Anda di halaman 1dari 73

LAPORAN PELAYANAN

INSTALASI GAWAT DARURAT

Topic Kegiatan Tanda


Kode Kegiatan dan Data Catatan Keterangan
No. Tangan
Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pembimbing Tambahan
Pembimbing

Tn. A/40 Tahun Sindrom dyspepsia - omperazole 1x20 mg Hindari


makanan
KU : Nyeri ulu hati, perut - Antasida 3x1 tab terlau pedas,
kembung, mual muntah (-) asam, kurangi
1.
kopi dan
merokok,
tidak telat
makan

Tn. M/22 Tahun ISPA - Elsiron 3x1

KU : demam sejak 2 hari - Prednison 3x1


lalu, batuk pilek, pusing dan
2. -vit. B komp 1x1
pegal-pegal, nafsu makan
berkurang

3. An. K/8 tahun Asma Bronkiale - (Paracetamol 230mg, Kenali dan


GG 230 mg, hindari factor
BB 23 kg dexametason 0,8 mg, pencetus
KU : sesak nafas disertai Salbutamol 2,3 mg,
bunyi mengi sejak 1 hr ll, CTM 25 mg) 3x1
batuk berdahak, demam (-), pulvres
riwayat asma

Ny. FA/ 36 Tahun Faringits Akut - Paracetamol 3x500


mg
KU : sakit tenggorokan sejak
4. 3 hrll, nyeri menelan, demam - Prednison 3x1
(+), batuk pilek (-)
-Amoxicillin 3x500 mg

- Vit C 1x1 tab

Ny. S/ 42 tahun Vertigo - Dimenhidrinat 3x1


tab
KU : pusing berputar (+),
terutama saat bangun tidur. - Antasida 3x1 tab
5.
Mual (+), muntah (-), demam
(-),

Ny. K / 38 tahun Hipertiroid - PTU 3x100 mg

KU : control hipertiroid, - Propanolol 2x1


6. keluhan (-)
- Vit. B komp 1x1

Tn. H / 36 tahun Sindroma - Antasida 3x1 Kurangi


dyspepsia makan asam
KU :nyeri pada ulu hati (+), -Ranitidin 2x1 dan pedas,
7. mual (+), perut kembung (-),
-Paracetamol 3x1 tab kurangi
pusing (+) merokok
Ny. M/38 tahun Hipertensi grade - Captopril 1x12.5 mg Rajin kntrol,
1+Cephalgia kurangi
KU : control hipertensi, -Paracetamol 3x1tab makan asin
8.
pusing (+)

TD:140/90 mmHg

Ny. N/27 tahun Susp, tumor - Rujuk Spesialis


mammae dextra Bedah
KU :Benjolan di payudara
kanan sejak 2 mgg ll, nyeri
tekan (-), demam (+), massa
daerah ketiak (-)
9
Status lokalis :

Teraba massa uk 1x2 cm,


kenyal, terfiksir, imobile,
nt(-),

Tn. A/32 tahun Konjungtivitis - Paracetamol 3x500 Jaga


bakterial OD mg kebersihan
KU : mata merah sebelah mata, jangan
kanan (+), penurunan visus - CTM 3x1 tab sering
(+), nyeri (+) dan gatal (+), menggosok
10. kotoran mata bertambah (+), - Kloramfenikol salep
mata mata
mata terasa kelilipan (+),
demam (-) - Amoxicilin 3x500 mg

- Dexa 3 x 0,5 mg
An. D/ 4 tahun Diare akut tanpa - Oralit 130 cc/bab cair
dehidrasi
BB 13 kg - zinc 1x20 mg selama
10 hari
KU : BAB cair (+) sejak 2
11. hari, 5x/hari , darah (-), - Paracetamol 3x1 cth
lendir (-), demam (+),
muntah (-)

An. N/3.5 tahun Scabies -Zalf 2-4 3 hari Lakukan


berturut-turut pengobatan
BB: 10 kg pada anggota
-CTM 100 mg 3x1 keluarga lain
KU : gatal-gatal di sela jari pulvus
12. tangan dan telapak tangan
dan daerah kemaluan
terutama pada malam hari,
riwayat keluhan yang sama
pada anggota keluarga lain

An. A/3 tahun ISPA - (Paracetamol 140 mg,


CTM 1,6 mg, dexa 0,5
BB 14 kg mg, GG 50 mg) 3x1
13. KU : batuk pilek (+) sejak 3 pulv
hr ll, demam (+), mencret (-) -Amoxicillin 3x1 cth
An.S/4.5 tahun OMA - (PCT 180 mg, dexa
0.5 mg, CTM 20 mg,
BB 18 kg GG 60 mg) 3x1 pulvus
14.
KU : nyeri telinga kanan (+),
keluar cairan (-), batuk
berdahak, pilek (+),

An. P/4.2 th/♂ OMA - paracetamol syr


3x150 mg
KU : Nyeri telinga kiri (+),
berdenging (+), demam (+), - Amoksisilin syr 4x
15. riw. Batuk-pilek (+) 3 hari yll 200 mg

- Vitamin C1 x1 tab

An. A/4 tahun Diare akut + obs - oralit 200 cc/bab cair
febris hari ke-2 anak
KU : BAB mencret, mual
16. muntah (-), demam (+) - Zink sirup 1x20 mg
selama 7 hari
BB 20 kg
-Pct syr 3x1.5 cth

An. F/4 tahun Pioderma - Kloramfenikol salep

KU : Gatal-gatal di kedua - Amoxicillin syr 3x1


17.
kaki sejak 4 hr ll, bernanah ½ cth

-CTM 20 mg 3x1 pulv


An. N/3.5 tahun ISPA - (Paracetamol 140 mg,
CTM 1,6 mg, dexa 0,5
KU : batuk, pilek, demam mg, GG 50 mg) 3x1
sejak 1 hr lalu ,mencret (-) pulv
18.
BB 14 kg

Ny.M/45 tahun Menometrorrhagia - Rujuk RSUD

KU : perdarahan banyak dari


jalan lahir dan nyeri perut
19. bawah, tidak sedang
menstruasi dan riwayat
menstruasi teratur

An. K/ 2thn/ 12 kg Dermatitis atopik - Hidrokortisone zalf

KU : bintik-bintik merah di - (Dexa 1,2 mg, CTM


20.
dada, leher dan lipat siku 1,4 mg ) 3x1 pulvus

21. A/Skron/40 tahun Bronchitis Akut - Amoksisilin 3x500


mg
KU: batuk berdahak sejak 2
minggu yang lalu, perokok - GG 3 x 1 tab
(+) 1 bungkus perhari sejka
usia 12 tahun - Prednison 3x1
Ny. N/ 54 tahun Diare akut - Oralit sach

KU : mencret bercampur - Loperamide 2x1


lender, darah (-), mencret >
22. 5x / hari, mual-muntah - PCT syr 3x500 mg
disangkal, demam (+) - Metronidazole 3x1

-Antasida 3x1

An. A/60 tahun Neurodermatitis - Hidrokortisone salep

KU : gatal-gatal pada - CTM 3X1


pergelangan kaki dan tangan,
23. bila digaruk terasa lebih - Prednison 3x1 tab
nyaman, gatal terutama pada - Vit Bkomp 1x1 tab
malam hari dan saat istirahat

Tn. P/75 tahun Katarak imatur - Rujuk Spesialis Mata


ODS +
KU : mata kabur seperti Osteoartritis - Natrium Diclofenac
berasap, silau saat keluar 2x50 mg
24.
rumah, demam (-), lutut
kanan nyeri -Neurodex 1x1
Tn. M/46tahun Vertigo+Hipertensi - Amlodipine 1x10 mg
grade 2
KU: pusing berputar, mual - Dimenhidrinate 3x1
25.
(+), muntah(-), demam (-)
- Antasida 3x1
TD 160/90 mmHg

Ny. W/47 tahun Got Arthtritis - Na Diclofenac


2x50mg
KU : nyeri di telapak kaki
kanan, bengkak di ibu jari -Prednisone 3x1
26. kanan (+), merah (-)
-Antasida 3x1
Lab:

As. Urat :7

Tn.K/47 Tahun Sindrom - PCT 3x500 mg


Dispepsia+
KU : pusing berdenyut di Cephalgia - Antasida 3x1
27. seluruh kepala, mual (+),
perut kembung (+) - Vit B Complex 1x1
tab

Ny.P/ 51 tahun Fluor Albus - nistatin supp 1x1 IV


28. KU : keputihan berulang, - CTM 3x1 tab
warna putih, gatal (+)
Ny. S/55 tahun Rhinitis - Captopril 2x12.5 mg
Alergi+Hipertensi
KU : kontrol hipertensi, pilek grade 2 -CTM 3x1
berulang, bersin-bersin (+),
29. pusing(+), demam (-) -Prednison 3x1

TD: 150/100 mmHg -Vit.B Komp 1x1

Tn. HS / 45 tahun Sindroma - Ranitidin 2x1


dyspepsia +
KU :nyeri pada ulu hati (+), Hipertensi grade 1 -Antasida 3x1
mual (+), muntah (-), perut
30. kembung, pusing (+) -Amlodipin 1x5 mg

PF : TD : 150 /90 mmHg -PCT 3x500 mg

Nn. M/20 tahun Faringitis akut - paracetamol 3x500


mg
KU : demam sejak2 hari
lalu, nyeri menelan (+), -amoxicillin 3x500 mg
31 batuk berdahak (+), pilek (-)
-dexametasone 3x0.5
mg

-vit.C 1x1 tab

32 Tn. F/26 tahun KOnjungtivitis OS - Kloramfenikol salep


mata
KU : mata kiri merah, nyeri
dan gatal, kotoran mata -PCT 3x500 mg
bertambah (+), penglihatan
normal -Amoxicillin 3x500 mg

-CTM 3x1 tab

An. L/27 tahun Episcleritis OD - Amoxicilin 3x500 mg

KU : mata sebelah kanan - Paracetamol 3 x


mata merah (+), penurunan
33. 500 mg
virus (-), nyeri (+) menjalar
hingga ke kepala - Prednison 3 x 1

An. Dirli Pratama/ 4 tahun Diare akut tanpa - Oralit 150 cc/bab cair
dehidrasi
KU : BAB cair (+) sejak 2 - zink 1x20 mg selama
hari, 3-4x/hari , darah (-), 10 hari
34.
lender (-), demam (+),
muntah (-)

Ny.S/ 40 tahun Tinea cruris - mikonazol zalf Menjaga


kebersihan
KU : gatal-gatal di daerah - CTM 3x1 tab daerah lipat
35. selangkangan terutama saat paha apabila
berkeringat mengganti
pakaian
lembab/basah
Ny. M/32 tahun Scabies - Zalf 2-4 3 hari
berturut-turut
KU : gatal-gatal pada daerah
36. sela jari tangan terutama di -CTM 3x1 tab
malam hari, riwayat keluarga
dengan keluhan sama

Ny. M/26 tahun Sindrom Dispepsia - Ranitidin 2x1 tab

KU : nyeri ulu hati, mual (-), -Antasida 3x1 tab


37.
muntah (-)

Tn. F/38 tahun Skizofrenia - Risperidone 2x2 mg


38. KU: kontol skizofrenia, tidak -Lorazepam 1x1
ada keluhan

Ny. N/30 tahun Urtikaria - Prednison 3x1


39. KU: gatal-gatal di daerah - CTM 3x1
dada dan punggung

40. An. U/7 tahun Vulnus morsum - WT


pedis dextra
KU: luka bekas digigit - Amoksisilin syr 3x1
anjing di kaki kanan ½

PF: Tampak Vulnus morsum cth


pada regio dorsum pedis
dextra - Pct syr 3 x1 ½ cth
- Vaksin rabies

An. A/7 tahun/18 kg Tonsilofaringitis -PCT syr 3x2 cth


akut
KU : sakit tenggorokan, - (GG, CTM<
41. susah menelan, batuk Prednison, Vit. C) 3x1
berdahak pulv

T:T2-T2, faring hiperemis

Ny. W/58 tahun Osteoartritis genu - Natrium Diclofenac


bilateral + 2x50 mg
KU : nyeri pada kedua lutut Hipertensi stage I
(+), timbul bila digerakkan - Captopril 2 x 12,5 mg
42.
dan hilang bila istirahat, sakit
kepala (+) berdenyut-denyut. - Neurodex 1x1

TD 150/90 mmHg

Tn/A/39 tahun Otitis media akut - Amoxcillin 3x500mg

KU : nyeri pada telinga - Paracetamol 3x500


43. kanan (+), telinga terasa mg
penuh (+), membrane
timpani tampak hiperemis - Vitamin C1x1

44. Tn N/55 tahun TB paru - FDC 1x3 tab

KU: control ulang TB paru - B6 1x1


fase lanjut, batuk (+)
- GG 3x1 tab

Ny S/42 th/ ♀ GERD - Lanzoprazole 1x30


mg ac
KU : Nyeri dada seperti
terbakar (+), nyeri ulu hati - Antasid 3x1 tab ac
(+), mual(+), makan sering
telat (+). - Ranitidin 2 x 150 mg
45. ac
PF: TD 110/80 mmHg, HR
84X/m, murmur (-), gallop
(-)

PT: EKG normal sinus

Nn N/25 tahun Corpus Alienum - spooling telinga


AD kanan
KU : cottonbud tertinggal di
46. telinga kanan saat mengorek - Dexamethasone 3
telinga x0.5mg

- Paracetamol 3x500mg

Nn/ R/27 tahun Mgrain - Ibupofen 3x200 mg


47. KU : nyeri kepala sebelah - Antasida 3x1
kanan, terasa berdenyut, - Vit. B complex 1x1
mual (+), muntah (-)
An. S/1 tahun Kejang Demam - Paracetamol drop Kompres
Sederhana 3x0.8 cc hangat bila
KU : demam sejak 1 hari demam
lalu, riwayat kejang kemaren makin tinggi,
48. 1x, ± 5 menit segera bawa
ke IGD jika
kejang
berulang

An. A/ 7 tahun Varicella - PCT syr 3x 1 ½ cth

KU : timbul bruntus berisi - Asiklovir 4x400 mg


49. cairan di seluruh badan,
demam (+) -Vit. C 1x1

- Salicyl talk

Ny. P/48 tahun Cephalgia - Paracetamol 3x500


mg
KU : sakit kepala berdenyut,
50.
demam (-), mual (-) - Vit B comp 1 x1 tab

TD 130/80 mmHg - Rawat jalan

Ny. R/ 48th/♀ Vulnus morsum - inj Dexametasone iv BPJS

KU : nyeri karena habis di - asam mefenamat


gigit ular 3x500mg
51.
PF: TD 120/70 - dexamethasone
3x0,5mg
Tampak luka lecet bekas
gigitan ular di kaki kiri - edukasi
Tn. D/21 th/♂ Obs. Febris Hr. VII - IVFD RL XX BPJS
gtt/menit
52.

KU: demam 7 hari, mual – Makro


muntah (+) isi apa yang
dimakan, banyaknya ¼ gelas - Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ranitidin 2x50 mg IV
belimbing - Ondansentron 2x1 amp
- Rawat inap
PF: TD 120/70 mmhg, T 38
C.

PT: leukosit 13000 mg/dL,


widal (-), DDR (-)

Tn. E/ 58 th/ ♂ Melena e.c. susp - rawat inap


gastritis erosive
KU: BAB hitam (+), BAK - cek lab DR

Normal, demam (-), nyeri saat - IVFD RL gtt xx/menit


BAB (-), R/ minum obat
53. 25/10/2016 penghilang rasa sakit (+) 1 - inj. Asam traneksamat 2x1 umum
tahun amp

PF: TD 120/70 mmHg, CA - lanzoprazole 1x1 cap


-/-, pulmo wh +/+, rh -/-, nyeri - sulkralfat 3x1 cth
tekan ulu hati (+).
An. L/ 11 th/ ♂ Tonsilofaringitis - O2 1-2 liter/menit canule
akut + Asma Attack
KU : sesak nafas, riwyat asma Derajat Ringan - - Nebulisasi (ventolin ½
(+), sakit tenggorokan, dan Sedang
batuk kering (+), nyeri saat Amp + 2 cc Nacl)
menelan makanan (+) 2x→perbaikan
PF: BB 33 Kg, tonsil T2-T2 - Amoxylin syr 3x2 cth
54. 25/10/2016 hiperemis (+), detritus (-), umum
faring hiperemis, pulmo wh +/ - Salbutamol 2x1 mg
+
- Metilprednisolon 2x4 mg

- Vit. C 1x1

- Edukasi

- rawat jalan

55. 25/10/2016 Tn. W/55 th/ ♂ LBP e.c. susp NHP - Meloxicam 2x7,5 mg umum
- Antasida 3x1 tab
KU : nyeri pada pinggang - Edukasi
belakang yang menjalar ke - Rawat jalan
tumit kaki kiri (+),

BAK normal, bekerja sebagai


buruh

PF : laseque (+), Patrick dan


contra petrick (+)

PT : Rontgen lumbal ap/lat


kesan celah sendi menyempit
Pada L2-L3, osteofit (+)
minimal

Ny. T/28 th/ ♀ G2P1A0 hamil - Observasi partus per


aterm 38-39
KU :mau melahirkan, mulas minggu kala I fase vaginam
(+) menjalar sampai ke aktif, JTH preskep
pinggang, keluar air – air (+), - cek lab (DR)
darah (-), lendir (+), riw. - rawat inap
56. 25/10/2016 Kehamilan ini yang kedua BPJS

PF : TD : 100/70 mmHg, tifut


27 cm, DJJ 136 x/menit,
sudah masuk PAP, dilatasi 6-7
cm, ketuban (-), bagian
terbawah janin kepala.

An. S/ 2 th 6 bulan/ ♂ KDS - IVFD RI gtt xx/menit

KU : kejang 1x dirumah (+), - pct syr 3x1 cth


lamanya kejang < 5 menit,
setelah kejang pasien sadar, - diazepam 4 mg IV jika
57. 25/10/2016 kejang seluruh badan (+), anak kejang umum
demam (+), batuk pilek (+) 3
hari yang lalu - Cek lab (DR)
- Rawat inap
PF : meningeal sign (-), tonsil
T2-T2 hiperemis (+)

58. 25/10/2016 Tn.J/ 59 th/ ♂ Abses region pedis - Siprofloxaxin tab JSK
sinistra 2x500mg
KU : bentol berisi nanah di - Mitronidasole tab
kaki kiri sejak 1 minggu, 3x500mg
demam (+) - Dexamethasone 3x0,5mg
- Rawat jalan
PF :tampak masa uk. 2x1 cm,
hiperemis (+), nyeri tekan (+),
punctum (+), fluktuasi (+)

PT : BSS 97mg/dl

Ny. A/80 tahun/ ♀ Spondilosis - Meloxicam 2x7,5mg


- Neurodex 2x1 tab
KU : nyeri pinggang kiri (+), - Antasida 3x1 tab
menjalah hingga ke paha kiri, - Rawat jalan
nyeri saat BAK (-), riwayat
59. 25/10/2016 trauma (-) BPJS

PF : TD: 130/80 mmHg

Nyeri ketok region CVA


sinistra

(-)

PT: rontgen lumbal ap/lat


tampak osteofit/spurs pada
L2-L4, celah sendi menyempit
(-)
Ny.S/ 25 th/ ♀ G1P0A0 Hamil 10 - Observasi tanda
minggu dengan pendarahan, tanda vital
KU:keluar flek berwarna abortus insipiens - IVFD D5 XX gtt/menit
merah segar dari kemaluan, makro
nyeri perut bawah (+), - Ramabion 1x1 tab
60. 25/10/2016 gumpalan seperti ati ayam (-) - Ampisilin 2x1 gr IV JSK
- Parasetamol 3x500mg tab
PF:TD: 110/80 mmHg portio - Bed rest
terbuka (+), jaringan (-) - Cek lab (DR)
- Rawat inap
PT: tes kehamilan (+)

An. B/ 11 th/ ♂ Demam tifoid - IVFD RL:D5% XV


gtt/menit makro
KU :Demam tinggi 5 hari - Ceftriaxone 1x750mg
terutama saat malam hari (+), drip dalam Nacl 100cc
muntah (+) isi apa yang - PCT 3x250 mg
dimakan, banyaknya ¼ gelas - Curcuma 2x1 cth
61. 25/10/2016 - Diet lunak JSK
belimbing. Nafsu makan
- Bed rest
menurun. - Rawat inap
PF :T 400C, coated tongue (+)

PT: Test widal O 1/320, H


1/320, DDR (-)

62. 25/10/2016 Ny. K/ 37th/ ♀ Sindrom dispepsia - Antasida 3x1 C ac BPJS


- Inj Ranitidine iv
KU :nyeri ulu hati (+), seperti - Lanzoprazole 1x30 mg
ditusuk – tusuk, mual (+), - Rawat jalan
muntah (-), BAB hitam (-),
mencret (-), riwayat terlambat
makan (+)

PF:nyeri tekan epigastrium


(+), BU (+) normal

Tn. K/ 40th/ ♂ Post hecting hari ke - Ganti perban


III region cruris - Cefadroxil 2x500mg
63. 25/10/2016 KU : kontrol ulang jahitan BPJS
sinistra
hari

Ke III - Asam mefenamat


3x500mg
PF: tampak luka jahitan pada - Dexamethasone 3x0,5mg
regio cruris sinistra pus (-), - Rawat jalan
darah (-), luka masih basah (+)

Tn. P/ 60 th/ ♀ CHF - 02 2 L/menit canul


- IVFD RL gtt asnet
KU :sesak terutama malam - Furosenid 2x1 amp IV
hari, tidur dengan 2 bantal, - KSR 1x1 tab
sesak dipengaruhi aktivitas - Lansoprazole 1x1 cap
(+). Bengkak di kedua kaki - Captopril 2x12,5 mg tab
- Apilet 1x1 tab
(+)
64. 27/10/2016 - Pasang kateter urin Umum
PF:TD : 190/90 mmHg rh (+/ - Pantau urin output per 24
jam
+) pada basal paru, whezzing
- Cek lab
(-/-), JVP meningkat (+) - Rawat inap
edema pretibial (+/+)

PT:Rontgen thorax kesan


kardiomegali
An. C/ 4th/ ♂ Bronkhopneumonia - Bed rest
- Diet BB
KU :sesak nafas (+), batuk (+) - IVFD RL X gtt/menit
3 hari, berdahak (+) warna (mikro)
hijau, demam (+) - Inj. Ceftriaxone 2x350
mg dalam Nacl 100cc
65. 27/10/2016 PF: T 39,50C, nafas cuping - Pct syr 3x1 cth JSK
hidung (+), retraksi dinding - Ambroxol syr 3x1 cth
dada (+), ronkhi (+/+), - Rontgen thorax
- Rawat inap
whezzing (-/-)

PT: leukosit 15.000

Nn. I/ 23th/ ♀ Classic migrain - Na diclofenac 2x50mg


- Vit B.Comp 1x1 tab
KU: Nyeri kepala sebelah kiri - Omeprazole 1x20mg
(+), terasa berdenyut (+), mual - Rawat jalan
(+), muntah (+), demam (-) R/
66. 27/10/2016 berulang (+) BPJS

Silau ketika melihat cahaya


(+)

PF: dbn

An. I/ 9 tahun/ ♂ Perforasi membran - Pct syr 3x1 ½ cth


timpani aurikula - Amoksilin syr 3x1 ½ cth
67 27/10/2016 KU: keluar darah dari telinga JSK
dextra e.c. trauma
kanan (+) setelah bermain. tumpul
Pasien mengeluh telinga - Vit K 2x1 tab
terkena kayu. Batuk (-), pilek - Edukasi
(-) - Kontrol ulang ke poli
- Rawat jalan
PF: AD: liang telinga baik,
tampak perforasi membrane
timpani ± 25%, darah aktif (+)

Tn. I/ 30 th/ ♂ Dyspepsia - Antacid 3x1 tab a.c


syndrome kunya
KU: perut kembung (+), nyeri - Ranitidin 2x150mg
68. 27/10/2016 ulu hati, mual (+), makan - Lanzoprazole 1x30mg JSK
sering terlambat (+) - Rawat jalan

PF: NT (+) epigastrium

An. T/ 8 th/ ♀ Disentri basiler - PCT 3x 250mg


- Amoksilin syr 3x1 ½ cth
KU: BAB cair sejak 2 hari yll, - Oralit 200 cc/ BAB cair
frek > 5x/hr, lendir (+), darah - Zink 1x20mg
(+), mual (+), muntah (-) di - Domperidone 2x1 cth
69. 27/10/2016 sangkal, minum masih lahap, - Edukasi BPJS
- Rawat jalan
nyeri perut, (+), demam (+)

PF: T: 38,90C,BB 21 Kg, mata


cekung (-), turgor baik, BU
(+) ↑
An. Y/ 6 th/ ♂ Corpus alienum - Ekstraksi korpal
nasalis dextra - Pct syr 3x1 cth
KU: ibu pasien mengeluh - Edukasi
hidung sebelah kanan anaknya - rawat jalan
kemasukan peluru pistol
70. 27/10/2016 BPJS
mainan (+)

PF: tampak peluru mainan


berbentuk bulat pada nasal
dextra

Tn. I/ 60 th/ ♂ Krisis hipertensi - captopril 2x12,5 mg


tipe urgensi - amlodipine 1x10 mg
KU: kepala pusing (+), mual - rawat jalan
71. 27/10/2016 (-), muntah (-), riwayat darah BPJS
tinggi (+)

PF: TD 180/100 mmhg

Tn. A/22 th/ ♂ Cerumen plug AD - spooling telinga


- carboglyserin 2x1 gttt AD
KU: pendengaran berkurang selama 3 hari
72. 28/10/2016 (+), telinga kiri nyeri (+) - edukasi kontrol ulang BPJS
terasa ada yang bergerak dan
penuh

PF: AD cerumen plug (+) - rawat jalan

73. 28/10/2016 Tn. H/ 37 th/ ♂ Vulnus laceratum - wound toilet JSK


regio interdigitalis - inj. ATS (skin test)
KU: Luka robek pada sela jari IV-V pedis dextra - hecting luka
kaki kanan (+) setelah terjatuh - amoksisilin 3x500 mg
dari motor - asam mefenamat 3x500
mg
PF: tampal luka robek dengan - rawat jalan
dasar kotor, tepi tidak rata.

An. R/ 8th/ ♂ DBD gr.I - PCT 3x250 mg


- Imunos syr 1x1 cth
KU: Demam tinggi (+), - Cek lab (darah rutin,
mimisan (-) widal, DDR)
- Edukasi tanda – tanda
74. 28/10/2016 PF: T: 39,1 C, rumpled (+), JSK
bahaya
akral hangat - Rawat jalan

PT: Ht 44%, trombosit 90.000


sel/mm3

An. R/ 1 th/ ♀ Bronkiolitis - IVFD RL X gtt/m


(makro)
KU: sesak nafas (+), demam - Nebulisasi (salbutamol 2x
(+), batuk (+) ½ flash+Nacl 3cc)
75. 28/10/2016 - Ampisilin 4x250mg IV JSK
PF: BB: 12 kg, RR 38x/menit, - Gentasimin 2x30mg tab
pulmo wh (+/+) - Dexamethasone
2x0,12mg IV
- Rawat inap
76. 28/10/2016 Tn. Z/ 31 th/ ♂ TB paru JSK
- IVFD RL gtt 15x/m
KU: sesak nafas yang - Inj cefotaxime
semakin memberat, batuk >3 2x1gr
bulan, penurunan BB. Demam - Dexamethasone
malam hari (+) 3x1tab
- Ambroxol 3x1tab
PF: TD 130/80, Rr 30x, N - Rencana cek BTA
96x, T 37,8

Paru : retraksi (+) vesikuler


menurun, wheezing (-) RBK
(+) dikedua basal paru.

Ro. Thoraks tampak infiltrat


pada basal paru.

Tn. M/ 45th/ ♂ Malaria falsiparum - IVFD D5% gtt XX/m BPJS


- Klorokuin 4-4-2 tab
KU: demam 5 hari, menggigil, selama 3 hari
77. 30/10/2016 berkeringat, sakit kepala, nyeri - PCT 3x500mg tab
sendi, demam sempat sembuh - Neurodex 1x1 tab

PF: limpa teraba schuffner II,

Hepar tidak teraba. Rumpleed: - Rawat inap


(-)

PT: DDR: (+) m. falsiparum

78. 30/10/2016 Ny. N/ 33 th/ ♀ G3P2A0 Hamil 38 - Observasi persalinan JSK


minggu kala I fase pervaginam
KU: mules (+), sakit laten JTH preskep - Cek lab
pinggang, keluar cairan
bening dari kemaluan (+). Os
mengaku sudah masuk
taksiran tanggal persalinan.

PF: TD 100/70 mmHg,


pemeriksaan dalam dilatasi 2
cm, ketuban (-), pendataran
90%, kepala, UBB

An. L/ 12 th/ ♂ Tonsillitis kronis - Amoksisilin syr 3x1 cth BPJS


- Dexammetasone tab
KU: nyeri tenggorokan (+), 2x0,5 mg
sakit saat menelan (+). Ini - Edukasi
79. 30/10/2016 - Rawat jalan
sering berulang

PF:T2-T3 hiperemis (+),


granul (+)

An. U/ 15 th/ ♂ Post hecting hari - Aff hecting BPJS


IV - Paracetamol 3x250mg
KU: control luka jahitan di - Amoxicillin 3x250mg
lengan kanan, nyeri (+), - Vitamin C 3x1 tab
demam (-) - Edukasi
80. 30/10/2016
- Rawat jalan
PF: BB 36 kg

Luka jhitan kering, nanah (-),


darah (-), nyeri tekan (+)

Tn. D/ 28 th/ ♂ Trauma tumpul OD - CMC ED 3x1 gtt OD BPJS


- Amoxisilin 3x500 mg
KU: mata kanan merah (+) - Vit C 1x1
setelah terkena ranting pohon, - Edukasi
81. 30/10/2016 - Rawat jalan
berair (-), belekan (-), nyeri
(+), penglihatan kabur (-)

PF: injeksi konjungtiva (+)


Tn. H/ 64 th/ ♂ Hemorrhoid interna - Anti hemorrhoid sup 1x1 BPJS
- Kalnex 2x1 tab
82. 30/10/2016 KU: BAB berdarah, darah - Edukasi
merah segar, menetes, nyeri
saat BAB (+), benjolan keluar

Dari anus (-) - Rawat jalan

PF: BU (+) normal, nyeri


tekan abdomen (-), RT:
spimgter ani (+) baik, ampula
recti collapse (-), massa (+)
licin, nyeri (+), darah (+),
feses (+)

Ny. P/ 26 th/ ♀ G5P4A0 hamil 33- - IVFD RL gtt XXV BPJS


34 minggu dg HAP - Ceftriaxone IV 2x1 gr
KU: keluar darah dari ec susp. Plasenta - Fe tab 1x1
kemaluan (+), hamil 8 bulan - Asam folat 1x1
previa, JTH
83. 30/10/2016 - Cek lab (DR)
PF: TD 100/60 mmHg, Tifut preskep - Rujuk ke RS pertamina
28cm, DJJ 134 x/menit, prabumulih
infeksi tampak perdarahan (+)
aktif

84. 30/10/2016 Tn. U/27 th/ ♂ Sindrom dyspepsia - Antacid 3xIC BPJS
- Lansoprazol 1x30 mg
KU: nyeri ulu hati (+), mual - Neurodex 1x1
(+), muntah (-), perut
kembung (+)

PF: nyeri tekan epigastrium


(+)

Tn. S/ 70 th/ ♂ CHF NYHA IV ec - O2 2-3 L/mnt canul JSK


HHD - IVFD RL gtt V/menit
KU: sesak nafas, saat (mikro)
beraktivitas dan saat istirahat, - Kateterisasi urin
sesak pada malam hari dan - Furosemide 2x40 mg IV
tidur harus dengan 2 bantal, - Ranitidine 2x50 mg IV
- Aspilet 1x80 mg
kedua kaki bengkak
- Spironolakton 1x25 mg
PF: TD: 180/90 mmHg - Laxadin syr 3x1 C
85. 30/10/2016
- Captopril 2x25 mg
JVP (5+3) mmH2O - EKG, cek lab (kimia
darah), ro thorax
Pulmo : rh (+), wh (-) - Rawat inap

Ekstremitas : edema pretibial


(+)

PT: Ro thorax cardiomegali

An. K/ 12 th / ♀ DBD Grade II - IVFD RL gtt XV JSK


makro/menit
KU: demam tinggi terus - PCT 3x250 mg
86. 8/11/2016 menerus 3 hari, binyik bintik - Ondansentron 2x20 mg
merah di kulit (+), mimisan IV
(-), sesak (-), sakit perut (+)
sakit
Kepala (+), BAB t.a.k. - Immunos syr 1x1 cth
- Observasi tanda vital,
PF: BB 27 kg, rumple leed urin output
test: (+) petekiae (+) - Cek lab (DR)
- Rawat inap
PT: Ht 42%, trombosit
145.000 sel/mm3

Tn. B / 72 th/ ♂ Ulkus regio cruris - IVFD RL + ketorolac drip JSK


dekstra 1 amp gtt XX makro
KU: timbul koreng di tungkai - Cefotaxim 2x1 gr
kanan setelah KLL uk. 4x3 - Metronidazole 3x500 mg
cm, nyeri (+) - GP pagi sore dengan
87. 8/11/2016 NaCI + gentamisin 2
PF: regio cruris dekstra = ampul
ulkus (+) bergaung, tepi tidak - Cek lab (DR, BSS)
rata, dasar kotor, pus (+), - Ro. Cruris dekstra
- Konsul Sp. B
darah (+)
- Rawat inap
Tn. H / 64 th/ ♂ Hemorrhoid gr. IV - Konsul ke dokter BPJS
spesialis bedah → pro op.
KU: timbul benjolan di anus ± - Anti hemorrhoid supp
2 tahun yll. Benjolan tidak 1x1
dapat masuk kembali setelah - Kalnex 2x1 tab
BAB ± 1 hari yll, darah (+), - PCT 3x1 tab
88. 8/11/2016
nyeri (+)

PF: regio anus tampak


benjolan uk. 3x3 cm, tidak
dapat masuk kembali dengan
tangan, darah (+)
Ny. R/ 63 th/ ♀ Stable angina - 02 canul 2-3 L/menit BPJS
- IVFD RL gtt XX
KU: nyeri dada kiri (+) hilang - ISDN 3x1
dg istirahat. Riw. Darah tinggi - Aspilet 1x80 mg
(+) - Clopidogrel 1x1
89. 8/11/2016 - EKG
PF: TD: 140/90 mmHg, rh -/-, - Cek DR, kimia darah
murmur -/-, nyeri tekan - Rawat inap
epigastrium (-)

PT: EKG dbn

Ny. M/ 17 th/ ♀ Hyperemesis - IVFD RL:D5% gtt XX JSK


gravidarum gr. II - Ondansentron 2x4 mg IV
KU: muntah 10x, mual (+), - Vitacap 1x1
nafsu makan turun, hamil 12 - Rawat inap
minggu
90. 8/11/2016 PF: TD: 90/60 mmHg, HR:
87 x/menit, nyeri tekan
epigastrium (-), bising usus
(+) normal

PT: tes kehamilan (+)

91. 8/11/2016 An. P/ 12th/ Apendisitis akut - Konsul dokterbedah


umum
KU: nyeri perut kanan bawah - Inj, ceftriaxone 2x1 gr Umum
(+), nyeri berpindah (+), - Inj, ondansentron 2x1
demam (-) amp
- Inj, ranitidine 2x1 amp
PF: nyeri tekan kanan bawah - Rencana apendektomi
(+), T 38,2
PT: leukosit 17.500, diff count
shift to the left

An. A / 1 th / ♂ / 10 kg ISPA + diare akut - PCT syr 3x ½ cth BPJS


- Oralit sachet tiap BAB
KU: batuk berdahak, demam cair
1 hari, lender (-), darah (-) - Zink 1x20 mg
92. 8/11/2016 pem. Fisik : temp 37,60C, - Ambroxol syr 3x ½ cth
mata cekung (-), turgor - Pehavral 1x ½ cth
kembali cepat, BU (+)
meningkat

An. S / 3 th / ♀ / 14 kg Obs febris H3 - PCT syr 3x1 cth JSK


- Ambroxol syr 3x1 cth
KU: demam 3 hari yang - Amoxicillin syr 3x1 cth
93. 10/11/2016 disertai batuk berdahak

Pem. Fisik : temp 37,80C,


faring hiperemis (+), T1-T1

Ny. J / 58 th / ♀ DM + HT + vertigo - Glibenclamid 1x5 mg JSK


- Captopril 2x12,5 mg
94. 10/11/2016 KU: control ulang DM dan - Betahistin mesylate 3x1
HT sakit kepala berputar (+), tab
mual (-) - Ranitidin 2x1 tab
Pem. Fisik : -

TD 140/90 mmHg

Pem.penunjang :

GDS 180 mg/dl

Ny. E / 27 th / Migraine tanpa - Na diclofenac 3x1 tab BPJS


aura - Antacid 3x1 tab a.c
KU: sakit kepala sebelah (+), kunyah
95. 10/11/2016 mual (+), pandangan silau (-) - Neurodex 1x1 tab

Pem. Fisik :

TD 120/70 mmHg

An. A / 1 th / ♂ / 10 kg - PCT syr 3x ½ cth JSK


- Oralit sachet tiap BAB
KU: batuk berdahak, demam ISPA + diare akut cair
1 hari, BAB cair 3x/ hari, - Zink 1x20 mg
lendir(-), darah (-) - Ambroxol syr 3x ½ cth
96. 10/11/2016 - Pehavral 1x ½ cth
Pemp. Fisik : temp 37,60C,
mata cekung (-), turgor
kembali cepat, BU (+)
meningkat

97. 10/11/2016 Ny. Y/ 62 / thn / ♀ Vertigo + - Diet rendah garam dan Umum
hipertensi stage II kolesterol
KU: sakit kepala (+) berputar- + Dislipidemia - Vastigo 2x6 mg
putar, terutama dirasakan pada - Amplodipin 1x5 mg
pagi hari, mual (+), badan - Simvastatin 1x10 mg
terasa pegal. Riwyat hipertensi - Neurodex 1x1
- Edukasi
(+).

PF: TD 170/90 mmHg

Lab: kolesterol 250

An. H / 11 tahun / ♂ Tonsilofaringitis - Amoxicillin syr 3x1 cth BPJS


kronk eksaserbasi - PCT syr 3x2 cth
- Amroxol syr 3x1 cth
- Metylprednisolon 2x1/2
KU: demam 1 hari, batuk (+), tab
sakit tenggorokan sejak 3 thn - Edukasi
98. 10/11/2016 yg lalu - Control ulang jika masih
demam

PF: BB: 30 kg, temp 37,2 C,


faring : hiperemis (+), tonsil
T3-T2, Granul (+), detritus (+)

99. 11/11/2016 By. A / 1 thn / ♂ ISPA + Diare akut - PCT sirup 3x1 / 2 sdt
- Oralit sachet tiap BAB
cair
- Zink 1x20 mg
KU: batuk berdahak, demam 1 - Ambroxol sirup 3x1/2 sdt
hari, BAB cair 3x/ hari, lendir - Pehavral 1x1 / 2 sdt
(-), darah (-) JSK

PF: Temp 37,60C, mata


cekung (-), turgor kembali
cepat, BU (+) meningkat

An. M/ 12 th / ♀ DBD Grade II - IVFD RL XV gtt/menit BPJS


(makro)
KU: demam tinggi terus - Paracetamol 3x250 mg
menerus 3 hari, mimisan (+) - Ondansentron 2x20 mg
2x, nyeri perut (+), nyeri IV
seluruh sendi (+) - Immunos syr 1x1 cth
- Observasi tanda vital
100. 10/11/2016 PF: BB 25 kg, T 39 C, rumple - Cek lab (darah rutin)
leed test: (+), ptekiae (-), - Rawat inap
tampak darah beku di lubang
hidung kiri (+), nyeri tekan
epigastrium (+).

PT: Ht 47%, trombosit


100.000 sel/mm3

Topik Kegiatan Tanda


Kode Kegiatan dan Catatan Keterangan
Tanggal Tangan
No Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pembimbing Tambahan
Pembimbing

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

101. 13/11/16 Tn R/61 th/♂ PPOK  Salbutamol 3 x 2 mg BPJS


 Dexamethasone
KU : batuk (+) dahak dan Hipertensi Stage I 2x0,5mg
berulang, pilek (+), sesak  Captopril 2 x 12,5 mg
(+), Dislipidemia
 Simvastatin 1 x10 mg
Badan kaki kanan terasa  Neurodex 1x1
pegal

(+), Riwayat merokok


(+), Hipertensi (+) .

PF : TD 140/90 mmHG

Ronkhi (+/+) di kedua


paru

PT : kolestrol total 270


mg/ dl

102. 13/11/16 Ny W / 47 th /♀ Herpes zoster  Acyclovir 5X800 mg BPJS


 Acyclovir cr 2,5%
KU : Timbul Bintil Berisi  PARACETAMOL
Air (+) Di Sekitar Ketiak 3X500mg
Kiri , Bergerombol,  Neurodex 1x1
nyeri (+), demam (+),
riwayat cacar4
sebelumnya (+)

PF : vesikel (+)
hertipormis (+) sebagian
di tutupi Krista di axilaris
sinistra.

103 13/11/16 Tn J/ 38 th /♂ DBD grade II  MRS JSK


 IVFD RL gtt XX/ m
KU : demam (+) tinggi, makro
Memdadak, terus  Inj. Ondansetron 2x
menerus, mual dan lamp
muntah (+) isi apa yang  Paracetamol 3x500 mg
dimakan, nyeri belakang  Lansoprazole 1x30 mg
bola mata dan sendi (+) ,  Neurodex 1x1
nafsu makan berkurang  Observasi tanda vital,
(+). urine out put
 Cek leb HB, Ht,
0
PF : T 38, 1 C, rumple trombosit serial/ 6 jam
leed (+).

PT : Trombosit 1-.0000

Leukosit 5.000

104 13/11/16 Tn B/ 65 th/ ♂ Hipertensi stage II  Amlodipin 1x,5 mg JSK


 Ciprofloxasin 2X500mg
Susp. ISPA  OBH 3X HC
 Neurodex 1x1
KU : Leher Terasa Berat
(+), batuk

(+) dahak warna kuning,


pilek (+)

PF : TD 150/ 100 mmHG

105. 13/11/16 Tn. Y/45 th/♂ Tuberkulosi paru kasus  Rifampisi 1x450mg JSK
baru on OAT kategori I  Isonazid 1x450 mg
KU : batuk berkurang dan fase lanjutan  Amlodipin 1x5 mg
mual (+).  Vitamin B6 1X10 mg
Control tuberkulosisi paru
(+).

PF : Rhonki (+) minimal


apeks paru kiri.

106. 13/11/.16 Tn N/ 63 Th/♂ Susp.CTS unilateral HT  Asam mefenamat 3x500 mg JSK


stage I susp. CTS  Metilprednisolon 2x4 mg
KU : nyeri pada jari – jari  Vitamin B6 1x10 mg
tangan sebelah kanan dan  Captopril 2x12,5
sulit menggenggam,  Lansoprazol 1 x 30 mg
Riwayat HT (+)

PF : TD 140/90 mmGH dan


tinel test (+)

107. 13/11/.16 Ny T / 65 th /♀ Vertigo  Inj ondansetron iv BPJS


 Vastigo 3 x 6 mg
KU : sakit kepala (+) Hipertensi stage II  Amlodipin 1 x 5 mg
berputar- putar, badan  Simvastatin 1 x 10 mg
terasa pegal. Mual(+) hiperkolestrolemia
 Lansoprazole 1x 30 mg
Riwayat hipertensi (+).  Neurodex 1x1

PF : TD 160/90 mmGH

PT : kolestrol 250

108. 13/11/.16 Tn R/ 58 Th /♀ Dermatitis kontak  Inj dexamethasone iv JSK


Alergi Osteoarthritis gr  Hidrokortisone cr 0,5 %
KU : gatal-gatl dipunggung III 2x1 ue
kaki (+). Riwayat berganti  Cetirizene 1x 10 mg
sepatu (+). Nyeri sendi  Dexa 1x0,5 mg
kedua lutut (+) setelah  Meloxicam 1x 7,5 mg
berjalan lama.  Pitamin Bcomp 1x1 tab
PF : papul (+) , eritem (+),
nyeri (-), genu krepitasi
(+), hangat (+)

PT : Rontgen genu esteofit,

Penyempitan celah sendi


(+)

109. 14/11/.16 Tn A/ 80 Th/ ♂ HHD  IVFD RL : D5% gtt 10x/m BPJS


 Amlodipin 1x5 mg
KU : Sesak Saat Susp. Osteoartiritis  Aspilet 1x 80 mg
beraktifitas, dada berdebar-  Furosemid 1 x 20 mg
debar, bengkak pada kedua  Natrium diclofenac 2x50
kaki. Riwayat hipertensi mg
(+).  Lansoprazole 1x 30 mg

PF : TD 170/100 mmHG
edema pretibia (+/+),

Jenuh bilateral tanda


inflamasi (-) krepitasi (+).

PT : Rongen thorax
kardiomegali

EKG lef ventricle


hypertrofhy

110. 14/11/16 Tn Y/ 25 Th / ♂ Sindrom dispepsia  Inj ranitidin iv BPJS


KU : nyeri ulu hati (+),  Antasida 3XIC
mual (+) muntah (-), perut  Lansoprazol 1x30 mg
kembung (+)  Neurodex 1x1
 Rawat jalan
PF : nyeri tekan
epigastrium (+)

111. 14/11/16 Ny N / 58 th /♀ HHD  IVFD RL gtt 15x/m BPJS


 Inj cefotaxime 2x1gr
KU : dada berdebar – debar  Captopril 2 x 12,5 mg
(+), leher terasa berat (+).  Aspilet 1x 80 mg
Riwayat hipertensi (+).  Lansoprazole 1 x30 mg
PT : TD 160 / 100 mmHG

Pt :

Rontgen thorax
kardiomegali EKG left
ventricle hypertropy.

112. 14 /11/16 Ny P / 56 / th / ♀ LBP  Natrium Diclofenac 2 x 50 BPJS


mg
KU : nyeri ulu hati (+). Sindrom Dispepsia  Antasid 3x IC
KONTROL  Neurodex 1x1
 Fisiotrafi
LBP.  Rawat jalan
PF : nyeri tekan efigastrium
(+) laseque sign (+)

113. 14 /11/16 Tn S/ 55 TH/ ♂ HHD  IVFD RL gtt 15x/m BPJS


 Inj ceftriaxone 2x1gr
KU : dada berdebar – debar, DM Tipe II  Amlodipin 1x5 mg
sesak saat beraktivitas,  Metformin 3 x 500 mg
bengkak pada kedua kaki.  Aspilet 1 x 80 mg
Riwayat hipertensi (+) dan  Furosemid 1 x20 mg
DM (+)  Lansoprazole 1 x 30 mg

PF : Rontgen thorax
kardiomegali EKG lef
ventricle hypertrophy.

BSS 235

114. 16 / Tn R / 60 th /♂ PPOK  IVFD RL gtt1x/m BPJS


11/16  Nebu ventolin 1 flc/ 8 jam
KU : Kontrol PPOK , Hipertensin stage I  Inj cefotaxime 2x1gr
hipertensi, dan  Salbutamol 3 x 2 mg
hiperkoresterolemi Hiperkolestrolemi
 Dexametashasone 2x0,5 mg
 Simpastatin 1 x 10 mg
PF : TD 140 / 90mmHg  Captopril 2 x 12,5 mg
Ronkhi (+/+) di kedua paru  Neurodex 1 x1

115. 16/ Tn W / 20 th/ ♂ Sindrom dispepsia  Inj Ondansetron iv JSK


11/16  Ranitidin 2 x 150 mg
KU : nyeri uluh hati (+) ,  Antasid 3 x 1C
mual (+), muntah (+),  Lansoprazole 1 x 30 mg
sendawa (+),  Neurodex 1 x1
 Rawat jalan
PF : nyeri tekan
epigastrium (+)

116. 16/11/16 Tn. E/19th/Lk/os mengeluh Asma attack  Nebulizer ventolin 1flash + JSK
sesak nafas, mengi (+), NACL 2cc
batuk berdahak (+), R/  Salbutamol 3x2mg tab
asma (+), demam (-)  Dexametason 3x0,5mg tab
TD: 110/70mmHg, RR:  Ambroxol syr 3x1c
23x/m, T: 36,7
Konj enamis-/-
Cor: dbn,
paru: ves+/+, Wh+/+, rh -/-
abd: BU+N
akral hangat +/+
117. 16/11/16 Tn J/ 43 th/♂ Vulnus punctum  Cross line plantar pedis JSK
dextra
KU : luka karena tertusuk  Inj ATS
paku  Metronidazole 3x500mg
 Asam mefenamat 3x500mg
PF : TD 130/90 mmHg,
tampak luka pada kaki
kanan

118. 18/11/16 Ny A / 21 th/♀ Vertigo perifier  Vastigo 3x6 mg BPJS


 Curcuma 1 x 200 mg
KU : Pusing (+) berputar –  Neurodex 1 x1
putar

Tidak nafsu makan (+)

PF : TD 130/90 mmHg

119. 18/11/16 Tn K / 55 th /♂ acrodermatitis  Inj dexamethasone BPJS


 Hydrocortisone cr 0,5 % 2x
KU : ±2 minggu yll , gatal – 1 ue
gatal di seluruh tubuh (+),  Cholopeniramin 3 x 4 mg
bersisik (+), demam (+)  Dexametashon 3 x 0,5 mg
 Edukasi, rawat jalan
PF : macula eritem,
multiple,

Dilapisi skuama berminyak

120. 18/11/16 Nn. S/17th/Pr/muntah Obs vomitus ec  IVFD RL:D5% 1:1 JSK
2hari, 6x/hari, setiap makan syndrome dyspepsia gtt 20x/m (makro)
muntah, mual (+), BAB cair  Inj. Ondansetron
(-), demam (-), pusing (+), 2x8mg iv
R/ magh (+)  Inj. Ranitidin 2x50mg
TD: 110/60mmHg, T; 37,1 iv
Cor: dbn, paru: dbn  PCT 3x500mg tab
BU(+)N, nyeri tekan EPI (prn)
(+), akral hangat+/+  Antacida syr 3x1C ac
121. 18/11/16 Ny Y / 57 th /♀ Susp. Inshialgia  Inj keterolac iv JSK
 Natrium diclofenac 2x 50
KU : nyeri pinggulul (+) mg
menjalar hingga kedua kaki  Neurodex 1 x 1
PF : TD 110 / 80 mmHg

122. 18/11/16 Ny D/ 37/ th/♀ Sindrom Dispepsia  Inj ondansetron iv JSK


 Ranitidine 2x1 cap
KU : nyeri ulu hati yang  Domperidone 3x1tab
disertai mual, muntah 2 kali  Antasida 3x1 tab
isi yang dimakan.  Rawat jalan

PF : TD 120/80 mmHg,
nyeri tekan epigastric (+)

123. 18/10/16 Tn B / 56 th / ♂ Vertigo  Betahistin Mesylate 3 x 6 BPJS


mg
KU : sakit kepala (+)  Captopril 2 x 12, 5 mg
berputar – putar, muntah, Hipertensi stage I  Ranitidine 2 x 150 mg
(+), riwayat hipertesni (+).

PF : TD 150 / 90 mmHg

124. 18/11/16 Ny U / 57 th/♀ DM tipe II  IVFD Nacl 2 kolf kocor BPJS


 Inj lantus 10 iu pkl 22.00
KU : badan terasa lemas,  Inj noverapid 10 iu jika
sering buang air kecil saat BSS>200
malam hari (+), penurunan  Inj ranitidin 2x 1amp
berat badan drastis (+),  Neurodex 1x1
nafsu makan meningkat (+)
genu bilateral, hangat (+).

PF : TD 130/90, N 78x/m

PT : BSS 450 mg/dl

125. 19/11/16 An T/4 th/♂ Hordeolum eksternum  Kloram fenikol zalf sue BPJS
 Paracetamol 3 x1 cth
KU : benjolan (+) di Oculi dextra  Vitamin C 1 X1
kelopak mata kanan, merah  Edukasi, rawat jalan
(+), nyeri (+)

PF : palpebra superior
tampak benjolan (+),
hiperemis (+) nyeri (+)

126. 19/11/16 An A / 2/ th/♀ Kejang demam  MRS JSK


sederhana +  IVFD RL gtt X / m makro
KU : demam (+), batuk (+),  Paracetamol syr 3 x 1 icth
pilek (+), kejang (+) selama ISPA  Inj. Diazepam 3 mg jika
5 menit 1 x /hr, anak sadar kejang
setelah kejang. Riwayat  Ambroxol syr 3 x ½ cth
kejang sebelumnya (-)  Cetirizine syr 1 x ½ cth

PF : BB 10 kg T 38,40C,
kaku kuduk (-) relek
patologis (-)

127. 19/11/16 Ny. A/21th/Pr/ G1P0A0 hamil aterm - Cek darah rutin JSK
kala I fase laten JTH - Pro partus normal
KU : sakit perut mau Preskep - Masuk ruang bersalin (VK)
melahirkan, lendir (+),
darah (-), air-air (+), hamil
cukup bulan, R/ SC (-), R/
hipertensi (-)
TD 120/80mmHg
DJJ 146x/m puki
ɵ 2-3cm ket. (+)

128. 19/11/16 Ny. U/48th/Pr/ Anemia ec. Susp. - Konsul Sp.OG BPJS
Metastase Ca. Cervix - IVFD RL gtt 20x/m (infus
KU : demam naik turun set)
sejak 7hari yll, 3hari yll - Inj. Ceftriaxone 1x1gr iv
demam tinggi, BAB cair (skin tes)
(+), lendir (+), darah (-), - Dirujuk ke RSUD Rabain
mual (+), nyeri ulu hati dan Muara Enim
nyeri pinggang (+), keluar
air2 dari kemaluan sejak
3hari yll, nyeri saat BAK
(+), nyeri saat berhubungan
(-), R/histerektomi ec. Ca
Cervix 1th yll
TD 100/70mmHg,
Konj. anemis +/+
Hb1: 7,2
Hb2 (3jam berikutnya): 6,9

129 19/11/16 An K / 12 th / ♂ DBD G rade II  MRS BPJS


 IVFD RL gtt XV/ m makro
KU : demam (+) , tinggi,  Inj. Ondanstron 2 x ½ amp
terus menerus, bintik –  Imunos 1 x 1cth
bintik merah di kulit (+),  Observasi tanda vital, urin,
mimisan (-), sakit perut (+) out put
sakit kepala (+), BAB  Cek HB, Ht, trombosit
biasa, serial

PF : BB 27 kg

Rumple leed test (+),


petekiae (+)

PT : trombosit 90.000

Leukosit 6.700

130 19/11/16 Tn. R/65th/Lk/ Retensi urine ec BPH - Pasang kateter urine no. BPJS
18
KU : Os mengeluh tidak - Ciprofloxacin 2x500mg
bisa BAK sejak 4jam yll, tab
BAK menetes (+), os sudah - As. Mefenamat 3x500mg
pernah dipasang selang tab
kencing sebelumnya karena
keluhan yg sama,

PF : TD 140/90mmHg
Konj. Anemis-/-
Cor: dbn, paru: dbn
Abd: Nyeri tekan
suprapubik (+), akral
hangat+/+
Rectal toucher: spincter ani
kuat, permukaan dinding
licin, prostat teraba,
permukaan datar,
konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-), darah (-)
131. 19/11/16 Ny S / 21/ th/♀ Demam Tipoid  IVFD RL 20x/m JSK
 Inj Ceftriaxone 2x1gr
KU : demam (+), nyari ulu  Inj ranitidine 2x1amp iv
hati (+) mual (+)  Paracetamol 3 x 500 mg
 Neourodex 1 x 1 tab
PF : T 37,2 0C nyeri tekan
(+) epigastrium

PT : widal tipii AH, O 1/


320

132. 19/11/16 Tn G / 40 th /♂KU : nyeri Gout Arthritis  Allopurinol 1 x 100 mg JSK


di jempol kaki kanan,  Ranitidine 2 x 50 mg
merah (+) bengkak (+).  Dexamethasonee 3 x 0,5 mg
Riwayat makan jeroan (+)  Piroxicam 1 x 20 mg
 Rawat jalan, kontrol poli
PF : interfalang I pedis
bengkak (+) , merah (+),
nyeri tekan (+)

PT : asam urat 8 mg/dl


133. 19/11/16 Ny K / 49 th/ ♀ Migraine tampa aura  Inj ondansetron iv JSK
 Asam mafenamat 3 x 500 mg
KU : sakit kepala sebelah  Antasid Syr 3 x IC
kiri (+) seperti di tusuk –  Vitamin B comp 1 x1
tusuk mual (+)  Rawat jalan
PF : TD 100/60 mmHg

134. 19/11/16 An. A/5th/Pr/ Multipel Vulnus - Wound toilet BPJS


laceratum - Hecting
KU : os terjatuh dari lemari - PCT syr 3x1cth
makan dan tertimpa piring - Amoxicilin syr 3x1cth
saat akan mengambil
makanan, luka (+), pingsan
(-), muntah (-)
BB: 15kg

PF : Stat. Lokalis at regio


frontalis, nasalis, bucalis
dx: luka robek (+), tepi
tajam (+), uk. P2,5cm,
P1cm, dan P1,5cm, darah
(+)

135. 19/11/16 Tn. A/25th/Lk Asma attack - Nebulizer ventolin 1flash BPJS
+ NACL 2cc
Ku : sesak nafas, mengi (+), - Inj. Dexametason 1x5mg
batuk berdahak (+), demam iv
(-), R/ asma (+) - Salbutamol 3x2mg tab
TD 110/80mmHg - Dexametason 3x0,5mg tab
Cor:dbn - Ambroxol syr 3x1C
Paru: wheezing +/+, ronchi
-/-
Abd: BU(+)N, nyeri tekan
(-)
Akral hangat +/+
136. 21/11/16 Ny S/59 th /♂ CVD non hemoragik  MRS BPJS
hipertensi stage II dm  IVFD RL gtt XX/m makro
KU : tangan dan kaki kanan tipe II  Inj. Citicolin 2x1 amp
tidak bias digerakan (+),  Captopril 2x25 mg
bicara tidak  Metformin 3x500 mg
 Clopidogrel 1x75mg
jelas dan sulit dimengerti  Neurodex 1x1
(+).

Riwayat Hipertensi, DM
(+)

PF : TD 180/90 mmHg

Plica nasolabialis dextra


turun (+), kekuatan
ekstremitas inferior (2/5)
dan superior (2/5)

PT : BSS 240

137. 21/11/16 Tn M/56 th/♂ Common cold  Dexamethasne 3x0,5 mg


 Paracetamol 3x500 mg
KU : pilek (+), demam (+)  Vitamin B comp 1x1
PF : T 380C.
138. 21/11/16 Tn C/55 th/♂ Tuberkulosis paru kasus  MRS
baru on OAT kategori I  IVFD RL gtt XX/m makro
KU : batuk darah (+) ± ½ fase intensif  1x3 tablet 4FDC selama 56
sdm, penurunan berat badan hari
drastis (+), keringat pada  Inj. Ranitidin 2x1 amp
malam hari (+), nafsu  Antasid Syr 3x IC
makan menurun (+), mual  Vitamin B6 1x10 mg
dan muntah (+).

Riwayat Tuberkulosis paru


pada keluarga (+)

PF : BB 45 kg

Rhonki (+/+) terutama di


apeks paru.

PT : BTA +/+/-

139. 21/11/16 Ny T/58 th/♀ Asma Bronkiale  Nebu ventolin JSK


 Salbutamol 3x4 mg
KU : sesak napas (+) saat  Dexamethasone 2x0,5 mg
cuaca dingin.  Ambroxol 3x1tab
 Cefadroxyl 2x1cap
Riwayat asma pada keluarga
(+)

PF : Wheezing (+/+)

140. 21/11/16 Ny P/27 th/♀ Keracunan asam  MRS JSK


jengkolat  IVFD Ncal 2 kolf kocor
KU : sakit perut (+), BAK  Natrium bikarbonat
sedikit-sedikit (+), nyeri saat
BAK (+). 4x500 mg
 Inj Ranitidin 2x1amp
Riwayat konsumsi jengkol  Inj ondansetron 2x1 amp
(+)

PF : TD 130/80 mmHg,
nafas bau jengkol (+)

141. 21/11/16 Tn M/48 th/♂ CHF  MRS JSK


 IVFD RL gtt asnet mikro
KU : sesak (+), sering  Inj. Furosemide 2x1 amp
terbangun saat malam hari  Captopril 2x12,5 mg
(+), bila berjalan kekamar  OBH 3xIC
mandi, tidur menggunakan 3
bantal, batuk berdahak (+)
warna kuning.

Riwayat Hipertensi (+)

PF : TD 190/90 mmHg,
pembesaran JVP (5+1)
cmH2O, rhonki (+) diseluruh
lapangan paru, edema
pretibia (+/+).

PT : Rontgen thorax
kardiomegali.

142. 21/11/16 An. O/3th7bln/Pr/ Tonsilo - Ambroxol syr 3x1/2cth BPJS


faringitis akut - Amoxicilin 3x1cth
KU : demam naik turun - (PCT 130mg + dexa
4hari, batuk berdahak (+), 0,4mg + CTM 1,5mg)
pilek (+), sakit tenggorokkan 3x1 pulveres
(+) - Rawat jalan, kontrol poli
anak
PF : BB: 13kg, T 37,4
Tonsil: T3/T3, faring
hiperemis (+), cor: dbn, paru:
dbn
Abd: BU(+)N, nyeri tekan (-)
Akral hangat +/+
143. 21/11/16 Ny D/38 th/♀ Hipertensi stage I  Captopril 2 x 12,5 mg BPJS
 Paracetamol 3x500 mg
KU : leher terasa berat (+),  Neurodex 1x1
sakit kepala (+) berdenyut-  Rawat jalan
denyut.

Riwayat hipertensi (+),

PF : TD 160/100 mmHg

144. 21/11/16 Tn J/23 th/♂ Obs. Febris hari II  Paracetamol 3x500 mg JSK
 Ciprofloxacin 2x500 mg
KU : demam (+) tinggi,  OBH syr 3xIIC
mendadak, terus menerus,  Neurodex 1x1
batuk dahak (+) warna
kuning.

PF : T 380C

145. 22/11/16 Ny. M/50th/Pr/pusing Hipertensi gr II + - IVFD RL gtt 20x/m JSK


berputar, mual (+), muntah vertigo (makro)
(+) 3x, demam (-), R/darah - Inj. Ranitidin 2x50mg iv
tinggi (+), R/peny. Jantung - Amlodipin 1x10mg tab
(-) - Antacida syr 3x1C ac
TD: 160/90mmHg, T: 37,0, - Betahistine 3x6mg tab
N: 120x/m - Diet rendah garam
Konj. Anemis -/- - Cek Lab: DR,
Cor: dbn, Paru: dbn Kolesterol, GDS
Abd: BU(+)N
Akral: edema-/-
EKG: sinus takikardi
146 22/11/16 Tn S 5/6 th/♂ Susp. Tension type  Asam mefenamat 3x500 BPJS
headache mg
KU : Sakit kepala (+) seperti  Neurodex 1x1
ditekan benda berat, kepala  Antasid 3xIC
seperti di ikat (+)

PF : TD 130/90 mmHg

147 22/11/16 Ny. S/39 th/♀ LPB e.c. Susp. HNP  Natrium diclofenac 2x50 JSK
mg
KU : nyeri punggung bawah  Neurodex 1x1
(+), diperhebat dengan  Fisioterapi
aktivitas, hilang jika
dibaringkan. Riwayat terjatuh
(+) dalam posisi terduduk

PF : Laseque sign (+)

148 22/11/16 Tn R/62 th/♂ CHF  IVFD RL:D5% gtt 10x/m JSK
 Captopril 2x12,5 mg
KU : leher terasa berat (+),  ISDN 1x5 mg sublingual
sesak (+) saat malam hari dan  Aspilet 1x80 mg
ke WC, tidur menggunakan 2  Furosemid 1x20 mg
bantal.  Lansoprazole 1x30 mg
Riwayat HT (+)

PF : TD 160/100 mmHg,
ronkhi (+) diseluruh
lapangan paru, edena pretibia
(+/+).

PT : Rontgen thorax
kardiomegali

149 22/11/16 Tn S/75 th/♂ Obs. febris hari II  Paracetamol 3x500 mg BPJS
 Ciprofloxacin 2x500 mg
KU : demam (+) hilang Hipertensi stage II  Ambroxol 3x30 mg
timbul, sakit kepala (+),  Amlodipin 1x5 mg
batuk dahak (+) warna  Neurodex 1x1
kuning, pilek (+).

PF : TD 170/100 mmHg. T
38,30C

Rhonki (-), wheezing (-)

150 22/11/16 An. Z/4th/Pr/ Corpus Alienum - Ekstraksi benda asing BPJS
- Ambroxol syr 3x1/2cth
KU : telinga sebelah kiri - Multivitamin syr 1x1cth
kemasukan kertas, batuk
berdahak 2hari, pilek (-)
BB: 14kg
Otoskop:
Liang telinga hiperemis-/-
CA: -/+
M. timpani: N/tidak bisa
dinilai
151 22/11/16 Ny T/47 th/♀ Sistitis  Cefadroxil 2x500 mg JSK
 Asam mefenamat 3x500
KU : nyeri saat buang air mg
kecil (+), sering buang air  Neurodex 1x1
kecil (+), nyeri di perut
bawah (+)

PF : nyerisuprapubic (+)

PT : Sedimenurinleukosit 7-
9/LTB

152. 22/11/16 An B/17 th/♂ Otitis eksterna  Kloramfenikol ear drop BPJS
sirkumskripta aurikula AD
KU : nyeri (+), gatal (+) dextra  Amoxicillin 3x500 mg
telinga kanan.  Paracetamol 3x500 mg
PF : aurikula dextra :
furunkel

(+), hiperemis (+), edema


(+),

Nyeri tarik (+), nyeri tekan


tragus (+).

153. 24/11/16 An R/1,7 th/♂ Bronkiolitis  Amoxicillin 3xIcth JSK


 Dexamethasone 0,5 mg
KU : batuk (+) kering, pilek No. II
(+), sesak (+), demam (+), Chlorpeniramin 4 mg
nafsu makan berkurang (+) No. II
PF : BB 12 kg, T 37,80C Paracetamol 500 mg
No II
Nafascupinghidung (+), Vitamin C No. II
retraksi intercostal (+), Mf la pilv No. IX
wheezing (+/+) S.3ddI pulv

154. 24/11/16 An. K/4th/Pr/ DBD gr I - IVFD RL gtt 15x/m JSK


- Inj. Ranitidin 2x25mg iv
KU : demam tinggi sejak 3hr - PCT syr 3x1cth
yll, batuk (-), pilek(-), mual - Multivitamin syr 1x1cth
(+), muntah (-), belum BAB
2hari, mimisan (-), gusi
berdarah (-), bintik2 merah
(-), tidak mau makan
BB: 13kg, N: 105x/m, T:
37,7
Konj. Anemis: -/-
Cor dan paru: dbn
Abd: BU(+)N, nyeri tekan
EPI (+)
Akral hangat: +/+
Hasil Lab:
Hb: 12, leukosit: 8000,
trombosit: 90.000
155. 24/11/16 Tn. G/37 th/Lk/ Guillain Barre - O2 2-4L/m BPJS
Sindrome - IVFD RL gtt 20x/m
KU : sesak nafas 1hari yll, - Inj. Dexametason 1x5mg
makin memberat 2jam yll, iv
demam (+), kedua kaki terasa - Neurobion 1Amp drip
kesemutan makin lama dalam RL
makin memberat hingga - Rujuk ke RSUD Rabain
tidak bisa digerakkan sejak Muara Enim
2mg yll, batuk (+), pilek (+)
sebelum timbul gejala
kesemutan, BAB dan BAK
(-)
PF : TD: 120/90mmHg, T:
37,1, N 103x/m, RR: 28x/m
Konj. Anemis -/-
Cor: dbn, Paru: ves+/+,
wh-/-, rh-/-
Abd: dbn, akral hangat +/+
Sensorium: ada gangguan
sensoris setinggi thorakal 11,
Kekuatan otot kaki: 0/0,
tonus : menurun/menurun,
refleks fis.:
meningkat/meningkat,
refleks patologis: -/-
Hasil Lab: Hb 11, leukosit
15.000, trombosit 200.000

156. 24/11/16 An 1/8th/♀ Tonsilofaringitisakut  Parasetamol 3x250 mg JSK


 Amoksisilin 3x250 mg
KU : batuk (+)  Glycerylguaiacolat 100
dahakwarnakuning, pilek (+), mg No. V
demam (+) Dexametason 0,5 mg
No. IV
PF : BB 29 kg, T 37,80C. Chlorpeniramin 4 mg
No. III
Tonsil T2-T3 hiperemis. Vitamin C No. III
Mf la pulv No. IX
Faringhiperemis S 3ddI pulv

157. 24/11/16 Ny D/25th/♀ Hiperemisgravidarum  MRS BPJS


gr II  Observasitanda vital
KU : hamil 12 minggu,  IVFD RL gtt XX/m
muntah (+), > 5 x hari, isiapa
yang digunakan, demam (-), makro
badanlemas (+), mual (+)  Inj. Ondansetron 2x lamp
 Ranitidin 2x 150 mg
PF : pertengahansimfisis-  Vitamin B6 3x10 mg
pusat

PT : βHCG (+)

158. 24/11/16 Ny I/23th/♀ Sistitis  Ciprofloxacin 2x500 mg JSK


 Asammefenamat
KU : nyerisaatbuang air kecil 3x500 mg
(+), seringbuang air kecil (+)  Vitamin B Comp 1 x 1
padamalamhari, BAK sedikit-
sedikit (+), nyeri di
perutbawah (+)

PF: nyerisuprapubic (+)

PT : sedimenurinleukosit 6-8
LPB

159. 24/11/16 Ny M/25th/♀ Abortus Spontan  MRS BPJS


 Observasitandaperdarahan
KU : mengakuhamil 6 dan tanda vital
minggu,  CekDarahlengkap
keluardarahdarikemaluan (+),  PersiapanKuretase
keluargumpalansepertiatiayam  IVFD RL ggt XX/m
(+), nyeriperutbawah (+) makro
 Inj. Cetriaxone 2x1 gr
PF : OUE terbuka, sisa
konsepsi (+)

PT : βHCG (+)
160. 24/11/16 Ny S/37 th /♀ Fluor Albus  Metronidazole 3x500 mg JSK
 Chlorpeniramin 1 x 4 mg
KU : keputihan (+),
berwarnakuning, bau (+)

161. 26/11/16 Ny E/45 th/♀ Sistitis  Cefadroxil 2 x 500 mg JSK


 Asammefenamat 3x500
KU : nyerisaatbuang air mg
kecil (+), seringbuang air  Neurodex 1 x 1
kecil (+), nyeri di
perutbawah (+)

PF : nyerisuprapubic (+)

PT : Sedimenurinleukosit 7-
9/LPB

162. 26/11/16 An B/14 th/♂ Otitis eksterna  Kloramfenikol ear drop BPJS
AD
KU : nyeri (+), gatal (+) Sirkumskriptaaurikuladextra  Amoxicillin 3 x 500 mg
telingakanan  Paracetamol 3x500 mg
PF :aurikuladextra :
furunkel (+), hiperemis (+),
edema (+), nyeritarik (+),
nyeritekan tragus (_).

163. 26/11/16 An H/3 th/♂ Susp. Bronkopneumonia  Amoxicillin 3xIcth JSK


 Dexamethasone 0,5 mg
KU : batuk (+) kering, pilek No. II
(+), sesak (+), demam (+),
nafsu makan berkurang (+) Chlorpeniramin 4 mg
No. II
PF : BB 12 kg, T 37,80C. Paracetamo; 500 mg No
II
Nafascupinghidung (+), Vitamin C No. II
retraksi intercostal (+), Mf la pulv No. IX
rhonki (+/+) minimal S 3ddI pulv

164. 26/11/16 An. S/5th/Pr/ Vulnus morsum - Wound toilet JSK


- Cross insisi
KU: os digigit kera - Inj. Verorab 1x1vial im
peliharaan pamannya di - PCT syr 3x11/2cth
lengan kanan. - Amoxicilin syr
BB 18kg 3x11/2cth
Stat. Lokalis: luka gigitan
direg. Brachialis dx, darah
(+), bengkak (+)

165. 26/11/16 Ny. S/30th/Pr/ G2P1A0 hamil aterm - Konsul Sp.OG BPJS
42minggu inpartu kala I - IVFD RL gtt 20x/m
KU : sakit perut mau fase laten dg PER + R/ (tranfusi set)
melahirkan, hamil cukup SC 1x, JTH preskep - Pasang kateter
bulan, lendir (+), darah (+), - Nifedipin 1x10mg tab
air2 (-), R/SC 1x, SL
R/hipertensi dlm kehamilan - Pro SC
(+)
TD: 140/90mmHg, edema
tungkai -/-
DJJ: 146x/m puka
ɵ: 1-2cm ket. (+)
Hasil Lab: Hb: 12, leukosit:
8500, trombosit: 350.000,
CRP (-), protein urine (-)
166. 27/11/16 An E/6 th /♀ Tonsilofaringitisakut  Paracetamol 3x250 mg JSK
 Amoksisilin 3 x 250 mg
KU : batuk (+)  Glycerylguaiacolat 100
dahakwarnakuning, pilek (+), mg No. V
demam (+) Dexametason 0,5 mg
Chlorpeniramin 4 mg
PF : BB 29 kg, T 37,80C No. III
Vitamin C No. III
Tonsil T2-T2 hiperemis. Mf la pulv No. IX
S 3ddI pulv
Faringhiperemis

167. 27/11/16 Ny S/22 th /♀ Hiperemisgravidarum  MRS BPJS


 Observasitanda vital
KU : hamil 12 minggu,  IVFD RL ggt XX/m
muntah (+), > 5x/hari, isiapa makro
yang dimakan, demam (-),  Inj. Ondansetron 2x lamp
badanlemas (+), mual (+)  Ranitidin 2 x 150 mg
 Vitamin B6 3x10 mg
PF : TD 90/60 mmHg

TFU pertengahansimfisis –
pusat

PT : βHCG (+)

168. 27/11/16 Ny Z/28 th /♀ Susp Cystitis  Ciprofloxacin 2x 500 mg JSK


 Asammefenamat 3 x 500
KU : nyerisaatbuang air kecil mg
 Vitamin B Comp 1x1
(+), seringbuang air kecil (+)
padamalamhari, BAK
sedikit-sedikit (+), nyeri di
perutbawah (+)

PF : nyerisuprapubic (+)

PT : sedimenurinleukosit 6-
8/LPB

169. 27/11/16 Ny M/25 th/♀ Abortus inkomplit  MRS BPJS


 Observasitandaperdarahan
KU : mengakuhamil 12 dan tanda vital
minggu,  CekDarahlengkap
keluardarahdarikemaluan (+),  PersiapanKuretase
keluargumpalansepertiatiayam  IVFD RL ggt XX/m
(+), nyeriperutbawah (+) makro
 Inj. Cetriaxone 2x1 gr
PF : OUE terbuka, sisa
konsepsi (+)

PT : βHCG (+)

170. 27/11/16 Tn. A/40th/ Lk/ Hipertensi Heart - O2 2-4 L/m JSK
Disease - IVFD RL gtt 20x/m
KU : nyeri perut sebelah kiri, - ISDN 1x5mg SL
menjalar ke belakang (+), - Inj. Ranitidin 2x50mg iv
sesak nafas (+), R/ nyeri dada - Aspilet 1x80mg tab
kiri (+) menjalar ke - Inj. Furosemid 1x20mg
punggung, mual (+), muntah iv
(-), demam (-), R/ hipertensi - Amlodipin 1x10mg tab
(+), R/ penyakit jantung (+)
TD: 160/100mmHg,
N:135x/m
Konj. Anemis -/-
Paru: dbn, cor: S1/S2 N, m(-),
G (-), abd: BU(+)N, nyeri
tekan (-), akral hangat +/+
EKG: sinus takikardi, axis:
LAD
Hasil Lab: Hb: 13, leukosit:
9500, trombosit: 250.000
171. 27/11/16 Tn M/18 th/♂ Trauma CapitisRingan  IVFD RL drip ketorolac 1 BPJS
amp, gtt XX/m makro
KU : KKL ± 4 jam SMRS, GCS 14  Inj. Ceftriaxone 2x 1 g
kepala terbentur aspal,  Inj. Ranitidine 2x1 lamp
menggunakan helm Multiple vulnus

Badanterjatuh di aspal, excoriatum


pingsan (-), muntah (-)

PF : GCS E4M6V4

172 27/11/16 Ny K/45 th/♀ Luka bakar grade Ila  Burnazin zalf Sue BPJS
 Cefadroxil 2x50 mg
KU : timbul gelembung berisi  Asam mefenamat 3x500
cairan (+) setelah terkena mg
setrika, kulit sekitar  Vitamin C 1x1
kemerahan (+), nyeri (+)

PF : kulit eritem (+), edema


(+), bula (+)

173. 27/11/16 An L/10 th/♀ Post hecting hari IV  Aff hecting JSK
 Paracetamol 3x250 mg
KU : control lukajahitan di  Amoxicillin 3x 250 mg
lengan Post KLL, nyeri (+),  Vitamin C 3x1 tab
demam (-)
PF : BB 22 kg

Luka jahitan kering, nanah (-),


darah (-), nyeri tekan (+)

174. 27/11/16 An F/5 th/♀ Vulnuspunctum  Wound toilette


 Suntik ATS Amoxicillin
KU : kaki kiritertusukpaku 5 syr 3xIcth
jam yll, nyeri (+)  Paracetamolsyr 3xIcth
PF : BB 10 kg

Luka (+) kotor, nanah (-),


darah (+)

175. 27/11/16 Ny. E/50 th/♀ Hemoroidinterna gr II  Antihemoroid supp 1 x1


 Vit. K 2x1 tab
KU :terababenjolansaat BAB
(+), benjolan bias
masukkeluarsendiri (+), BAB
keras (+).

PF : TD 120/70

Rectal toucher : benjolan (+),


nyeri (+), darah (+)

176. 6/12/16 An. S/1th2bln/Lk/ Kejang Demam - O2 2L/m BPJS


Kompleks - IVFD RL gtt 10x/m
KU : os kejang 2x saat - Stesolid supp rectal
dirumah, dijalan 1x, tiba di 1x5mg
RS 1x, mata mendelik, post - Dumin supp rectal
kejang os menangis, demam 3x75mg
tinggi sejak 2hr yll, batuk(-), - Inj. Ampicilin 3x250mg
pilek(-), muntah (-), BAB cair iv
(+) 3x, R/kejang demam (-) - Inj. Gentamicin 2x20mg
BB: 7,5kg, T: 39,8 - Kompres hangat
UUB cekung (-), NCH (-), - Cek Lab: DR, CRP, GDS
sianosis(-)
Cor: S1/S2 N, m (-), G (-)
Paru: ves +/+, wh -/-, rh -/-
Abd: BU(+)N
Akral: CRT <3”, hangat +/+
177. 6/12/16 Ny N/43 th/♀ Susp. ISPA  OBH Syr 3xIC JSK
 Cefadroxil 2x500 mg
KU : batuk (+)  Paracetamol 3x500 mg
dahakwarnakuning, pilek (+),  Vitamin B comp 1x1
demam (+)

PF : TD 110/80 mmHg

178. 6/12/16 Ny T/49 th/♀ Benign paroxysmal  Betahistinmesylate 3x6 JSK


positional vertigo mg
KU : pusing (+) berputar-  Ranitidin 2x150 mg
putarterutamasaatbanguntidur,  Antasid 3xIC
mual (+), muntah (-)

PF : TD 110/70 mmHg

179. 6/12/16 Tn Y/40 th/♂ Ascariasis  Pirantel pamoat BPJS


1 x 500 mg
KU : gatal pada dubur tiap
malam hari (+), berat badan
tidak naik (+), nafsu makan
meningkat (+)

180. 6/12/16 Tn E/27 th/♂ Tinea Kruris  Ketokonazol zalf sue JSK
 Ketokonazol 1x200 mg
KU : bercak kemerahan (+) di  Cetrizine 1 x 10 mg
lipatan paha dan bokong,
gatal (+).

PF : TD 110/70 mmHg

Makula eritema (+), multiple,


polisiklik, sebagian ditutupi
skuama

181. 6/12/16 An. N/1th/Pr/ Dyspneu ec - O2 2-4L/m JSK


bronkhiolitis - IVFD RL gtt 15x/m
KU : os sesak nafas sejak - Nebulizer Nacl 2cc
2jam yll, batuk berdahak (+), - Inj. Ampicilin 3x400mg
mengi (+), demam (+), iv
muntah (-), BAB cair (-) - PCT syr 3x1cth
BB: 12kg - Ambroxol 3x1/2cth
T: 38,3 - Multivitamin 1x1cth
Konj. Anemis -/-, NCH (-), - Cek Lab: DR, CRP
sianosis (-)
Cor: dbn, paru: ves +/+, rh
+/-, wh +/+, otot bantu nafas
(+)
Abd: BU(+)N
Akral: hangat +/+, CRT <2”
182. 7/12/16 Ny P/60 th/♀ Hipertensi stage I  Captopril 1 x 125 mg BPJS
 Paracetamol 3x500 mg
KU : sakitkepala (+)  Antasid 3 x IC
berdenyut-denyut  Neurodex 1 x 1
PF : TD 150/90 mmHg, nyeri
tekan epigastrium (+)

183. 07/12/16 Tn S/70 th/♂ DM tipe II  Rifampisin 1x450 mg JSK


 Isoniazid 1 x 300 mg
KU : seringbuang air Tuberkulosis paru  Vitamin B6 1 x 10 mg
kecilsaatmalamhari (+), kasusbaru on OAT  Metformin 3 x 500 mg
penurunanberatbadandrastis kategori I faselanjutan
(+), nafsumakanmeningkat
(+). KontrolTuberkulosis
paru.

PF : Rhonki (+/+) minimal di


apeks paru.

PT : BTA +/-/+ dan BSS 220

184. 07/12/16 Tn D/67 th/♂ Herpes Zoster  Acyclovir 5 x 800 mg JSK


 Acyclovir cr 2,5%
KU : kontrol Herpes Zoster DM Tipe II  Metformin 3x500 mg
dan Diabetes Melitus  PARACETAMOL 3x500
mg
PF :Vesikel (+),  Neurodex 1x1
herpetiformis (+),
sebagianditutupikrusta di
temporalis hinggamaxilaris.

Ulkusdasarpanah di nasal
BSS : 248

185. 07/12/16 Ny M/49 th/♀ GERD  Omeprazole 1x20 mg BPJS


 Antasid 3x1 tab ac
KU : nyeri dada  Ranitidin 2 x 150 mg
sepertiterbakar (+),
nyeriuluhati (+), mual (+)

PF : TD 130/80 mmHg, HR
84x/m, murmur (-), gallop (-)

PT : EKG normal sinus

186. 07/12/16 Nn H/25 th/♀ Dermatitis Kontak  Inj dexamethasone iv JSK


Iritan  Hidrocortisone cr 0,5%
KU : Gatal-gatal (+) di kedua 2x1 ue
telapak kaki, nyeri (+),  Dexamethasone 3x0,5 mg
demam (+). Riwayat terkena  Cetrizine 1x10 mg
deterjen berulang (+)

PF : plantar pedis erosi (+),


nanah (+), maserasi (-)

187. 07/12/16 An A/12 th/♀ Systemic Lupus  Rujukspesialisanak


Erythematosus
KU : timbulruamkemerahan (+) dimuka,
tidaktahanterhadapcahayamatahari (+),
nyerisendi (+),
hidungsebelahkananberdarahakibatseringdikorek
(+) tetapinyeri (+)

PF : BB 25 kg
Malar rash (+), lacerasi os nasal dextra (+) nyeri
(-), genubilateralnyeri (+)

188. 07/12/16 Tn D/55 th/♂ Krisis hipertensi  MRS BPJS


tipe urgensi  IVFD RL drip ketorolac 1
KU :nyeripinggangkanan (+), BAK sedikit (+), amp, gtt XV/m makro
nyeridantidaklampias (+). Sakitkepala (+). urolithiasis  Inj. Furosemid 2 x 1 amp
RiwayatHipertensi (+)  Amlodipin 1 x 5 mg
 Konsulkespesialisbedah
PF : TD 200/120 mmHg

Nyeriketok CVA (+)

PT :

Urinalisa : Leukosit 5-20/LBP, Sedimen (+),


Epiitel (+)

BNO : Gambaran bayangan radioopak di T12


kanan

189. 07/12/16 Ny. R/73th/Pr/ Hemiparese dextra - O2 2-4L/m JSK


+ parese N. VII - IVFD RL gtt 20x/m
KU : lemah sebelah kanan badan sejak 6jam yll, ec. CVD - Inj. Citicolin 2x250mg iv
pingsan (-), pusing (+), saat serangan os sedang - Amlodipin 1x10mg tab
istirahat, jantung berdebar-debar (-), bicara pelo - PCT 3x500mg tab
(+), R/ hipertensi (+), R/stroke (-), R/ DM (-) - EKG
TD: 190/110mmHg, T: 37,2 - Cek Lab: DR, GDS,
N: 130x/m, RR: 20x/m Kolesterol
Konj anemis -/-
Cor: S1/S2 N, paru: ves +/+
Abd: dbn, akral hangat +/+
Kekuatan: 2/5 | 3/5
Tonus: meningkat/N | meningkat/N
Fisiologis: N/N N/N
Patologis: -/- | +/-
gg. sensoris: (-)
N.VII : bibir miring ke kiri
190. 09/12/16 An. Y/ 10bln/ Pr/ Dyspneu ec - O2 2-4L/m JSK
Bronkopneu- - IVFD RL gtt 10x/m
KU : sesak nafas sejak 1hr yll, batuk berdahak Monia - Inj. Ampicilin 3x226mg
(+), demam (+) 2hari, pilek (-), muntah (-), BAB iv
cair (-), R/sesak sebelumnya (+) - Inj. Gentamicin 2x11mg
BB: 6,8kg, T: 38,5, RR: 48x/m, HR: 145x/m iv
NCH: (+), sianosis (-) - Inj. Dexametason
Cor: S1/S2 N, M(-), G(-) 3x0,3mg iv
Paru: ves +/+, Rh +/+, wh -/-, otot bantu nafas - PCT syr 3x1/2cth
(+), retraksi costa (+)
Abd: BU(+)N
Akral: CRT<3”, hangat +/+
Hasil Lab: Hb: 14, leukosit: 15.000, trombosit:
350.000
191. 09/12/16 Ny. L/30th/Pr/ G3P2A0 hamil - Konsul Sp.OG JSK
preterm dg - IVFD RL gtt 20x/m
KU : os sedang hamil 35mg, 4jam yll mengeluh plasenta previa - Tonotan 2x20mg
keluar darah segar dari kemaluan, nyeri (-), JTH preskep - Inj. Dexametasone
demam (-), R/berhubungan sebelumnya(-), R/ 3x5mg iv
terjatuh (-), R/hipertensi (-), - Amoxicilin 3x500mg tab
TD: 110/70mmHg, N: 95x/m - As. Folat 1x1tab
DJJ: 136x/m puki
Darah segar dari vagina (+)

192. 09/12/16 Ny R/60 th/♀ HHD  Captopril 2x12,5 mg JSK


 Furosemid 1x20 mg
KU : sesak (+) saat  Aspilet 1x80 mg
beraktivitas, berdebar-debar  Neurodex 1x1
(+), kedua kaki bengkak (+).
Riwayat hipertensi (+).

PF : TD 140/90 mmHg,
edema pretibia (+/+)

PT : Rontgen thorax
kardiomegali

193. 11/12/16 Tn ?/47 th/♂ LPB e.c Sus. HNP  Natrium diclofenac 2x50 JSK
mg
KU : nyeri punggung bawah  Neurodex 1x1
(+), lebih berat bila  Fisioterapi
beraktivitas, hilang jika
berbaring.

Riwayat terjatuh (+) dalam


posisi terduduk.

PF : Laseque test (+)

194. 11/12/16 Ny P/45 th/♀ Sindrom Dispepsia  Inj ondansetron iv BPJS


 Antasid 3xIC
KU: nyeri ulu hati (+), perut  Ranitidin 2x150 mg
terasa kembung (+) , mual
dan muntah (+), makan tidak
teratur (+).

PF : nyeri tekan epigastrium


(+)

195. 11/12/16 Ny E/46 th/♀ Tension Headache  Ibuprofen 3x400 mg BPJS


 Fe 1x300 mg
KU : sakit kepala (+)  Neurodex 1x1
menyeluruh seperti ditekan
benda berat.

PF : TD 100/60 mmHg

Conjungtiva anemia (+/+)

196. 11/12/16 Ny S/54 th/♀ Post CVD  Captopril 2x12,5 mg JSK


 Natriumdiclofenac 2x50
KU : nyeri ulu hati (+). Hipertensi stage I mg
Kontrol Stroke, Hipertensi,  Metformin 3x500 mg
Osteoartritis
Osteoartritis, dan DM  Antasid 3xIC
DM tipe II  Fisioterapi
PF : TD 150/90 mmHg

Nyeri tekan epigastrium (+). Susp. Sindromdispepsia

Genubilateraltandaradang (-),
krepitasi (+).

197 11/12/16 Ny Y/63 th/♀ DM tipe II  Metformin 3x500 mg JSK


 Kandistatin sue
KU : batuk (+) Kandidiasis oral  Antasid 3xIC
dahakwarnakuning,  OBH syr 3xIIC
nyeriuluhati (+), Susp. Sindrom
 Parasetamol 3x500 mg
dispepsia
perutkembung (+)  Neurodex 1x1

Kontrol DM danKandidiasis Susp. ISPA


oral.

PF : nyeri tekan epigastrium


(+)
198. 11/12/16 Ny P/60 th/♀ Faringitis akut  Ambroxol 3x30 mg BPJS
 Cefadroxil 2x500 mg
KU : batuk (+) dahak warna  Paracetamol 3x500 mg
kuning, gatal (+), nyeri  Neurodex 1x1
menelan (+), demam (+),

PF : T380C.

Faring hiperemis (+)

199. 11/12/16 Tn. T/27th/Lk/ Demam Tifoid + GEAD - IVFD RL gtt 20x/m BPJS
ringan-sedang - Inj. Ceftriaxone 2x1gr iv
KU : Demam 5 hari, mual - Inj. Ranitidin 2x50mg iv
(+), muntah (-), pusing (+), - PCT 3x500mg tab
BAB mencret 6 x, badan - Loperamid1x2mg
lemas, nafsu makan turun tab/BAB
Sens: CM, TD: - Lansoprazol 1x30mg
110/80mmHg, T: 37,5, N:
96x/m, RR: 20x/m
Konj. Anemis -/-
Cor: dbn, paru: dbn
Abd: BU+N, nyeri tekan
EPI (+), akral hangat +/+
Hb: 14, Leukosit: 4000,
trombosit: 200.000
WIDAL (+) 1/320
200 11/12/16 Ny S/78 th/♀ SuspOsteoartritisHipertensi  Ibuprofen 3x400 mg JSK
Stage I  Captopril 2 x 12,5 mg
KU : nyeri pada kedua lutut  Neurodex 1x1
(+), timbul bila digerakkan
dan hilang bila istirahat,
sakit kepala (+) berdenyut-
denyut
PF : TD 150/90 mmHg,
krepitasi (+) genu bilatera l