TD:140/90 mmHg
- Dexa 3 x 0,5 mg
An. D/ 4 tahun Diare akut tanpa - Oralit 130 cc/bab cair
dehidrasi
BB 13 kg - zinc 1x20 mg selama
10 hari
KU : BAB cair (+) sejak 2
11. hari, 5x/hari , darah (-), - Paracetamol 3x1 cth
lendir (-), demam (+),
muntah (-)
- Vitamin C1 x1 tab
An. A/4 tahun Diare akut + obs - oralit 200 cc/bab cair
febris hari ke-2 anak
KU : BAB mencret, mual
16. muntah (-), demam (+) - Zink sirup 1x20 mg
selama 7 hari
BB 20 kg
-Pct syr 3x1.5 cth
-Antasida 3x1
As. Urat :7
An. Dirli Pratama/ 4 tahun Diare akut tanpa - Oralit 150 cc/bab cair
dehidrasi
KU : BAB cair (+) sejak 2 - zink 1x20 mg selama
hari, 3-4x/hari , darah (-), 10 hari
34.
lender (-), demam (+),
muntah (-)
TD 150/90 mmHg
- Paracetamol 3x500mg
- Salicyl talk
- Vit. C 1x1
- Edukasi
- rawat jalan
55. 25/10/2016 Tn. W/55 th/ ♂ LBP e.c. susp NHP - Meloxicam 2x7,5 mg umum
- Antasida 3x1 tab
KU : nyeri pada pinggang - Edukasi
belakang yang menjalar ke - Rawat jalan
tumit kaki kiri (+),
58. 25/10/2016 Tn.J/ 59 th/ ♂ Abses region pedis - Siprofloxaxin tab JSK
sinistra 2x500mg
KU : bentol berisi nanah di - Mitronidasole tab
kaki kiri sejak 1 minggu, 3x500mg
demam (+) - Dexamethasone 3x0,5mg
- Rawat jalan
PF :tampak masa uk. 2x1 cm,
hiperemis (+), nyeri tekan (+),
punctum (+), fluktuasi (+)
PT : BSS 97mg/dl
(-)
PF: dbn
84. 30/10/2016 Tn. U/27 th/ ♂ Sindrom dyspepsia - Antacid 3xIC BPJS
- Lansoprazol 1x30 mg
KU: nyeri ulu hati (+), mual - Neurodex 1x1
(+), muntah (-), perut
kembung (+)
TD 140/90 mmHg
Pem.penunjang :
Pem. Fisik :
TD 120/70 mmHg
97. 10/11/2016 Ny. Y/ 62 / thn / ♀ Vertigo + - Diet rendah garam dan Umum
hipertensi stage II kolesterol
KU: sakit kepala (+) berputar- + Dislipidemia - Vastigo 2x6 mg
putar, terutama dirasakan pada - Amplodipin 1x5 mg
pagi hari, mual (+), badan - Simvastatin 1x10 mg
terasa pegal. Riwyat hipertensi - Neurodex 1x1
- Edukasi
(+).
99. 11/11/2016 By. A / 1 thn / ♂ ISPA + Diare akut - PCT sirup 3x1 / 2 sdt
- Oralit sachet tiap BAB
cair
- Zink 1x20 mg
KU: batuk berdahak, demam 1 - Ambroxol sirup 3x1/2 sdt
hari, BAB cair 3x/ hari, lendir - Pehavral 1x1 / 2 sdt
(-), darah (-) JSK
PF : TD 140/90 mmHG
PF : vesikel (+)
hertipormis (+) sebagian
di tutupi Krista di axilaris
sinistra.
PT : Trombosit 1-.0000
Leukosit 5.000
105. 13/11/16 Tn. Y/45 th/♂ Tuberkulosi paru kasus Rifampisi 1x450mg JSK
baru on OAT kategori I Isonazid 1x450 mg
KU : batuk berkurang dan fase lanjutan Amlodipin 1x5 mg
mual (+). Vitamin B6 1X10 mg
Control tuberkulosisi paru
(+).
PF : TD 160/90 mmGH
PT : kolestrol 250
PF : TD 170/100 mmHG
edema pretibia (+/+),
PT : Rongen thorax
kardiomegali
Pt :
Rontgen thorax
kardiomegali EKG left
ventricle hypertropy.
PF : Rontgen thorax
kardiomegali EKG lef
ventricle hypertrophy.
BSS 235
116. 16/11/16 Tn. E/19th/Lk/os mengeluh Asma attack Nebulizer ventolin 1flash + JSK
sesak nafas, mengi (+), NACL 2cc
batuk berdahak (+), R/ Salbutamol 3x2mg tab
asma (+), demam (-) Dexametason 3x0,5mg tab
TD: 110/70mmHg, RR: Ambroxol syr 3x1c
23x/m, T: 36,7
Konj enamis-/-
Cor: dbn,
paru: ves+/+, Wh+/+, rh -/-
abd: BU+N
akral hangat +/+
117. 16/11/16 Tn J/ 43 th/♂ Vulnus punctum Cross line plantar pedis JSK
dextra
KU : luka karena tertusuk Inj ATS
paku Metronidazole 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
PF : TD 130/90 mmHg,
tampak luka pada kaki
kanan
PF : TD 130/90 mmHg
120. 18/11/16 Nn. S/17th/Pr/muntah Obs vomitus ec IVFD RL:D5% 1:1 JSK
2hari, 6x/hari, setiap makan syndrome dyspepsia gtt 20x/m (makro)
muntah, mual (+), BAB cair Inj. Ondansetron
(-), demam (-), pusing (+), 2x8mg iv
R/ magh (+) Inj. Ranitidin 2x50mg
TD: 110/60mmHg, T; 37,1 iv
Cor: dbn, paru: dbn PCT 3x500mg tab
BU(+)N, nyeri tekan EPI (prn)
(+), akral hangat+/+ Antacida syr 3x1C ac
121. 18/11/16 Ny Y / 57 th /♀ Susp. Inshialgia Inj keterolac iv JSK
Natrium diclofenac 2x 50
KU : nyeri pinggulul (+) mg
menjalar hingga kedua kaki Neurodex 1 x 1
PF : TD 110 / 80 mmHg
PF : TD 120/80 mmHg,
nyeri tekan epigastric (+)
PF : TD 150 / 90 mmHg
PF : TD 130/90, N 78x/m
125. 19/11/16 An T/4 th/♂ Hordeolum eksternum Kloram fenikol zalf sue BPJS
Paracetamol 3 x1 cth
KU : benjolan (+) di Oculi dextra Vitamin C 1 X1
kelopak mata kanan, merah Edukasi, rawat jalan
(+), nyeri (+)
PF : palpebra superior
tampak benjolan (+),
hiperemis (+) nyeri (+)
PF : BB 10 kg T 38,40C,
kaku kuduk (-) relek
patologis (-)
127. 19/11/16 Ny. A/21th/Pr/ G1P0A0 hamil aterm - Cek darah rutin JSK
kala I fase laten JTH - Pro partus normal
KU : sakit perut mau Preskep - Masuk ruang bersalin (VK)
melahirkan, lendir (+),
darah (-), air-air (+), hamil
cukup bulan, R/ SC (-), R/
hipertensi (-)
TD 120/80mmHg
DJJ 146x/m puki
ɵ 2-3cm ket. (+)
128. 19/11/16 Ny. U/48th/Pr/ Anemia ec. Susp. - Konsul Sp.OG BPJS
Metastase Ca. Cervix - IVFD RL gtt 20x/m (infus
KU : demam naik turun set)
sejak 7hari yll, 3hari yll - Inj. Ceftriaxone 1x1gr iv
demam tinggi, BAB cair (skin tes)
(+), lendir (+), darah (-), - Dirujuk ke RSUD Rabain
mual (+), nyeri ulu hati dan Muara Enim
nyeri pinggang (+), keluar
air2 dari kemaluan sejak
3hari yll, nyeri saat BAK
(+), nyeri saat berhubungan
(-), R/histerektomi ec. Ca
Cervix 1th yll
TD 100/70mmHg,
Konj. anemis +/+
Hb1: 7,2
Hb2 (3jam berikutnya): 6,9
PF : BB 27 kg
PT : trombosit 90.000
Leukosit 6.700
130 19/11/16 Tn. R/65th/Lk/ Retensi urine ec BPH - Pasang kateter urine no. BPJS
18
KU : Os mengeluh tidak - Ciprofloxacin 2x500mg
bisa BAK sejak 4jam yll, tab
BAK menetes (+), os sudah - As. Mefenamat 3x500mg
pernah dipasang selang tab
kencing sebelumnya karena
keluhan yg sama,
PF : TD 140/90mmHg
Konj. Anemis-/-
Cor: dbn, paru: dbn
Abd: Nyeri tekan
suprapubik (+), akral
hangat+/+
Rectal toucher: spincter ani
kuat, permukaan dinding
licin, prostat teraba,
permukaan datar,
konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-), darah (-)
131. 19/11/16 Ny S / 21/ th/♀ Demam Tipoid IVFD RL 20x/m JSK
Inj Ceftriaxone 2x1gr
KU : demam (+), nyari ulu Inj ranitidine 2x1amp iv
hati (+) mual (+) Paracetamol 3 x 500 mg
Neourodex 1 x 1 tab
PF : T 37,2 0C nyeri tekan
(+) epigastrium
135. 19/11/16 Tn. A/25th/Lk Asma attack - Nebulizer ventolin 1flash BPJS
+ NACL 2cc
Ku : sesak nafas, mengi (+), - Inj. Dexametason 1x5mg
batuk berdahak (+), demam iv
(-), R/ asma (+) - Salbutamol 3x2mg tab
TD 110/80mmHg - Dexametason 3x0,5mg tab
Cor:dbn - Ambroxol syr 3x1C
Paru: wheezing +/+, ronchi
-/-
Abd: BU(+)N, nyeri tekan
(-)
Akral hangat +/+
136. 21/11/16 Ny S/59 th /♂ CVD non hemoragik MRS BPJS
hipertensi stage II dm IVFD RL gtt XX/m makro
KU : tangan dan kaki kanan tipe II Inj. Citicolin 2x1 amp
tidak bias digerakan (+), Captopril 2x25 mg
bicara tidak Metformin 3x500 mg
Clopidogrel 1x75mg
jelas dan sulit dimengerti Neurodex 1x1
(+).
Riwayat Hipertensi, DM
(+)
PF : TD 180/90 mmHg
PT : BSS 240
PF : BB 45 kg
PT : BTA +/+/-
PF : Wheezing (+/+)
PF : TD 130/80 mmHg,
nafas bau jengkol (+)
PF : TD 190/90 mmHg,
pembesaran JVP (5+1)
cmH2O, rhonki (+) diseluruh
lapangan paru, edema
pretibia (+/+).
PT : Rontgen thorax
kardiomegali.
PF : TD 160/100 mmHg
144. 21/11/16 Tn J/23 th/♂ Obs. Febris hari II Paracetamol 3x500 mg JSK
Ciprofloxacin 2x500 mg
KU : demam (+) tinggi, OBH syr 3xIIC
mendadak, terus menerus, Neurodex 1x1
batuk dahak (+) warna
kuning.
PF : T 380C
PF : TD 130/90 mmHg
147 22/11/16 Ny. S/39 th/♀ LPB e.c. Susp. HNP Natrium diclofenac 2x50 JSK
mg
KU : nyeri punggung bawah Neurodex 1x1
(+), diperhebat dengan Fisioterapi
aktivitas, hilang jika
dibaringkan. Riwayat terjatuh
(+) dalam posisi terduduk
148 22/11/16 Tn R/62 th/♂ CHF IVFD RL:D5% gtt 10x/m JSK
Captopril 2x12,5 mg
KU : leher terasa berat (+), ISDN 1x5 mg sublingual
sesak (+) saat malam hari dan Aspilet 1x80 mg
ke WC, tidur menggunakan 2 Furosemid 1x20 mg
bantal. Lansoprazole 1x30 mg
Riwayat HT (+)
PF : TD 160/100 mmHg,
ronkhi (+) diseluruh
lapangan paru, edena pretibia
(+/+).
PT : Rontgen thorax
kardiomegali
149 22/11/16 Tn S/75 th/♂ Obs. febris hari II Paracetamol 3x500 mg BPJS
Ciprofloxacin 2x500 mg
KU : demam (+) hilang Hipertensi stage II Ambroxol 3x30 mg
timbul, sakit kepala (+), Amlodipin 1x5 mg
batuk dahak (+) warna Neurodex 1x1
kuning, pilek (+).
PF : TD 170/100 mmHg. T
38,30C
150 22/11/16 An. Z/4th/Pr/ Corpus Alienum - Ekstraksi benda asing BPJS
- Ambroxol syr 3x1/2cth
KU : telinga sebelah kiri - Multivitamin syr 1x1cth
kemasukan kertas, batuk
berdahak 2hari, pilek (-)
BB: 14kg
Otoskop:
Liang telinga hiperemis-/-
CA: -/+
M. timpani: N/tidak bisa
dinilai
151 22/11/16 Ny T/47 th/♀ Sistitis Cefadroxil 2x500 mg JSK
Asam mefenamat 3x500
KU : nyeri saat buang air mg
kecil (+), sering buang air Neurodex 1x1
kecil (+), nyeri di perut
bawah (+)
PF : nyerisuprapubic (+)
PT : Sedimenurinleukosit 7-
9/LTB
152. 22/11/16 An B/17 th/♂ Otitis eksterna Kloramfenikol ear drop BPJS
sirkumskripta aurikula AD
KU : nyeri (+), gatal (+) dextra Amoxicillin 3x500 mg
telinga kanan. Paracetamol 3x500 mg
PF : aurikula dextra :
furunkel
PT : βHCG (+)
PT : sedimenurinleukosit 6-8
LPB
PT : βHCG (+)
160. 24/11/16 Ny S/37 th /♀ Fluor Albus Metronidazole 3x500 mg JSK
Chlorpeniramin 1 x 4 mg
KU : keputihan (+),
berwarnakuning, bau (+)
PF : nyerisuprapubic (+)
PT : Sedimenurinleukosit 7-
9/LPB
162. 26/11/16 An B/14 th/♂ Otitis eksterna Kloramfenikol ear drop BPJS
AD
KU : nyeri (+), gatal (+) Sirkumskriptaaurikuladextra Amoxicillin 3 x 500 mg
telingakanan Paracetamol 3x500 mg
PF :aurikuladextra :
furunkel (+), hiperemis (+),
edema (+), nyeritarik (+),
nyeritekan tragus (_).
165. 26/11/16 Ny. S/30th/Pr/ G2P1A0 hamil aterm - Konsul Sp.OG BPJS
42minggu inpartu kala I - IVFD RL gtt 20x/m
KU : sakit perut mau fase laten dg PER + R/ (tranfusi set)
melahirkan, hamil cukup SC 1x, JTH preskep - Pasang kateter
bulan, lendir (+), darah (+), - Nifedipin 1x10mg tab
air2 (-), R/SC 1x, SL
R/hipertensi dlm kehamilan - Pro SC
(+)
TD: 140/90mmHg, edema
tungkai -/-
DJJ: 146x/m puka
ɵ: 1-2cm ket. (+)
Hasil Lab: Hb: 12, leukosit:
8500, trombosit: 350.000,
CRP (-), protein urine (-)
166. 27/11/16 An E/6 th /♀ Tonsilofaringitisakut Paracetamol 3x250 mg JSK
Amoksisilin 3 x 250 mg
KU : batuk (+) Glycerylguaiacolat 100
dahakwarnakuning, pilek (+), mg No. V
demam (+) Dexametason 0,5 mg
Chlorpeniramin 4 mg
PF : BB 29 kg, T 37,80C No. III
Vitamin C No. III
Tonsil T2-T2 hiperemis. Mf la pulv No. IX
S 3ddI pulv
Faringhiperemis
TFU pertengahansimfisis –
pusat
PT : βHCG (+)
PF : nyerisuprapubic (+)
PT : sedimenurinleukosit 6-
8/LPB
PT : βHCG (+)
170. 27/11/16 Tn. A/40th/ Lk/ Hipertensi Heart - O2 2-4 L/m JSK
Disease - IVFD RL gtt 20x/m
KU : nyeri perut sebelah kiri, - ISDN 1x5mg SL
menjalar ke belakang (+), - Inj. Ranitidin 2x50mg iv
sesak nafas (+), R/ nyeri dada - Aspilet 1x80mg tab
kiri (+) menjalar ke - Inj. Furosemid 1x20mg
punggung, mual (+), muntah iv
(-), demam (-), R/ hipertensi - Amlodipin 1x10mg tab
(+), R/ penyakit jantung (+)
TD: 160/100mmHg,
N:135x/m
Konj. Anemis -/-
Paru: dbn, cor: S1/S2 N, m(-),
G (-), abd: BU(+)N, nyeri
tekan (-), akral hangat +/+
EKG: sinus takikardi, axis:
LAD
Hasil Lab: Hb: 13, leukosit:
9500, trombosit: 250.000
171. 27/11/16 Tn M/18 th/♂ Trauma CapitisRingan IVFD RL drip ketorolac 1 BPJS
amp, gtt XX/m makro
KU : KKL ± 4 jam SMRS, GCS 14 Inj. Ceftriaxone 2x 1 g
kepala terbentur aspal, Inj. Ranitidine 2x1 lamp
menggunakan helm Multiple vulnus
PF : GCS E4M6V4
172 27/11/16 Ny K/45 th/♀ Luka bakar grade Ila Burnazin zalf Sue BPJS
Cefadroxil 2x50 mg
KU : timbul gelembung berisi Asam mefenamat 3x500
cairan (+) setelah terkena mg
setrika, kulit sekitar Vitamin C 1x1
kemerahan (+), nyeri (+)
173. 27/11/16 An L/10 th/♀ Post hecting hari IV Aff hecting JSK
Paracetamol 3x250 mg
KU : control lukajahitan di Amoxicillin 3x 250 mg
lengan Post KLL, nyeri (+), Vitamin C 3x1 tab
demam (-)
PF : BB 22 kg
PF : TD 120/70
PF : TD 110/80 mmHg
PF : TD 110/70 mmHg
180. 6/12/16 Tn E/27 th/♂ Tinea Kruris Ketokonazol zalf sue JSK
Ketokonazol 1x200 mg
KU : bercak kemerahan (+) di Cetrizine 1 x 10 mg
lipatan paha dan bokong,
gatal (+).
PF : TD 110/70 mmHg
Ulkusdasarpanah di nasal
BSS : 248
PF : TD 130/80 mmHg, HR
84x/m, murmur (-), gallop (-)
PF : BB 25 kg
Malar rash (+), lacerasi os nasal dextra (+) nyeri
(-), genubilateralnyeri (+)
PT :
PF : TD 140/90 mmHg,
edema pretibia (+/+)
PT : Rontgen thorax
kardiomegali
193. 11/12/16 Tn ?/47 th/♂ LPB e.c Sus. HNP Natrium diclofenac 2x50 JSK
mg
KU : nyeri punggung bawah Neurodex 1x1
(+), lebih berat bila Fisioterapi
beraktivitas, hilang jika
berbaring.
PF : TD 100/60 mmHg
Genubilateraltandaradang (-),
krepitasi (+).
PF : T380C.
199. 11/12/16 Tn. T/27th/Lk/ Demam Tifoid + GEAD - IVFD RL gtt 20x/m BPJS
ringan-sedang - Inj. Ceftriaxone 2x1gr iv
KU : Demam 5 hari, mual - Inj. Ranitidin 2x50mg iv
(+), muntah (-), pusing (+), - PCT 3x500mg tab
BAB mencret 6 x, badan - Loperamid1x2mg
lemas, nafsu makan turun tab/BAB
Sens: CM, TD: - Lansoprazol 1x30mg
110/80mmHg, T: 37,5, N:
96x/m, RR: 20x/m
Konj. Anemis -/-
Cor: dbn, paru: dbn
Abd: BU+N, nyeri tekan
EPI (+), akral hangat +/+
Hb: 14, Leukosit: 4000,
trombosit: 200.000
WIDAL (+) 1/320
200 11/12/16 Ny S/78 th/♀ SuspOsteoartritisHipertensi Ibuprofen 3x400 mg JSK
Stage I Captopril 2 x 12,5 mg
KU : nyeri pada kedua lutut Neurodex 1x1
(+), timbul bila digerakkan
dan hilang bila istirahat,
sakit kepala (+) berdenyut-
denyut
PF : TD 150/90 mmHg,
krepitasi (+) genu bilatera l