ancaman serius bagi kesehatan seseorang karena
berisiko aspirasi pneumonia, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan dan
obstruksi jalan nafas. Disfagia telah dilaporkan dalam beberapa jenis gangguan,
dan dapat digolongkansebagai neurologis dan non neurologis. 1,2

1
BAB II
ANATOMI dan FISIOLOGI

2.1 FARING
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti
corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah serta terletak
pada bagian anterior kolumna vertebra.
Faring merupakan saluran yang memiliki panjang kurangf lebih 13 cm
yang menghubungkan nasal dan rongga mulut pada laring di dasar tenggorok.
Faring mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus
setinggi vertebra servikal ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga
hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui
ismus orofaring, sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus
laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus.3

Gambar 1. Anatomi Faring


Otot-otot faring terdiri dari m.contrictor pjaryngis superior, media dan
inferior, yang serabut-serabutnya berjalan hampir melingkar, dan m.

2
stylopharyngeus dan m. salphingopharyngeus yang serabut-serabutnya berjalan
dengan arah hampir lomngitudinal.
Kontraksi otot- otot konstriktor secara berturut-turut mendorong bolus
kebawah masuk ke dalam rongga esofagus. Serabut-serabut otot paling bawah
m. konstriktor faring interior kadang-kadang disebut m. krikopharyngeus. Otot
ini diyakini melakukan efek sfingter pada ujung bawah faring, yang mencegah
masuknya udara ke dalam esofagus selama gerakan menelan.
Faring dibagi menjadi tiga buah bagian yaitu : Nasofaring, Orofaring, dan
Laringofaring atau yang disebut hipofaring.
Perdarahan faring bersala terutama dari cabang a. karotis eksterna serta
cabang a. maksila interna yakni cabang palatine superior.
a. Nasofaring
Nasofaring merupakan suatu ruangan yang berbentuk mirip kubus,
terletakdibelakang rongga hidung. Dasar nasofaring dibentuk oleh permukaan
atas palatum molle. Batas atas nasofaring adalah palatum mole, kedepan adalah
rongga hidung sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal. Bila palatum
mole diangkat dan dinding posterior faring ditarik kedepan, seperti waktu
menelan, maka nasofaring tertutup dari orofaring.
Nasofaring memiliki atap, dasar, dinding posterior, dinding anterior,
dan dinding lateral.
Atap dibentuk oleh ossis sphenoidalis dan pars basilaris ossis
occipitalis. Kumupulan jaringan limfoid yang disebut tonsil pharyngealis
terdapat di dalam submucosa daerah ini.
Dasar dibentuk oleh permukaan atas palatum mole yang miring,
ismus pharyngeus adalah lubang di dasar nasofaring diantara pinggir bebas
palatum mole dan dinding posterior faring. Selama menelan, hubungan antara
nasofaring dan orofaring tertutup oleh naiknya palatum mole dan tertariknya
dinding posterior faring ke depan.
Apertura nasalis posterior membentuk dinding anterior yang
dipisahkan oleh pinggir posterior septum nasi. Sedangkan dinding posterior

3
membentuk permukaan miring yang berhubungan dengan atap. Dinding ini
ditunjang oleh arcus anterior atlantis.
Dinding lateral pada tiap-tiap sisi empunyai tuba auditiva ke faring.
Pinggir posterior tuba membentuk elevasi yang disebut elevasi tuba. M.
salfingofaringeus yang melekat pada pinggir bawah tuba, membentuk lipatan
vertical pada membrane mukosa yang disebut plika salfingofaringeus.
Sistem limfatik daerah nasofaring terdiri dari pembuluh getah bening
yangsaling menyilang dan menuju ke kelenjar Rouviere yang terletak pada
bagianlateral ruang retrofaring, kemudian menuju ke kelenjar limfa disepanjang
venajugularis dan kelenjar limfa dipermukaan superfisial.1

Gambar 2. Anatomi nasofaring


b. Orofaring

Batas-batas orofaring adalah ujung bawah dari palatum mole dan superior
tulang hyoid inferior. Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan
pangkallidah, dan perbatasan posterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor
superior danmedia dan mukosa faring.
Orofaring berhubungan dengan rongga mulut melalui saluran
masukorofaringeal, yang menerima bolus makanan. Inlet orofaringeal
terbuat darilipatan palatoglossal lateral, tepat di anterior tonsil palatina.

4
Lipatan itu sendiriterbuat dari otot palatoglossus, yang berasal dari palatum
mole itu sendiri danmukosa diatasnya.
Di inferior, terdapat sepertiga posterior lidah, atau pangkal
lidah,meneruskan perbatasan anterior orofaring. Valekula, yang
merupakan ruangantara pangkal lidah dan epiglotis, membentuk perbatasan
inferior dari orofaring.Ini biasanya setara dengan tulang hyoid.
Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil palatina di
fosa anterior yang dipisahkan oleh lipatan palatoglossal dan posterior oleh
lipatanpalatopharyngeal. Tonsil adalah massa jaringan limfoid yang
terlibat dalamrespon imun lokal untuk patogen oral.Otot-otot yang
membentuk dinding posterior orofaring adalah ototkonstriktor faring
superior dan menengah dan membran mukosa diatasnya yangsaling tumpang
tindih. Saraf glossopharingeus dan otot faring stylopharyngeusmemasuki
faring pada perbatasan antara konstriktor superior dan tengah.

Gambar 3. Anatomi orofaring

c. Laringofaring
Laringofaring merupakan posisi terendah dari faring. Perbatasan
laringofaring atau hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang hyoid

5
dansfingter esofagus atas (Upper Esophagus Sphincter/UES), dan otot
krikofaringeusdi bagian inferior.
Batas anterior larinogaringsebagian besar terdiri dari inlet laring,
yangmeliputi epiglotis dan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang rawan
arytenoid.
Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior kartilago
krikoidmerupakan perbatasan anteroinferior dari laringofaring. Lateral kartilago
arytenoid,hipofaring terdiri dari kedua sinus Piriformis, yang dibatasi oleh
tulang rawanlateral tiroid.
Dinding posterior faring terdiri dari otot konstriktor tengah dan
inferiordan selaput lendir diatasnya. Di bawahnya, sejajar dengan kartilago
krikoid, ototcricopharyngeus membentuk UES. Otot ini kontraksi tonik selama
istirahat danrelaksasi saat menelan untuk memungkinkan bolus makanan masuk
ke esofagus.

Gambar 4. Antomi laringofaring

6
2.2 ESOFAGUS
Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan
lambung. Fungsi esofagus menggerakkan makanan dari faring ke lambung,
panjangnya sekiytar 9-25 cm diameter 2,54 cm dari faring sampai masuk
kardiak dibawah lambung.
Esofagus berawal dari laringofaring melalui hiatus esofagus. Esofagus
terletak dibelakang trakea depan tulang punggung menembus diafragma masuk
ke abdomen dan menyambung ke lambung.
Lapisan terdiri dari 4 lapisan yaitu, mukosa, submukosa, otot dan jaringan
ikat regang. Makanan berjalan dalam esofagus dengan gerakkan peristaltik.
Mukosa esofagus memproduksi mucus untuk melumasi dan melindungi
esofagus tapi esofagus tidak memproduksi enzim pencernaan.4
Sfingter esofagus bagian atas (UES) adalah sekumpulan
muskulus dibagian atas esofagus. Otot-otot UES berada di bawah kendali
sadar (involunter),digunakan ketika bernapas, makan, bersendawa, dan muntah.
Sfingter esofagus bagian bawah (Lower esophageal
sphincter/LES)adalah sekumpulan otot pada akhir bawah dari esofagus, yang
mana berbatasanlangsung dengan gaster. Ketika LES ditutup, dapat mencegah
asam dan isi gasternaik kembali ke esofagus. Otot-otot LES tidak berada di
bawah kontrol volunter.5

Gambar 5. Anatomi esofagus

7
2.3 FISIOLOGI MENELAN
Proses menelan adalah proses yang kompleks. Setiap unsur yang
berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan
berkesinambungan. Keberhasilan menelan ini tergantung dari beberapa faktor,
yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esofagus yang dilalui bolus,
kontraksi peristaltikesofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas dan bawah,
dan kerja otot rongga mulut dan juga lidah.6
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal sebagai berikut, 1)
pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, 2)
upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, 3)
mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, 4)
mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, 5)
kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus
makanan ke arah lambung, 6) usaha untuk membersihkan kembali esofagus.
Proses menelan di mulut, faring, laring, dan esofagus secara keseluruhan akan
terlibat secara berkesinambungan.
Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase oral, fase faringal
dan fase esofagal.
Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah
danbercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini
bergerakdari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah
lidah akibatkontraksi otot intrinsik lidah.Kontraksi m. levator veli palatini
mengakibatkan rongga pada lekukandorsum lidah diperluas, palatum mole
terangkat dan bagian atas dindingposterior faring akan terangkat pula.
Bolus terdorong ke posterior karena lidahterangkat ke atas. Bersamaan dengan
ini terjadi penutupan nasofaring sebagaiakibat kontaksi m. levator veli
palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan
ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksim. palatofaring, sehingga
bolus makanan tidak akan berbalik ke ronggamulut.
Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu
perpindahanbolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak

8
keatas olehkontraksi m. stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m.
palatofaring.Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangakan ketiga sfingter
laring, yaituplika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup
oleh kontraksim. ariepiglotika dan m. aritenoid obligus.Bersamaan dengan ini
terjadi juga penghentin udara ke laring karenarefleks yang menghambat
menghambat pernapasan, sehingga bolus makanantidak akan masuk ke dalam
saluran nafas. Selanjutnya bolus makanan akanmeluncur kearah esofagus,
karena valekula dan sinus piriformis sudah dalamkeadaan lurus.
Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus
kelambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertututp.
Denganadanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka
terjadirelaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan
bolusmakanan masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat,
makasfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus
padawaktu istirahat sehingga makanan tidak akan kembali ke faring
dengandemikian refluks dapat dihindari.Gerak bolus makanan di esofagus
bagian atas masih dipengaruhi olehkontraksi m. konstriktor faring inferior pada
akhir fase faringeal. Selanjutnyabolus makanan akan didorong ke distal oleh
gerakan peristaltik esofagus.Dalam keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian
bawah selalu tertutupdengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan
di dalam lambung,sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung.Pada
akhir fase esofagal, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketikadimulainya
peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan kedistal.
Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini
akanmenutup kembali.

9
Gambar 6. Proses menelan

10
BAB III
DISFAGIA

3.1 DEFINISI
Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Disfagia adalah
perkataan yang berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau
gangguan, dan phagia berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan
makan akibat gangguan dalam proses menelan dan merupakan gejala kelainan
pada esofagus atau orofaring. Disfagia diartikan sebagai “perasaan melekat”
atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau
esofagus. Gejala ini harusdibedakan dengan gejala lain yang berhubungan
dengan menelan. Kesulitanmemulai gerakan menelan terjadi pada kelainan-
kelainan fase volunter menelan.1,2

3.2 EPIDEMIOLOGI
Dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital,
kerusakan struktur dan atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan
merupakan keluhan yang umum didapatkan diantara orang berusia lanjut, dan
insiden disfagia lebih tinggi pada orang usia lanjut dan pasien stroke. Juga pada
pasien yang dirawat di Rumah Sakit baik perawtan akut maupun kronis. Sekitar
51-73% pasien dengan stroke mengalami disfagia, yang merupakan faktor
resiko bermaknaberkembangnya pneumonia. Oleh karenanya, deteksi dini
dan pengobatan disfagia padapasien yang telah mengalami stroke adalah
sangat penting.7

3.3 ETIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia
motoric dan disfagia oleh gangguan emosi.
Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen
esofagus.Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus
olehmassa tumor dan benda asing. Penyebab lain adalah akibar
peradanganmukosa esofagus, striktur lumen esofagus, serta akibat

11
penekananlumen esofagus dari luar, misalnya pembesaran kelenjar timus,
kelenjartiroid, kelemjar getah bening di mediastinum, pembesaran jantung,
danelongasi aorta.
Disfagia mekanis:
1. Luminal
Diakibatkan oleh: Bolus yang besar, Benda asing
2. Penyempitan instrinsik
a. Keadaan inflamasi yang menyebabkan pembengkakan seperti
Stomatitis, Faringitis,epiglottis, Esofangitis
b. Selaput dan cincin dapat dijumpai pada Faring (sindroma pulmer,
Vinson), Esofagus (congenital, inflamasi), Cincin mukosa esofagus
distal
c. Striktur Benigna seperti Ditimbulkan oleh bahan kaustik dan pil,
Inflamasi , Iskemia, Pasca operasi, Congenital
d. Tumor-tumor malignan, Karsinoma primer, Karsinoma metastasik,
Tumor-tumor benigna, Leiomioma, Lipoma, Angioma, Polip fibroid
inflamatorik, Papiloma epitel
3. Kompresi ekstrinsik
Spondilitis servikalis, Osteofit vetrbra, Abses dan masa retrofaring,
Tumor pancreas, Hematoma dan fibrosis
Disfagia motorik, keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan
neuromuscularyang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di
batangotak, kelainan saraf otak n. V, n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan
otot faring dan lidah serta gangguan peristaltikesofagus
dapatmenyebabkan disfagia. Penyebab utama dari disfagia motorik
adalahakalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring
danskleroderma esofagus.
Disfagia motorik:
1. Kesulitan dalam memulai reflek menelan seperti lesi oral dan paralisis
lidah, Anesthesia orofaring, Penurunan produksi saliva, Lesi pada pusat
menelan

12
2. Kelainan pada otot lurik
a. Kelemahan otot (Paralisis bulbar, Neuromuskuler, Kelainan otot
b. Kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi
deglutisi (Faring dan esofagus, Sfingther esofagus bagian atas)
3. Kelainan pada otot polos esofagus
a. Paralisis otot esofagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah
b. Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis
c. Sfingter esofagus bagian bawah.
Disfagia oleh gangguan emosi, keluhan disfagia dapat juga timbul bila
terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat. Kelainan ini
dikenal sebagai globushisterikus.

3.4 KLASIFIKASI
Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi menjadi dua kelompok besar,
yaitu disfagia orofaringeal dan disfagia esophageal.
 Disfagia orofaringeal
Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari
orofaring ke dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi
abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Pasien mengeluh kesulitan
memulai menelan, regurgitasi nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk.
Disfagia ini timbul dari kelainan rongga mulut, faring dan esofagus. Dapat
disebabkan oleh stroke, Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal
muscular dystrophy, menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi,
kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi, meningkatnya
sfingter esofagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obat-obatan misalnya
sedative antikejang dan antihistamin). Gejala yang didapat yaitu sulit menelan,
termasuk ketidak mampuan mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan
di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di
dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan,
penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, perubahan kebiasaan

13
makan, pneumonia berulang, perubahan suara (suara basah) dan regurgitasi
nasal.
 Disfagia esophageal
Disfagia esofagus adalah kesulitan transportasi makanan ke esofagus. Hal
ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atauobstruksi mekanis.Disfagia
esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus bagian
bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan
esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas
spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus
nonspesifik. Makanan biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan
berada setinggi suprasternal notch atau di belakang sternum sebagai lokasi
obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan
pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan cair,
kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya
pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai disfagia
makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi mekanik.
Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan obstruksi mekanik, penting
untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif.
Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan spasme esofagus difus
atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Disfagia motilitas progresif dapat
disebabkan skleroderma atau akhalasia dengan rasa panas di daerah ulu hati yang
kronis, regurgitasi, masalah respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia
mekanik sementara dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik
progresif dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus.

3.5 MANIFESTASI KLINIS


Gejala yang timbul dapat bervariasi sesuai penyebab utama disfagia yang
dialami oleh pasien. Pasien biasanya datang dengan keluhan batuk atau tersedak
atau sensasi abnormal makanan yang menempel di bagian belakang tenggorokan
atau dada bagian atas ketika mencoba untuk menelan, namun beberapa presentasi
bisa sangat halus atau bahkan tidak ada misalnya pada mereka dengan aspirasi.

14
Manifestasi klinis dari disfagia dapat dilihat dengan adanya gangguan pada
neurogenik mengeluh bahwa cairan lebih mungkin menyebabkan tersedak
daripada makanan padat atau setengah padat. Batuk dan regurgitasi nasal
menunjukkan kelemahan otot-otot palatum atau faring bagian atas. Suara serak,
nyeri menelan, dan nyeri telinga merupakan gejala tumor hipofaring. Sedang
aspirasi sering terjadi pada gangguan neurologic.8,9
Disfagia oral dan faringeal biasanya datang dengan gejala batuk dan
tersedak saat menelan, kesulitan mulai menelan, makanan tersangkut pada
tenggorokan, penurunan berat badan, perubahan kebiasaan makan, perubahan
suara atau ucapan dan regurgitasi nasal.
Disfagia esofagal datang dengan sensasi makanan tersangkut di dada atau
tenggorokan, regurgitasi dan perubahan kebiasaan makan.

3.6 DIAGNOSIS
Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus,
danpenyebab unutk gejala-gejala ini dapat beraneka ragam macam. Semuapasien
disfagia harus menjalani pemeriksaan yang cermat sampai penyebabyang
spesifik di tentukan.8
1. Anamnesis
Untuk menegakan diagnosa diperlukan anamnesa yang cermatuntuk menentukan
diagnosa kelainan atau penyakit yang menyebabkantimbulnya disfagia.
Riwayat medis dapat memberikan diagnosisperkiraan pada lebih dari 80
persen pasien. Penjelasan mengenai jenismakanan yang menyebabkan
disfagia merupakan informasi yangberguna. Jenis makanan yang
menyebabkan disfagia dapatmemberikan informasi kelainan yang terjadi.Pada
disfagia mekanikmula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada saat
menelanmakanan yang padat. Bolus makanan tersebut kadang perlu di
dorongdengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan sulitdi
telan. Bila sumbatan ini terjadi progresif dalam beberapa bulan,maka harus di
curigai adanya proses keganasan di esofagus.Sebaliknya pada disfagia

15
motorik, yaitu pada pasien akalasia danspasme difus esofagus, keluhan
sulit menelan makanan padat dancairan terjadi dalam waktu yang bersamaan.
Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat
memberikangambaran yang lebih jelas untuk diagnosis. Disfagia yang hilang
dalambeberapa hari dapat di sebabkan oleh peradangan. Disfagia yang
terjadidalam beberapa bulan dengan penurunan berat badan yang
cepatdicurigai adanya keganasan di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung
bertahun-tahun untuk makanan padat perlu dipikirkan adanya kelainanyang
bersifat jinak atau di esofagus bagian distal (lower esophageal muscular ring).
Keterangan mengenai lokasi disfagia yang diberikan pasiensangat
membantu untuk menentukan letak obstruksi esofagus, lesitersebut terletak
pada atau di bawah lokasi yang di rasakan pasien.
Gejala yang menyertai memberi petunjuk diagnosis yangpenting.
Regurgitas nasal dan aspirasi trakeobronkial pada saatmenelan
merupakan ciri utama paralisis faring atau fistulatrakeoesofageal.
Aspirasi trakea bronkial yang tidak berhubungandengan gerakan menelan
dapat terjadi sekunder akibat akalasia, ataurefluks gastroesofagus. Penurunan
berat badan yang tidak sebandingdengan disfagia sangat sugestif ke arah
karsinoma. Kalau suara yangparau mendahului disfagia, lesi primer biasanya
terletak di daerahfaring. Suara parau yang terjadi setelah disfagia munkin
menunjukanlesi yang mengenai nervus laringeus rekuren karen
perluasankarsinoma esofagus hingga di luar dindidng esofagus. Kadang-kadang
suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunderakibat refluk
gastroesofagus. Kaitan antara gejala laring dengandisfagia juga terjadi
pada berbagai kelainan neuromuskuler. Gejalacegukan (hiccup) meunjukan
lesi pada bagian distal esofagus.Wheezing unilateral dengan disfagia
mengungkapkan massamediastinal yang mengenai esofagus dan bronkus yang
besar. Nyeridada dan disfagia terjadi pada spasme esofagus yang difus dan pada
kelainan dan kelainan motorik yang ada hubungannya. Nyeri dadayang
menyerupai spasme esofagus juga terdapat pada afagia akibatbolus makanan
yang besar. Riwayat rasa terbakar di ulu hati(heartburn) yang lama

16
dan refluks yang mendahului disfagiamenunjukan striktur peptik.
Demikian pula, riwayat intubasinasogastrik yang lama, menelan bahan-
bahan kaustik, menelan piltanpa air, terapi radiasi sebelumnya ataupun
penyakit mukokutaneusyang menyertai, dapat memberikan informasi
mengenai penyebabstriktur esofagus. Jika terdapat odinofagia, harus di
curigaikemungkinan adanya esofagitis kandida atau herpes.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting padakeadaan
disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet,neurologi dan
orofaring. Tanda paralisis bulbar atau pseudobulbar,termasuk disatria, disfonia,
ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahangyang hiperaktif selain bukti adanya
penyakit neuromuskuler yangmenyeluruh, harus di cari dengan seksama.
Leher pasien harusdiperiksa untuk menentukan kemungkinan tiromegali
atauabnormalitas spinal. Inspeksi mulut dan faring secara cermat
harunmengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulutatau
esofagus akibat rasa nyeri atau obstruksi. Perubahan pada kulitdan ektremitas
bisa meunjukan diagnosis skleroderma atau penyakitkolagen-vaskular lainnya
atau penyakit mukokutaneus sepertipemfigoid atau epidermolisis bulosa
yang mengenai esofagus.
Penyakit metastatik ke limfonadus dan hati mungkin sangat
jelas.Komplikasi paru pneumonia aspirasi akaut atau kronik dapat terjadi.
Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan merabaadanya
massa tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapatmenekan
esofagus. Daerah rongga mulut perlu di teliti, apakah adatanda-tanda
peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massatumor yang dapat
mengganggu proses menelan. Selain itu ditelitiadanya kelumpuhan otot-
otot lidah dan arcus faring yang di sebabkanoleh gangguan di pusat menelan
maupun pada saraf otak n.V, n.VII,n.X dan n.XII. Pembesaran jantung sebelah
kiri, elongasi aorta, tumorbronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa
mediastinum, juga dapatmenyebabkan keluhan disfagia.
3. Pemeriksaan Penunjang

17
Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yangdapat
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainandisfagia fase
oral dan fase faring adalah:
 Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)
Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow(MBS) adalah
pemeriksaan yang sering dilakukan dalammengevaluasi disfagia dan
aspirasi. Pemeriksaan inimenggambarkan struktur dan fisiologi menelan
rongga mulut,faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan
dilakukandengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai
konsistensiyang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan
dalamterapi menelan dengan memberikan bermacam bentuk makananpada
berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa maneuver untuk mencegah
aspirasi untuk memperoleh kondisi optimaldalam proses menelan.
 Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)
Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan denganmenggunakan
nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikanberbagai jenis konsistensi
makanan dari jenis makanan cair sampaipadat dan dinilai kemampuan pasien
dalam proses menelan.
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagiaesofageal
adalah:
 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yangmemakai
zat kontras, dapat membantu menegakan diagnosiskelainan esofagus.
Pemeriksaan in tidak invasif. Dengan pemeriksaan fluoroskopi, dapat di
lihat kelenturan dindingesofagus, adanya gangguan peristaltik, penekana
lumen esofagusdari luar, isi lumen esofagus dan kadang-kadang mukosa
esofagus.Pemeriksaan kontras ganda dapat memperlihatkan
karsinomastadium dini. Akhir-akhir ini pemeriksaan
radiologikesofaguslebih maju lagi. Untuk memperlihatkan adanya gangguan
motilitasesofagus di buat cine-film atau video tapenya. Tomogram dan CT-scan
dapat mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringandisekitarnya. MRI

18
(Magnetik Resonance Imaging) dapat membantumelihat kelainan di otak yang
menyebabkan disfagia motorik.
 Pemeriksaan Esofagoskopi
Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi
lumen esofagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat esofagoskop yang
kaku (Rigit esophagoscope) atau yang lentur (flexible fiberoptic
esophagoscope). Karena pemeriksaan ini bersifat invasif, maka perlu persiapan
yang baik. Dapat dilakukan dengan analgetika (lokal atau anastesia
umum). Untuk menghindari komplikasi yang munkin timbul perlu
diperhatikanindikasi dan kontraindikasi tindakan. Persiapan pasien,
operator,peralatan dan ruangan pemeriksaan perlu dilakukan. Risiko
daritindakan, seperti pendarahan dan perforasi pasca biopsi
harusdipertimbangkan.
 Pemeriksaan Manometrik
Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsimotorik
esofagus. Dengan mengukur tekanan lumen esofagus dantekanan sfingter
esofagus dapat di nilai gerakan peristaltik secarakulitatif dan kuantitatif.
 Pemeriksaan Barium meal
Pemeriksaan barium meal dengan sineradiografi,esofagogastroskopi
dengan biopsi serta sitologi eksfoliatif danpemeriksaan motilitas esofagus
merupakan prosedur diagnostic yang utama. Pengobatan disfagis tergantung
penyebabnya.Pemeriksaan barium meal yang telah dimodifikasi adalah suatu
prosedur videofluoroskopik atau sineradiografik yangmemunkinkan
visualisasi proses menelan yang kemudian di rekamdalam pita atau film unutk
penelitian lebih lanjut. Prosedur inimelibatkan pemberian medium kontras
dengan berbagai tekstur(cair, pasta, dan padat) dan visualisasi proses menelan.
Klinisdapat mengubah posisi pasien dengan teknik khusus
gunamempermudah penelanan selama pemeriksaan. Informasi yang didapat
dari pemeriksaan barium meal yang di modifikasi ini,terutama ada
tidaknya aspirasi adalah penting dalam menetukansikap menyankut pemberian
makanan peroral dan prosedur terapi.

19
3.7 PENATALAKSANAAN
Pertama lakukan berbagai penunjang diagnosis untuk menentukan
penyebab yang dialami oleh pasien. Setelah penyebab disfagia ditemukan,
pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan.Pengobatan dapat melibatkan
latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau untukmeninkatkan koordinasi.
Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan pelatihan menelandengan cara
khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus makan denan posisi
kepalamenengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan. Menyiapkan
makanan sedemikianrupa atau menghindari makanan tertentu dapat menolong
orang lain. Sebagai contoh, merekayang tidak dapat menelan minuman
mungkin memerlukan pengental khusus untukminumannya. Orang lain
mungkin garus menghindari makanan atau minuman yang panas ataupun
dingin.12
Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan
minuman lewatmulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan
metode lain untuk memenuhikebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu
system pemberian makanan, seperti suatuselang makanan (NGT), yang
memotong bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal. Berbagai
pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal pada
dewasa.Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan.
Pendekatan langsungbiasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung
biasanya tanpa bolus makanan.Modifikasi diet, merupakan komponen kunci
dalam program pengobatan umum disfagia.Suatu diet makanan yang berupa
bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan padafase oral, atau bagi
mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat.13
Jika fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan
lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal. Efek disfagia pada status gizi
pasien adalahburuk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi. Banyak produk
komersial yang tersediauntuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan
pengental, minuman yang diperkuat, buburinstan yang diperkuat, suplemen cair

20
oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkanpemberian parenteral.
Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkalakeadaan hidrasi
pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi.
Untuk pembeian obat-obatan, dokter perlu meninjau dan menghentikan
pemberian dengan cara oral atau menggantinya dengan cara lain, misalnya
dengan supositoria jika obat harus diteruskan. Jika ada obat yang berbentuk
tablet, maka tablet harus digerus terlebih dahulu. Hindari pemberian obat saat
menjelang tidur, dan hindari pemakaian kapsul. Pada pasien obstruksi total dapat
diberikan obat-obat antikolinergik untuk membantu mengurangi salivasi dan obat
kumur aluminium membantu menjaga mulut tetap kering.12,14
Pada keganasan yang menekan esofagus, dapat digunakan radioterapi.
Terapi laser merupakan suatu teknik riset yang bila ditangani oleh ahli, akan
memberikan kesembuhan disfagia yang disebabkan oleh kanker esofagus dan
juga memungkinkan pasien makan dan minum semi-normal dan dapat mencegah
terjadinya infeksi karena aspirasi.
Pembedahan yang dapat dilakukan adalah Krikofaringeal miotomi, yaitu
pembedahan pada otot krikofaringeus yang juga dikenal sebagai sfingter
esofagus bagian atas, indikasinya adalah spasme otot krikofaringeal yang
menyebabkan disfagia.15

3.8 KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling banyak didapatkan pada pasien dengan disfagia
adalah aspirasi yang dapat menyebabkan infeksi bahkan dapat menyebabkan
sumbatan jalan nafas yang dapat berakibat fatal, karena adanya kesulitan pada
menelan, makanan dan minuman tidak masuk ke dalam saluran cerna, melainkan
masuk ke dalam paru-paru yang akan menimbulkan dampak yang beragam.
Penanganan disfalgia yang buruk dapat menyebabkan kurang gizi atau dehidrasi.
Ini meningkatkan resiko komplikasi, rawat inap berkepanjangan dan kualitas
hidup yang rendah. Dehidrasi dapat meningkatkan resiko stroke lainnya pada
pasien yang pernah mengalami stroke.11

21
3.9 PROGNOSIS
Prognosis pada pasien disfagia tergantung dari penyebab disfagia itu
sendiri, namun dengan semakin berkembangnya teknologi, kemampuan untuk
menegakkan diagnosis penyebab segala disfagia dan berbagai pilihan terapi yang
ada, prognosis pasien dengan keluhan disfagia mengalami perbaikan. Hal yang
turut mendukung adalah adanya kesadaran individu untuk memeriksakan dirinya
jika mengalami keluhan disfagia, dan sikap kooperatif terhadap terapi yang
diberikan.11

22
BAB IV
KESIMPULAN

Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan


atau penyakit di orofaring dan esofagus. Disfagia dapat berdiri sendiri atau dapat
juga disertai dengan gejala lain. Manifestasi yang sering dikeluhkan adalah
sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan.
Berdasarkan penyebabnya disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia
motoric dan disfagia oleh gangguan emosi, sedangkan berdasarkan lokasinya,
disfagia dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaringeal dan
disfagia esophageal.
Proses menelan sendiri itu merupakan proses yang kompleks. Setiap
unsur yang berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi
dan berkesinambungan. Keberhasilan menelan ini tergantung dari beberapa
faktor, yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esofagus yang dilalui
bolus, kontraksi peristaltikesofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas dan
bawah, dan kerja otot rongga mulut dan juga lidah.
Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase oral, fase faringal
dan fase esofagal. Proses yang terjadi di mulut, faring, laring dan esofagus
secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan, jika terjadi
kerusakan pada salah satu sistem akan memengaruhi proses fisiologis secara
keseluruhan.
Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapatkan pada
berbagai kalangan usia, tetapi paling banyak didapatkan pada orang usia lanjut
dan pasien stroke.
Gejala yang timbul dapat bervariasi sesuai penyebab utama disfagia yang
dialami oleh pasien. Pasien biasanya datang dengan keluhan batuk atau
tersedak atau sensasi abnormal makanan yang menempel di bagian belakang
tenggorokan atau dada bagian atas ketika mencoba untuk menelan, namun
beberapa presentasi bisa sangat halus atau bahkan tidak ada misalnya pada
mereka dengan aspirasi.

23
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada disfagia mekanik, mula-mula kesulitan menelan
hanya pada makanan padat. Sebaliknya pada disfagia motoric, keluhan sulit
menelan makanan padat dan cair terjadi dalam waktu yang bersamaan.
Tanyakan juga bagaimana dengan waktu, lokasi rasa sumbatan dan gejala
penyerta lainnya.
Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting padakeadaan
disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet,neurologi dan
orofaring.Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan daerah leher,
rongga, kelumpuhan otot lidah dan arkus nasofaring, pembesaran jantng
sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri, dan pembesarab kelenjar limfa
mediastinum.
Pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis sementara yang
telah ditentukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, yaitu dengan
Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS), Flexible Endoscopy Evaluation
of Swallowing (FEES), pemeriksaan radiologi, pemeriksaan esofagoskopi,
pemeriksaan manometrik dan pemeriksaan barium meal.
Penatalaksanaan harus menggunakan prinsip umum, seperti bagaimana
keadaan pasien, penyebabnya dan lain sebagainya. Berikan obat-obatan jika
diperlukan. Pembedahan hanya dilakukan jika ada indikasi tertentu.
Untuk prognosis, pada pasien disfagia tergantung dari penyebab disfagia
itu sendiri, namun dengan semakin berkembangnya teknologi, kemampuan
untuk menegakkan diagnosis penyebab segala disfagia dan berbagai pilihan
terapi yang ada, prognosis pasien dengan keluhan disfagia mengalami
perbaikan.

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Arsyad, Efiaty Soepardi dkk. Disfagia. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2014, p: 244.
2. ADAM, BOIES, HIGLER ,Rongga Mulut dan Faring, BOEIS Buku ajar
Penyakit THT Ed.6thJakarta: 1994. Hal 264-267.
3. Throat anatomy. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1899345-overview#showall.
Pada tanggal 24 juli 2016.
4. Digestive Disorders Health Center: Human Anatomy. Diunduh
dari http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-
esophagusPada tanggal 24 juli 2016.
5. Esophagus - anatomy and development. Diunduh dari
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html. Pada
tanggal25 juli 2016.
6. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 7. Jakarta:
Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014. Hlm.
245-7.
7. Subagio, Anwar. Incidence of Dysphagia. In: The Assesment and
Management of Dysphagia. First ed. Jakarta: Medical Rehabilitation
Department RSUPCM Faculty of Medicine University of Indonesia.
2009, p.5-6.
8. John, Markschultz et al. Dysphagia. In Swallowing Disorders. Available
athttp://www.nidcd.nih.gov/health/voice/dysph.html. Accessed July 25th
2016.
9. Carter, Einstwood et al.. Clinical Symptoms of Dysphagia. In:
Dysphagia. Available at http://www.umm.edu/altmed/articles/dysphagia-
000053.htm. Accessed July 25th 2016.

25
10. Roezin A, Adham M. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2014. 249-50.
11. Dysphagia. National Institute of Deafness and Other Communication
Disorders.
12. Beth Israel Deaconess Medical Center, Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing (FEES): 2012:
www.bidmc.org/FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowingFEES.asp
13. Paik NJ, Dysphagia, Medscape Drugs, Diseases &Procedures : 2012.
http://emedicine.medscape.com/article/324096-overview/
14. DiMarino MC, Dysphagia, Esophaageal and Swallowing Disorders, Merk
Manual 2009. Hal:1-3.
15. Dawodu ST, Swallowing Disorders, Medscape Drugs, Diseases
&Procedures : 2012. http://emedicine.medscape.com/article/317667

26