SESIÓN GENERAL: Hematología

“ANTICOAGULACIÓN ORAL”

MANUELA INÉS HIDALGO CAMPOS

14 DICIEMBRE 2006
 Aspectos Históricos:

- El tratamiento ACO se basa en la

administración de fármacos
llamados cumarínicos (derivados de 4-hidroxicumarina,
y de las indandionas )

- Descubierto en Canada en 1921 al descubrirse una enfermedad

del ganado vacuno (Enf. del trébol dulce) que provocaba grandes
hemorragias, incluso mortales (al comer pasto enmohecido)

- Más adelante Roderick descubre una alteración coagulativa en

los animales afectados que corregía con la administración de
la fracción protrombínica del plasma de animales sanos.
- Posteriormente Link en la Univ. Wisconsin concluyó
con el aislamiento y síntesis de lo que llamó “dicumarol”.

- En 1939 se aislaron los primeros cristales de material vivo

(identificados químicamente como3,3-metilen-bis, 4-hidroxicumarina)

- Hasta 1944 no se introduce en la clínica como terapia a largo plazo

en la prevención del IAM recurrente .

Era de los Anticoagulantes Orales

 Características:
El TAO presenta características especiales que hacen
necesario un cuidadoso control de su dosificación y una
continua vigilancia clínica:

- Dosis diaria muy variable a nivel individual.

- Escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva.

- Interferencia por otros fármacos y cambios en la dieta.

- Necesidad de monitorización.

- Posibilidad de complicaciones hemorrágicas o

trombóticas a pesar de un control correcto.
 PREVALENCIA:

Pacientes en TAO estimados en todo el país: 400.000

Por patología:
- F.A (> 65 años): 250.000 (en los últimos años esta
cifra puede duplicarse a ↑ del 20% anual).

- Profilaxis secundaria TEV/ trombofilia: 75.000

- Prótesis valvulares cardiacas metálicas: 50.000

- Varios: 25.000
Estimación de patologías evitadas
anualmente: Embolias cerebrales:

- Cardiopatías: 10.000
- Recidivas de TEV o arteriales: 7.500
- Prótesis valvulares cardiacas: 5.000
 ACO MÁS USADO

DERIVADO CUMARÍNICO:
ACENOCUMAROL (Sintrom)
(en el mundo anglosajón la warfarina)

MECANISMO DE ACCIÓN:
Inhibidor competitivo de la vitamina K,
impide su activación, y en consecuencia,
inhibe la síntesis de los factores
vitamina K dependientes (II, VII, IX, X,
proteínas anticoagulantes C y S).
Farmacocinética:

- Absorción rápida y completa en el tracto digestivo.

- Pico de concentración plasmática a los 90 min.

- Circula unido a la albúmina en un 74%.

-Semivida plasmática de eliminación: 8h

-Alcanza la acción terapeútica a los 2-3d de empezar

el tto.

- Eliminación por biotransformación en el hígado

mediante oxidación por los citocromos P450.

- Excreción renal.
 INDICACIONES:

-Tratamiento y profilaxis de la TVP.

-Tratamiento y profilaxis del TEP

-Profilaxis del TEP en pacientes con FA, valvulopatía

cardíaca, prótesis valvulares cardiacas y tras un IAM o
MD.

- Profilaxis del TE cerebral recurrente.

 CAUSAS DE ANTICOAGULACIÓN:

- Fibrilación auricular: 55-65%

- TE venoso: 15-25%.

- Prótesis valvulares: 10-20%

- Otras: 5-10%
 POSOLOGÍA:

- Vía oral, toma única diaria y a misma hora.

- Comprimidos de 4mg y 1mg.
- Dosis inicial:

<65a: 14mg/sem ½ cp diario.

>65a, patología grave asociada, insuf. Hepática o

desnutrición: 7mg/sem 1/4cp diario.

Ajuste posterior basado en DTS

AJUSTE DE DOSIS:

Se basa en la monitorización del cociente normalizado

internacional (INR) en sangre venosa, y la
modificación de la dosis para mantenerlo dentro del
margen terapéutico recomendado.

INR = TP del paciente/ TP control y elevando el

resultado al índice de sensibilidad internacional
elaborado por la OMS.

Margen habitual 2-3 excepto en pacientes con prótesis

valvulares o SAF que es 2,5-3,5.
 Empezar con un control diario hasta obtener un
INR dentro del margen terapéutico en 2 controles
sucesivos, disminuir a 2-3 controles/
sem durante 1-2 sem 1 control cada 4
sem una vez se alcanzan valores estables de INR.

Las modificaciones necesarias para mantener el INR

dentro del margen terapéutico se realizan ↑ ó ↓ un %
de la DTS y redistribuyendo la dosis en los días de la
semana
 La relación dosis- respuesta no es lineal por lo que
pequeñas modificaciones en la DTS pueden ser
suficientes.

Si el INR está fuera del margen debe

analizarse la causa:
- Incumplimiento
- duplicidad de dosis,
- cambios en la dieta,
- interacciones con otros fármacos,
- alcohol o enfermedades concurrentes

Reajustar la dosis y realizar controles más frecuentes

hasta que se normalice.
 Contraindicaciones:

Absolutas:

- Hipersensibilidad a las cumarinas.

- Hemorragia activa: UP, HIC, Inter.Qx reciente,
neoplasia ulcerada…
- Diátesis hemorrágica
- Endocarditis infecciosa o Pericarditis con
derrame.
- Aneurisma disecante.
- HTA grave no controlada (PAD>120)
 Contraindicaciones:

Relativas:

- Retinopatía Hemorrágica.
- Malabsorción intestinal.
- Alcoholismo activo.
- Alteraciones mentales : tendencia al suicidio.
- Epilepsia
- Embarazo (1er Trimestre y último mes)
 Efectos adversos:

1. Hemorragias: +frec.

Factores de Riesgo:
- edad >65a
- HTA mal controlada
- Antecedentes de HD o Infarto Cerebral
- Anemia grave.
- Insuf. Renal
- Uso de otros fármacos
- Consumo de alcohol
- Inmovilización
 Según intensidad y localización:

- Hemorragias poco significativas:

conjuntival, epistaxis…

- Hemorragias importantes:
hematuria, sangrado digestivo…

- Hemorragias graves:
H. intracraneal…
2. Necrosis cutánea:
- 3-8º día
- Asociado a déficit de Proteína C y S.

3. Síndrome del Dedo Púrpura

4. Osteoporosis

5. Otros:
- alopecia
- impotencia sexual…
 Precauciones:

- Insuf. Hepática:
Hígado: síntesis factores coagulación
metabolismo de ACOs.

- Dieta:
Regular, sin grandes variaciones, ingesta moderada y
cte de alimentos ricos en vitamina K.

- V.I.M e Intraarticular: debe evitarse.

- Embarazo:

• 1er trimestre malformaciones cong

abortos espontáneos

retraso en el crecimiento
• Último mes bajo peso al nacimiento
hemorragia materna

- Lactancia: se excreta en la leche materna en bajas

cantidades o en forma inactiva. Suplemento vit K
 Interacciones…
Pueden producirse interacciones farmacocinéticas por:

- Interferencias en el metabolismo hepático.

- Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas

.
- Alteración de la absorción intestinal.

- Farmacodinámica por efecto aditivo.

Controles de INR más frec al añadir o suprimir un fármaco y

este cambio, si no es urgente, se recomienda hacerlo en los días
previos al control programado.
 AINEs:
- Riesgo de Hemorragia digestiva por su acción
antiagregante plaquetaria y gastrolesiva.
- Evitar en pacientes de alto riesgo (antecedentes de
U.Péptica, ancianos, hepatopatía)
-Ajustarse a dosis mín eficaz, aumentar de manera
progresiva y utilizar tratamientos cortos.

- Evitarse por acción potenciadora:

AAS, fenilbutazona, indometacina, piroxicam…

- Efecto mínimo: diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno

- Fármaco de elección: Paracetamol (riesgo a dosis altas!!)

 Antibacterianos:
Potenciadores Inhibidores No interferencia

Antifúngicos y antivirales
 Estatinas:
- Potencian efecto anticoagulante al inhibir metabolismo
hepático.

Potenciadores Inhibidores No interferencia

Antiulcerosos:
 Antiarrítmicos, antiHTA y vasodilatadores
Potenciadores No interferencia

- Inhibición metabolismo hepático de ACO y produce

aumento riesgo de hemorragia.
- Es necesario monitorización estrecha del INR.

Anticonceptivos orales:
-Pueden disminuir el efecto anticoagulante aumentando
la síntesis de los factores de coagulación hepática.
Sobredosificación:

El antídoto específico

Vitamina K por V.O, V. SC ó V. IV.

Su efecto comienza a las 4-6 horas según
la vía, y el TP se normaliza al cabo de unas 8
horas.
Intervención en situaciones específicas:

• OLVIDO DE DOSIS: se recomienda si éste se

produce durante el mismo día, tomar la dosis que
corresponde; si es al día siguiente es recomendable
aumentar la dosis de ese día en ¼.

• BIOPSIA CUTÁNEA: no hay que alterar la dosis.

En caso de hemorragia prolongada puede utilizarse
una irrigación con ácido tranexámico o
aminocaproico.
 • INYECTABLES Y VACUNAS: sólo de forma SC.
Respecto a la vacuna antigripal, se recomienda la V.
im en el músculo deltoides.

• INFILTRACIONES: se desaconseja su uso ya sea

con finalización diagnóstica o terapeútica.

• DIU: no están contraindicados, pero si se presenta

hemorragias deben retirarse.
 EL MANEJO
PERIOPERATORIO DE LOS
PACIENTES
ANTICOAGULADOS CON
SINTROM
 CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA

1- PACIENTES DE ALTO RIESGO

TROMBOEMBÓLICO:

- Prótesis valvulares mecánicas, principalmente

mitral y antiguas.
- TEV de menos de 3 meses de antigüedad.
- FA u otra cardiopatía con embolismo previo.

Se suspenderá el tratamiento ACO como mínimo 3

días antes a la intervención.
 -1er Día: el paciente no recibirá cumarínicos ni
heparina.

-2º Día: si INR < valor terapéutico:

comenzar con HBPM dosis progresivamente
crecientes hasta conseguir dosis terapéuticas.

- Se sustituye por dosis profilácticas según

riesgo trombótico (24-12h antes de Interv.Qx)
(6h antes si es Heparina Na)

- Postoperatorio: mantener HPBPM a dosis

profilácticas al menos 24h (si no complicaciones
hemorrágicas)
 Pasar a HBPM a dosis terapéuticas o Heparina Na iv
para mantener una anticoagulación moderada
los primeros 5d.

Posteriormente iniciar el paso a cumarínicos superponiendo

ambos tratamientos: la heparina y ACO, hasta
que el valor INR se halle en margen terapéutico.
 CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA
2- PACIENTES DE BAJO RIESGO
TROMBOEMBÓLICO:
- FA no valvular sin embolismo previo.

- Suspender ACO
- Comenzar con HBPM a dosis profilácticas alta 1
día después de suspender ACO y mantener 2-3
días después de su reanudación, sobre todo si
están encamados como profilaxis de ETEV.
En caso de cirugía neurológica, oftálmica o en
caso de alto riesgo hemorrágico

Postoperatoriamente mantener HBPM a dosis

profilácticas durante 72h en vez de 24h y
posteriormente pasar a dosis terapéuticas.
CIRUGÍA MAYOR DE URGENCIAS
● Dados los potenciales riesgos que comporta la
administración de hemoderivados, si la intervención
puede postponerse entre 6-8h:

-Administrar vit K, mínimo 10mg i.v y comprobar,

pasado este tiempo, que el INR es <1,6.
Si no es posible postponer la intervención un mínimo de
6h, se realizará la corrección del defecto hemostático
mediante hemoderivados, preferentemente administrando
Plasma Fresco:

- 10-30 ml/Kg según el valor del INR.

( Hoy en día, debido al plasma fresco que es inactivado, se obtiene menor
respuesta, por lo que tiende a usarse más el CCP : Prothromplex® ).

- En cardiópatas administrar CCP 10-30 U/kg según

nivel actual de anticoagulación y la posibilidad de
administrar alguna unidad de plasma.
Si se precisa una corrección hemostática inmediata,
en cirugía de extrema urgencia, se utilizará, de preferencia:

Complejo Protrombínico, si no existe CI para el mismo

(situación clínica con riesgo de CID, cirrosis hepática) ya
que su tiempo de preparación es menor que el
de descongelación del plasma.

- En cualquier caso es aconsejable administrar vitamina K,

mínimo 10 mg que se repetirá 6h después ya que
el efecto de los hemoderivados es pasajero.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
MENORES
• FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER.
• CATETERISMO CARDÍACO.
• ENDOSCOPIAS CON TOMAS DE BIOPSIAS.

Se valorará en cada caso la necesidad de

suspender el tratamiento ACO pero la pauta más
habitual es:
-la supresión de dicho tratamiento durante los 2
ó 3 días previos al procedimiento, reiniciándolo la
misma noche del día de la intervención.
 ● En pacientes de alto riesgo tromboembólico, se
administrará HBPM a dosis profiláctica alta, desde
el 2º día de la supresión de los cumarínicos hasta 4
días después de la intervención.

● En pacientes de bajo riesgo tromboembólico no

se efectuará profilaxis con HBPM excepto en casos
de inmovilización en pacientes con previo TEV.

● En la cirugía de cataratas con anestesia tópica

(no mediante punción retroorbitaria) no es preciso
suspender la anticoagulación oral.
EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS
PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS
EXTRACCIONES DENTALES:
● Sin riesgo de trombosis, no es necesario suspender la
ACO y la pauta actualmente recomendada es la
siguiente:
- En los días previos :
comprobar que el nivel de anticoagulación se halla
dentro del margen terapéutico.

Tras la exodoncia se irrigará la zona con el contenido

de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico, y a
continuación puntos de sutura sobre la misma.
 Seguidamente, el paciente realizará una compresión
activa de dicha zona, mediante una gasa empapada
con el contenido de una 2ª ampolla de ácido
tranexámico, durante unos 20 minutos.

Enjuagues con ac. tranexámico/6h durante 2dias

 ● Para extracciones dentales con alto riesgo de
hemorragias:
Suspender toma de Sintrom mínimo 48h antes de
la extracción.

- El día anterior a la extracción:

Comenzar con HBPM de 0,3-0,4 ó 0,6 ml según el
riesgo trombótico individual, cada 12h por VSC.
(la dosis de HBPM correspondiente a la mañana del
día de la extracción se le administrará 10 ó 12h
antes de la misma).
- Reiniciar el tratamiento ACO el mismo día de la
extracción si fuera posible, a la dosis que le
corresponda según hoja de tratamiento y manteniendo
la HBPM durante al menos 72h siguientes al reinicio
del tratamiento ACO.

LIMPIEZA BUCAL:
Se recomienda realizar enjuagues con ácido
tranexámico (ampollas de 500 mg) durante el
procedimiento y tras éste, mientras persista el
sangrado.
 Caso 1:

Observación
Hematología

Paciente de 69 a. con HTA, DM2, C.Isquémica, I.Renal,

Hepatopatía crónica, hiperuricemia, aneurisma aórtico
infrarrenal, trombosis aórtica no oclusiva, Flutter
auricular en tratamiento con Sintrom, que acude con
ascitis a tensión. Rogamos corrección de coagulación para
realización de paracentesis evacuadora.
 Coagulación: INR:3.58, TTPA: 55”, Act. protombina:32%
Peso: 110 Kg.
- Suspender sintrom.
-Complejo protrombínico (Protromplex): 2 viales (1200UI)
iv directo a pasar lento en 4-5min.
- Estudio de coagulación a los 15 min.
-Si Act. Protrombina > 60% se puede realizar la
paracentesis.
- Al día siguiente HBPM (Clexane 60sc /12h)
 Caso 2:

Traumatología
Hematología

Paciente de 75 a. con AP: HTA, Insuf. Mitral, FA en tto con

Sintrom, que presenta fractura espiroidea de fémur. Rogamos
valoración para paso a HBPM con vistas a intervención
quirúrgica.
-Coagulación: INR: 4,12. Bioquímica: Urea: 68 , Cr:1
- Plaquetas: 215000/mm3. Peso: 80kg.

- Suspender Sintrom
-Poner 2 ampollas de Vit K (Konakion) en 100 cc
de suero fisiológico a pasar en 30 min.

-Comenzar con Clexane 80 SC/12h desde el día

siguiente.
Muchas gracias